مقاطع فيديو لانفجار فرن التسخين

لا توجد مواد فيديوية؛ وإذا لزم الأمر، يُرجى الرجوع إلى: تحليل حادث الانفجار اللحظي في وحدة التقطير والتخفيف بالضغط العادي في شركة جينتشو للبتروكيماويات بتاريخ 12 سبتمبر 2003. في 12 سبتمبر 2003، تم تشغيل وحدة التقطير والتخفيف بالضغط العادي التابعة لشركة جينتشو للبتروكيماويات والتي تبلغ طاقتها الإنتاجية 3 ملايين طن/سنة بعد إجراء الصيانة عليها، وفي الساعة 17:10، وقع حادث انفجار لحظي أثناء إشعال النار في فرن التخفيف بالضغط. أدى الحادث إلى وفاة 3 أشخاص وإصابة شخص واحد بجروح خطيرة و5 أشخاص بجروح طفيفة، كما تسبب في أضرار بالغة في جدران الفرن وهيكله، مما أدى إلى تدمير الفرن بالكامل وعدم صلاحيته للاستخدام ； الخسائر الاقتصادية المباشرة للحادث بلغت 450 ألف يوان. وقع هذا الحادث في خطوة تصنيعية بسيطة، والتي مررنا بها آلاف المرات، وهي الخطوة التي لا ينبغي أن يحدث فيها أي حادث على الإطلاق. إنه حادث خطير نجم عن مخالفة القواعد والفوضى في الإدارة، مما تسبب في خسائر فادحة في الأرواح والممتلكات، وألحق الضرر بالعاملين الذين لقوا حتفهم وعائلاتهم، كما وضع الشركة في وضع صعب للغاية من حيث الإنتاج والعمليات التجارية. مرت ثلاث سنوات، وعند النظر إلى مجريات الحادث وأسبابه، لا يزال الأمر عالقًا في الذاكرة، والدروس المستفادة عميقة للغاية. أولاً: مجريات الحادثة في 25 أغسطس 2003، بدأت عملية الصيانة الدورية لوحدة التقليل من الضغط والإزاحة بسعة 3 ملايين طن سنوياً. في تمام الساعة 8:00 من يوم 11 سبتمبر، انتهت أعمال الصيانة وتم تشغيل المنشأة للإنتاج. في تاريخ 11 سبتمبر، من الساعة 8:00 إلى الساعة 17:00، تم إجراء اختبارات لضغط الجهاز. وفي الساعة 17:00، توقف تدفق البخار، كما تم إزالة الأغلفة المستخدمة لإغلاق مداخل ومخارج المواد النفطية، استعدادًا لبدء التشغيل. الساعة 20:00: سحب زيت الوقود وأغلفة الغاز عالي الضغط. في تمام الساعة 8:30 من يوم 12 سبتمبر، تم تشغيل دورة الديزل، وتم اختبار أجهزة قياس الماء ； الساعة 14:00، يتم الاستعداد لإشعال فرن التسخين. كلف رئيس قسم الإنتاج، لي زونغلينغ، عامل التدفئة لي زهيغانغ بالتواصل مع المسؤول عن السلامة، تشوي باوشيان، لطلب عينات من مختبر الفحص المركزي من أجل تحليل الغازات المستخدمة في الأفران ذات الضغط العادي والضغط المنخفض، وأظهرت نتائج التحليل أن الغازات مطابقة للمواصفات. الساعة 16:00: بدء تدوير النفط الخام. الساعة 16:30، قام مدير الإنتاج في الورشة، لي زونغلينغ، بتكليف عمال التشغيل زانغ ليقون ولي زهيغانغ ووانغ جيان بالقيام بالاستعدادات اللازمة لإشعال الموقد، بالإضافة إلى إجراء الفحوصات النهائية قبل الإشعال. كما كلف رئيس الفريق، بان جيانزونغ، بقيادة فريقه لتشغيل نظام الغاز استعدادًا لإشعال الموقد. بعد إتمام إشعال فرن الضغط الجوي في الساعة 16:55، توجه مشغل الفرن وانغ جيان مباشرةً إلى المنصة الموجودة في الطابق الأول من فرن التخفيف للتحضير لفتح الصمامات. وعندما دخل لي زهيغانغ إلى قاع الفرن لإشعال الموقد رقم 9 في فرن التخفيف، حدث انفجار مفاجئ في الفرن. ثانياً، تحليل أسباب الحادث: 1. الإشراف غير القانوني. في تمام الساعة 14:00 من يوم 12 سبتمبر، ودون معرفته بالإجراءات الصحيحة، ودون إجراء فحص ميداني، افترض مدير الإنتاج أن نظام الغاز في الفرن قد تم ترتيبه بشكل صحيح، ولذلك كلف الموظف المسؤول عن السلامة بالتواصل مع مختبر المركز لأخذ عينات من الغاز المستخدم في الفرنين ذوي الضغط العادي والضغط المنخفض لإجراء تحليلات عليها. في الواقع، لم يتم ترتيب مسار غازات فرن التخفيض الضغط بشكل صحيح، ولم يتم إزالة الأغلاق المؤقتة بعد، كما أن حالة الفرن لا تزال في حالة صيانة. في حالة عدم إزالة اللوح الأعمى وعدم ترتيب العمليات بشكل صحيح، طُلب من المختبر أخذ عينة غاز من الفرن وتحليل نسبة الغازات القابلة للاشتعال فيه. وأظهرت نتائج التحليل أن النتائج مقبولة، لكن هذه النتائج كانت مجرد وهم. بعد أخذ عينات من غاز الفرن، قام مدير الإنتاج في الورشة بتعيين العمال بطريقة متناقضة، لتنظيم تدفق الغاز. بعد ساعتين و٤٠ دقيقة من أخذ العينات، تم تكليف العاملين بتشغيل الموقد. وفقًا للوائح: يجب التأكد من أن صمام فوهة الاحتراق مغلق، ويتم توجيه الغاز إلى أمام الموقد وإزالة اللوح العازل، ويكون أخذ العينات للتحليل صالحًا خلال ساعة واحدة قبل عملية الإشعال. تجاوزت هذه العملية الوقت المحدد، كما لم يقم أحد بالتأكيد عليها. أدت نتائج الأخذ عينات الخاطئة والأوامر غير القانونية إلى زرع بذور الحادث. 2. التشغيل غير القانوني. في الساعة 16:55، ونتيجة لنتائج الأخذ عينات الخاطئة، تم تشغيل فرن الضغط الجوي وفرن خفض الضغط. وفي الساعة 17:10، حدث انفجار مفاجئ أثناء تشغيل فرن خفض الضغط. بعد وقوع الحادث، ومن خلال المعاينة الميدانية، تبين أن هناك 4 صمامات في نظام الغاز بالفرن مفتوحة بدرجات مختلفة؛ صمام واحد من نوع DN80، و3 صمامات من نوع DN50. وتبين أن صمام DN80 هو الصمام الذي يربط الغاز عالي الضغط بالغاز منخفض الضغط، وبعد إجراء التعديلات على المسار، يجب أن يكون هذا الصمام صمامًا مغلقًا دائمًا، ويجب إغلاقه باستخدام لوحة عازلة. أما الصمامات الثلاثة من نوع DN50، فهي صمامات تُستخدم لتوجيه الغاز منخفض الضغط، وبعد إجراء التعديلات على المسار، يجب أن تكون هذه الصمامات أيضًا صمامات مغلقة دائمًا. درجات فتح هذه الصمامات الأربعة كالتالي: صمام الاتصال بقطر DN80 يكون مفتوحًا بنسبة 10% (6 درجات)، أما صمامات مواقد الغاز بقطر DN50 فهي مفتوحة على التوالي بنسبة 40% (7 درجات)، و40% (7 درجات)، و50% (8 درجات). ووفقًا لتحليل الوضع في موقع الحادث، فإن سبب هذا الحادث يعود إلى أن عامل تشغيل فرن التخفيض لم يقم بإجراء فحوصات دقيقة وكافية قبل إشعال النار في الفرن، حيث لم يكتشف أن صمامات ربط الغاز ذو الضغط العالي بالغاز ذو الضغط المنخفض، بالإضافة إلى صمامات مواقد الغاز ذو الضغط المنخفض، كانت مفتوحة. ونتيجة لذلك، دخل غاز الضغط العالي إلى داخل الفرن عبر أنابيب الغاز ذو الضغط المنخفض قبل إشعال النار، مما أدى إلى حدوث انفجار عند إشعال النار. كان السبب المباشر لهذا الحادث هو قيام العامل بعدم اتباع الخطوات الصحيحة قبل إشعال النار، حيث لم يغلق صمام موقد الغاز ذو الضغط المنخفض في فرن التخفيض، وكذلك صمام ربط الغاز بين الضغطين المنخفض والمرتفع؛ وهذا الإجراء غير الصحيح هو ما تسبب في الحادث. ٣. لا يوجد رقابة على عملية العمل. وفقًا لمتطلبات الإجراءات التشغيلية الجديدة، يجب على عامل التسخين، بعد تحسين تدفق الغاز والتأكد من عدم وجود مشاكل، أن يفتح فتحات التهوية وفتحات تبريد الهواء، كما يجب تشغيل المروحة ومروحة الضخ للتحكم في الضغط السلبي داخل الفرن. بعد تنقية البخار من الماء، يتم تنظيف الفرن وفوهات الاحتراق، ثم يتم إغلاقها بعد عشر دقائق. لكن خلال التحقيقات بعد الحادث، تبين أن مروحة الضغط المنخفض لم تكن قيد التشغيل، وكذلك مروحة النفخ. إن إغفال هذه الخطوة التشغيلية المهمة، دون وجود من يراقب ذلك، أدى إلى عدم تفريغ غازات الفرن في الوقت المناسب، وهو ما يُعد السبب الرئيسي لوقوع الحادث. ٤. لم يتم التأكد من إدارة الأغطية العمياء. وخلال التحقيق في الحادث، تبين أن خطة بدء التشغيل في الورشة لم تتضمن جدولًا لأغطية الإغلاق، بل تم استخدام جدول أغطية الإغلاق الموجود في خطة التوقف لإزالة وتركيب هذه الأغطية. يتولى شخص واحد فقط مسؤولية عملية إدخال وإخراج الأغطية العازلة، وفي تاريخ 26 أغسطس، قام المسؤول بإزالة غطاء صمام ربط الغازات عالية ومنخفضة الضغط لتقليل الضغط في الفرن، ونسي بعد ذلك إعادة تركيب الغطاء قبل بدء التشغيل. وفقًا لجدول توزيع المهام لبدء العمل في الورشة، يكون من مسؤولية قائد الفريق وعامل التدفئة القيام بأعمال تنظيف خطوط الغاز عالي الضغط ومنخفض الضغط، بالإضافة إلى أعمال الفحص والاختبار. لكن في الواقع، كان الاثنان غير مسؤولين ومهملين في أداء مهامهم، حيث لم يتم تنظيف الخطوط وفحصها بشكل كامل، كما لم يتم اكتشاف أن صمامات ربط الغاز عالي ومنخفض الضغط كانت مفتوحة. ونتيجة لعدم التحقق من الخطوات الأولى، سمح ذلك بتحول المخاطر المحتملة إلى كوارث فعلية. أولاً، كان حادث 9.12 حادثة وفاة نجمت عن أوامر وإجراءات خاطئة بشكل جسيم. العاملون لا يقومون بعملهم بجدية أو دقة، ويتساهلون، كما أن مهاراتهم التقنية غير كافية، ولا يقومون بفحص خطوط الغاز بعناية قبل عملية الإشعال. ثانيًا، هناك خطوات تم إغفالها؛ لم يتم تشغيل مروحة السحب والمروحة النافخة وفقًا للإجراءات المطلوبة ； قبل عملية الإشعال، لم يتم فحص أو التأكد من حالة صمامات مسار العملية، كما لم يتم اكتشاف أن صمامات التحكم في فوهات الغاز ذات الضغط المنخفض الثلاثة وصمامات ربط الغاز ذو الضغط المرتفع والمنخفض كانت مفتوحة، مما سمح بدخول الغاز ذو الضغط المرتفع إلى داخل الفرن، وهو ما يُعد عملية إشعال غير قانونية ； ثالثًا، لم تقم الورشة بالإشراف والتحكم الفعّال في خطوات التشغيل التي يقوم بها المشغلون أثناء عملية الإنتاج ； رابعاً، ترتيبات الورشة لإجراءات أخذ عينات من الفرن كانت خاطئة؛ لم تُتبع الإجراءات المحددة في اللوائح، مما أدى إلى عدم التمكن من تجنب الحادث في الوقت المناسب. خامسًا، يتصرف فنيو الورش بإهمال، حيث يغفلون عن تركيب الأغطية الواقية. لذلك، إنه حادث ناتج عن مخالفة خطيرة. ثالثًا، التعامل مع المسؤولين عن الحادث: إن حادثة “9.12” هي حادث ناتج عن إهمال. وفقًا للوائح السلامة الإنتاجية وأحكام المجموعة الشركات المتعلقة بمعالجة الحوادث، فإننا، انطلاقًا من مبدأ تحديد المسؤوليات بوضوح وتطبيق العقوبات بحزم، فرضنا عقوبات مناسبة على 21 شخصًا يتحملون مسؤوليات مباشرة وغير مباشرة على مختلف المستويات؛ حيث تم توجيه لوم إليهم لـ6 أشخاص، وإصدار تحذير إداري لـ3 أشخاص، وتسجيل عقوبة إدارية لـ4 أشخاص، وتسجيل عقوبة إدارية شديدة لشخص واحد، وخفض الرتبة الإدارية لشخص واحد، وعزله من منصبه لشخصين، وفصلهم من عضوية النقابة مع بقائهم في العمل تحت المراقبة لـ4 أشخاص. رابعاً: الدروس المستفادة من الحادثة
أدت حادثة “9.12” إلى وفاة ثلاثة أشخاص وإصابة ستة آخرين، مما تسبب في آثار سلبية كبيرة على الشركة، كما تسبب في ألم شديد للعاملين الذين توفوا أو أصيبوا ولعائلاتهم. يجب علينا أن نستخلص دروساً عميقة من هذه الحادثة المأساوية من خلال الجوانب الستة التالية. ١. لدى القادة في جميع المستويات، من الشركة إلى الورش، فكرة “الإنسان أولاً، السلامة أهم” غير راسخة، ووعيهم بالسلامة ضعيف، كما أن أسلوب عملهم غير متين، وطرق الإدارة لديهم سطحية، والأنظمة والقواعد غير كافية، ولا يتم تطبيق مفهوم المسؤولية بشكل صحيح. “على الرغم من أن حادثة 9.12 وقعت في الورشة وظهرت على المستوى التشغيلي، إلا أن جذور المشكلة تكمن لدى القيادة، وفي الحقيقة هي مشكلة إدارية. كشف هذا الحادث عن غياب التنظيم الدقيق والإدارة الصارمة لدى الشركة وورش الإنتاج فيما يتعلق ببدء تشغيل المعدات الرئيسية وإشعال فرن التخفيض. لم تكن مسؤوليات إدارة تشغيل وإيقاف الوحدة واضحة، كما أهمل القادة الإداريون مهامهم؛ حتى أنهم لم يحضروا إلى موقع العمل للإشراف على عمليات السلامة وتفقد مدى تنفيذها، مثل عملية إشعال الموقد في الوحدة. ونتيجة لذلك، أدى التقصير من جانب القيادات غير المسؤولة، والإهمال من جانب الموظفين غير المنتبهين، والإدارة المليئة بالثغرات، والأنظمة التي لا تُطبق على أرض الواقع، إلى وقوع هذا الحادث الخطير. 2. فيما يتعلق بتشغيل وإنتاج المنشأة، وخاصة عمليات التشغيل والتوقف، هناك نقص في الإدارة والرقابة الصارمة من حيث النظام المؤسسي، وإجراءات التغيير، والانضباط التقني، وسلوك الموظفين، والإشراف الميداني. “وقع حادث 9.12 بسبب الأوامر المخالفة للقواعد وفقدان السيطرة الإدارية، مما كشف عن تراخي الانضباط في العمليات الميدانية بورشة الإنتاج، وعدم اكتمال الأنظمة واللوائح، ووجود ثغرات في تطبيقها، بالإضافة إلى عشوائية عكس وتغيير إجراءات العمل، وهو ما أدى إلى وقوع الحادث. لم يتم تطبيق نظام المسؤولية عن السلامة في ورش الإنتاج. لدينا أيضًا قواعد صارمة فيما يتعلق بإجراءات تشغيل وإيقاف الأجهزة، وخطوات التشغيل، والإجراءات الوقائية. إذا تم التنفيذ بشكل جيد، فمن الممكن تجنب الحوادث تمامًا. لكن نظرًا لأن إدارة السلامة في مكان العمل تقتصر على الشعارات فقط، ولا يتم التركيز بما فيه الكفاية على التنفيذ الفعلي، فإن القواعد والأنظمة لا تُطبق بشكل صارم، ويتم تبسيط بعض إجراءات السلامة بشكل متعمد أو إغفال بعض الخطوات. كما أن هناك عدم امتثال للقواعد والقوانين، مما يؤدي إلى تكوين عادة مخالفة القواعد، وبالتالي يضعف نظام الإدارة الأمنية تدريجيًا. هذه كلها دروس مؤلمة حصل عليها الموظفون ثمنًا لدمائهم وأرواحهم، وخاصة عند مقارنة إجراءات العمل الجديدة التي تتبعها الشركات المساهمة حاليًا مع الإجراءات القديمة، فقد اكتسبنا فهمًا أعمق لأسباب وقوع الحوادث. في حادثة “9.12”， لم يكن لدينا أي من متطلبات طريقة التشغيل “أربعة يجب أن تكون متوفرة وبطاقة واحدة”. حتى عملية أخذ العينات وتحليلها كانت تتم وفقًا لتعليمات، لكنها كانت تعليمات خاطئة، أي أنها لم تكن تعليمات فعالة على الإطلاق ； على الرغم من وجود إجراءات لتشغيل الموقد، إلا أنها عامة للغاية وغير دقيقة، مما يجعل تنفيذها صعبًا ； لم يتم التأكد من عملية إشعال الفرن بواسطة عامل التدفئة باستخدام الغاز ； لم يكن هناك مراقبة أثناء عملية البدء ； لا توجد بطاقات إجراءات لعمل الموظفين في مناصبهم. “تُظهر حادثة 9.12 وجود غياب في الرقابة التنظيمية والإدارية والبشرية أثناء تشغيل المنشآت الإنتاجية، بالإضافة إلى عدم وجود خطوات للتأكد من سلامة عمليات التشغيل، مما أدى إلى خروج عمليات الإنتاج عن السيطرة وخلق مخاطر أمنية كبيرة في هذه العمليات. 3. إدارة التغيير غير كافية. يشمل إدارة التغيير تغييرات الأوامر، وتغييرات العمليات، وتغييرات المعدات، وتغييرات الأفراد. مع بدء تشغيل هذا الجهاز، تم إجراء تغييرات على عملية الإنتاج، حيث تم إضافة موقد غاز عالي الضغط إلى نظام وقود فرن التخفيض. بعد التغيير في العمليات، كان هناك نقص في الوعي داخل الورشة، حيث لم يتم تنظيم جلسات لتعريف الموظفين بخطة البدء في العمل والإجراءات الخاصة بها بشكل جاد. كما لم يتم شرح تفاصيل التغييرات للعاملين، ولم يتم تنظيم أي تدريبات لهم بخصوص هذه التغييرات. ونتيجة لذلك، قام العاملون بالتشغيل بشكل عشوائي، بالإضافة إلى الفوضى في الإدارة، مما أدى إلى عدم التزام العاملين بمتطلبات وخطوات العملية الفنية المحددة، وبالتالي تشغيل الآلات بشكل عشوائي. ٤. إن إجراءات التشغيل غير مُصممة بشكل علمي، وقابليتها للتطبيق ضعيفة. ينص البند 3.3.1 من الإجراءات التشغيلية الأصلية على المتطلبات المتعلقة بإشعال فرن التسخين، مثل “إجراء فحص شامل لأنابيب الفرن وأجهزة التعليق والتوجيه وأبواب الأمان وفوهات الاحتراق وأجهزة تنظيم تدفق الدخان ومقاييس الضغط والمقاومات الحرارية والصمامات والمراوح وأجهزة التسخين المسبق، مع ضرورة إغلاق جميع الصمامات”. الأحكام مبهمة إلى حد كبير ； الموقع غير دقيق ； لا يوجد مفهوم للترتيب ； ولا توجد متطلبات تأكيد على الإطلاق ； يمكن للموظفين المطلعين على الإجراءات فقط التعامل معه، أما أولئك غير المطلعين فقد يرتكبون أخطاء أو يغفلون بعض الخطوات بسبب الإهمال. خطوات التنفيذ غير مفصلة، والمسؤوليات غير واضحة؛ يفتقر الأمر إلى أحكام صارمة إجرائية وكمية، ولا يوجد تحديد لفترة الزمنية التي يجب بعدها تشغيل الفرن بعد أخذ العينات. يؤدي ذلك إلى عدم وضوح الإجراءات المحددة، وعدم دقتها، وعدم تنفيذها بشكل كامل، مما يقلل من قابليتها للتطبيق. 5. التدريب على العمليات لدى الموظفين غير كافٍ. “كشفت حادثة 9.12 عن وجود مشاكل خطيرة في تدريب موظفينا على كيفية أداء المهام، فلم يتم تدريبهم بشكل فعال على ما يجب أن يقوموا به، ولم يتعلموا كيفية القيام بهذه المهام بشكل صحيح” ； لم يتم إتقان ما يجب معرفته وإتقانه بنسبة 100%. حصل أحد عاملي التشغيل المكلفين بتشغيل الموقد في الورشة على 61 درجة في اختبار القبول، بينما حصل الآخر على 63 درجة، وهو ما يعتبر مجرد النجاح الأدنى، مما يعكس ضعف صرامة اختبارات التدريب لدينا، مما أدى إلى عدم كفاءتهم في التشغيل وضعف مهاراتهم الأساسية. 6. ضعف إدارة عملية البدء في التنفيذ. البدء في العمل مع إنهاء المشروع في نفس الوقت، أعمال متداخلة. تنص إجراءات تشغيل وإشعال الجهاز بوضوح على ضرورة تنظيف المكان وإبعاد الأشخاص غير المعنيين بعملية الإشعال عن الموقع في الوقت المناسب قبل الإشعال. لكن في تاريخ 12 سبتمبر، عند بدء عملية الإشعال، لم يتم إجراء التفتيشات اللازمة في الورشة، كما لم يتم إخلاء الأشخاص غير المعنيين من المكان. وظل ثلاثة عمال من فريق الهندسة التابع للشركة يقومون بأعمال الصيانة وتغيير الصمامات داخل فرن التخفيض. كما كان هناك ثلاثة عمال متعاقدون مع شركة “شيهوا” يقومون بأعمال بناء على بعد 15 مترًا من فرن التخفيض. ونتيجة لذلك، عند حدوث انفجار في الفرن، لقي أحد هؤلاء الستة حتفه وأصيب خمسة آخرون، مما زاد من عدد الضحايا وأدى إلى تفاقم الحادث.

وقع الحادث بسبب عدم قيام عامل تشغيل فرن التخفيض ضغطًا بإجراء فحوصات دقيقة وصارمة قبل إشعال الفرن، حيث لم يكتشف أن صمامات ربط الغاز عالي الضغط بالغاز منخفض الضغط، بالإضافة إلى صمامات مواقد الغاز منخفض الضغط الثلاثة، كانت مفتوحة، مما سمح لغاز الضغط العالي بالتسرب إلى داخل الفرن عبر خطوط الغاز منخفض الضغط قبل عملية الإشعال، وهو ما أدى إلى حدوث انفجار عند الإشعال