【การวิเคราะห์กรณีอุบัติเหตุ】อุบัติเหตุที่มีผู้บาดเจ็บและเสียชีวิตจากการถอดชิ้นส่วนปั๊มน้ำมันที่ใช้ในระบบเร่งปฏิกิริยาของบริษัทปิโตรเคมีแห่งหนึ่ง

Thread Content

อุบัติเหตุผู้คนได้รับบาดเจ็บจากการถอดชิ้นส่วนปั๊มน้ำมันที่ใช้ในกระบวนการเร่งปฏิกิริยาของบริษัทปิโตรเคมีแห่งหนึ่ง | กรณีศึกษา ลิขสิทธิ์เฉพาะ 2016-10-20 นิตยสาร “ความปลอดภัยในทีมงาน” รายละเอียดของอุบัติเหตุ: เมื่อวันที่ 27 กรกฎาคม ปี 1998 ทีมช่างเชื่อมของบริษัทปิโตรเคมีแห่งหนึ่งได้รับมอบหมายให้ทำการซ่อมแซมอุปกรณ์ ในช่วงบ่ายของวันที่ 31 กรกฎาคม วัง×× จากทีมช่างเชื่อมกลุ่มที่ 6 ได้นำไต้×× และลี×× ไปที่ห้องปั๊มน้ำมันเพื่อถอดสลักเกลียวของฝาปั๊มน้ำมันออก หลังจากถอดสกรูออกแล้ว ได้มีคนชื่อ ได้×× เดินไปที่หน้าต่างด้านตะวันออก ส่วนลี×× เดินไปที่หน้าต่างด้านใต้ จากนั้น วัง××, จี×× รวมถึงคนงานยกของอีก 2 คน ก็ช่วยกันถอดตัวปั๊มที่ถอดสกรูออกแล้วออกมา ประมาณเวลา 16:05 ขณะที่ตัวปั๊มถูกดึงออกมาจากฝาครอบปั๊ม น้ำมันที่อยู่ในสถานะของเหลวจำนวนมาก (ส่วนใหญ่เป็นไฮโดรคาร์บอนและน้ำมันเบนซิน) ก็พุ่งออกมาจากฝาครอบปั๊ม ทำให้ตัวปั๊มที่มีน้ำหนักประมาณ 71 กิโลกรัมถูกกระแทกไปด้านข้าง ในระยะห่างประมาณ 1.4 เมตรจากฝาครอบปั๊ม ส่งผลให้คนงาน 4 คนที่กำลังทำงานอยู่ทั้งสองข้างของปั๊มล้มลง ในชั่วพริบตา ห้องปั๊มก็ถูกห่อหุ้มไปด้วยหมอกสีขาว ไต้×× และหลี่×× ที่ยืนอยู่ที่หน้าต่าง รีบเปิดประตูแล้ววิ่งออกจากห้องปั๊มไป หลังจากที่ได้วิ่งออกมาแทนคนอื่นแล้ว เขาก็รีบบอกสถานการณ์ให้เย่×× ซึ่งเป็นช่างตัดเหล็กที่อยู่ด้านนอกห้องปั๊มทราบ เย่×× จึงรีบวิ่งไปที่ห้องควบคุมการทำงานของเครื่องกระตุ้นปฏิกิริยาในโรงกลั่นน้ำมัน เพื่อแจ้งเหตุ หลังจากที่จาง×× หัวหน้ากลุ่มผู้ควบคุมการทำงานของกลุ่มที่สองได้รับข่าว ก็รีบวิ่งไปยังจุดเกิดเหตุทันที เมื่อไปถึงก็พบว่ามีก๊าซเหลวรั่วออกมาจำนวนมากในห้องปั๊มระบายความร้อน เขาจึงรีบกลับไปที่ห้องควบคุมเพื่อหยิบอุปกรณ์ช่วยหายใจมาสวมใส่ จากนั้นก็วิ่งเข้าไปในห้องปั๊มระบายความร้อนอีกครั้ง และพบว่าปั๊มตัวที่สามซึ่งอยู่ทางด้านใต้มีก๊าซรั่วออกมา เขาจึงรีบใช้มือปิดวาล์วที่ปากปั๊มไว้ทันที จาง×× ร่วมกับเจ้าหน้าที่ด้านความปลอดภัยของโรงกลั่นน้ำมัน คือ หวัง×× และผู้บริหารที่เกี่ยวข้อง ได้ร่วมกันจัดการช่วยเหลืออย่างเต็มที่ 4 คนแรกที่ได้รับผลกระทบเสียชีวิตจากการขาดอากาศหายใจเนื่องจากพิษ หลังจากได้รับการช่วยเหลือแต่ไม่สำเร็จ ส่งผลให้เกิดความเสียหายทางเศรษฐกิจโดยตรงถึง 390,400 หยวน การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ (1) เจ้าหน้าที่ซ่อมบำรุงไม่ได้แยกอุปกรณ์ซ่อมบำรุงออกจากระบบการผลิต ไม่ได้ดำเนินมาตรการด้านความปลอดภัย และไม่ได้ตรวจสอบสถานที่เกิดเหตุใดๆ เลย ก่อนที่จะเริ่มการซ่อมบำรุง ซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดอุบัติเหตุขึ้น (2) ก่อนที่จะมีการซ่อมบำรุง ในขณะที่ผู้บริหารของแผนกกลั่นน้ำมันยังไม่ได้สั่งให้ตัดกระแสไฟฟ้าของปั๊มดังกล่าว ยังไม่ได้ตัดการเชื่อมต่อของระบบอุปกรณ์ ยังไม่ได้ระบายน้ำมันที่ค้างอยู่ในท่อออกให้หมด และยังไม่มีเจ้าหน้าที่ด้านความปลอดภัยมาตรวจสอบในพื้นที่ แต่เจ้าหน้าที่ด้านความปลอดภัยของแผนกกลั่นน้ำมันกลับออกใบอนุญาต “การดำเนินงาน/การถอดชิ้นส่วนอุปกรณ์อย่างปลอดภัย” ด้วยตนเอง ซึ่งนี่คือสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุขึ้น (3) พื้นที่ห้องปั๊มคับแคบ ทำให้การระบายอากาศไม่ดี ； มีรถยกอยู่ที่ปากทางเข้าห้องปั๊ม ทำให้ทางเดินในห้องปั๊มติดขัด ซึ่งสร้างอุปสรรคต่อการหลบหนีและการช่วยเหลือของเจ้าหน้าที่ บทเรียนจากอุบัติเหตุ (1) การซ่อมบำรุงอุปกรณ์ควรดำเนินการตาม “ระบบการซ่อมบำรุงอุปกรณ์” อย่างเคร่งครัด หน่วยผลิตและหน่วยซ่อมบำรุงจะต้องส่งมอบหน้าที่ให้กัน โดยจะเริ่มการซ่อมบำรุงได้ก็ต่อเมื่อทุกอย่างชัดเจนและมาตรการด้านความปลอดภัยถูกดำเนินการครบถ้วนแล้วเท่านั้น (2) ในสถานที่ที่มีสารอันตรายอยู่ และมีพื้นที่จำกัด รวมถึงมีการระบายอากาศที่ไม่ดี การทำงานซ่อมบำรุงจะต้องมีการเสริมมาตรการระบายอากาศเข้าไปด้วย ในสถานที่ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเพลิงไหม้และระเบิด จำเป็นต้องมีมาตรการป้องกันการ ทางเดินในสถานที่ทำงานต้องโล่งไม่มีอุปสรรค (3) อุบัติเหตุครั้งนี้ยังเผยให้เห็นถึงข้อบกพร่องในการจัดการ “ใบอนุญาตซ่อมบำรุง” ของโรงงานแห่งนี้ นอกจากนี้ยังแสดงให้เห็นว่าพนักงานบางส่วน รวมถึงผู้จัดการและเจ้าหน้าที่ด้านความปลอดภัย มีความตระหนักด้านความปลอดภัยและทักษะด้านความปลอดภัยที่ไม่เพียงพอ และขาดความรับผิดชอบ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการฝึกอบรมเพิ่มเติม และผู้ที่ไม่ผ่านการฝึกอบรมก็ไม่ควรได้รับอนุญาตให้ทำงาน