हीटिंग फर्नेस के विस्फोट संबंधी वीडियो साम

वीडियो सामग्री उपलब्ध नहीं है। यदि आवश्यक हो, तो कृपया इसे देखें: जिनझोउ पेट्रोकेमिकल सब-कंपनी द्वारा 12 सितंबर, 2003 को प्रकाशित “कंस्टंट-प्रेशर रिडक्शन यूनिट में हुए विस्फोट का विश्लेषण”。 12 सितंबर, 2003 को, जिनझोउ पेट्रोकेमिकल कंपनी की 3 मिलियन टन/वर्ष क्षमता वाली कंस्टंट-प्रेशर रिडक्शन यूनिट की मरम्मत के बाद उसे पुनः चालू किया गया। शाम 5:10 बजे, रिडक्शन ओवन में आग लगाने के दौरान विस्फोट हो गया। इस दुर्घटना के कारण 3 लोगों की मौत हो गई, 1 व्यक्ति गंभीर रूप से घायल हुआ, जबकि 5 लोगों को हल्की चोटें आईं। साथ ही, भट्ठी की दीवारें एवं ढाँचा भी बुरी तरह क्षतिग्रस्त हो गया; परिणामस्वरूप पूरी भट्टी नष्ट हो गई। ； इस दुर्घटना से प्रत्यक्ष आर्थिक क्षति 450,000 युआन रही। यह दुर्घटना, ऐसी प्रक्रियाओं में हुई, जिनमें प्रक्रियाएँ बहुत ही सरल हैं; हमने इन प्रक्रियाओं को हजारों बार दोहराया है। ऐसी परिस्थितियों में दुर्घटनाएँ होना ही नहीं चाहिए। यह दुर्घटना, नियमों के उल्लंघन एवं प्रबंधन में अव्यवस्था के कारण हुई। इसके कारण कई कर्मचारियों की मृत्यु हुई, जिससे उनके परिवारों पर भी विपत्ति आई। साथ ही, इसके कारण उद्यम का उत्पादन-व्यवसाय भी बुरी तरह प्रभावित हुआ। तीन साल बीत गए, लेकिन दुर्घटना की प्रक्रिया एवं कारणों को याद करने पर आज भी वह घटना मन में ताज़ी है; इससे मिला सबक बहुत ही गहरा है। 1. दुर्घटना का विवरण: 25 अगस्त, 2003 को 30 लाख टन/वर्ष क्षमता वाले सामान्य दबाव वाले उपकरणों की नियमित मरम्मत शुरू हुई। 11 सितंबर को सुबह 8:00 बजे मरम्मत का कार्य पूरा हो गया, और उत्पादन प्रक्रिया फिर से शुरू हो गई। 11 सितंबर को, सुबह 8:00 बजे से शाम 5:00 बजे तक उपकरणों पर दबाव परीक्षण किया गया। शाम 5:00 बजे गैस का प्रवाह बंद कर दिया गया, एवं तेल आने-जाने हेतु उपयोग में आने वाले उपकरणों से संबंधित ब्लाइंड वाल्व हटा दिए गए, ताकि उपकरणों को फिर से चालू किया जा सके। 20:00 बजे, ईंधन तेल एवं उच्च दबाव वाली गैसों को निकाल दिया गया। 12 सितंबर, सुबह 8:30 बजे – डीजल सर्कुलेशन शुरू किया गया; उपकरणों की कार्यक्षमता की जाँच की गई। ； 14:00 बजे, हीटिंग फर्नेस को जलाने की तैयारी की जाएगी। फर्नेस ऑपरेटर लेई झिगांग को, कारखाने के उत्पादन प्रमुख ली झोंगलिंग द्वारा, सुरक्षा अधिकारी चुई बाओशियान से संपर्क करने का निर्देश दिया गया। इसका उद्देश्य सामान्य दबाव वाले एवं कम दबाव वाले भट्टियों में मौजूद ज्वलनशील गैसों का विश्लेषण करना था। विश्लेषण के परिणाम संतोषजनक 16:00 बजे कच्चे तेल का प्रवाह शुरू होता है। 16:30 बजे, कारखाने के उत्पादन प्रमुख ली झोंगलिंग ने भट्ठी चलाने वाले कर्मचारियों – झांग लीक्वन, लेई झिगांग, वांग जियान को भट्ठी को चालू करने हेतु आवश्यक तैयारियाँ करने एवं भट्ठी चालू करने से पहले अंतिम जाँच करने का निर्देश दिया। साथ ही, उन्होंने पान जियानझोंग को वास्गैस प्रणाली को तैयार करने एवं भट्ठी को चालू करने हेतु आ 16:55 बजे, सामान्य दबाव वाले भट्ठी को जलाने का कार्य पूरा होने के बाद, भट्ठी चलाने वाला कर्मचारी वांग जियान सीधे कम दबाव वाली भट्ठी के पहले मंजिल पर जाकर वाल्व खोलने की तैयारी करने लगा। इसी दौरान, लेई झिगांग भट्ठी के नीचे जाकर कम दबाव वाली भट्ठी के 9# नंबर के फायरप्लेस को जलाने लगा; इसी कारण कम दबाव व द्वितीय, दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण: 1. नियमों का उल्लंघन। 12 सितंबर को दोपहर 2:00 बजे, कारखाने के उत्पादन प्रमुख ने प्रक्रिया के बारे में कोई जानकारी न होने के कारण, स्थल पर जाँच किए बिना ही यह मान लिया कि भट्टियों की गैस प्रणाली सही तरीके से सेट हो चुकी है। इसके बाद उन्होंने सुरक्षा कर्मचारी को निर्देश दिया कि वह केंद्रीय प्रयोगशाला से संपर्क करके सामान्य दबाव वाली एवं कम दबाव वाली भट्टियों से गैसों के नमूने लेकर उनका विश्लेषण करे। वास्तव में, डी-प्रेशर भट्ठी की गैस प्रणाली ठीक से सेट नहीं है; ब्लाइंड प्लेटें अभी तक हटाई नहीं गई हैं, और भट्ठी की आंतरिक स्थिति अभी भी मरम्मत की स्थिति में ही है। जब ब्लाइंड प्लेट हटाई नहीं गई थी एवं प्रक्रिया भी सही तरीके से शुरू नहीं हुई थी, तब भी प्रयोगशाला से भट्ठी में मौजूद गैस का नमूना लेकर उसमें ज्वलनशील गैसों की मात्रा का विश्लेषण करने को कहा गया। विश्लेषण के परिणामस्वरूप यह पाया गया कि सभी मानक पूरे हो रहे हैं; लेकिन यह परिणाम पूरी तरह से झूठा था। चूल्हे से गैस के नमूने लेने के बाद, कार्यशाला के उत्पादन प्रबंधक ने विरोधाभासी आदेश देकर कर्मचारियों को गैस प्रणाली को सुचारू रूप से चलाने का कार्य सौंपा। नमूना लेने के 2 घंटे 40 मिनट बाद, ऑपरेटरों को भट्ठी चालू करने के लिए निर्देश दिए गए। नियमानुसार: यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि फायरनोज़ वाल्व बंद हों। गैस को चूल्हे तक लाकर ब्लाइंड प्लेट हटा देनी चाहिए। आग जलाने से 1 घंटे पहले ही नमूने लेकर उनका विश्लेषण करना आवश्यक ह यह कार्य निर्धारित समय सीमा से बाहर किया गया है, एवं इसकी कोई पुष्टि भी नहीं की गई है गलत नमूना लेने की प्रक्रिया एवं अनुचित निर्देशों ने ही दुर्घटना के लिए मार्ग प्रशस्त किया। 2. नियमों का उल्लंघन। 16:55 बजे, गलत नमूना-परिणामों के आधार पर, सामान्य दबाव वाले भट्ठी एवं कम दबाव वाले भट्ठी को चालू किया गया। 17:10 बजे, कम दबाव वाली भट्ठी को चालू करते समय विस्फोट हो गया। दुर्घटना के बाद स्थल का निरीक्षण करने पर पता चला कि डी-प्रेशर भट्टी की गैस प्रणाली में 4 वाल्व विभिन्न स्तरों पर खुले हुए थे – 1 DN80 वाल्व एवं 3 DN50 वाल्व। यह पाया गया कि DN80 वाल्व, उच्च दबाव वाली गैस एवं कम दबाव वाली गैस को आपस में जोड़ने वाला वाल्व था; प्रक्रिया में बदलाव करने के बाद यह वाल्व हमेशा बंद ही रहना चाहिए, इसे “ब्लाइंड बैड” से बंद कर देना चाहिए। जबकि 3 DN50 वाल्व, कम दबाव वाली गैस के लिए उपयोग में आने वाले वाल्व थे; प्रक्रिया में बदलाव करने के बाद ये भी हमेशा बंद ही रहने चाहिए। इन चारों वाल्वों की खुलने की सीमा क्रमशः इस प्रकार है – DN80 वाल्व 10% (6 नॉट्स) तक खुलता है; जबकि DN50 वाल्व 40% (7 नॉट्स), 40% (7 नॉट्स) एवं 50% (8 नॉट्स) तक खुलते हैं। स्थलीय परिस्थितियों के विश्लेषण के आधार पर, इस दुर्घटना का कारण यह है कि डिकंप्रेशन फर्नेस के ऑपरेटर ने फर्नेस को प्रज्वलित करने से पहले आवश्यक जाँच-पड़ताल ठीक से नहीं की। इस कारण उच्च-दबाव वाली गैस एवं निम्न-दबाव वाली गैस के बीच के वाल्व, तथा तीन निम्न-दबाव वाले गैस वाल्व खुले होने की बात पता नहीं चल पाई। इस कारण प्रज्वलन से पहले ही उच्च-दबाव वाली गैस निम्न-दबाव वाली गैस लाइनों के माध्यम से फर्नेस में प्रवेश कर गई, जिससे प्रज्वलन के समय विस्फोट हुआ। आग लगाने से पहले, ऑपरेटर ने सही प्रक्रिया का पालन न करते हुए डिस्प्रेशर ओवन के कम दबाव वाले गैस वाल्वों एवं उच्च/निम्न दबाव वाले गैस कनेक्शन वाल्वों को बंद नहीं किया। ऐसी गलतियाँ ही इस दुर्घटना का मुख्य कारण बनीं। 3. कार्य प्रक्रिया पर कोई निगरानी नहीं है। नए संचालन नियमों के अनुसार, बॉयलर ऑपरेटर को गैस प्रवाह की प्रक्रिया को सुधारने एवं सभी चीजों की जाँच करने के बाद, एयर प्रीहीटर संबंधी वाल्वों को खोलना चाहिए; फैनों को चालू करके फर्नेस में नकारात्मक दबाव बनाए रखना आवश्यक है। भाप को शुद्ध करने के बाद, फर्नेस एवं फायरबर्नरों को साफ करना आवश्यक है; दस मिनट बाद ही इन वाल्वों को बंद कर देना चाहिए। लेकिन दुर्घटना की जाँच के दौरान पता चला कि डी-प्रेशर भट्टी का एक्सहॉस्ट फैन चालू नहीं था, और ब्लोअर भी चालू नहीं था। इस महत्वपूर्ण प्रक्रिया को नजरअंदाज कर दिया गया, और इसकी कोई निगरानी भी नहीं की गई। इस कारण भट्ठी के अंदर मौजूद गैसें समय पर बाहर नहीं निकल पाईं, जिसके कारण ही दुर्घटना हुई। 4. ब्लाइंड प्लेटों के प्रबंधन संबंधी कोई जानकारी उपलब दुर्घटना की जाँच में पता चला कि कार्यशाला शुरू करने हेतु तैयार की गई योजना में “ब्लाइंड बैक तालिका” नहीं थी; बल्कि बंदी की स्थिति में उपयोग होने वाली “ब्लाइंड बैक तालिका” के आधार पर ही ब्लाइंड बैक लगाए ब्लाइंड प्लेटों को लगाने/हटाने का कार्य पूरी तरह से ब्लाइंड प्लेटों के प्रभारी व्यक्ति ही संभालता है। 26 अगस्त को, उस व्यक्ति ने लो-प्रेशर एवं हाई-प्रेशर गैस वाल्वों पर लगी ब्लाइंड प्लेटों को हटाकर वेल्डिंग का कार्य किया; लेकिन कार्य शुरू करने से पहले उसने उन ब्लाइंड प्लेटों को फिर से लगाना ही भूल गया। वर्कशॉप में कार्य शुरू करने हेतु निर्धारित योजना के अनुसार, उच्च-दबाव एवं निम्न-दबाव वाली गैसों से संबंधित कार्यों के लिए एक प्रबंधक एवं एक चालक ही जिम्मेदार थे। लेकिन वास्तव में इन दोनों ने अपनी जिम्मेदारियों को ठीक से नहीं निभाया; उन्होंने आवश्यक जाँचें ठीक से नहीं कीं। इस कारण उच्च-दबाव एवं निम्न-दबाव वाली गैसों से संबंधित वाल्वों की स्थिति का पता ही नहीं चल सका। पहले ही चरणों में ही आवश्यक सावधानियाँ न बरतने के कारण, यह खतरा वास्तविक आपदा में बदल गया। सबसे पहले, 9.12 की दुर्घटना, गलत निर्देशों एवं गलत प्रक्रियाओं के कारण हुई एक गंभीर दुर्घटना थी, जिसमें लोगों की मौत हुई। ऑपरेटर लापरवाह हैं; वे अपना काम सही तरीके से नहीं करते, ध्यान नहीं देते, उनकी तकनीकी दक्षता भी कम है। आग जलाने से पहले वे गैस संबंधी प्रक्रियाओं की ठीक से जाँच भी नहीं करते। दूसरे, कुछ चरण छोड़ दिए गए; प्रोटोकॉल के अनुसार एक्सहॉस्ट एवं ब्लोअर मशीनों को सही तरीके से चालू नहीं किया गय ； आग लगाने से पहले, प्रक्रिया-प्रवाह संबंधी वाल्वों की जाँच/सत्यापन नहीं किया गया। तीन कम-दबाव वाले गैस नोजलों संबंधी नियंत्रण वाल्वों, एवं उच्च/कम-दबाव वाले गैस संचार वाल्वों की स्थिति की भी जाँच नहीं की गई। इस कारण उच्च-दबाव वाली गैस चूल्हे के अंदर चली गई; यह तो नियमों का उल्लंघन है। ； तीसरा, कार्यशाला में ऑपरेटरों द्वारा कार्य प्रारंभ करते समय की जाने वाली क्रियाओं पर प्रभावी निगरानी एवं नियंत्रण नहीं किया गया। ； चौथा, कार्यशाला में भट्ठी से नमूने लेकर उनका विश्लेषण करने हेतु अपनाई गई प्रक्रिया सही नहीं थी; नियमों के अनुसार कार्य नहीं किया गया, जिसके कारण दुर्घटनाओं को समय रहते रोका नहीं जा सका। पाँचवाँ, कार्यशाला में काम करने वाले कर्मचारी अपनी जिम्मेदारियों को ठीक से नहीं निभा रहे हैं; वे आवश अतः, यह एक गंभीर नियम-उल्लंघन के कारण हुआ दोषपूर्ण दुर्घटना है। तीन, दुर्घटना के लिए जिम्मेदार व्यक्तियों के खिलाफ कार्रवाई: “9.12” की दुर्घटना, एक ऐसी ही दुर्घटना है जिसके लिए कुछ व्यक्ति जिम्मेदार हैं। दुर्घटना निवारण संबंधी कानूनों एवं समूह कंपनी के नियमों के अनुसार, हमने जिम्मेदारियों को स्पष्ट रखते हुए एवं कड़े उपाय करते हुए, विभिन्न स्तरों पर जिम्मेदार रहने वाले 21 लोगों पर उचित कार्रवाई की। इनमें से 6 लोगों को आलोचनात्मक चेतावनी दी गई, 3 लोगों को प्रशासनिक चेतावनी दी गई, 4 लोगों को प्रशासनिक दंड दिया गया, 1 व्यक्ति को उच्च पद से हटा दिया गया, 2 व्यक्तियों को पदमुक्त कर दिया गया, एवं 4 व्यक्तियों को कारखाने से निकाल दिया गया। चौथा, दुर्घटना से मिली सीखें: “9.12” की दुर्घटना के कारण तीन लोगों की मृत्यु हुई एवं छह लोग घायल हुए। इससे उद्यमों को गंभीर नकारात्मक प्रभाव पड़ा, जबकि मृतकों एवं घायलों के परिवारों को भी भारी दुःख झेलना पड़ा। इस भयावह दुर्घटना से हमें निम्नलिखित छह बातों से गहरी सीख लेनी चाहिए। 1. कंपनी से लेकर कार्यशाला तक के सभी स्तरों के नेताओं में “मानव केंद्रितता एवं सुरक्षा को प्राथमिकता देने” की भावना कमजोर है; सुरक्षा के प्रति जागरूकता नहीं है। उनकी कार्यशैली अस्थिर है, प्रबंधन शैली अव्यवस्थित है, नियम-कानून ठीक से लागू नहीं हो रहे हैं, एवं जिम्मेदारियाँ भी ठीक से निभाई नहीं जा रही हैं। “9.12” दुर्घटना भले ही कार्यशाला में ही घटी, लेकिन इसका मूल कारण नेतृत्व संबंधी समस्याएँ हैं; असल में यह एक प्रबंधन संबंधी समस्या है। इस दुर्घटना से पता चला कि कंपनी एवं उत्पादन कार्यशालाओं में, महत्वपूर्ण उत्पादन प्रक्रियाओं जैसे मुख्य उपकरणों को चालू करने एवं डिस्ट्रेस फर्नेस को संचालित करने जैसे कार्यों हेतु कोई ठोस व्यवस्था एवं कड़ा प्रबंधन नहीं है। उपकरणों के शुरू/बंद होने संबंधी प्रबंधन की जिम्मेदारियाँ स्पष्ट नहीं हैं; नेतृत्व स्तर पर भी प्रबंधन में लापरवाही बरती जा रही है। यहाँ तक कि उपकरणों को चालू करने जैसी प्रक्रियाओं के दौरान भी सुरक्षा उपायों की जाँच नहीं की जाती। ऐसे गैर-जिम्मेदार नेताओं, लापरवाह कर्मचारियों, खामियों से भरे प्रबंधन तंत्र, एवं निष्क्रिय नियमों के कारण ही यह गंभीर दुर्घटना हुई। 2. उपकरणों के उत्पादन एवं संचालन संबंधी मामलों में, खासकर उत्पादन/बंदीकरण संबंधी प्रक्रियाओं में, प्रणाली-ढाँचे, परिवर्तन संबंधी प्रक्रियाओं, उत्पादन प्रक्रियाओं के नियमों, कर्मचारियों के व्यवहार, एवं स्थलीय निगरानी आदि क्षेत्रों में कड़ा प्रबंधन एवं नियंत्रण अनुपस्थित है। “9.12” दुर्घटना, गलत निर्देशों एवं प्रबंधन में कमी के कारण हुई। इससे पता चलता है कि उत्पादन कार्यशालाओं में कार्य-प्रक्रियाओं का पालन ठीक से नहीं हो रहा है; नियम-कानून भी पर्याप्त नहीं हैं, एवं उनका कार्यान्वयन भी ठीक से नहीं हो रहा है। कार्य-प्रक्रियाओं में मनमाने बदलाव किए जा रहे हैं, जिसके कारण ही यह दुर्घटना हुई। उत्पादन कार्यशालाओं में सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों का पालन नहीं हो रहा है। हमारे पास उपकरणों को शुरू/बंद करने संबंधी प्रक्रियाओं, संचालन चरणों एवं सुरक्षा उपायों के संबंध में भी कड़े नियम हैं। यदि प्रबंधन ठीक से किया जाए एवं नियमों का सख्ती से पालन किया जाए, तो दुर्घटनाओं से बचा जा सकता है। लेकिन हमारे यहाँ सुरक्षित उत्पादन केवल नारों तक ही सीमित रह गया है; नियमों का वास्तविक रूप से पालन नहीं किया जा रहा है। कुछ सुरक्षा प्रक्रियाओं को जानबूझकर सरल बना दिया गया है, या उनमें कुछ चीजें ही छोड़ दी गई हैं। नियमों का पालन नहीं किया जा रहा है, जिससे अनियमितताओं की आदत विकसित हो गई है। इस प्रकार, सुरक्षा प्रबंधन धीरे-धीरे कमजोर होता जा रहा है। ये सभी, कर्मचारियों द्वारा अपने खून एवं जीवन की कीमत पर प्राप्त किए गए कड़वे सबक हैं। विशेष रूप से, वर्तमान में निगमों द्वारा अपनाई जा रही “चार-एक-कार्ड” नीति के संदर्भ में, पुराने एवं नए नियमों की तुलना करके हमें दुर्घटनाओं के कारणों के बारे में और गहरी समझ प्राप्त हुई है। 9.12” दुर्घटना में “चार होने आवश्यक हैं” वाली प्रक्रिया में से “चार में से एक भी हमारे पास नहीं था। नमूनों के विश्लेषण हेतु निर्देश तो थे, लेकिन वे गलत निर्देश थे; अर्थात् वास्तव में कोई निर्देश ही नहीं था। ； भट्ठी चालू करने संबंधी प्रक्रियाएँ तो मौजूद हैं, लेकिन वे बहुत ही सरल एवं अस्पष्ट हैं; इनका पालन करना मुश्किल है ； चूलह चलाने वाले व्यक्ति ने गैस का उपयोग करके चूलह जलाने संबंधी प्रक ； शुरुआती प्रक्रिया की कोई निगरानी नहीं की ग ； कर्मचारियों के कार्यों हेतु कोई संचालन प्रक्रिया-कार्ड उपलब्ध नहीं है। “9.12” दुर्घटना से पता चलता है कि उत्पादन उपकरणों के संचालन में हमारे पास कोई संगठनात्मक, प्रबंधनात्मक या कर्मचारी-संबंधी नियंत्रण व्यवस्था ही नहीं है। संचालन संबंधी प्रक्रियाओं की कोई जाँच-पड़ताल भी नहीं की जाती, जिसके कारण उत्पादन प्रक्रियाएँ अनियंत्रित अवस्था में रह जाती हैं। इससे उत्पादन प्रक्रियाओं में गंभीर सुरक्षा जोखिम पैदा हो जाते हैं। 3. परिवर्तन प्रबंधन उचित तरीके से नहीं किया गया। परिवर्तन प्रबंधन में निर्देशों में परिवर्तन, प्रक्रियाओं में परिवर्तन, उपकरणों में परिवर्तन, एवं कर्मचारियों में परिवर्तन शामिल हैं। इस उपकरण के संचालन शुरू होने के साथ, उत्पादन प्रक्रिया में बदलाव किया गया; डी-प्रेशर भट्टी की ईंधन प्रणाली में उच्च दबाव वाले गैस ज्वलनकों को जोड़ा गया। प्रक्रिया में परिवर्तन होने के बाद, कार्यशाला में कर्मचारियों को इस बारे में पर्याप्त जानकारी नहीं दी गई। कर्मचारियों को नई प्रक्रियाओं एवं नियमों के बारे में ठीक से जानकारी नहीं दी गई, न ही परिवर्तनों से संबंधित जानकारी उन्हें दी गई। कर्मचारियों को प्रशिक्षण भी नहीं दिया गया। इसके अलावा, प्रबंधन में भी अव्यवस्था रही। इन सब कारणों से कर्मचारी प्रक्रिया-संबंधी नियमों एवं चरणों का पालन नहीं कर पाए, और मनमाने ढंग से ही काम करते रहे। 4. संचालन प्रक्रियाओं को वैज्ञानिक तरीके से तैयार नहीं किया गया है; इसलिए इनका कार्यान्वयन करना मु मूल संचालन प्रक्रिया के खंड 3.3.1 में हीटिंग फर्नेस को जलाने से संबंधित आवश्यकताओं का उल्लेख किया गया है; जैसे कि “फर्नेस की नलियों, हुकों, वापस मुड़ने वाले हिस्सों, विस्फोट-रोधी दरवाजों, फायरनोज़लों, धुएँ निकलने वाली व्यवस्थाओं, प्रेशर गेजों, थर्मोकपलों, वाल्वों, पंखों, प्रीहीटर आदि की अच्छी जाँच की जानी चाहिए; सभी वाल्व बंद होने चाहिए” आदि। नियम काफी सामान्य/अस्पष्ट हैं। ； स्थान अशुद्ध/गलत ； कोई क्रम-संबंधी अवधारणा नहीं है। ； पुष्टि की कोई आवश्यकता भी नहीं है। ； केवल वे ही कर्मचारी इस प्रक्रिया को संचालित कर सकते हैं, जो इसके बारे में अच्छी तरह जानते हैं; जो इसके बारे में अनजान हैं, वे आसानी से गलतियाँ कर सकते हैं, या लापरवाही के कारण कुछ चीज कार्यविधियाँ स्पष्ट नहीं हैं, जिम्मेदारियाँ अस्पष्ट हैं; प्रक्रियात्मक एवं मात्रात्मक नियमों की कमी है। यह भी स्पष्ट नहीं है कि नमूना लेने के बाद कितने समय में भट्ठी को चालू करना आवश्यक है। इसके कारण निर्धारित क्रियाएँ अस्पष्ट, अविस्तृत एवं अपर्याप्त रह जाती हैं; इनका कार्यान्वयन करना कठिन हो जाता है। 5. कर्मचारियों को पर्याप्त प्रशिक्षण नहीं दिया गया है। “9.12” दुर्घटना से पता चला कि हमारे यहाँ कर्मचारियों के कौशल-विकास हेतु प्रशिक्षण प्रणाली में गंभीर समस्याएँ हैं; वास्तव में “जो काम किया जाता है, उसी के बारे में ही प्रशिक्षण दिया जाता है”।” ； आवश्यक ज्ञान को 100% तक समझने/अपनाने में सफलता नहीं मिली। कार्यशाला में भट्ठी प्रज्वलित करने के लिए नियुक्त दोनों कार्यकर्ताओं ने परीक्षा में क्रमशः 61 एवं 63 अंक प्राप्त किए; यह न्यूनतम उत्तीर्णांक ही है। इससे पता चलता है कि हमारा प्रशिक्षण एवं मूल्यांकन प्रणाली कठोर नहीं है, जिसके कारण वे कार्य करते समय अपरिपक्व एवं अपने मूलभूत कौशलों में कमजोर हैं। 6. निर्माण प्रक्रिया का प्रबंधन ठीक से नहीं हो रहा है। काम शुरू करते ही इसका समापन भी किया जाता है; अर्थात् विभिन्न कार्य एक साथ ही किए जाते ह उपकरण को संचालित करने हेतु आग लगाने संबंधी प्रक्रियाओं में यह स्पष्ट रूप से निर्धारित किया गया है कि आग लगाने से पहले, उस स्थल से ऐसे सभी लोगों को तुरंत हटा दिया जाना चाहिए, जिनका आग लगाने की प्रक्रिया स लेकिन 12 सितंबर को आग लगने के समय, कार्यशाला में नियमानुसार सही तरह से निरीक्षण नहीं किया गया, एवं अनावश्यक लोगों को वहाँ से निकाला भी नहीं गया। कंपनी की इंजीनियरिंग टीम के तीन कर्मचारी अभी भी डी-प्रेशर ओवन में मरम्मत का कार्य कर रहे थे। वहीं, शिहुआ इंजीनियरिंग टीम के तीन कर्मचारी डी-प्रेशर ओवन से 15 मीटर दूर निर्माण कार्य कर रहे थे। इस कारण, जब डी-प्रेशर ओवन में विस्फोट हुआ, तो उपरोक्त छह लोगों में से एक की मौत हो गई एवं पाँच लोग घायल हो गए। इससे दुर्घटना में मरने वालों एवं घायल होने वालों की संख्या बढ़ गई, एवं दुर्घटना की गंभीरता और बढ़ गई।

यह दुर्घटना इसलिए हुई, क्योंकि डी-प्रेशर भट्टी के ऑपरेटर ने भट्टी को चालू करने से पहले आवश्यक जाँचें ठीक से नहीं कीं। उसने उच्च दबाव वाली गैस एवं निम्न दबाव वाली गैस संबंधी वाल्वों, साथ ही तीन निम्न दबाव वाली गैस वाल्वों की जाँच भी ठीक से नहीं की। इस कारण उच्च दबाव वाली गैस, भट्टी को चालू करने से पहले ही निम्न दबाव वाली गैस पाइपलाइनों के माध्यम से भट्टी के अंदर पहुँच गई, जिसके कारण भट्टी चालू होते ही विस्फोट हो गया।