Ich teile einen Unfallfall aus dem Jahr 2012 in meinem Unternehmen

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Meldung über einen Unfall am 10. September 2012: Durch das Schließen des Erdfühlers unter Strombedingungen kam es zu einem Stromausfall in der gesamten Anlage, zu Schäden an den Geräten sowie zu einer Unterbrechung der Heizversorgung. Verlauf des Unfalls: Am 10. September 2012 um 8:20 Uhr vormittags brachte der Leiter der Kohletransportabteilung eine Mitteilung bezüglich eines Stromausfalls. Es wurde gefordert, dass die neue Zerkleinerungsanlage zum Zweck der Wartung und Reinigung vom Strom getrennt wird. Das Schreiben zur Stromabschaltung wurde unterschrieben. Da die Schlüssel zum 10-KV-Steuerraum von den Wartungskräften mitgenommen wurden, wurde mit dem Leiter der Kohletransportabteilung vereinbart, nach der Stromabschaltung per Telefon Bescheid zu geben. Um 8:35 Uhr brachten die Wartungsarbeiter den Schlüssel. Beim Ausfüllen des Bedienformulars nahm der stellvertretende Elektriker xx den Schlüssel mit sich. Um 8:37 Uhr wurde festgestellt, dass es Probleme mit dem Kontrollpanel des Generators gab – der Leistungsfaktor schwankte stark, die aktive Last fiel auf Null, und der Generator wurde vom Netz getrennt. Als im Kontrollraum ungewöhnliche Geräusche zu hören waren, eilte xx herbei, um Bericht zu erstatten: Der Schalter wurde unter Spannung geschlossen, es kam zu einem Brand im 10-kV-Schaltraum – dadurch fiel der Strom in der ganzen Anlage aus. Nach dem Unfall stellten die Bediener des Kessels umgehend die Antriebseinrichtungen wieder in Betrieb und brachten den Kessel zum Stillstand ； Der Dampfturbinenbediener handelt nach den Vorgaben für einen Notstopp: Er schließt die Isolierventile vor und hinter der Hauptventil für den Dampf, der zum Entstickungsapparat geleitet wird. Zudem werden alle Interlocks der Anlagen deaktiviert, alle Schalter auf Null gestellt, die Gleichstromölpumpe gestartet. Das Hauptventil wird geschlossen, außerdem werden die elektrischen Ventile manuell geschlossen. Der Ausgang des 2. Wasserpumpens wird ebenfalls geschlossen, um so einen Notstopp durch Unterbrechung des Vakuums herbeizuführen. Anschließend werden die übrigen normalen Schritte zum Abschalten der Anlage ausgeführt ； Die Elektriker stellten fest, dass die Schalter auf der Niederspannungs- und Hochspannungsseite des 2. Haupttransformators sowie der xxxxxxxx nicht ausgelöst hatten. Sie trennten manuell die Schalter auf der Niederspannungsseite sowie auf der Hochspannungsseite des 2. Haupttransformators und trafen alle notwendigen Sicherheitsmaßnahmen. Gegen 8:40 Uhr organisierte das Unternehmen die Betriebskräfte sowie die Wartungspersonal, um im 10-KV-Steuerraum ein Löschungsunternehmen durchzuführen. Aufgrund eines Brandes in den Kabeln entstanden dichter Rauch und giftige Gase, was die Rettungsarbeiten erschwerte. Gegen 10:50 Uhr wurde der Brand schließlich gelöscht. Während der Arbeiten zur Wiederherstellung der Stromversorgung führte das Starten der Gleichstromölpumpe zu einem Mangel an Gleichstrom. Zudem waren die Kontakte im 110-kV-Steuerkasten verrostet und funktionierten nicht, was die Stromversorgung beeinträchtigte. Um 13 Uhr wurde der Strom wieder zugeschaltet. Um 13:20 Uhr wurde die Pumpe zur Versorgung des Kessels in Betrieb genommen. Um 15:50 Uhr funktionierte der Kessel einwandfrei, und die Dampfturbinen liefen ordnungsgemäß und versorgten den Rest des Systems mit Dampf. 22:10 Uhr: Generator Nr. 1 wird ins Netz eingeschaltet. Schadenssumme durch den Unfall: 1. Steuerungskasten der Pumpen für die Wasserversorgung Nr. 3. 2. Steuerpult für die Zerkleinerungsanlage. 3. Hochspannungs-Wechselrichter (Steuerungskasten, Leistungskasten). 4. Ein Ausfall der Versorgung mit Dampf aus dem öffentlichen Netz führt dazu, dass die Heizkunden ihre Produktion einstellen müssen – was wiederum Sicherheitsrisiken mit sich bringt. Ursachen des Unfalls: Aufgrund der Unfallanalyse sowie der Untersuchung der Unfallstelle lassen sich die Ursachen wie folgt feststellen: 1. Der Bediener hat das Unternehmensreglement bezüglich der notwendigen Genehmigungen und Kontrollen nicht eingehalten und hat gegen die Vorschriften verstoßen (Arbeit ohne Genehmigung, Arbeit ohne Aufsicht). 2. Die Zuverlässigkeit der Sperrfunktion der Hochspannungs-Schaltanlagen entspricht nicht den Anforderungen. 3. Der Grund für den Übersprung des Schaltvorgangs war, dass die Kontaktoren im 110 KV-Steuerkasten verrostet waren und daher nicht funktionierten. Zudem wurden die Vorgaben bezüglich der Schutzfunktionen nicht ordnungsgemäß umgesetzt. 4. Es fehlen Gasmasken und leistungsstarke Notbeleuchtungen, was die Rettungszeit beeinträchtigt. 5. Bei der Sicherheitsabteilung sowie in den Werkstätten wird die Sicherheitsverwaltung nicht ordnungsgemäß durchgeführt, wodurch das Sicherheitsbewusstsein der Mitarbeiter schwach bleibt. Dies führt zu wiederholten Verstößen gegen die Vorschriften und somit zu Unfällen. Präventive Maßnahmen: 1. Strenges Einhalten des Systems von zwei Genehmigungen und drei Vorschriften. 2. Durchführen Sie eine umfassende Überprüfung der Sperrmechanismen des Hochspannungsschaltkastens, um sicherzustellen, dass die Zuverlässigkeit den Sicherheitsanforderungen entspricht. 3. Durchführung einer umfassenden Überprüfung der Kontaktoren in den 110 KV-Steuerkästen sowie deren Instandsetzung oder Austausch. Strenges Einhalten der Vorgaben bezüglich der Schutzfunktionen gemäß den entsprechenden Anweisungen.
4. Anschaffung von Gasmasken sowie leistungsstarker Notbeleuchtung. 5. Die Vereinbarung, den Stromlieferung einzustellen, ist eine schwere Verstöße gegen die Vorschriften. 6. Die Sicherheitsverwaltung des Unternehmens stärken und das Sicherheitsbewusstsein aller Mitarbeiter erhöhen. Unfallursache: Gemäß den Vorschriften des „Verfahrens zur Bestimmung der Ursachen von Unfällen“ wurde dieser Unfall als auf menschliches Verschulden zurückzuführender, allgemeiner Unfall eingestuft. Haftungsbestimmung und Bewertung: Der Unfall wurde durch menschliches Verschulden verursacht und gilt somit als gewöhnlicher Unfall. Gemäß den Vorschriften des „Reglements zur Bestimmung der Ursachen von Unfällen“ wird die Haftung der Beteiligten wie folgt bewertet: Hauptverantwortliche: xx – 100,00; Nebenverantwortliche: xx – 60,00 bzw. xx – 60,00; Leiter der ausführenden Einheit: xx – 30,00. Gemäß der Mitteilung von 2012 zur Anpassung der Lohnstrukturen erfolgt die Bewertung wie folgt: Bei einem allgemeinen Unfall wird der Sicherheitsbonus der diensthabenden Gruppe sowie der zuständigen Arbeitsgruppe vollständig abgezogen. Den anderen diensthabenden Gruppen wird die Hälfte des Sicherheitsbountys für den jeweiligen Monat abgezogen. Der betroffene Werkbereich muss ein Drittel seines Sicherheitsbountys abgeben ； Bewertung des vollständigen Sicherheitsprämienbetrags für den Verantwortlichen für die Sicherheitsverwaltung xxx. Im Jahr 2012 waren die Beträge für die Bewertung des Unternehmensmanagementsystems relativ gering, und die Strafen für die Verantwortlichen waren nicht hoch. Jetzt wird auf der ursprünglichen Basis eine Null hinzugefügt.