وقع الحادث لمجرد أن كل شخص ارتكب خطأً بسيطًا

Thread Content

المقال طويل بعض الشيء، لكن قراءته تعود بفوائد كثيرة. أمام شركة برازيليا هايشون للنقل البحري يوجد حجر بارتفاع 5 أمتار وعرض 2 متر، مغطى بنقوش كثيفة باللغة البرتغالية. عندما قرأ موظف الميناء المصري الذي كان يرشد الزوار النص أعلاه ببطء باللغة الإنجليزية من البداية إلى النهاية، صمت جميع الزوار. إنها قصة حقيقية عن المسؤولية، تثقل القلب. النصوص المذكورة أدناه هي تلك المنقوشة على الحجارة. “عندما وصلت سفينة الإنقاذ التابعة لشركة برازيليان شيبينج للنقل البحري إلى موقع الحادث، اختفت سفينة “سيركل أتلانتيك”، واختفى 21 من أفراد طاقمها، ولم يتبقَّ على سطح البحر سوى جهاز إرسال إشارات الإنقاذ الذي كان يرسل رسائل استغاثة بشكل منتظم باستخدام رموز مورس. نظر رجال الإنقاذ إلى البحر الهادئ في حيرة، فلم يستطع أحد أن يفهم ما الذي حدث في هذا المكان ذو الظروف المثالية، مما أدى إلى غرق أحدث السفن. في تلك اللحظة، اكتشف أحدهم زجاجة مغلقة مربوطة تحت الجهاز اللاسلكي. عند فتح الزجاجة، وجد بداخلها ورقة مكتوب عليها بخطوط 21 نوعًا مختلفًا، وكان مكتوبًا فيها: “ريتشارد: في 21 مارس، اشتريت مصباحًا في ميناء أوكلاند لاستخدامه في الإضاءة أثناء كتابة رسائل لزوجتي”. الملازم الثاني ثيرمان، رأيت ريتشارد يحمل المصباح الكهربائي عائدًا إلى السفينة، وقال إن قاعدة هذا المصباح خفيفة، ويجب ألا تسقط عندما تهتز السفينة، لكنه لم يتدخل. المساعد الثالث باتي: في عصر يوم 21 مارس، غادرت السفينة الميناء، ولاحظت وجود مشكلة في جهاز إطلاق قوارب النجاة، لذا ربطت قوارب النجاة بالإطارات. ديفيس ذو الماءين: أثناء فحص المغادرة، تبين أن ميكانيزم إغلاق أبواب منطقة البحارة متضرر، فتم ربط الأبواب بأسلاك حديدية. ؛ الميكانيكي الثاني أنتيل: عندما فحصت تجهيزات الإطفاء، لاحظت أن صنبور الإطفاء في منطقة البحارة قد صدئ، ففكرت أنه لم يتبق سوى أيام قليلة حتى نصل إلى الرصيف، وسأستبدله حينها. القبطان ماكايم: عند الإبحار، كنت مشغولاً بالعمل، ولم أطلع على تقارير الفحص الأمني لسطح السفينة وقسم المحركات. النجار دانيال: في صباح يوم 23 مارس، أصدرت أجهزة الإنذار الموجودة في غرف ريتشارد وسولر إنذارات متتالية. بعد أن دخلت أنا ووالتر، لم نجد أي لهب، فاستنتجنا أن جهاز الكشف أصدر إنذارًا خاطئًا، فقمنا بفكه وسلمناه إلى ويتمان، طالبين استبداله بآخر جديد. المهندس الكبير ويتمان: أقول للذين هم مشغولون، سأعطيها لكم بعد قليل. النادل سكوني: اذهب إلى غرفة ريتشارد في تمام الساعة 1 ظهرًا يوم 23 مارس، لن يكون هناك، اجلس لفترة، ثم شغّل مصباح مكتبه عن طريق الخطأ. القبطان كومب: في تمام الساعة 1:30 مساءً يوم 23 مارس، قام بإجراء جولة تفقدية أمنية مع سولر وروبرت، ولم يدخل غرفة ريتشارد وسولر، وقال لهم: “ادخلوا إلى غرفكم وتفقدوها بأنفسكم”. سول الواحد: ابتسمت، ولم أدخل الغرفة، وتبعت كيمب. روبرت وايت: أنا أيضًا لم أدخل الغرفة، بل تبعت سولر. كوهين، رئيس قسم الكهرباء والميكانيكا: في 23 مارس الساعة 2 ظهرًا، لاحظت حدوث انقطاع في التيار. وبما أن هذه الظاهرة حدثت سابقًا، لم أفكر كثيرًا في الأمر، فأعدت تشغيل المفاتيح دون أن أحدد السبب. ماسين، أحد موظفي التحكم في الآلات: شعر بأن جودة الهواء سيئة، فاتصل أولاً بالمطبخ للتأكد من عدم وجود مشكلة، ثم طلب فتح صمامات التهوية في قمرة الطائرة. الطاهي شي رو: عندما تلقيت مكالمة من ماسين، قلت مازحًا: ما المشكلة لدينا هنا؟ لم تأتِ بعد لمساعدتنا في الطبخ. ثم سألت ووشولا: "هل نحن في مأمن هنا؟" الطاهي الثاني أوسولا: أجبت قائلاً إنني أشعر أيضًا بأن الهواء سيء، لكنني أعتقد أن المكان آمن، لذا واصلت الطهي. النجار نوبو: بعد أن تلقيت مكالمة من ماسين، فتحت صمام التهوية.
المدير ديثموند: في الساعة 2:30، استدعيت جميع الأشخاص الذين ليسوا في مواقعهم للمساعدة في الطبخ في المطبخ، وسنتناول الطعام معًا في المساء. الدكتور موريس: أنا لا أقوم بزيارات ميدانية. الكهربائي هولين: في المساء، عندما كنت في الدورية، دخلت إلى المطعم. أخيرًا، كلمات القبطان ماكايم: عندما اكتشفنا الحريق في الساعة 7:30 مساءً، كانت غرفتا ريتشارد وسول قد احترقتا بالفعل؛ الوضع كان سيئًا للغاية، ولم نستطع السيطرة على النيران، التي استمرت في الاشتعال حتى أصبحت السفينة بأكملها مشتعلة. لقد ارتكب كل واحد منا خطأً صغيرًا، مما أدى إلى خطأ فادح تسبب في تدمير السفينة وموت الناس. ” بعد قراءة هذه الرسالة الأخيرة، لم يتكلم أحد من فريق الإنقاذ، وساد صمت مميت على سطح البحر، وكأن الجميع يرون بوضوح كيف حدث الحادث. في تمام الساعة 1:30 مساءً من يوم 23 مارس، قام النادل سكوني بتشغيل مصباح في غرفة ريتشارد، ثم غادر المكان. في الساعة 2 ظهرًا، وبسبب تأرجح هيكل السفينة نتيجة الأمواج، سقط المصباح على متنها، مما أدى إلى تحطم المصباح والمصباح الكهربائي وحدوث قصر كهربائي أشعل المواد المحيطة به. قال كوهين، رئيس الأجهزة الميكانيكية والكهربائية: “لم أفكر كثيرًا، بل أغلقت الصمام فورًا”. في تلك اللحظة، أدى احتراق المواد إلى اشتعال الأسلاك الكهربائية أيضًا. وبما أن هذه سفينة متطورة للغاية، فإن نظام الإضاءة يعتمد على أسلاك كهربائية مترابطة بشكل كبير في جميع أنحاء السفينة. لذلك، انتشرت شرارات الحريق في جميع خطوط الإضاءة في السفينة. وبما أن الأسلاك الكهربائية عادةً ما تكون مخفية داخل مواد الديكور، ولأسباب تتعلق بمقاومة الحريق، فإن مواد الديكور في هذه السفينة يجب أن تكون ذات قدرة عالية على مقاومة الحريق، لذا فإن اشتعال النار لا يمكن أن يحدث في وقت قصير. لكن في تلك اللحظة، اشتعلت الأسلاك الكهربائية في جميع أنحاء السفينة، ولذلك شعر العديد من البحارة بأن الهواء غير صالح للتنفس. في ذلك الوقت، اتصل مسؤول التحكم في الأنابيب، ماسين، بالمطبخ للتأكد من عدم وجود مشاكل، كما طُلب من غرفة المحركات فتح صمامات التهوية. علمنا أن مكان نشوب الحريق كان في غرفة ريتشارد، وغرفة ريتشارد تقع تحت السطح، وكان هناك حريق واضح في غرفته. أما الغرف الأخرى، فقد اشتعلت فيها الأسلاك الكهربائية، لكن لم يظهر حريق واضح في المواد المستخدمة في تلك الغرف. وبسبب تدفق كميات كبيرة من الهواء عبر أنابيب التهوية، ازداد تركيز الأكسجين، مما أدى إلى اشتعال النار بشكل أكثر شدة في غرفة ريتشارد، كما ظهر حريق واضح في العديد من الغرف الأخرى أيضًا. اندلع الحريق في الساعة 2:14، وفي الساعة 2:30، بينما كان الحريق يتفاقم، دعا المشرف دايسموند “جميع الأشخاص الذين ليسوا في مواقعهم إلى المطبخ للمساعدة في الطهي، استعدادًا لتناول العشاء”، مما أدى إلى تخليه عن مراقبة نقاط الحريق وفرصة إخمادها في الوقت المناسب. في الساعة 7:30 مساءً، عندما أبلغ العديد من الأشخاص القبطان ماكايم من مختلف المواقع بأن هناك حريقًا على متن السفينة، وعلم القبطان أن مركز الحريق الرئيسي هو في غرفة البحار ريتشارد، أصدر أول أمر له: إغلاق الممرات المؤدية إلى منطقة البحارة لمنع انتشار النيران إلى السطح! عندما وصل عدد من البحارة إلى باب ممر منطقة البحارة، اكتشفوا أن ديفيس قد ربط الباب بجسم السفينة باستخدام الأسلاك المعدنية، وانتشر الدخان الكثيف مع النيران بسرعة عبر باب الممر نحو السطح. عندما علم القبطان أنه لم يتسنَّ عرقلة الحريق، أصدر أمرًا ثانيًا: افتحوا صنابير الإطفاء في منطقة البحارة وأطفئوا النار في مكانها! اندفع عدد من البحارة مرة أخرى نحو النيران، رغم الرائحة الكريهة وحرارة اللهب الشديدة، ووصلوا إلى صنبور الإطفاء في منطقة البحارة، لكنهم لم يتمكنوا من فتح الصمام المتآكل بكل جهودهم. استمر هؤلاء البحارة في محاولاتهم لعدة ثوانٍ، ثم اضطروا إلى الهروب من النيران والتوجه لإبلاغ القبطان. في تلك اللحظة، استمر القبطان في تلقي تقارير عن حرائق في أماكن مختلفة من السفينة، وكانت النيران تنتشر في كل مكان، وكانت تزداد شدة. فأصدر القبطان الأمر الثالث: يجب إنزال قوارب النجاة ومغادرة السفينة للنجاة! كان أكثر من 20 من أفراد الطاقم مغطين بالنيران، وكان من الممكن شم رائحة الشعر والجلد المحترقين عن قرب. وعلى الرغم من تعرضهم للإصابات الخطيرة، إلا أن بعض أفراد الطاقم الذين كانوا بجانب القبطان استمروا في تنفيذ أوامره بإخلاص. لكن، يا إلهي، عندما وصلنا إلى جانب السفينة لإطلاق طوق النجاة، اكتشفنا أنه بسبب عطل في جهاز الإطلاق، فقد ربطه الضابط الثالث باتي بإحكام على الحامل قبل الإبحار، ولم نستطع إطلاقه في البحر مطلقًا. يمكن تخيل أن السفينة بأكملها قد تحولت إلى سفينة مشتعلة؛ ولم يكن هناك وقت للنزول إلى الحجرات لأخذ فأس الإطفاء والملقط، كما أن الدخول إلى الحجرات مرة أخرى كان يعني الاحتراق حتمًا في النيران المشتعلة. ازدادت نيران العرشة السفلية شدة، مما تسبب في انفجار خزانات الديزل، وساهم الديزل المتناثر في تفاقم الحريق. بدأ البحارة يهرعون في كل مكان على متن السفينة في يأس. في تلك اللحظة، شعرت السفينة بانحراف شديل إلى اليمين. أدرك القبطان ذو الخبرة أن السبب هو تسرب كميات كبيرة من المياه إلى العرشة السفلية اليمنى. أدرك القبطان أنه لا يمكن فعل أي شيء لإنقاذ الوضع، فأصدر أمرًا رابعًا وهو آخر أمر يصدره في حياته كقبطان: رمي جهاز الإرسال الخاص بالإنقاذ والرسائل المكتوبة بـ 21 خطًا مختلفًا في أعماق البحر. وبعد فترة وجيزة، غرقت السفينة بأكملها في قاع المحيط الأطلسي، ومعها 21 من أفراد طاقمها، وسط أصوات صراخ لا تتناسب مع الماء والنار. لتحديد أسباب حادثة الشاطئ هذه، ارتكب طاقم سفينة “أوربان أتلانتيك” المكون من 21 فردًا أخطاء خطيرة في 20 تفصيلًا رئيسيًا، مما أدى إلى وقوع هذه الكارثة الفادحة. التفصيل الأول: ريتشارد، من خلال مخالفته لقواعد السلامة على متن السفينة، أحضر مصباحًا إلى السفينة، وكان ذلك سببًا في وقوع الحادث، ويمكن اعتبار ذلك كما لو أنه أحضر جهاز توقيت لتفجير السفينة. التفصيل الثاني: على الرغم من أن نائب القبطان سيرمان أشار إلى أن “قاعدة المصباح خفيفة، ويجب عدم السماح لها بالسقوط عند تأرجح السفينة”， إلا أنه لم يمنعه من إحضارها معه إلى السفينة، وبذلك خالف القواعد المتعلقة بالرقابة المتبادلة لضمان السلامة، حيث تجاهل الخطر دون أن يتخذ أي إجراء لمنعه. لقد دمر تسيرمان تهاونه مع ريتشارد السفينة بأكملها، كما دمر 21 من أفراد الطاقم بمن فيهم القبطان، وبالطبع نفسه أيضًا. التفصيل الثالث: اكتشف الطاقم الثالث في عصر يوم 21 مارس وجود مشكلة في جهاز إطلاق قوارب النجاة، وهو ما يعد مخالفة لقواعد صيانة المعدات الأمنية. وبدلاً من إصلاح المشكلة فورًا، تم ربط قوارب النجاة بالأرفف، ونتيجة لذلك، عندما حاول جميع أفراد الطاقم استخدام قوارب النجاة للهروب بعد 55 ساعة، لم يتمكنوا من إنزالها، وبالتالي فقدوا آخر فرصة للنجاة. أثبتت النتائج لاحقًا أن باتي لم تربط طوف النجاة بالحامل فحسب، بل ربطت أيضًا حياة 21 من أفراد الطاقم بالسفينة. التفصيل الرابع: أثناء فحص السفينة قبل مغادرتها، اكتشف ديفيس أن مكونات إغلاق أبواب منطقة البحارة متضررة، لذا تم ربط الأبواب بالهيكل الخارجي للسفينة باستخدام سلك حديدي. ووفقًا للإجراءات الأمنية، يجب استبدال هذه المكونات فورًا، لأن أبواب منطقة البحارة تُستخدم لمنع انتشار الدخان والنار، بل وحتى لمنع تسرب المياه. وفي حالة وقوع حادث، تُعتبر هذه الأبواب الحاجز الأمني الأخير. نظرًا لفقدان هذا الباب لوظيفته كحاجز، فإنه عند حدوث حريق لا يستطيع منع انتشار اللهب، وبالتالي لا يمنح وقتًا كافيًا لإخماد الحريق أو الهروب. التفصيل الخامس: عندما اكتشف المساعد أنتيل أن صنابير الإطفاء في منطقة البحارة متآكلة، لم يقم بإصلاح المشكلة في الوقت المناسب، مما أدى إلى عدم القدرة على إخماد الحريق في تلك المنطقة باستخدام الماء. كان أنتير يفكر في البداية: "بقيت بضعة أيام فقط حتى نصل إلى الرصيف، وسأغيره حينها"، لكنه لم يتخيل قط أن إهماله سيجعل سفينة "حول الأطلسي" وهو نفسه لا يصلان إلى الرصيف أبدًا. التفصيل السادس: أكبر خطأ هو ضعف وعي القبطان ماكايم بالسلامة للغاية، حيث تجاهل إجراءات التفتيش الأمني بشكل عشوائي؛ فعند الإبحار، “لم يتحقق من تقارير التفتيش الأمني الخاصة بقسم السطح وقسم المحركات”. لو تم فحص تقارير التفتيش الأمني بدقة وفقًا للإجراءات، ولو تم إصلاح عطل جهاز إطلاق قوارب النجاة في الوقت المناسب، ولو تم إصلاح عطل أجهزة إغلاق أبواب منطقة البحارة في الوقت المناسب، ولو تم إصلاح عطل صنابير الإطفاء في منطقة البحارة في الوقت المناسب، لكان من الممكن على الأقل إخماد الحريق جزئيًا. وبشكل أعم، فإن أخطاء أفراد الطاقم في جميع المجالات الأخرى ترتبط مباشرة بإهمال القبطان وضعف إدارته للسلامة. كان سبب عدم قراءة ماكيم لتقرير التفتيش الأمني هو “الانشغال بالعمل”. وبعد 55 ساعة من مغادرة السفينة الميناء، غرق القبطان ماكيم مع 20 من أفراد الطاقم، بالإضافة إلى سفينة “سيركل الأطلسي”، في قاع البحر، وهكذا أصبح خاليًا من الأعباء إلى الأبد. التفصيل السابع: قبل 4 ساعات من نشوب الحريق، اكتشف الفني دانيال أن جهاز الإنذار في غرفة ريتشارد يُصدر إنذارات كاذبة، فقام بإزالة الجهاز دون استبداله بجهاز جديد في الوقت المناسب، ونتيجة لذلك، عندما اندلع الحريق بعد 4 ساعات، لم يكن هناك جهاز إنذار يمكنه إصدار إنذار، مما أخر عملية إخماد الحريق.

التفصيل الثامن: لم يتمكن كبير المهندسين، ويتمان، من توفير جهاز إنذار جديد لدانيال بسبب انشغاله بأمور أخرى، كما أنه لم يتابع الأمر، مما أدى إلى حدوث فجوة في الإدارة، وهو ما تسبب في خطر كبير على السفينة بأكملها. التفصيل التاسع: في الساعة 13:00 من يوم 23، كان النادل سكوني في غرفة ريتشارد، وقد نسي تمامًا قاعدة إطفاء الأنوار عند مغادرة الغرفة. لم يكن لديه أي وعي بخطر حدوث حريق في الأجهزة الكهربائية، بل قام بتشغيل مصباح الطاولة الخاص به. لكن ما فعله سكوني لم يكن مجرد تشغيل مفتاح المصباح، بل كان بمثابة فتح باب الجحيم في السفينة بأكملها. لو أن أهل سكوني أغلقوا مصباح الطاولة عند مغادرتهم الغرفة، أو فصلوا كابل التيار الخاص به، لكان من الممكن تجنب هذه الكارثة. التفصيل العاشر: خلال جولة التفتيش الأمنية التي قام بها نائب القبطان كومب قبل نصف ساعة من اندلاع الحريق، لم يدخل غرفة ريتشارد وسولر، بل قال لهما بشكل عابر: “ادخلا غرفتيكما وتفقداها بأنفسكما”. وبصفته أحد كبار المسؤولين في السفينة، تخلى كومب عن مسؤولياته في التأكد من الأمان، كما أنه لم يراقب ريتشارد وسولر أثناء قيامهما بتفقد الغرفة. بعد نصف ساعة، أصبحت هذه الغرفة التي لم يتم فحصها مصدر الحريق. التفصيل الحادي عشر: لم يلتزم “واش سول” بتعليمات القبطان كومب، كما أنه لم يقم بفحص الغرفة التي كان من الممكن أن تشتعل فيها النيران. لو تم إجراء فحص روتيني وإغلاق مفتاح الضوء، لكان من الممكن تجنب هذه الكارثة. التفصيل الثاني عشر: لم ينفذ روبرت أوامر القبطان، كما أنه لم يقم بتفقد الغرف. الفرصة الأخيرة لتجنب المخاطر، مرت من أمامنا هكذا. التفصيل الثالث عشر: عند حدوث انقطاع التيار في الساعة 2:14، إذا قام رئيس الفريق الميكانيكي كوهين بفحص الأسباب بعناية، يمكنه أيضًا اكتشاف المصباح الذي تسبب في حدوث التيار الكهربائي الزائد، وبالتالي التخلص من المخاطر. لكنه "لم يفكر كثيرًا، وأغلق الصمام"، مما تسبب في حريق كبير. التفصيل الرابع عشر: عندما شعر مساعد المهندس، ما شينغ، بأن جودة الهواء سيئة، سأل في المطبخ للتأكد من عدم وجود مشكلة. ولم يبلغ القبطان كومب (الذي يبدو أنه كان مسؤول السلامة في السفينة)، بل طلب فتح فتحات التهوية في غرفة المحركات، مما سرّع انتشار النيران.
التفصيل الخامس عشر: كان الطاهي شي رو أيضًا شخصًا لا يهتم بمسائل السلامة. فبينما تأكد من عدم وجود حريق في المطبخ، لم يطلب من مساعد المهندس، ما شينغ، والقبطان كومب فحص باقي أجزاء السفينة، بل طلب من آخرين المساعدة في الطهي. التفصيل السادس عشر: شعرت الطاهية أوسولا أيضًا بأن جودة الهواء سيئة، لكنها اعتبرت أن المطبخ آمن، فواصلت الطهي دون أن تخبر أفراد الطاقم، كما لم تبلغ القبطان أو نائب القبطان لطلب فحص أسباب سوء جودة الهواء. التفصيل السابع عشر: من المؤكد أن الفني نوبو شم رائحة الاحتراق في جميع أنحاء السفينة، لكنه لم يقترح على الأشخاص المسؤولين إجراء فحص، بل فتح صمامات التهوية، وبذلك كان يُغذي المنطقة المحترقة بالهواء. التفصيل الثامن عشر: في الساعة 2:30 مساءً، وفي الوقت الذي كان فيه الحريق ينتشر وكانت رائحة الاحتراق تملأ السفينة بأكملها، لم يتم إثارة اليقظة. بدلاً من إرسال الأشخاص غير الموجودين في واجباتهم للبحث عن سبب سوء جودة الهواء، تم استدعاء جميع الأشخاص غير الموجودين في واجباتهم للمساعدة في الطهي في المطبخ. / التفصيل التاسع عشر: لو أصر الطبيب موريس على إجراء جولاته المعتادة، لكان بإمكانه اكتشاف حريق غرفة ريتشارد، بل وأيضًا اكتشاف أن العديد من الكابينات كانت تدخن. لكنه فقد هذه الفرصة الأخيرة لاكتشاف الحريق. التفصيل العشرون: كان الكهربائي هولين في نوبة ليلية، ولو أبقى على موقعه وواصل جولاته، لكان بإمكانه اكتشاف أن الأسلاك الكهربائية مشتعلة. ولو تم قطع التيار الكهربائي في وقت مبكر، ربما كان ذلك سيمنح فرصة لإخماد الحريق. لكن في الواقع، ذهب هولين إلى الكافتيريا أثناء فترة النوبة. من خلال تحليل هذه الـ20 تفصيلًا، يتضح بوضوح أن وعي طاقم سفينة “سيركو دي أتلانتيك” بالسلامة ضعيف للغاية، وأن الأنظمة الموجودة لا تُطبق على أرض الواقع، كما أن مسؤوليات العاملين لا تُنفذ بشكل صحيح، ومعايير العمل غير محددة بوضوح. لا بد من القول إن القبطان ماكيم كان قبطانًا غير مسؤول إلى حد كبير. وبناءً على ذلك، فإن اندلاع الحريق وغرق السفينة أمر حتمي، بينما الإبحار بأمان أمر عرضي؛ فقد لم تندلع النيران في سفينة “سيركو دي أتلانتيك” في 23 مارس ولم تغرق، لكن من المحتم أن تندلع النيران فيها وتغرق في تاريخ 23 من الشهر نفسه. “أدى مجموع 20 خطأً تفصيليًا في سفينة “أوربان أتلانتيك” إلى غرق السفينة وطاقمها المكون من 21 شخصًا في قاع البحر.