ویدیوهای مربوط به انفجار کوره‌های گرمایشی

مستند ویدیویی وجود ندارد؛ در صورت نیاز، لطفاً به مطلب زیر مراجعه کنید: تحلیل حادثه انفجار ناگهانی در دستگاه فشار کم و زیاد شرکت پتروشیمی جین‌ژو، مورخ ۱۲ سپتامبر ۲۰۰۳. در تاریخ ۱۲ سپتامبر ۲۰۰۳، پس از تعمیرات دستگاه فشار کم و زیاد با ظرفیت ۳ میلیون تن در سال شرکت پتروشیمی جین‌ژو، در ساعت ۱۷:۱۰ هنگام روشن کردن بخاری فشار کم، حادثه انفجاری رخ داد. این حادثه منجر به مرگ ۳ نفر، آسیب جدی برای ۱ نفر و آسیب‌های خفیف برای ۵ نفر شد؛ همچنین باعث خسارت شدید به دیواره‌ها و چارچوب کوره شد و کل کوره کاهش فشار نابود و بی‌کار شد ； خسارت مالی مستقیم ناشی از حادثه، ۴۵۰ هزار یوان بود. این حادثه، در یک مرحله عملیاتی با فرآیند ساده که هزاران بار تکرار شده بود و کمترین احتمال وقوع حادثه در آن وجود داشت، به دلیل نقض مقررات و بی‌نظمی در مدیریت، منجر به یک حادثه جدی با تلفات زیاد شد. این حادثه، فاجعه‌ای برای کارکنان کشته‌شده و خانواده‌هایشان به بار آورد و همچنین فعالیت‌های تولیدی و تجاری شرکت را در وضعیت بسیار دشواری قرار داد. سه سال از آن حادثه گذشته است؛ با نگاهی به روند و دلایل آن، همچنان در خاطراتم مانده و درس‌های بسیار عمیقی از آن به دست آمده است. ۱. روند حادثه: در تاریخ ۲۵ اوت ۲۰۰۳، واحد کاهش فشار و فشاردهی با ظرفیت ۳ میلیون تن در سال، وارد بازرسی و تعمیرات روتین شد. در ساعت ۸:۰۰ روز ۱۱ سپتامبر، بازرسی‌ها به پایان رسید و تأسیسات برای فعالیت تحویل داده شد. از ساعت ۸:۰۰ تا ۱۷:۰۰ روز ۱۱ سپتامبر، دستگاه برای آزمایش پاکسازی و فشارسنجی تحت عمل قرار گرفت؛ در ساعت ۱۷:۰۰ جریان بخار متوقف شد و پلک‌های مربوط به ورود و خروج روغن از دستگاه برداشته شد تا زمینه برای شروع کار فراهم گردد. ساعت ۲۰:۰۰، نفت سوختی و درپوش ایمنی گاز با فشار بالا خارج شد. ساعت ۸:۳۰ روز ۱۲ سپتامبر، چرخه دیزل راه‌اندازی شد تا دستگاه‌های اندازه‌گیری در شرایط خشک‌سازی آزمایش شوند ； ساعت ۱۴:۰۰، کوره گرمایشی برای روشن شدن آماده می‌شود. ری جی‌گانگ، کارگر بخارپز، به دستور لی ژونگ‌لینگ، رئیس تولید کارخانه، مأمور شد تا با چوی بائوشیان، مسئول ایمنی، تماس بگیرد تا نمونه‌برداری از بخارپزهای فشار ثابت و فشار کم برای تحلیل گازهای قابل اشتعال در آزمایشگاه مرکزی انجام شود؛ نتایج تحلیل نشان داد که کیفیت گازها مناسب است. ساعت ۱۶:۰۰، چرخه نفت خام آغاز می‌شود. ساعت ۱۶:۳۰، لی ژونگلینگ، رئیس بخش تولید، به کارگران بخارپزی یعنی جانگ لیچون، لی ژیگانگ و وانگ جیان دستور داد تا آماده‌سازی‌های لازم برای روشن کردن بخارپز و بررسی‌های نهایی قبل از روشن کردن آن را انجام دهند؛ همچنین به پان جیانجونگ، سرپرست گروه، دستور داد تا افراد لازم را همراه خود ببرد تا سیستم گاز را آماده کرده و روشن کردن بخارپز را انجام دهند. پس از روشن شدن کوره فشار معمولی در ساعت ۱۶:۵۵، کارگر کوره، وانگ جیان، مستقیماً به سکوی طبقه اول کوره کاهش فشار رفت تا آماده باز کردن شیرها شود؛ در همین حال، لی زی‌گانگ برای روشن کردن شعله شماره ۹ کوره کاهش فشار، وارد قسمت پایین کوره شد و در نتیجه، کوره کاهش فشار دچار انفجار شد. ۲. تحلیل علل حادثه ۱. فرماندهی غیرقانونی. در ساعت ۱۴:۰۰ روز ۱۲ سپتامبر، مدیر تولید کارخانه، بدون آگاهی از فرآیندها و بدون انجام بازرسی میدانی، به اشتباه فکر کرد که سیستم گاز کوره در وضعیت مناسب قرار دارد؛ بنابراین از کارشناس ایمنی خواست تا با آزمایشگاه مرکزی تماس بگیرد تا نمونه‌هایی از گازهای موجود در کوره‌های با فشار معمولی و کوره‌های کاهش فشار برداشته شده و تحلیل گردد. در واقع، فرآیند گاز در کوره کاهش فشار به درستی تنظیم نشده است، پلک‌های محافظ هنوز برداشته نشده‌اند و وضعیت داخل کوره همچنان در حالت تعمیراتی باقی است. در شرایطی که پلکه‌های ایمنی برداشته نشده‌اند و فرآیند مناسبی برقرار نگردیده، از آزمایشگاه خواسته شده است تا گاز موجود در محفظه بخار را جمع‌آوری کرده و میزان گازهای قابل اشتعال در آن را تحلیل کند؛ اما نتایج تحلیل نشان داده که کیفیت گاز مناسب است. این نتایج کاملاً توهمی هستند. پس از گرفتن نمونه‌های گاز از محفظه کوره، رئیس تولید کارخانه به طور متناقض، اپراتورها را برای ساماندهی فرآیند گاز مأمور کرد. ۲ ساعت و ۴۰ دقیقه پس از برداشت نمونه، عملیات‌کار مأمور روشن کردن کوره شد. طبق مقررات: باید اطمینان حاصل شود که دریچه‌های شعله بسته هستند؛ گاز به سمت فر نیز هدایت می‌شود و پلک‌های موجود برداشته می‌شوند. نمونه‌برداری و تحلیل آن، در عرض ۱ ساعت قبل از روشن کردن، معتبر است. این عملیات فراتر از زمان مجاز بوده و هیچ کس آن را تأیید نکرده است. نتایج نمونه‌برداری نادرست و دستورات غیرقانونی، زمینه را برای وقوع حادثه فراهم کردند. ۲. عملیات غیراستاندارد. در ساعت ۱۶:۵۵، به دلیل نتایج نامناسب نمونه‌برداری، روشن کردن کوره فشار معمولی و کوره کاهش فشار آغاز شد؛ در ساعت ۱۷:۱۰ هنگام روشن کردن کوره کاهش فشار، انفجاری رخ داد. پس از وقوع حادثه و انجام بررسی در محل، مشخص شد که در سیستم گاز کوره کاهش فشار، ۴ شیر در حالت بازی متفاوتی قرار داشتند: یک شیر DN80 و ۳ شیر DN50. مشخص گردید که شیر DN80، شیری برای اتصال گاز با فشار بالا به گاز با فشار پایین است؛ پس از اصلاح مسیر جریان، این شیر باید در حالت بسته باقی بماند و باید با صفحات مسدودکننده بسته شود. سه شیر DN50 نیز شیرهای مربوط به شعله‌های گاز با فشار پایین بودند؛ پس از اصلاح مسیر جریان، این شیرها نیز باید در حالت بسته باقی بمانند. میزان باز بودن این چهار شیر به ترتیب به این صورت است: شیر اتصال DN80 با میزان باز بودن ۱۰٪ (۶ درجه)، و شیر‌های شعله گاز DN50 نیز به ترتیب با میزان باز بودن ۴۰٪ (۷ درجه)، ۴۰٪ (۷ درجه) و ۵۰٪ (۸ درجه). بر اساس تحلیل وضعیت محل حادثه، دلیل این حادثه این بوده که کارگر مسئول روشن کردن کوره، در فرآیندهای آماده‌سازی و بررسی قبل از روشن کردن کوره، بررسی دقیق و کاملی انجام نداده است؛ در نتیجه متوجه باز بودن شیرهای اتصال گازهای با فشار بالا به گازهای با فشار پایین و همچنین سه شیر مربوط به شعله‌های گازهای با فشار پایین نشده است. این امر باعث شد که گازهای با فشار بالا، قبل از روشن کردن کوره، از طریق لوله‌های گازهای با فشار پایین وارد داخل کوره شوند و در نتیجه هنگام روشن کردن کوره، انفجاری رخ دهد. عدم رعایت مراحل صحیح توسط اپراتور برای بستن شیر شعله گاز با فشار پایین در کوره کاهش فشار و همچنین شیر اتصال گازهای با فشار پایین و بالا، پیش از روشن کردن دستگاه، عامل مستقیم وقوع این حادثه بوده است. ۳. فرآیند کار تحت نظارت نیست. طبق الزامات دستورالعمل‌های جدید، پس از بهبود فرآیند گاز و بررسی برای اطمینان از عدم وجود مشکل، کارگر بخاری باید دریچه‌های مربوط به ورود هوا را باز کند، فن‌ها را روشن نماید تا فشار منفی داخل کوره کنترل شود؛ پس از تصفیه بخار، کوره و شعله‌ها را تمیز کند و پس از ده دقیقه، آن‌ها را ببندد. اما در بررسی‌های پس از حادثه مشخص شد که فن خروجی کوره کاهش فشار و فن مکش روشن نبودند. فراموش شدن این مرحله مهم عملیاتی و عدم نظارت بر آن، باعث شد که گازهای موجود در محفظه کوره به موقع تخلیه نشوند؛ این موضوع علت اصلی وقوع حادثه بود. ۴. مدیریت پلکه‌های کور تأیید نشده است. در بررسی حادثه مشخص شد که در طرح راه‌اندازی کارخانه، جدول مربوط به پلاک‌های بسته‌سازی برای زمان راه‌اندازی وجود نداشت؛ در عوض، از جدول مربوط به پلاک‌های بسته‌سازی در زمان تعطیلی برای قرار دادن یا برداشتن پلاک‌ها استفاده شده بود. کل کار‌های قرار دادن و برداشتن درپوش‌های ایمنی توسط فرد مسئول آن‌ها انجام می‌شود؛ فرد مسئول، در تاریخ ۲۶ اوت، درپوش مربوط به شیر اتصال گازهای فشار بالا و پایین را برداشت تا فشار کاهش یابد و کوره سوزانده شود، اما پیش از شروع کار، فراموش کرد که آن درپوش را دوباره قرار دهد. طبق برنامه تقسیم کار برای پاکسازی لوله‌ها در زمان راه‌اندازی کارخانه، یک سرپرست و یک کارگر بخار مسئولیت پاکسازی، اتصال و آزمایش فشار گازهای با فشار بالا و پایین را بر عهده داشتند؛ اما در عمل، این دو نفر به‌طور غیرمسئولانه و بی‌دقت عمل کردند و پاکسازی، اتصال و آزمایش فشار را به‌درستی انجام ندادند. همچنین متوجه میزان باز بودن شیرهای اتصال گازهای با فشار بالا و پایین نشدند؛ در نتیجه، با عدم کنترل در مراحل اولیه، خطرات احتمالی به فاجعه‌ای واقعی تبدیل شدند. اول از همه، حادثه ۹.۱۲ یک حادثه کشنده بود که در نتیجه دستورات و عملیات‌های غیراستاندارد رخ داد. اپراتورها به طور جدی و دقیق کار نمی‌کنند، بی‌دقت هستند، مهارت لازم را ندارند و قبل از روشن کردن دستگاه، فرآیند گاز را به خوبی بررسی نمی‌کنند. دوماً، مرحله‌ای فراموش شد و پمپ‌های مکش و تهویه طبق دستورالعمل‌ها راه‌اندازی نشدند ； قبل از روشن کردن، دریچه‌های مربوط به فرآیند کار بررسی و تأیید نشدند؛ همچنین مشخص نشد که دریچه‌های کنترل شعله‌های گاز با فشار پایین و دریچه‌های اتصال گاز با فشار بالا و پایین در حالت باز هستند. این امر باعث شد که گاز با فشار بالا وارد محفظه کوره شود؛ این یک عملیات روشن‌کردن غیراستاندارد بود ； سوم، کارخانه نظارت و کنترل مؤثری بر مراحل عملیاتی اپراتورها در طول فرآیند کار اعمال نکرده است ； چهارم، روش تنظیم نمونه‌برداری و تحلیل در کوره توسط کارگاه صحیح نبود؛ این کار بر اساس روال‌های مقرر انجام نشد و در نتیجه نتوانست از وقوع حادثه جلوگیری شود. پنجم، کارکنان فنی کارخانه بی‌مسئولیت عمل کرده و پلکه‌های محافظ را به درستی نصب نکرده‌اند. بنابراین، این یک حادثه ناشی از تخلف جدی است. سوم، رسیدگی به مسئولان حادثه: حادثه «۹.۱۲» یک حادثه ناشی از بی‌توجهی به مسئولیت‌ها بوده است. بر اساس مقررات ایمنی تولید و دستورالعمل‌های گروه شرکت‌ها در زمینه رسیدگی به حوادث، و مطابق با اصول شفافیت در تعیین مسئولیت‌ها و رسیدگی جدی به آن‌ها، مجموعاً ۲۱ نفر از افرادی که در سطوح مختلف دارای مسئولیت مستقیم یا غیرمستقیم بودند، مورد تنبیه مناسب قرار گرفتند؛ از این تعداد، ۶ نفر مورد انتقاد عمومی قرار گرفتند، ۳ نفر مورد هشدار اداری قرار گرفتند، ۴ نفر مورد تذکر اداری قرار گرفتند، ۱ نفر مورد تنبیه شدید اداری قرار گرفت، ۱ نفر رتبه‌اش کاهش یافت، ۲ نفر از سمت خود برکنار شدند و ۴ نفر نیز اخراج شده و در کارخانه باقی ماندند تا رفتارشان زیر نظر باشد. چهارم، درس‌های حادثه: حادثه «۹.۱۲» منجر به مرگ سه نفر و آسیب دیدن شش نفر شد که پیامدهای جدی داشت؛ این حادثه تأثیرات منفی شدیدی بر شرکت‌ها گذاشت و آسیب‌های عمیقی بر کارکنانی که کشته یا مجروح شدند و خانواده‌هایشان وارد کرد. ما باید از این درس‌های تلخ و هزینه‌های سنگین، در شش زمینه زیر، درس‌های عمیقی بگیریم. ۱. در میان مدیران و رهبران تمام سطوح، از شرکت تا کارخانه، ایده «انسان‌محوری و ایمنی در اولویت» به خوبی ریشه ندارد؛ آگاهی از مسائل ایمنی کافی نیست، سبک کاری مناسب نیست، روش‌های مدیریتی سطحی است، قوانین و مقررات کافی نیست و مسئولیت‌ها به درستی اجرا نمی‌شوند. “حادثه ۹.۱۲ اگرچه در کارخانه رخ داد و در سطح عملیاتی نمود پیدا کرد، اما ریشه آن در مدیران است و در واقع یک مشکل مدیریتی محسوب می‌شود. این حادثه نشان داد که شرکت و کارخانه تولید، در زمینه فعال‌سازی تجهیزات اصلی و روشن کردن کوره‌های کاهش فشار و سایر عملیات‌های مهم تولیدی، فاقد سازماندهی دقیق و مدیریت جدی هستند. مسئولیت‌های مربوط به راه‌اندازی و توقف تجهیزات مشخص نیست؛ مدیران نیز در انجام وظایف خود کوتاهی می‌کنند. حتی در عملیات‌هایی مانند روشن کردن بخاری‌های تجهیزات، آن‌ها به صورت حضوری بررسی نمی‌کنند که آیا اقدامات ایمنی لازم انجام شده است یا خیر. در نتیجه، رفتارهای غیرمسئولانه مدیران، بی‌دقتی کارکنان، مدیریت ناقص و سیستم‌های بی‌اثر، منجر به وقوع این حادثه جدی شده‌است. ۲. در زمینه تولید و عملیات دستگاه‌ها، به‌ویژه در فرآیندهای راه‌اندازی و توقف، مدیریت و کنترل دقیقی از جهاتی مانند سیستم‌های مقرراتی، تغییرات عملیاتی، انضباط فرآیندی، رفتار کارکنان و نظارت در محل وجود ندارد. “وقوع حادثه ۹.۱۲ ناشی از دستورات غیرقانونی و کنترل نامناسب مدیریت بود؛ این امر نشان‌دهنده ضعف در رعایت قوانین عملیاتی در کارخانه، ناقص بودن مقررات، وجود نقص‌ها در اجرای آن‌ها، و تغییرات تصادفی در روال کاری بود که منجر به وقوع این حادثه شد. سیستم مسئولیت‌پذیری در زمینه ایمنی تولید، به درستی اجرا نمی‌شود. ما در زمینه‌هایی مانند دستورالعمل‌های فرآیندی برای راه‌اندازی و توقف تجهیزات، مراحل عملیاتی و اقدامات ایمنی نیز قوانین بسیار سختگیرانه‌ای داریم. اگر مدیریت به خوبی انجام شود و قوانین به درستی اجرا گردند، می‌توان از وقوع حوادث کاملاً جلوگیری کرد. اما از آنجایی که ایمنی کاری ما تنها در حد شعار باقی مانده و تلاش کافی برای اجرای آن صورت نگرفته، اجرای دقیق قوانین و مقررات به یک رفتار عملی تبدیل نشده است. در برخی از فرآیندهای ایمنی کاری، اجرای آن‌ها به صورت ساده‌انگارانه و با حذف برخی مراحل انجام می‌شود؛ از قوانین تخطی می‌شود و عادت به نقض قوانین شکل گرفته است، در نتیجه مدیریت ایمنی به تدریج ضعیف‌تر می‌شود. این‌ها همگی درس‌های تلخی هستند که کارکنان با قربانی کردن خون و جان خود به دست آورده‌اند؛ به‌ویژه با توجه به روش «چهار چیز و یک کارت» که توسط شرکت‌های سهامی اعمال می‌شود، و با مقایسه دستورالعمل‌های قدیمی و جدید، ما درک عمیق‌تری از ریشه‌های حوادث پیدا کرده‌ایم. در حادثه «۹.۱۲»، از میان «چهار عنصر» مورد نظر در روش عملیاتی «چهار داشتن و یک کارت»، ما حتی یکی از آن‌ها را هم نداشتیم؛ هرچند دستوراتی برای نمونه‌برداری و تحلیل وجود داشت، اما آن‌ها دستورات نادرستی بودند و در واقع معادل عدم وجود دستورات بودند ； اگرچه برای روشن کردن کوره دستورالعمل‌هایی وجود دارد، اما آن‌ها بسیار کلی و ناقص هستند و اجرای آن‌ها دشوار است ； اپراتور بخاری، تأیید عملیات روشن کردن بخاری با گاز را انجام نداد ； فرآیند شروع کار تحت نظارت نبود ； برای عملیات‌های شغلی کارکنان، کارت راهنمای اجرایی وجود ندارد. “حادثه ۹.۱۲ نشان‌دهنده عدم وجود نظارت سازمانی، مدیریتی و نیروی انسانی در عملیات تجهیزات تولیدی است؛ همچنین فقدان مراحل تأیید عملیات، باعث شده است که عملیات تولید در وضعیت غیرکنترلی قرار گیرد و خطرات جدی ایمنی در فرآیندهای تولید ایجاد شود. ۳. مدیریت تغییرات مناسب نیست. مدیریت تغییرات شامل تغییرات دستورالعمل‌ها، تغییرات فرآیندها، تغییرات تجهیزات و تغییرات نیروی انسانی می‌شود. با راه‌اندازی این تجهیزات، فرآیند تولید تغییر کرده و در سیستم سوخت کوره کاهش فشار، شعله‌های گاز با فشار بالا اضافه شده است. پس از تغییرات فرآیندی، کارخانه از آگاهی کافی برخوردار نبود؛ کارکنان را به طور جدی برای آشنایی با طرح و روند کار آماده نکرد، محتوای تغییرات را به کارکنان توضیح نداد و آموزش لازم برای آن‌ها برگزار نکرد. علاوه بر این، کارها به صورت تصادفی و پیش از موعد انجام می‌شد و به دلیل بی‌نظمی در مدیریت، کارکنان نتوانستند طرح کار را مطابق با الزامات فنی و مراحل مشخص شده اجرا کنند و به طور تصادفی عمل کردند. ۴. رویه‌های عملیاتی به شکل علمی تدوین نشده‌اند و قابلیت اجرا کمی دارند. در بند ۳.۳.۱ دستورالعمل‌های عملیاتی اصلی، الزامات مربوط به روشن کردن کوره مشخص شده است؛ مانند «بررسی کامل لوله‌های کوره، قطعات آویزان، اتصالات، درهای ضدانفجار، شعله‌زن، محافظ‌های دودکش، فشارسنج‌ها، الکتروترموکوپل‌ها، شیرها، پمپ‌ها و پیش‌گرم‌کن‌ها تا اطمینان از سلامت آن‌ها؛ همچنین بسته بودن تمام شیرها». مقررات بسیار کلی هستند ； محل دقیق نیست ； مفهوم ترتیب وجود ندارد ； هیچ درخواست تأییدی نیز وجود ندارد ； فقط کارکنانی که با فرآیند آشنا هستند می‌توانند آن را انجام دهند؛ کسانی که آشنا نیستند، به راحتی دچار اشتباه یا بی‌دقتی شده و مواردی را فراموش می‌کنند. مراحل اجرایی به‌خوبی تعریف نشده‌اند و مسئولیت‌ها مشخص نیستند؛ همچنین قوانین سختگیرانه و کمی برای رعایت رویه‌ها وجود ندارد، و مشخص نیست چه مدت پس از برداشت نمونه باید فرآیند شعله‌ور کردن آغاز شود. این امر منجر به مبهم بودن، عدم دقت و کافی نبودن دستورالعمل‌ها، و همچنین کمبود قابلیت اجرا می‌شود. ۵. آموزش عملیاتی کارکنان کافی نیست. “حادثه ۹.۱۲، مشکلات جدی در آموزش مهارت‌های عملی در پست‌های کاری ما را آشکار کرد؛ چرا که واقعاً اصل «یادگیری آنچه لازم است برای انجام کار، و تسلط بر همان کار» رعایت نشده بود” ； درک صددرصدی آنچه باید دانست و تسلط کامل بر آن حاصل نشده است. دو کارگر بخاری‌سازی که برای راه‌اندازی بخاری در کارگاه مأمور شده بودند، در آزمون ورودی، یکی ۶۱ امتیاز و دیگری ۶۳ امتیاز کسب کردند؛ هر دو تنها با مرز قبولی عبور کردند. این امر نشان‌دهنده ضعف در سیستم ارزیابی آموزش‌های ما است؛ به همین دلیل، آن‌ها در هنگام انجام کار، مهارت لازم را ندارند و دانش پایه‌ای آن‌ها نیز استوار نیست. ۶. مدیریت مناسبی در فرآیند شروع کار وجود ندارد. کار را همزمان با پایان دادن به پروژه آغاز کرده و کارها را به صورت متقاطع انجام می‌دهیم. دستورالعمل‌های عملیات راه‌اندازی و روشن کردن دستگاه، به‌وضوح مقرر می‌کنند که پیش از روشن کردن، افرادی که هیچ ربطی به عملیات روشن کردن ندارند، باید به‌موقع از محل دور شوند. اما هنگام روشن‌سازی در تاریخ ۱۲ سپتامبر، کارگاه به‌درستی برای بازرسی انجام نشد و افراد غیرمرتبط از محل خارج نشدند؛ سه کارگر از تیم مهندسی شرکت همچنان در کوره کاهش فشار مشغول تعمیر و تعویض شیرها بودند. همچنین، سه پیمانکار از تیم مهندسی «شی‌هوا» در فاصله ۱۵ متری کوره کاهش فشار مشغول کارهای عمرانی بودند. در نتیجه، هنگام انفجار ناگهانی کوره کاهش فشار، یک نفر از این شش نفر کشته و پنج نفر دیگر مجروح شدند؛ این امر تعداد قربانیان حوادث را افزایش داد و منجر به گسترش این حادثه شد.

این حادثه به این دلیل رخ داد که کارگر مسئول روشن کردن کوره، در فرآیندهای آماده‌سازی و بررسی قبل از روشن کردن کوره، بررسی دقیق و کاملی انجام نداد؛ در نتیجه متوجه نشد که شیرهای اتصال گاز با فشار بالا به گاز با فشار پایین و همچنین سه شیر مربوط به شعله‌های گاز با فشار پایین، باز هستند. این امر باعث شد که گاز با فشار بالا، قبل از روشن کردن کوره، از طریق لوله‌های گاز با فشار پایین وارد محفظه کوره شود و در نتیجه هنگام روشن کردن کوره، انفجاری رخ دهد