作業手順の問題が安全事故を引き起こすことについての考察

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作業手順の問題が安全事故を引き起こすという点については、文献にも報告がある。化学工業分野では、工程上の安全事故の約40％以上が作業手順からの逸脱に起因しており、企業が安全事故の原因を分析する際、多くの場合、原因を従業員が作業手順を守っているかどうかに求めてしまい、作業手順自体の問題が安全事故の重要な原因であることを見過ごしてしまっている。私たちは多くの事故事例の様々な原因をまとめ、作業手順には主に以下の4つの問題があると整理しました。一、作業手順体系の不完全な問題 関連する法律法規の整備、監視の強化、そして企業による安全管理への重視に伴い、作業手順がない企業はほとんど存在しなくなった。しかし、作業手順があるからといって、その体系が完備しているわけではない。多数の事故事例からわかるように、管理が不規則な企業は消防士のようで、今日はここで事故が起きれば作業手順を作り、明日はあちらで問題が発生すれば管理規定を定め、明後日に緊急事態が発生すれば緊急対応計画を作るのだ。したがって、完備された作業手順の体系によって、生産プロセスが安定した状態で維持されることが保証されます。事例1] アルカリ回収炉の爆発事故
2015年3月28日、ある企業のアルカリ回収炉で爆発が発生し、水冷壁が複数箇所で裂けたほか、深刻な変形が生じ、固定支持架もずれて外れました。事故の深刻度から見ると、これは重大なボイラー設備事故に該当し、直接的・間接的な経済的損失は約500万元以上に上りました。事故が発生した間接的な原因は、炉内への過濃黒液の投入において屈折計が人為的にバイパスされ、連鎖保護装置が勝手に変更または停止され、燃焼工程の技術的条件を満たさない黒液が使用されたことである。人は危険な瞬間における判断や操作が、しばしば遅れがちで信頼性に欠ける。関連資料によると、作業員が命の危険に直面した場合、60秒以内に対応しなければならず、誤った判断を下す確率は99.9％にも上る。生産装置を安全に運用するため、安全インターロック制御システムの採用がトレンドとなっています。2014年2月、私たちは海川化工フォーラムから72件の計装機器に関する事故事例をダウンロードし、インターロックの投入や解除などが原因で発生した事象について学びました。また、過酸化水素の製造過程でインターロック管理が不十分だったことにより何度も材料の漏れや停止といった問題が発生したことを踏まえ、会社は「安全インターロック管理規定」を制定しました。上記の事例1において、私たちは5回「なぜ？」と問い続けました1、安全連動の管理規定はありますか？2、安全連鎖管理規定の研修は行いましたか？3、従業員は安全連動制御の管理規定を把握しているか？4、なぜ従業員は安全連動規定を守らないのか？5、従業員が規定通りに実行していないが、管理職は知っているのか？まずは管理上の原因を探しましょう。そもそもそのような規定がないのであれば、従業員が作業手順に違反したり、安全意識が低いなどと言えるはずがありません私たちはよく「5つのなぜ」で問題を分析すると言いますが、ほとんどの場合は3回聞けば十分です。日常業務において、私たちはしばしば機器の改良や工程の革新を重視するが、その改良後の作業手順は見過ごされがちであり、新たな通知や規定が出されるだけで、作業手順の管理も厳密ではない。9月に、水素化学工程の排ガス排出パイプラインに活性炭タンクを1台追加し、私たちはすぐに作業手順を整備しました。したがって、管理部門は定期的に作業手順の体系を見直し、その十分性を評価すべきである。作業手順体系の不備によって安全事故が発生し、管理上の欠陥が事故の主な原因となることが多い。下図の当社の作業手順体系図に示すように、作業手順体系に基づき作業手順台帳を確認し、作業タスクリストと照らし合わせて、生産プロセスにおける各作業が管理可能かどうかを分析します。file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg
二、作業手順の作成品質に関する問題
どのような作業手順が有効なのか？各工場や各工程システムはそれぞれ異なるため、統一された、唯一正しい作業手順の作成基準というものは存在しない。現実の状況として、ほとんどの作業手順書の品質は低く、実用性に欠けている。化学工業の運転特性に基づき、過酸化水素製造の運転経験を踏まえると、過酸化水素製造の運転手順書の内容は、運転上のヒント、運転手順、作業安全分析の3つの部分で構成されるべきである。2.1 操作ヒントの部分は、主に従業員が特に注意すべき内容を示すもので、従業員の安全意識を高め、誤った操作によるリスクを防ぐことを目的としています。2.2 操作手順の部分では、操作内容を詳細化し、いくつかの小さなタスクに分けて説明しています。2.2.1 操作手順の内容は、操作前のチェックと準備、操作過程、および操作後の作業の3つの部分に分かれている。2.2.2 操作手順の作成要件⑴　職務分担の明確化と密接な連携　操作手順においては、各操作タスクの責任者を明確にし、分担が不明確でコミュニケーションが滞ることによって安全生産事故が発生するのを防ぐ必要がある。⑵、操作手順が完全かつ詳細である⑶、制御を可能な限り定量化する2.3 操作手順の安全分析 現在の生産操作規程は、安全な生産操作規程と分離されていることが多く、従業員が実行する際に体系的な操作が行えず、それが意図しない行動が起こる確率を高めている。作業手順に作業安全の分析を加えることで、両者をより良く組み合わせ、従業員の作業時の安全意識を高めることができる。現在、国内外の危険及び操作性（HAZOP）分析手法は主にプロセスリスク分析に用いられているが、多くの事故は作業員の操作における誤りが原因で発生している。作業員が作業手順を実行する過程で危険が生じるかどうか、それをどのように分析し、どのように回避するか、これこそが手順指向の作業危険評価が解決しようとする問題です。この評価は、一方で作業手順の不備を是正し、他方で作業員が作業手順の各ステップについて、単に内容を理解するだけでなくその理由も把握できるようにすることで、作業員に関連する安全対策が十分に機能することを保証します。多くの実践的な統計によると、オペレーターが操作手順を実行する際の逸脱は大きく2つの問題に分類される：⑴、操作手順でスキップ（省略とも呼べる）が発生した場合、どのようなことが起こるか？⑵操作手順が正しく実行されなかった場合（ジャンプはしていないが）、何が起こるでしょうか？操作手順の逸脱の背後には、実際には人の不安全な行動がある。したがって、作業手順における安全分析では、人の不安全な行動を制御することから出発し、そのような行動が起こらないようできるだけ防止する必要がある。イギリスの著名な心理学者レーションは、彼の著書『人間のミス』（1990年）の中で、自身の考えを詳しく説明している。リーゾンは、ほとんどの人のミスは非意図的なものであり、つまりうっかりした過失によって引き起こされると考えている；一部のミスは意図的なもので、つまり作業者が間違った計画や方針で問題を解決しようとするが、それが正しい、あるいはより良い方法だと信じているのである。人為的な破壊行為は考慮の対象外です。人の安全な行動に関する分類フレームワークは以下の図の通りです：file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg例えば、過酸化水素を使用する際の起動手順には37項目の操作ステップと401個の操作内容があり、起動前には400以上のバルブをチェックする必要がありますが、起動中には一部のバルブが開かれていないことがよくあります。起動時に水素圧タワーの立管用バタフライバルブが開かず、循環作業液フィルターのヘッドガスケット部分で漏れが発生した。このような状況はすべて、安全でない行動の意図しない行動に該当します。実際、私たちの業務においては、意図的に行動を起こすような事例はほとんどありません。そのため、従業員がミスを犯しても、安易に違反だと断定することはできません。HAZOPは誘導語を用いて意図しない行動を分析し、その分析結果に基づいて実施される手順書にフィードバックを行い、抜けている項目や注意事項、警告、注釈、ヒント、および事故対応ガイドラインを追加する。実際、多くの作業手順は「バイドゥ」が参考にしたものであり、その品質はまだ向上が必要だ。私たちはフランスのトタル社の「OPERGUID」の作成規則を学び、5年以上の時間をかけて『アントラキノン法による過酸化水素製造操作規程』を作成しました。これにより過酸化水素の安定した製造が可能になりましたが、操作規程における安全性の分析が不十分であるなど、まだ多くの課題が残っています。三、作業手順の作成テンプレートに関する問題 現在の作業手順は基本的に純粋なテキストで記述されており、直感的でなく、記憶しにくい、独学しにくいといった問題がある。図解入りの手順書はより直感的で、一目で理解でき、記憶や現場での作業時の思い出しにも役立ちます。そのため、新入社員も短期間で習得し、身につけることができます。特に、画像を用いたリスク管理策を追加し、各工程での潜在的な危険を特定することで、作業手順をより実用的なものにし、作業員が安全意識を高め、リスクを見極める能力を向上させるのに役立ちます。しかし、図解入りの作業手順を作成するのはかなり難しい作業であり、作業量も多く、作成者には豊富な経験が求められる。また、工程や設備などに変更があった場合、作業手順の見直しや改善をタイムリーに行うことがしばしばできない。四、作業手順の訓練に関する事例】内モンゴルの宜化製塩所におけるソーダ灰用整流変圧器の停止事故
一、事故の経緯
2010年3月13日の午後、整流変圧器内の純水の温度が次第に上昇し、運用担当者から当直の作業員に水の交換を行うよう指示が出された。しかし、水の交換中に1#、2#、3#の整流変圧器が瞬時に停止し、カセイソーダの電流は40KAから1.5KAに低下した。コンピュータの履歴曲線を調べたところ、純水圧力が低下したことが整流変圧器の停止の原因であることがわかった。二、事故原因1、作業員の操作ミスにより、まず水を抜いてから再び水を入れるという給水方法を採用した結果、誤操作が原因で整流器3台が停止した。2、電子制御部は研修を重視せず、冷却手順のみを作業現場に配布し、適時に試験を実施しなかった。三、是正措置
1．ある問題で繰り返しミスが発生する場合、管理者としては2つのことを考えなければならない。一つ目は、物事を行う方法や手順に誤りがないかどうかである今回の事故は初めてのことではなく、電子制御部門は、職場の作業手順に誤りがないか、従業員の作業を誤った方向に導いていないかを速やかにチェックすべきである二、部下の考え方に誤解はないか？整流変圧器の繰り返しによる誤操作について、実際の作業と操作規程が乖離しているという現象は存在するのでしょうか？2、研修と試験の重要性に対する認識が不足している。事故が起きる前は、多くの人が「作業手順」に関する研修や試験を負担だと思い、仕事以外の余計な負荷だと認識していました。しかし事故が起きて初めて、自分が専門知識をどれほど浅はかに理解していたかに気づくのです！手順書があっても、従業員は研修を受けているのか？研修後に習得できるか？企業においてトレーニングはますます重視されるようになってきているが、同時に様々な問題が存在することも多く見受けられる。作業手順の訓練にも、訓練方法や評価効果が単一であるといった問題が存在する。運用手順の内容自体がかなり退屈であり、研修方法においては企業の多くが従来の形式で授業を行っている。「講師が説明し、受講生が聞き、試験で評価する」というやり方により、退屈で効果が低いという問題が生じ、従業員が研修に興味を失ってしまう。海外で確立されたディスカッション型、学習型、講義型、ゲーム型、ケーススタディ、モジュール型トレーニングといった手法は、私たちが参考にすべきものです。運用手順の評価に用いられる方法は単一で、ほとんどの企業は研修時に試験の形で行うだけで、試験終了後は追跡分析を行わない。試験という形式は効果的な評価方法ですが、一定の限界と適用範囲があり、すべての研修内容に試験を用いるのに適しているわけではありません。また、従業員が試験に対して意識的になりすぎるため、試験結果が実際の状況を反映しなくなってしまいます。時には試験が形式的なものに過ぎず、実際の効果は低い。2014年9月に、私たちは指話法のトレーニング手順を策定しました。1年以上にわたって実施してきた結果、ある程度の効果は得られましたが、依然として改善が必要な問題が多く残っています。結語　作業手順は安全事故を防ぐための重要な要素であり、その重要性はまだ十分に認識されていない。生産においては、設備の改善や工程革新がもたらす効果に重点を置き、作業手順などの基本的な管理の徹底や充実を怠ってしまいました。一度の誤操作が事故を引き起こし、その損失が改善による利益をはるかに上回る事例は数え切れないほど存在する。なぜなら、私たちは考え方を変え、冷徹な姿勢で基礎的なマネジメントをしっかりと固めていく必要があるからです。一方で、絶えず学び続けて、管理レベルを向上させる必要がある。大連西太平洋石油化工有限公司は30万フランを投じて、フランスのトタル社の「OPERGUID」運用マニュアルの使用権を購入した。“「OPERGUID」の特許権は、その管理水準を証明している。高い視点から見れば、私たちの手順は子供っぽいレベルに過ぎず、これほど多くの安全事故が起きない方がおかしいのだ。1、人の信頼性分析：ニーズ、状況、および進展　中南工学院報　1996年6月　第13巻第2号
2、危険性・操作性分析（HAZOP）の基礎と応用　中国化学品安全協会　呉重光編集
3、プロセス安全管理と事故予防　栗鎮宇　中国石化出版社