【Análisis de casos de accidentes】Incidente de envenenamiento del 16 de febrero en la empresa Baiyin Lefu Chemical Co., Ltd. (análisis del caso)

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I. Análisis de la investigación del accidente
A. Resumen del accidente
1. Información general sobre el accidente
El 16 de febrero de 2012, ocurrió un accidente por envenenamiento con gas de hidrógeno sulfuroso en la empresa Baiyin Lefu Chemical Co., Ltd., ubicada en el distrito de Baiyin. El accidente causó la muerte de 3 personas y generó una pérdida económica directa de 70 mil yuanes. 2. Causas del accidente: (1) Causa directa: El gas de hidrógeno sulfuroso, generado por la reacción entre el cresol y el difenilfosfuro de pentasulfuro en el reactor, se filtró a través de las conexiones del eje del reactor, lo que causó la muerte por envenenamiento de los trabajadores. (2) Causas indirectas: ① Los trabajadores no comprenden completamente la eficacia de las máscaras antigás de tipo filtrante. Al trabajar durante largos períodos en entornos tóxicos, las máscaras dejan de funcionar y pierden su capacidad de protección. ②Durante la construcción de la instalación para la producción de pólvora negra en esa fábrica, no se cumplieron los procedimientos de “tres simultaneidades” exigidos para los proyectos de construcción. Además, las instalaciones de seguridad no fueron sometidas a inspecciones ni aprobadas. ③La fábrica opera durante la noche, lo que le permite mantener un alto grado de ocultación; esto hizo que las autoridades de supervisión no detectaran a tiempo su producción ilegal, permitiéndole así eludir la regulación. II. Información básica
1. Información sobre la empresa involucrada en el accidente: La empresa Baiyin Leifu Chemical Co., Ltd. se registró en la Oficina de Industria y Comercio de la ciudad de Baiyin en julio de 2005. Se encuentra al este de la fábrica de ladrillos y tejas del distrito de Baiyin, en la localidad de Wangxian. El representante legal de la empresa es el señor Da. El capital social de la empresa es de 1,02 millones de yuanes. Sus actividades comerciales incluyen la producción y venta de productos químicos, así como la venta al por mayor y menor de productos minerales, metales y productos mecánicos e eléctricos. Tras los cambios en 2010, su ámbito de actividad pasó a ser la producción y venta de productos químicos (excluidos los productos químicos peligrosos) ； Venta al por mayor y al por menor de productos minerales (excluidos los productos minerales especiales), metales (excluidas las materias primas preciosas), maquinaria y productos electrónicos. (III) Desarrollo del accidente: Descripción de la fecha y hora: La mañana del 16 de febrero, un empleado de la empresa Copper Industry Company, perteneciente a la White Metal Group Co., Ltd., llamado Xing, necesitaba hablar con el representante legal de la empresa Baiyin Lefu Chemical Co., Ltd., llamado Da. Llamó en varias ocasiones a Da y a Liu (la pareja de Da), pero no logró comunicarse con ellos. El 16 de febrero, a las 11:00, Xing se dirigió directamente a la empresa LeFu en busca de Da. Después de buscar por todas partes, encontró que Da, Liu y su hijo estaban todos tendidos en la plataforma de trabajo del taller (Da y Liu llevaban máscaras antigás puestas). Al ver que no se movían, Xing llamó al número de emergencias “120” y también al “119” para pedir ayuda. Una vez que los bomberos del cuerpo de bomberos de la ciudad de Baiyin llegaron al lugar, sacaron a las 3 personas del taller. Según el diagnóstico de los médicos del servicio de emergencias “120” del Segundo Hospital Público de Baiyin, esas 3 personas habían fallecido ya hacía más de 10 horas. (IV) Situación de las pérdidas por el accidente: Este incidente de envenenamiento causó la muerte de 3 personas, y las pérdidas económicas directas ascendieron a 70 mil yuanes. V) Análisis de las causas del accidente: Según las investigaciones realizadas, la empresa Baiyin Lefu Chemical Co., Ltd. produjo, desde septiembre de 2005 hasta septiembre de 2009, de forma intermitente, el producto químico número 25, utilizado en el proceso de concentración de minerales. La producción se realizaba cada uno o dos meses, y cada vez duraba aproximadamente 5 días; en total, se produjeron unas 10 toneladas de este producto químico. La producción de prueba se realiza durante el día, mientras que la producción en régimen normal, una vez establecidos los indicadores de producción, tiene lugar por la noche. De junio de 2009 a noviembre de 2011, la producción se detuvo debido a la falta de pedidos. En diciembre de 2011, al recibir pedidos, se adquirió fosfuro de difenilo pentasulfuro y cresol. El 16 de febrero de 2012 ocurrió un accidente durante la producción. 1. Análisis de la causa directa: El producto químico negro número 25 es un agente utilizado en el proceso de concentración de minerales. El fenol trimesílico y el fosfuro de pentasulfuro, al ser calentados en un reactor a una temperatura determinada, reaccionan para formar la pólvora negra número 25. Durante esta reacción se libera gas de hidrógeno sulfuroso. La ecuación química de esta reacción es la siguiente: 4C7H8O + P2S5 = 2(C7H7O)2PSH + H2S↑. Para evitar las intoxicaciones por gas de hidrógeno sulfuroso, la producción de la pólvora negra número 25 debe realizarse en un reactor hermético, bajo presión negativa. El gas de hidrógeno sulfuroso generado en el reactor es extraído mediante tuberías de presión negativa y llevado a un tanque con solución alcalina (sistema de absorción de hidrógeno sulfuroso). La ecuación química correspondiente es: H2S + 2NaOH = Na2S + 2H2O. Sin embargo, en la planta de producción de la pólvora negra número 25 de la empresa Lefu, las bombas de vacío de tipo anillo de agua se han dañado debido a la falta de uso prolongado, por lo que no pueden utilizarse y están completamente desconectadas del sistema de producción. Dá y Liu trabajaron arriesgadamente, utilizando máscaras antigás de tipo filtrante en un ambiente de presión positiva. El gas de sulfuro de hidrógeno que se filtraba desde la parte del eje de agitación del tanque reaccionador causó su muerte. Cuando sus hijos descubrieron lo sucedido, intentaron rescatarlos sin usar ningún equipo de protección personal, por lo que también murieron envenenados. 2. Análisis de las causas indirectas: ① Los trabajadores no comprenden completamente la eficacia de las máscaras antigás de tipo filtrante. Al trabajar durante largos períodos en entornos tóxicos, las máscaras dejan de funcionar y pierden su capacidad de protección. ②Durante la construcción de la instalación para la producción de pólvora negra en esa fábrica, no se cumplieron los procedimientos de “tres simultaneidades” exigidos para los proyectos de construcción. Además, las instalaciones de seguridad no fueron sometidas a inspecciones ni aprobadas. ③La fábrica opera durante la noche, lo que le permite mantener un alto grado de ocultación; esto hizo que las autoridades de supervisión no detectaran a tiempo su producción ilegal, permitiéndole así eludir la regulación. II. Reflexiones y recomendaciones: Este accidente pone de manifiesto los graves problemas de seguridad en la producción que existen en las pequeñas fábricas y empresas medianas, lo cual requiere una atención especial. 1. En las pequeñas fábricas y las empresas de tamaño medio existen problemas graves como la falta de instalaciones de seguridad, una gestión deficiente, una conciencia insuficiente sobre la seguridad por parte de los empleados y una capacidad limitada para responder ante emergencias. Cuando ocurre un accidente, se intenta intervenir de forma imprudente, lo que hace que la situación empeore. 2. En el distrito de Baiyin, es necesario aprender seriamente de las lecciones de estos accidentes y aplicar esas enseñanzas en situaciones similares. Habida cuenta de los problemas graves, las deficiencias en la supervisión de la seguridad y los puntos débiles que surgieron en el accidente por envenenamiento ocurrido el 16 de febrero en la empresa Baiyin Lefu Chemical Co., Ltd., es preciso realizar un análisis detallado y tomar medidas efectivas. También es necesario fortalecer la dirección de las actividades relacionadas con la seguridad en el trabajo y la lucha contra las prácticas ilegales. Se debe intensificar el esfuerzo para cumplir con los requisitos establecidos por las autoridades locales y provinciales, así como con las medidas previstas en los “cuatro principios incondicionales” y los “seis conjuntos de medidas”. De acuerdo con la ley y las normativas, así como con las políticas establecidas, es necesario erradicar por completo las actividades de producción y operación ilegales. 3. Las localidades, calles y departamentos gubernamentales deben cumplir estrictamente con sus responsabilidades en materia de supervisión y gestión de la seguridad en el trabajo. Es necesario realizar inspecciones exhaustivas en las empresas que se encuentran dentro de su jurisdicción. Cada vez que se detecte una empresa que opera sin cumplir con los requisitos de seguridad, debe ser sancionada inmediatamente. 4. Los departamentos y entidades competentes deben cumplir con los requisitos establecidos en las leyes, regulaciones y estándares relacionados con la seguridad en el trabajo. Deben colaborar estrechamente entre sí para crear una fuerza conjunta que permita combatir las prácticas ilegales y los incumplimientos normativos. Así, se podrán resolver los problemas fundamentales que surgen durante la ejecución de proyectos de construcción y en el proceso de producción. Además, es necesario asegurarse de que las empresas asuman su responsabilidad en materia de gestión de la seguridad, a fin de evitar que ocurran accidentes similares. Al mismo tiempo, se debe intensificar la divulgación de las leyes y regulaciones relacionadas con la seguridad en el trabajo, a fin de crear en toda la sociedad un clima favorable para combatir las prácticas ilegales.