तेल एवं रसायन उद्योग संबंधी दुर्घटनाओं का प्रत्यक्ष अनुभव – 1, 2, 3, 4, 5; भाग 6
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इस पोस्ट को अंतिम बार 2016-6-28 को 15:15 बजे मा बोयाओ द्वारा संपादित किया गया। मैं 24 वर्षों से पेट्रोकेमिकल उत्पादन क्षेत्र में काम कर रहा हूँ। मैंने कैटालिस्ट, सामान्य दबाव वाली प्रक्रियाएँ, एस्फाल्ट उत्पादन, हाइड्रोजन उत्पादन, डीजल/पेट्रोल में हाइड्रोजन मिलाने की प्रक्रियाएँ, कैटालिटिक रीफॉर्मिंग, बेंजीन निष्कर्षण, गैस विभाजन, MTBE, बायोडीजल, LNG आदि संबंधी प्रक्रियाओं में काम किया है। मैं तो इस क्षेत्र का एक “अनुभवी व्यक्ति” ही हूँ। मैं भी हैचुआन फोरम का नियमित सदस्य हूँ। हैचुआन में मैंने न केवल बहुत सारी जानकारियाँ हासिल कीं, बल्कि बहुत सारी जानकारियाँ भी साझा कीं। साथ ही, मुझे कई सहकर्मी दोस्त भी मिले, जिससे मुझे बहुत लाभ हुआ। अब मैं पेट्रोकेमिकल उत्पादन के क्षेत्र से दूर हूँ। अपने खाली समय में, मैं अपने वर्षों के अनुभवों में हुई उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं को याद करता हूँ, एवं उचित समय पर उन्हें फोरम पर पोस्ट करता हूँ, ताकि सहकर्मी दोस्त उनसे सीख सकें। I. एस्फाल्ट उत्पादन संयंत्र के हीटिंग ओवन में पाइपलाइनों में विकृति एवं सहायक संरचनाओं के टूटने संबंधी दुर्घटनाएँ1. दुर्घटना की प्रक्रिया: हमारी कंपनी के 15 लाख टन/वर्ष क्षमता वाले एस्फाल्ट उत्पादन संयंत्र की मरम्मत हेतु बंदी लगाने की योजना थी। 24 अक्टूबर को संयंत्र से तेल निकालकर उसे साफ किया गया। 26 अक्टूबर को सफाई का कार्य लगभग पूरा हो गया। सुबह की शिफ्ट के प्रबंधक ने पाइपलाइनों में आने वाली भाप की मात्रा कम करने का आदेश दिया। लगभग 11:30 बजे, संयंत्र के कम दबाव वाले ओवन एवं टॉवरों से “गर्जना” जैसी आवाजें आने लगीं। कारखाने ने तुरंत कर्मचारियों को जाँच करने हेतु भेजा। लगभग 10 मिनट बाद आवाजें और तेज हो गईं; पानी की आवाजें भी सुनाई देने लगीं। इसके साथ ही, पाइपलाइनों में तनाव पैदा हो गया, पाइपलाइनों की संरचनाएँ हिलने लगीं, एवं पाइपलाइनों एवं टॉवरों के बीच के जोड़ों से भाप लीक होने लगी। इस समय, मुझे रिपोर्ट मिलने के बाद तुरंत स्थल पर पहुँचना पड़ा। संक्षिप्त पूछताछ के बाद यह निष्कर्ष निकाला गया कि यह “फर्नेस ट्यूब में जल-आघात” की समस्या है। तुरंत ही ऑपरेटर को नॉर्मल प्रेशर टॉवर में उपयोग होने वाली सभी स्टीमों को बंद करने के निर्देश दिए गए, टॉवर के ऊपरी हिस्से में एयर कूलिंग सिस्टम चालू किया गया, एवं नॉर्मल प्रेशर फर्नेस में उपयोग हो एयर कूलिंग चालू होने के बाद, पानी से होने वाली आवाजें एवं कंपन काफी कम हो जाते हैं। कुछ मिनटों बाद, भट्ठी के निकास बिंदु पर तापमान देखकर पता चलता है कि भाप पूरी तरह से प्रवाहित हो गई है; इसके बाद पानी से होने वाली आवाजें एवं कंपन पूरी तरह से समाप्त हो जाते हैं। अब एयर कूलिंग बंद कर दी ज 2. क्षति की स्थिति: φ900मिमी वाली ऑयल लाइन में, दो जगहों पर मौजूद बेंडिंगों के वेल्डिंग हिस्से टूट गए। ； ऑयल ट्रांसफर लाइन एवं नॉर्मल प्रेशर टॉवर के फ्लैंज पैड क्षत ； ऑयल लाइन हुक में 4 जगहों पर विकृति है। ； स्प्रिंग सपोर्ट में 6 जगहों पर क्षति हुई है ； स्लाइडिंग ट्यूब सपोर्ट में 6 जगहों पर क्षति ह सामान्य दबाव वाले टॉवरों एवं भट्टियों में कोई गंभीर क्षति नहीं पाई गई; प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान लगभग 500,000 रुपये है। 3. दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण: स्टीम की मात्रा कम होने के बाद, सामान्य दबाव वाले भट्ठियों में केवल φ25 मिमी व्यास वाली ही स्टीम शेष रह गई। इस भट्ठी में पहले से ही धुएँ के निकास हेतु उपयोग में आने वाले वाल्वों में लीकेज की समस्या थी। स्टीम से प्राप्त ऊष्मा, भट्ठी के ठंडा होने हेतु आवश्यक ऊष्मा से कम थी; इस कारण भट्ठी एक कंडेनसर के रूप में कार्य करने लगी। स्टीम ठंडी होकर तरल रूप में बदल गई, जिससे सामान्य दबाव वाली टॉवरों से आने वाली स्टीम भट्टी में वापस चली गई। इससे “वॉटर हैमर” प्रभाव उत्पन्न हुआ, जिसके कारण भयंकर कंपन हुआ। 4. दुर्घटना से मिली सीखें: उपकरणों की सफाई के दौरान प्रक्रिया पर लगातार नज़र रखना आवश्यक है; यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि वाष्पीकरण प्रक्रिया सुचारू रूप से चलती रहे। उन स्थानों पर विशेष ध्यान देना आवश्यक है, जहाँ ठंडक उत्पन्न होने की संभावना है, जैसे कि कूलिंग उपकरण, हीटिंग फर्नेस आदि। ； उपकरणों के बंद रहने के दौरान, कर्मचारियों एवं अधिकारियों की सतर्कता कम हो गई, एवं उन्होंने सावधानी न बरती; यही इस दुर्घटना का मूल कारण रहा।
और अधिक सीरीज़ों के साझाकरण की आशा है! ! !
अगर कोई आरेख होता, तो बेहतर होता।
इस पोस्ट को अंतिम बार “मा बोयाओ” द्वारा 2016-5-30 09:30 पर संपादित किया गया।
II. पेट्रोल हाइड्रोजनीकरण उपकरणों से संबंधित दुर्घटनाएँ
1. दुर्घटना की विवरण: किसी वर्ष की 16 नवंबर को लगभग 9:00 बजे, कंपनी के नियंत्रण कक्ष को भंडारण/परिवहन केंद्र से फोन पर सूचना मिली कि तैयार तेल भंडारण क्षेत्र के उत्तरी हिस्से में स्थित φ400 मिमी व्यास वाली पाइपलाइन लगभग 100 मीटर तक पाइपफ्रेम से अलग हो गई; यह पाइपलाइन ‘U’ आकार में लटक गई, लेकिन कोई तरल पदार्थ रिसा नहीं। तुरंत ही एक स्टाफ को वहाँ भेजा गया, ताकि वह स्थिति की जाँच कर सके। जाँच के बाद पता चला कि वह पाइपलाइन, गैस हाइड्रोजनीकरण उपकरण से जुड़ी अस्थायी रूप से बंद की गई पाइपलाइन है। यह पाइपलाइन, गैस हाइड्रोजनीकरण उपकरण से लगभग 500 मीटर की दूरी पर, एवं टॉर्च से लगभग 700 मीटर की दूरी पर स्थित है। 2. दुर्घटना से हुआ नुकसान: 9 स्थानों पर पाइप-सहारे क्षतिग्रस्त हो गए; पाइपलाइन के अंतिम हिस्से में एक पाइप-फ्रेम विकृत होकर अपनी जगह से हट गया। पाइपलाइनों को पुनः स्थापित करने, तथा पाइप सहारों/फ्रेमों की मरम्मत हेतु लगभग 30,000 रुपये खर्च हों 3. दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण: हमारी कंपनी का OCT-MD पेट्रोल हाइड्रोजनीकरण उपकरण एक विस्तारीकरण परियोजना है। कंपनी की मौजूदा फ्लेम-ट्यूबों की क्षमता पर्याप्त नहीं थी; इसलिए इस उपकरण हेतु अलग से फ्लेम-ट्यूबें लगाने की आवश्यकता थी। इसके लिए मौजूदा फ्लेम-ट्यूबों को 1 मीटर आगे खींचकर वहाँ φ400 व्यास वाली फ्लेम-ट्यूबें लगाई गईं। पेट्रोल हाइड्रोजनीकरण संयंत्र के निर्माण के बाद, चूँकि “ग्रेड-5” मानक अभी लागू नहीं हुए थे, इसलिए परीक्षणों के बाद ही इस संयंत्र को अस्थायी रूप से बंद कर दिया गया। 15 नवंबर को, द्वितीय संयंत्र को नियंत्रण कक्ष से आदेश मिला कि उस उपकरण में फ्रीजिंग/जमने से बचाव हेतु आवश्यक उपाय किए जाएं। दोपहर 17:00 बजे, मध्यम वर्गीय इकाई में होने वाली बाहरी गतिविधियों के दौरान, डिस्टिलेशन टॉवर के टॉप पर स्थित रिफ्लक्स पाइप D201 में हीटिंग सिस्टम का उपयोग किया जा रहा था। इस दौरान गलती से D201 में उपयोग होने वाली स्टीम को हीटिंग सिस्टम की स्टीम समझकर उसका उपयोग कर दिया गया। इस कारण स्टीम D201 में चली गई। D201 के सुरक्षा वाल्वों की सहायक लाइनें, बंद करने की प्रक्रिया के बाद समय पर बंद नहीं हुईं; इस कारण बड़ी मात्रा में स्टीम टॉर्च लाइन में चली गई। टॉर्च लाइन गर्म होकर फैल गई, एवं उसके दोनों सिरों पर मौजूद ट्यूबफ्रेमों के कारण विस्तार की शक्ति दोनों ओर नहीं जा पाई। इस कारण टॉर्च लाइन मध्य भाग से बाहर निकल गई। 4. दुर्घटना से मिली सीख: ऑपरेटरों को प्रक्रिया के बारे में पर्याप्त ज्ञान नहीं था, उनके पास पर्याप्त अनुभव भी नहीं था; ऑपरेशन पूरा होने के बाद भी उन्होंने कोई जाँच/सत्यापन नहीं किया। ； पाइपलाइन निर्माण के दौरान, हीटिंग सिस्टम एवं स्टीम को इन्सुलेशन सामग्री के अंदर ही लगाया गया; साथ ही, आवश्यक चिह्नांकन भी नहीं किया गया। इस कारण ऑपरेटर गलत वाल्व खोल बैठे। ； उपकरणों के बंद होने के बाद, कर्मचारियों का मनोबल कम हो गया; उन्होंने आवश्यक प्रक्रियाओं का पालन नहीं किया। साथ ही, टीमों द्वारा बंद पड़े उपकरणों की नियमित जाँच भी ठीक से नहीं की गई।
II. पेट्रोल हाइड्रोजनीकरण उपकरणों से संबंधित दुर्घटनाएँ
1. दुर्घटना की विवरण: किसी वर्ष की 16 नवंबर को लगभग 9:00 बजे, कंपनी के नियंत्रण कक्ष को भंडारण/परिवहन केंद्र से फोन पर सूचना मिली कि तैयार तेल भंडारण क्षेत्र के उत्तरी हिस्से में स्थित φ400 मिमी व्यास वाली पाइपलाइन लगभग 100 मीटर तक पाइपफ्रेम से अलग हो गई; यह पाइपलाइन ‘U’ आकार में लटक गई, लेकिन कोई तरल पदार्थ रिसा नहीं। तुरंत ही एक स्टाफ को वहाँ भेजा गया, ताकि वह स्थिति की जाँच कर सके। जाँच के बाद पता चला कि वह पाइपलाइन, गैस हाइड्रोजनीकरण उपकरण से जुड़ी अस्थायी रूप से बंद की गई पाइपलाइन है। यह पाइपलाइन, गैस हाइड्रोजनीकरण उपकरण से लगभग 500 मीटर की दूरी पर, एवं टॉर्च से लगभग 700 मीटर की दूरी पर स्थित है। 2. दुर्घटना से हुआ नुकसान: 9 स्थानों पर पाइप-सहारे क्षतिग्रस्त हो गए; पाइपलाइन के अंतिम हिस्से में एक पाइप-फ्रेम विकृत होकर अपनी जगह से हट गया। पाइपलाइनों को पुनः स्थापित करने, तथा पाइप सहारों/फ्रेमों की मरम्मत हेतु लगभग 30,000 रुपये खर्च हों 3. दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण: हमारी कंपनी का OCT-MD पेट्रोल हाइड्रोजनीकरण उपकरण एक विस्तारीकरण परियोजना है। कंपनी की मौजूदा फ्लेम-ट्यूबों की क्षमता पर्याप्त नहीं थी; इसलिए इस उपकरण हेतु अलग से फ्लेम-ट्यूबें लगाने की आवश्यकता थी। इसके लिए मौजूदा फ्लेम-ट्यूबों को 1 मीटर आगे खींचकर वहाँ φ400 व्यास वाली फ्लेम-ट्यूबें लगाई गईं। पेट्रोल हाइड्रोजनीकरण संयंत्र के निर्माण के बाद, चूँकि “ग्रेड-5” मानक अभी लागू नहीं हुए थे, इसलिए परीक्षणों के बाद ही इस संयंत्र को अस्थायी रूप से बंद कर दिया गया। 15 नवंबर को, द्वितीय संयंत्र को नियंत्रण कक्ष से आदेश मिला कि उस उपकरण में फ्रीजिंग/जमने से बचाव हेतु आवश्यक उपाय किए जाएं। दोपहर 17:00 बजे, मध्यम वर्गीय इकाई में होने वाली बाहरी गतिविधियों के दौरान, डिस्टिलेशन टॉवर के टॉप पर स्थित रिफ्लक्स पाइप D201 में हीटिंग सिस्टम का उपयोग किया जा रहा था। इस दौरान गलती से D201 में उपयोग होने वाली स्टीम को हीटिंग सिस्टम की स्टीम समझकर उसका उपयोग कर दिया गया। इस कारण स्टीम D201 में चली गई। D201 के सुरक्षा वाल्वों की सहायक लाइनें, बंद करने की प्रक्रिया के बाद समय पर बंद नहीं हुईं; इस कारण बड़ी मात्रा में स्टीम टॉर्च लाइन में चली गई। टॉर्च लाइन गर्म होकर फैल गई, एवं उसके दोनों सिरों पर मौजूद ट्यूबफ्रेमों के कारण विस्तार की शक्ति दोनों ओर नहीं जा पाई। इस कारण टॉर्च लाइन मध्य भाग से बाहर निकल गई। 4. दुर्घटना से मिली सीख: ऑपरेटरों को प्रक्रिया के बारे में पर्याप्त ज्ञान नहीं था, उनके पास पर्याप्त अनुभव भी नहीं था; ऑपरेशन पूरा होने के बाद भी उन्होंने कोई जाँच/सत्यापन नहीं किया। ； पाइपलाइन निर्माण के दौरान, हीटिंग सिस्टम एवं स्टीम को इन्सुलेशन सामग्री के अंदर ही लगाया गया; साथ ही, आवश्यक चिह्नांकन भी नहीं किया गया। इस कारण ऑपरेटर गलत वाल्व खोल बैठे। ； उपकरणों के बंद होने के बाद, कर्मचारियों का मनोबल कम हो गया; उन्होंने आवश्यक प्रक्रियाओं का पालन नहीं किया। साथ ही, टीमों द्वारा बंद पड़े उपकरणों की नियमित जाँच भी ठीक से नहीं की गई।
बीच वाला खाली स्थान पहले एक सरल चित्र था; अपलोड करने के बाद यह ऐसा हो गया। इसे संपादित नहीं किया जा सकता। कृपया मॉडरेटर से इसका समाधान करने का अनुरोध किया जाए।
इस पोस्ट को अंतिम बार “मा बोयाओ” द्वारा 2016-5-26 20:56 को संपादित किया गया। अब, कृपया मॉडरेटर से पूछना है कि क्या इसी स्तर पर ही सामग्री जारी रखी जा सकती है?
इसे जारी रखा जा सकता है… लेकिन मुझे वह चित्र भी दिखाई नहीं दे रहा है… पता नहीं, ऐसा क्यों हो रहा है। :$
नहीं पता कि पहली मंजिल पर इसे कैसे जोड़ा जाए? क्या आप मुझे बता सकते हैं?
इस पोस्ट को अंतिम बार मा बोयो द्वारा 2016-5-30 09:34 पर संपादित किया गया।
**I. डामर गर्म करने वाले भट्ठियों में होने वाले विस्फोटों से होने वाली दुर्घटनाएँ:**
1. **दुर्घटना की कहानी:** वर्ष N के जून महीने में, हमारी कंपनी ने 15 लाख टन डामर उत्पादन करने वाली नई इकाई को शुरू किया। F101 नामक भट्ठी को चालू किया गया, तथा उसमें 3 फ्लेमर लगाए गए। शुष्क गैस एवं डामर को मिलाकर जलाया गया। भट्ठी का तापमान 250° तक पहुँचने के बाद उसे स्थिर रखा गया। दोपहर 17:20 के आसपास, दो कर्मचारी F101 के निकास भाग पर उपकरणों को ठीक कर रहे थे। अचानक F101 में विस्फोट हो गया। विस्फोट की ताकत से भट्ठी की बाहरी दीवारें टूट गईं, जिससे वहाँ मौजूद दोनों कर्मचारी नीचे गिर गए। उनका इलाज संभव न हो सका, और वे दुर्भाग्यवश मारे गए। उपकरण को तुरंत बंद कर दिया गया। 2. दुर्घटना से हुआ नुकसान: इस दुर्घटना में दो परिवहन कर्मचारियों की मृत्यु हो गई। ； F101 एयर प्रीहीटर को नष्ट कर दिया गया। ； धुआँ निकासी हेतु प्रयोग में आने वाले वाल्व, विस्फ ； चूल्हे के अंदर की इन्सुलेशन परतें टूट गईं, इन्सुलेशन हेतु उपयोग में आने वाला कपड़ा भी ； विकिरण कक्ष में स्थित कुछ भट्ठी-नलियों के सहारे टूट गए ； चिमनी हल्की झुकी हुई है। ； कन्वेक्शन चैंबर के मोड़ वाले हिस्सों में उपयोग होने वाली प्लेटें टूट गईं; इससे लगभग 4 मिलियन का प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान हुआ 3. दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण: इस उपकरण में स्टीम पाइपलाइनें हमारी कंपनी के अंतिम उपयोगकर्ताओं से जुड़ी हैं। जब उपकरण में स्टीम की मात्रा कम होती है, तो तापमान अक्सर 170° से कम रह जाता है। उपकरण शुरू होने के शुरुआती चरणों में, जब हीटिंग फर्नेस का तापमान कम होता है, तो कन्वेक्शन चैंबर में स्टीम को अतितापित करने की प्रक्रिया ही संभव नहीं हो पाती; बल्कि ऐसी स्थिति में स्टीम का तापमान और भी कम हो जाता है। जबकि F101 फ्यूल नोजल में वरायु को धुंधला बनाने हेतु “अतितापित” भाप का ही उपयोग किया जाता है। आग लगाने की शुरुआत में, कम तापमान पर गैस जल जाती है, जिससे संचालन सुचारू रहता है। लेकिन जब भट्ठी के निकास द्वार से निकलने वाली गर्मी का तापमान 200° तक पहुँच जाता है, तो तेल का उपयोग आवश्यक हो जाता है। चूँकि धुंधला बनाने हेतु उपयोग की जाने वाली भाप का तापमान कम होता है, इसलिए तेल का धुंधला होने का प्रभाव बहुत कम होता है; इस कारण तेल अनियमित रूप से ही जलता रहता है। इसके परिणामस्वरूप भट्ठी के अंदर अंधकार रहता है, एवं चिमनी से धुआँ निकलता रहता है। उस दिन सुबह के शिफ्ट में, तेल एवं गैस के मिश्रण से ऊर्जा प्राप्त करने के दौरान F101 में कई बार इंजन बंद हो गया, एवं कई बार फिर से चालू हुआ। लगभग 15:00 बजे, कार्यशाला से 250° सेल्सियस के तापमान को बनाए रखने के निर्देश दिए गए। चूल्हा-ऑपरेटर ने तेल एवं गैस की मात्रा को समायोजित करने के बाद, F101 के अंदर का तापमान स्थिर हो गया। इसके बाद ऑपरेटर ने F101 के तापमान-नियंत्रण वाल्व को स्वचालित मोड में सेट कर दिया। (चूँकि सुबह के शिफ्ट में ऊष्मा-भार कम था, इसलिए ईंधन के रूप में शुष्क गैस ही उपयोग में आई; इसलिए तापमान-नियंत्रण वाल्व को शुष्क गैस के प्रवाह को नियंत्रित करने हेतु ही सेट किया गया।) मध्याह्न शिफ्ट में कार्य संभालने के बाद भी तापमान को स्थिर रखा गया। DCS पर 16:30 बजे चूल्हे का तापमान तेजी से गिरने लगा; ऐसा इसलिए हुआ क्योंकि फ्यूल जलना बंद हो गया। टीम के कर्मचारियों को 16:50 बजे ही पता चला कि चूल्हा बंद हो गया है। टीम लीडर ने तुरंत चूल्हा चलाने वाले कर्मचारी को फिर से आग जलाने के लिए कहा। लेकिन चूल्हा चलाने वाले कर्मचारी को चूल्हे का तापमान बहुत कम होने का डर था, इसलिए उसने प्रक्रिया के अनुसार चूल्हे को साफ नहीं किया, बल्कि साफ करने का समय भी कम रख दिया। चूल्हे से कोई भाप निकल ही नहीं रही थी, फिर भी उसने सीधे ही आग जलाने के लिए गैस वाल्व खोल दिया। चूल्हे के तापमान नियंत्रण वाल्व से ही गैस नियंत्रित होती है, और वह वाल्व स्वचालित अवस्था में ही था। चूल्हा बंद होने के बाद वह वाल्व पूरी तरह खुल गया, जिससे बड़ी मात्रा में गैस चूल्हे में घुस गई। चूल्हा चलाने वाले कर्मचारी ने चूल्हे को पूरी तरह साफ नहीं किया, इसलिए बड़ी मात्रा में गैस चूल्हे के ऊपरी हिस्से में ही जमा हो गई। आग जलने के तुरंत बाद ही विस्फोट हो गया, जिसके कारण यह दुर्घटना हुई। 4. दुर्घटना से मिली सीख: चूल्हा चलाने वाले कर्मचारी ने संचालन प्रक्रियाओं का सख्ती से पालन नहीं किया, एवं बिना अनुमति के ही सफाई की प्रक्रिया को संक्षिप्त कर दिया। यही कारण इस दुर्घटना का मुख्य कारण बना। ； परियोजना शुरू होने के शुरुआती चरणों में, विभिन्न पैरामीटरों को लगातार समायोजित करना पड़ता है। ऐसी अस्थिर परिस्थितियों में, F101 ताप-नियंत्रण वाल्व का उपयोग शुष्क गैस को नियंत्रित करने हेतु किया गया; लेकिन इसे स्वचालित मोड में चलाना ही इस दुर्घटना का मुख्य कारण रहा। कारखाने में तकनीकी प्रबंधन संबंधी कई खतरे मौजूद थे। ； कंपनी की सार्वजनिक सुविधाएँ बहुत ही खराब हैं; यह भी दुर्घटनाओं का एक कारण है।
**I. डामर गर्म करने वाले भट्ठियों में होने वाले विस्फोटों से होने वाली दुर्घटनाएँ:**
1. **दुर्घटना की कहानी:** वर्ष N के जून महीने में, हमारी कंपनी ने 15 लाख टन डामर उत्पादन करने वाली नई इकाई को शुरू किया। F101 नामक भट्ठी को चालू किया गया, तथा उसमें 3 फ्लेमर लगाए गए। शुष्क गैस एवं डामर को मिलाकर जलाया गया। भट्ठी का तापमान 250° तक पहुँचने के बाद उसे स्थिर रखा गया। दोपहर 17:20 के आसपास, दो कर्मचारी F101 के निकास भाग पर उपकरणों को ठीक कर रहे थे। अचानक F101 में विस्फोट हो गया। विस्फोट की ताकत से भट्ठी की बाहरी दीवारें टूट गईं, जिससे वहाँ मौजूद दोनों कर्मचारी नीचे गिर गए। उनका इलाज संभव न हो सका, और वे दुर्भाग्यवश मारे गए। उपकरण को तुरंत बंद कर दिया गया। 2. दुर्घटना से हुआ नुकसान: इस दुर्घटना में दो परिवहन कर्मचारियों की मृत्यु हो गई। ； F101 एयर प्रीहीटर को नष्ट कर दिया गया। ； धुआँ निकासी हेतु प्रयोग में आने वाले वाल्व, विस्फ ； चूल्हे के अंदर की इन्सुलेशन परतें टूट गईं, इन्सुलेशन हेतु उपयोग में आने वाला कपड़ा भी ； विकिरण कक्ष में स्थित कुछ भट्ठी-नलियों के सहारे टूट गए ； चिमनी हल्की झुकी हुई है। ； कन्वेक्शन चैंबर के मोड़ वाले हिस्सों में उपयोग होने वाली प्लेटें टूट गईं; इससे लगभग 4 मिलियन का प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान हुआ 3. दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण: इस उपकरण में स्टीम पाइपलाइनें हमारी कंपनी के अंतिम उपयोगकर्ताओं से जुड़ी हैं। जब उपकरण में स्टीम की मात्रा कम होती है, तो तापमान अक्सर 170° से कम रह जाता है। उपकरण शुरू होने के शुरुआती चरणों में, जब हीटिंग फर्नेस का तापमान कम होता है, तो कन्वेक्शन चैंबर में स्टीम को अतितापित करने की प्रक्रिया ही संभव नहीं हो पाती; बल्कि ऐसी स्थिति में स्टीम का तापमान और भी कम हो जाता है। जबकि F101 फ्यूल नोजल में वरायु को धुंधला बनाने हेतु “अतितापित” भाप का ही उपयोग किया जाता है। आग लगाने की शुरुआत में, कम तापमान पर गैस जल जाती है, जिससे संचालन सुचारू रहता है। लेकिन जब भट्ठी के निकास द्वार से निकलने वाली गर्मी का तापमान 200° तक पहुँच जाता है, तो तेल का उपयोग आवश्यक हो जाता है। चूँकि धुंधला बनाने हेतु उपयोग की जाने वाली भाप का तापमान कम होता है, इसलिए तेल का धुंधला होने का प्रभाव बहुत कम होता है; इस कारण तेल अनियमित रूप से ही जलता रहता है। इसके परिणामस्वरूप भट्ठी के अंदर अंधकार रहता है, एवं चिमनी से धुआँ निकलता रहता है। उस दिन सुबह के शिफ्ट में, तेल एवं गैस के मिश्रण से ऊर्जा प्राप्त करने के दौरान F101 में कई बार इंजन बंद हो गया, एवं कई बार फिर से चालू हुआ। लगभग 15:00 बजे, कार्यशाला से 250° सेल्सियस के तापमान को बनाए रखने के निर्देश दिए गए। चूल्हा-ऑपरेटर ने तेल एवं गैस की मात्रा को समायोजित करने के बाद, F101 के अंदर का तापमान स्थिर हो गया। इसके बाद ऑपरेटर ने F101 के तापमान-नियंत्रण वाल्व को स्वचालित मोड में सेट कर दिया। (चूँकि सुबह के शिफ्ट में ऊष्मा-भार कम था, इसलिए ईंधन के रूप में शुष्क गैस ही उपयोग में आई; इसलिए तापमान-नियंत्रण वाल्व को शुष्क गैस के प्रवाह को नियंत्रित करने हेतु ही सेट किया गया।) मध्याह्न शिफ्ट में कार्य संभालने के बाद भी तापमान को स्थिर रखा गया। DCS पर 16:30 बजे चूल्हे का तापमान तेजी से गिरने लगा; ऐसा इसलिए हुआ क्योंकि फ्यूल जलना बंद हो गया। टीम के कर्मचारियों को 16:50 बजे ही पता चला कि चूल्हा बंद हो गया है। टीम लीडर ने तुरंत चूल्हा चलाने वाले कर्मचारी को फिर से आग जलाने के लिए कहा। लेकिन चूल्हा चलाने वाले कर्मचारी को चूल्हे का तापमान बहुत कम होने का डर था, इसलिए उसने प्रक्रिया के अनुसार चूल्हे को साफ नहीं किया, बल्कि साफ करने का समय भी कम रख दिया। चूल्हे से कोई भाप निकल ही नहीं रही थी, फिर भी उसने सीधे ही आग जलाने के लिए गैस वाल्व खोल दिया। चूल्हे के तापमान नियंत्रण वाल्व से ही गैस नियंत्रित होती है, और वह वाल्व स्वचालित अवस्था में ही था। चूल्हा बंद होने के बाद वह वाल्व पूरी तरह खुल गया, जिससे बड़ी मात्रा में गैस चूल्हे में घुस गई। चूल्हा चलाने वाले कर्मचारी ने चूल्हे को पूरी तरह साफ नहीं किया, इसलिए बड़ी मात्रा में गैस चूल्हे के ऊपरी हिस्से में ही जमा हो गई। आग जलने के तुरंत बाद ही विस्फोट हो गया, जिसके कारण यह दुर्घटना हुई। 4. दुर्घटना से मिली सीख: चूल्हा चलाने वाले कर्मचारी ने संचालन प्रक्रियाओं का सख्ती से पालन नहीं किया, एवं बिना अनुमति के ही सफाई की प्रक्रिया को संक्षिप्त कर दिया। यही कारण इस दुर्घटना का मुख्य कारण बना। ； परियोजना शुरू होने के शुरुआती चरणों में, विभिन्न पैरामीटरों को लगातार समायोजित करना पड़ता है। ऐसी अस्थिर परिस्थितियों में, F101 ताप-नियंत्रण वाल्व का उपयोग शुष्क गैस को नियंत्रित करने हेतु किया गया; लेकिन इसे स्वचालित मोड में चलाना ही इस दुर्घटना का मुख्य कारण रहा। कारखाने में तकनीकी प्रबंधन संबंधी कई खतरे मौजूद थे। ； कंपनी की सार्वजनिक सुविधाएँ बहुत ही खराब हैं; यह भी दुर्घटनाओं का एक कारण है।