حادث التسمم في 21 يوليو بشركة Gansu Jinshi Chemical Co., Ltd. (تحليل حالة)

Thread Content

أولاً، تحليل وتقصي الحادث
(أ) ملخص الحادث
1. نبذة عن الحادث
في حوالي الساعة 22:40 من يوم 21 يوليو 2013، وقع حادث تسمم بأول أكسيد الكربون في ورشة إنتاج كبريتات الصوديوم بشركة غانسو جينشي للصناعات الكيميائية المحدودة، مما أدى إلى وفاة 4 أشخاص وإصابة 4 آخرين، وبلغت الخسائر الاقتصادية المباشرة حوالي 3.67 مليون يوان. 2. أسباب الحادث:
(1) الأسباب المباشرة:
① أثناء تشغيل مجفف الفحم، توقف محول التردد الخاص بمروحة السحب، مما أدى إلى نقص كمية الهواء المسحوب. ونتيجة لذلك، لم يحترق الفحم داخل المجفف بشكل كامل، مما أدى إلى تكوّن غازات سامة مثل أول أكسيد الكربون داخل الفرن. ولم يتمكن هذا الغاز من الخروج، فتدفق عبر الضغط الناتج عن مروحة روتس الموجودة عند فتحة الفرن إلى حفرة الصيانة الواقعة في الطابق السفلي. وهذا أدى إلى ارتفاع تركيز الغازات السامة في الحفرة. وقام العمال بأداء أعمالهم بشكل مخالف للقواعد ودون أي إجراءات وقائية، مما أدى إلى حدوث حالة تسمم. ②عدم اتباع إجراءات الموافقة على التغييرات الجوهرية في العمليات والمعدات والمنشآت؛ وتركيب معدات التجفيف الجديدة دون دراسة كافية وتصميم رسمي، وإجراء تعديلات تقنية بشكل تعسفي؛ وعدم تحديد العوامل الخطرة والضارة الرئيسية المرتبطة بهذه العملية؛ وعدم وجود إجراءات تصرف مناسبة للتعامل مع العواقب المحتملة لتوقف مروحة السحب عن العمل؛ كل هذه عوامل تشكل أحد الأسباب المباشرة لوقوع الحادث. ③لم يتم تجهيز حفرة الصيانة في الطابق السفلي للمصعد بأجهزة إنذار للغازات السامة، كما لم يتم توفير أنظمة تهوية ميكانيكية إجبارية، ولا توجد في مكان الإنتاج أجهزة طوارئ كافية لمكافحة التسمم مثل أقنعة الغاز المحمولة وأجهزة التنفس الصناعي. يفتقر العمال المنتجون وفرق الإنقاذ إلى الوعي بالسلامة، كما أن تدابير الإنقاذ غير مناسبة وتتم عمليات الإنقاذ بشكل عشوائي، مما يؤدي إلى تفاقم الحادث. (2) الأسباب غير المباشرة ① عدم تنفيذ المسؤولية الأساسية للشركة بشكل فعال. لم يؤدّ المسؤول الرئيسي في المؤسسة واجباته كمسؤول أول عن السلامة الإنتاجية بجدية؛ ولم يتم اتباع إجراءات الموافقة على التغييرات الكبيرة في العمليات والتجهيزات والمعدات؛ ولم يقم بالإشراف والرقابة بشكل كافٍ على أعمال السلامة الإنتاجية في وحدته؛ ولم ينفذ بعمق أعمال البحث عن المخاطر وإزالتها، ومكافحة الأنشطة غير القانونية ومخالفات السلامة، والفحوصات الشاملة للسلامة الإنتاجية؛ ولم يكتشف ويزيل مخاطر الحوادث في الوقت المناسب؛ ولم ينفذ بصرامة أنظمة إدارة المرافق والمعدات وأنظمة الفحص والصيانة والتغيير، بالإضافة إلى إجراءات التشغيل؛ ولم يقم بتنفيذ تدريبات على خطة الطوارئ للاستجابة لحوادث السلامة الإنتاجية المتعلقة بالمواد الكيميائية الخطرة في وحدته. ②التدريب والتوعية الأمنية غير كافيين. “إن محتوى التدريب على السلامة من المستوى الثالث يفتقر إلى التوجه الهدفي؛ فلم يتم تنظيم تدريب خاص على السلامة للعاملين الجدد في مجال معدات التجفيف. كما أن العاملين يفتقرون إلى المعرفة اللازمة للوقاية من الغازات السامة والضارة، ويضعف وعيهم بالسلامة، مما يؤدي إلى ارتكاب مخالفات في العمل. ③إدارة العمليات الخاصة غير فعالة. لم يتم وضع إجراءات تشغيلية تقنية للسلامة فيما يتعلق بأعمال العمل في الأماكن المغلقة لحفرة صيانة الرافعة؛ ولم يتم تطبيق نظام تصاريح العمل في الأماكن المغلقة؛ ولم يتم قياس الغازات السامة والضارة داخل تلك الأماكن، مما يشكل مخالفة للوائح. ④الإدارة التقنية غير كافية. لا يوجد فهم للخصائص التقنية الأمنية لمعدات التجفيف المُعاد تطويرها تقنيًا، كما لم يتم إجراء تشخيص هندسي أمني لمعدات التجفيف التي لم يتم تصميمها بشكل صحيح أو استخدامها بطريقة غير سليمة، ولا تم تطبيق تقنية تحليل المخاطر والقابلية للتشغيل (HAZOP). عدم القيام في الوقت المناسب باستخدام وصيانة وفحص معدات السلامة مثل محولات التردد لمضخات الهواء في أجهزة التجفيف، وغيرها من المعدات. لم يتم وضع علامات تحذيرية واضحة للسلامة على معدات التجفيف في ورشة عمل كبريتيد الصوديوم التي تنطوي على مخاطر كبيرة، ولم يتم اتخاذ تدابير في الوقت المناسب استجابةً لعلامات الحادث الوشيك. ⑤إدارة الطوارئ غير فعالة. خطة الطوارئ للمواد الكيميائية الخطرة غير فعالة وغير قابلة للتطبيق، كما أنها لم تخضع لأي تدريبات، بالإضافة إلى أن معدات الطوارئ غير متوافقة مع المتطلبات. كما يفتقر موظفو الإنقاذ إلى المعرفة اللازمة لإجراء عمليات الإنقاذ. وقد قام نائب مدير المصنع الكيميائي، السيد زانغ، ومدير قسم التجفيف في ورشة الكاوية في المصنع الكيميائي، السيد ليو، بإصدار أوامر مخالفة للقواعد، مما أدى إلى إجراء عمليات إنقاذ بشكل عشوائي. ⑥لم يتم تنفيذ الفحوصات الأمنية بشكل كافٍ. لم تتم تنفيذ مسؤوليات الرقابة المحلية والرقابة الشاملة والرقابة القطاعية على نحو فعال من قبل الجهات ذات الصلة مثل مقاطعة مينله، ولجنة إدارة المنطقة الصناعية البيئية في مقاطعة مينله، وإدارة السلامة في الإنتاج بمقاطعة مينله، وإدارة الصناعة وتكنولوجيا المعلومات بمقاطعة مينله. لم يتم القيام بأعمال فحص المخاطر ومكافحة المخالفات وإجراء التفتيشات الشاملة على السلامة الإنتاجية بشكل كافٍ أو دقيق، مما أدى إلى عدم اكتشاف المخاطر المحتملة وإزالتها في الوقت المناسب. (ثانيًا) المعلومات الأساسية
1. معلومات عن الجهات المعنية بالحادث
شركة غانسو جينشي للصناعات الكيميائية ذات المسؤولية المحدودة هي شركة خاصة، والممثل القانوني للشركة هو السيد هان. عنوان التسجيل التجاري للشركة: منطقة لوبا للتكنولوجيا الفائقة، مقاطعة مينله. كل من "رخصة العمل التجاري للشركات" (رقم التسجيل: 620722200001491) و"رخصة السلامة في العمل" (الرقم: (غان) WH أن شو تشنغ زي) لا تزالان ساريتي المفعول. تشمل نطاقات ترخيص الإنتاج الآمن كبريتات الكرومات الثنائية، وأنهيدريد الكروميك، وكاوية الكبريت. لدى الشركة مصنعان، أحدهما للصناعات الكيميائية والآخر للأسمنت، ويضم حالياً أكثر من 1000 عامل. يشمل مصنع الكيماويات خطوط إنتاج لصهر نترات الصوديوم الحمراء بدون كالسيوم، وأنهيدريد الكرومات، وأكسيد الكروم الأخضر، وكربونات الصوديوم، وهيدروكسيد الألومنيوم، وسبيكة الكروم والحديد. خط إنتاج كبريتيد الصوديوم في شركة غانسو جينشي للصناعات الكيميائية المحدودة يستخدم ملح الجدري، وهو منتج ثانوي ينتج أثناء عملية تصنيع أملاح الكروم، لإنتاج منتج كبريتيد الصوديوم. المواد الخام الرئيسية المستخدمة هي ملح الجدري والفحم الخام، ولم يتم تزويد المنشأة في بداية إنشائها بمعدات التجفيف. في مايو 2007، شكلت الإدارة البلدية للسلامة فريقًا خاصًا للتفتيش على السلامة، يضم ممثلين عن الإدارة البلدية للجودة، ووحدات الإطفاء التابعة للشرطة، ومركز الوقاية من الصواعق، بالإضافة إلى الإدارات المعنية بالسلامة في مقاطعة مينله، وخبراء في المواد الكيميائية الخطرة. وقد قام هذا الفريق بفحص تجهيزات السلامة المستخدمة في مشروع إنشاء خط إنتاج الكاويوم الكبريتي التابع للشركة، وذلك وفقًا لمعايير “التزامن الثلاثي”. في النصف الثاني من عام 2012، قامت الشركة بالتحول إلى استخدام الفحم النباتي بدلاً من الفحم الخام في عمليات الإنتاج. وبسبب التغيرات الكبيرة في نسبة الماء الموجودة في الفحم النباتي أثناء عملية الإنتاج، قامت الشركة بإجراء تعديلات تقنية على نظام التغذية، وأضافت معدات لتجفيف الفحم النباتي المستخدم في الإنتاج. يستخدم هذا الجهاز للتجفيف حرارة الغازات الناتجة عن احتراق مسحوق الفحم، وذلك لتسخين الماء الموجود في الفحم الأرجواني وتحويله إلى بخار. يتم طرد الماء مع الغازات بواسطة مروحة الشفط، وبذلك يتم التخلص من الماء. أثناء هذه العملية، قد تنبعث غازات ضارة وسامة مثل أول أكسيد الكربون في حالة عدم الاحتراق الكامل. تم بناء معدات تجفيف الفحم الأنثراسيتي الخام في أكتوبر 2012، وبدأت العمل في نوفمبر من نفس العام. (ثالثاً) تسلسل زمن وقوع الحادث: وصف التاريخ والوقت: في تمام الساعة 17:00 من يوم 21 يوليو، قاد ليو جوومو، مدير قسم التجفيف في ورشة الكاوية الكبريتية التابعة لشركة غانسو جينشي للكيماويات المحدودة، كل من يي مودونغ وزهانغ مو وزهانغ إرمو في نوبة ليلية في نفس القسم. في الساعة 22:35 من يوم 21 يوليو، كلف ليو غوو شخصًا ما يُدعى يي مودونغ وزانغ مو بإزالة الخبث والنفايات من حفرة المصعد. دخل يي مودونغ إلى الحفرة للتنظيف، بينما كان ليو وموزانغ مسؤولين عن الإشراف عليه. كان زانغ إرمو يجمع النفايات عند مخرج الفرن التجفيفي. في تمام الساعة 22:40 من يوم 21 يوليو، اكتشف زهانغ أن يي مو دونغ فقد وعيه في حفرة في الأرض. فنزل ليو مو وزهانغ وزهانغ إير مو، الذي كان يجمع المخلفات، إلى الحفرة لإنقاذ يي مو دونغ. قام زهانغ وزهانغ إير مو بإجراء عملية التنفس الصناعي ليي مو دونغ، وبعد حوالي دقيقتين أو ثلاث دقائق، استعاد يي مو دونغ وعيه. لاحظ زهانغ إير مو أن ليو جوو مو لم يكن هناك، فذهب إلى حافة الحفرة ورأى أن ليو جوو مو فاقد للوعي في أسفل السلم المؤدي إلى الحفرة. ذهب زانغ إرمو مع عامل وانغ من ورشة إنتاج القلويات الكبريتية، الذي كان في طريقه لتوصيل الفحم الكربوني، إلى الحفرة في محاولة لإخراج ليو منها. لكن زانغ إرمو أغمي عليه داخل الحفرة، بينما تمكن وانغ من الخروج من الحفرة والاتصال بمدير ورشة القلويات الكبريتية، جيا. ذهب زانغ إرمو إلى ورشة إنتاج الكروم لاستدعاء المساعدة، وبعد ذلك طلب جيا من مدير ورشة الكروم، رن، قيادة سيارة إلى مكان الحادث. في الطريق، استخدم رن هاتفه المحمول لإبلاغ المسؤول الأول في الشركة، ورئيس قسم المعدات التقنية، ليو جيان، ونائب مدير المصنع الكيميائي، زانغ تيان، ورئيس قسم السلامة الإنتاجية، تشو، بالإضافة إلى المدير العام للشركة، زانغ زونغ، بالحادث. بعد أن تلقى المدير العام للشركة، زانغ تشونغمو، مكالمة هاتفية في منزله بمنطقة غانتشو في مدينة زهانغييه، قام على الفور بالاتصال بخط الطوارئ “120”. كما أبلغ هاتفيًا يانغ مو، نائب مدير المصنع الكيميائي في مينلې، بالتوجه إلى موقع الحادث للإنقاذ. وفي الوقت نفسه، أبلغ هاتفيًا هان مو، رئيس مجلس إدارة الشركة الموجود في زهانغييه، بالأمر؛ فتوجه هان مو مباشرةً إلى المستشفى العام للتنسيق بشأن عمليات الإنقاذ. بينما أسرع زانغ تيانمو إلى الشركة على الفور. بعد وصول رن وجيا إلى المكان، غطيا فميهما وأنفيهما بمناشف ونزلا إلى الحفرة لإنقاذ الناس، لكن جيا أغمي عليه داخل الحفرة، وبما أن رن لم يستطع تقديم المساعدة، خرج من الحفرة. في هذه الأثناء، وصل إلى مكان الحادث أيضًا زانغ تيانمو، نائب مدير المصنع الكيميائي الفرعي، وليو جيانمو من قسم التقنية والمعدات المناوب ليلاً. قام ليو جيانمو بالاتصال لإبلاغ موظفي المستودع بنقل معدات الإنقاذ مثل أقنعة الوقاية من الغازات وقوارير الأكسجين إلى موقع الحادث، ونظم عملية تركيب مروحة في حفرة الرافعة. وعندما نزل زانغ تيانمو إلى الحفرة وهو يرتدي قناعًا طبيًا عاديًا لإنقاذ الأشخاص، أغمي عليه هناك. في هذه اللحظة، استدعى زانغ إر شخصًا ما كل من وانغ مو، وي مو ليانغ، وي مو لين، وليو كوان مو، وهبوطًا مع رن مو، سحبوا جيا مو إلى الأعلى. أغمي على ليو كوان مو، وي مو ليانغ، وي مو لين، ووانغ مو على الأرض. في تلك الأثناء، وصل تباعًا مدراء الورش المختلفة، وتحت قيادة المهندس الرئيسي هوانغ مو، قام كل من ليو مو، تيان مو، بانغ مو، تشي مو، وشي مو وآخرون بإجراءات الإنقاذ مثل ترطيب الأقنعة الطبية، وارتداء أقنعة الوقاية من الغازات، وحقن الأكسجين في الحفرة، وتركيب مراوح التهوية، وبالتالي تم إخراج ليو غو مو، وزانغ مو، وزانغ تيان مو من الحفرة واحدًا تلو الآخر. أُصيب كل من ليو غوومو، وزانغ مو، وزانغ تيانمو، وليو تشوانمو، ويي موليانغ، وليو جيمو، وجيا مو، ووانغ مو بالتسمم وفقدوا الوعي أثناء المشاركة في عمليات الإنقاذ. في تمام الساعة 23:10 من يوم 21 يوليو، قامت الشركة على الفور باستخدام ثلاث سيارات لنقل جميع المصابين إلى مستشفى مدينة زانغيه الشعبي لتلقي العلاج. وخلال الطريق، تم نقلهم إلى سيارات الإسعاف التابعة لمستشفى زانغيه الشعبي التي جاءت لتقديم المساعدة. توفي كل من زانغ تيان، وليو جوو، وزانغ، وليو تشوان بعد فشل محاولات إنقاذهم في مستشفى زانغيه الشعبي، بينما يخضع كل من يي مو ليانغ، وليو جي، وجيا، ووانغ للعلاج في نفس المستشفى. (٤) حالة الخسائر الناجمة عن الحادث: أدى هذا الحادث التسممي إلى وفاة ٤ أشخاص وإصابة ٤ آخرين، كما بلغت الخسائر الاقتصادية المباشرة حوالي ٣٦٧ ألف يوان. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110131936.jpg الشكل 1: قسم التجفيف
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110146348.jpg الشكل 2: فتحة خروج المواد من فرن التجفيف
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-1611161102063B.jpg الشكل 3: سلم الوصول إلى الحفرة الأرضية
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110222643.jpg الشكل 4: قاع الحفرة الأرضية

(٥) تحليل أسباب الحادث
١. تحليل الأسباب المباشرة
① أثناء تشغيل مجفف الفحم، توقف محول تردد مروحة السحب، مما أدى إلى نقص كمية الهواء المسحوب؛ ونتيجة لذلك لم يحترق الفحم داخل المجفف بشكل كامل، فتكونت غازات سامة مثل أول أكسيد الكربون التي لم يتم طردها خارجاً. وبفعل الضغط الناتج عن مروحة روتس الموجودة عند فوهة الفرن، عادت هذه الغازات السامة عبر هيكل الرافعة إلى حفرة الصيانة في الطابق السفلي، مما أدى إلى ارتفاع تركيز أول أكسيد الكربون والغازات السامة الأخرى في الحفرة. وقام العمال بأعمالهم بطريقة مخالفة للقواعد ودون أي إجراءات وقائية، مما تسبب في وقوع حادث التسمم. ②عدم اتباع إجراءات الموافقة على التغييرات الجوهرية في العمليات والمعدات والمنشآت؛ وتركيب معدات التجفيف الجديدة دون دراسة كافية وتصميم رسمي، وإجراء تعديلات تقنية بشكل تعسفي؛ وعدم تحديد العوامل الخطرة والضارة الرئيسية المرتبطة بهذه العملية؛ وعدم وجود إجراءات تصرف مناسبة للتعامل مع العواقب المحتملة لتوقف مروحة السحب عن العمل؛ كل هذه عوامل تشكل أحد الأسباب المباشرة لوقوع الحادث. ③لم يتم تجهيز حفرة الصيانة في الطابق السفلي للمصعد بأجهزة إنذار للغازات السامة، كما لم يتم توفير أنظمة تهوية ميكانيكية إجبارية، ولا توجد في مكان الإنتاج أجهزة طوارئ كافية لمكافحة التسمم مثل أقنعة الغاز المحمولة وأجهزة التنفس الصناعي. يفتقر العمال المنتجون وفرق الإنقاذ إلى الوعي بالسلامة، كما أن تدابير الإنقاذ غير مناسبة وتتم عمليات الإنقاذ بشكل عشوائي، مما يؤدي إلى تفاقم الحادث. 2. تحليل الأسباب غير المباشرة
① عدم تنفيذ المسؤولية الرئيسية للشركات على النحو المطلوب. لم يؤدّ المسؤول الرئيسي في المؤسسة واجباته كمسؤول أول عن السلامة الإنتاجية بجدية؛ ولم يتم اتباع إجراءات الموافقة على التغييرات الكبيرة في العمليات والتجهيزات والمعدات؛ ولم يقم بالإشراف والرقابة بشكل كافٍ على أعمال السلامة الإنتاجية في وحدته؛ ولم ينفذ بعمق أعمال البحث عن المخاطر وإزالتها، ومكافحة الأنشطة غير القانونية ومخالفات السلامة، والفحوصات الشاملة للسلامة الإنتاجية؛ ولم يكتشف ويزيل مخاطر الحوادث في الوقت المناسب؛ ولم ينفذ بصرامة أنظمة إدارة المرافق والمعدات وأنظمة الفحص والصيانة والتغيير، بالإضافة إلى إجراءات التشغيل؛ ولم يقم بتنفيذ تدريبات على خطة الطوارئ للاستجابة لحوادث السلامة الإنتاجية المتعلقة بالمواد الكيميائية الخطرة في وحدته. ②التدريب والتوعية الأمنية غير كافيين. “إن محتوى التدريب على السلامة من المستوى الثالث يفتقر إلى التوجه الهدفي؛ فلم يتم تنظيم تدريب خاص على السلامة للعاملين الجدد في مجال معدات التجفيف. كما أن العاملين يفتقرون إلى المعرفة اللازمة للوقاية من الغازات السامة والضارة، ويضعف وعيهم بالسلامة، مما يؤدي إلى ارتكاب مخالفات في العمل. ③إدارة العمليات الخاصة غير فعالة. لم يتم وضع إجراءات تشغيلية تقنية للسلامة فيما يتعلق بأعمال العمل في الأماكن المغلقة لحفرة صيانة الرافعة؛ ولم يتم تطبيق نظام تصاريح العمل في الأماكن المغلقة؛ ولم يتم قياس الغازات السامة والضارة داخل تلك الأماكن، مما يشكل مخالفة للوائح. ④الإدارة التقنية غير كافية. لا يوجد فهم للخصائص التقنية الأمنية لمعدات التجفيف المُعاد تطويرها تقنيًا، كما لم يتم إجراء تشخيص هندسي أمني لمعدات التجفيف التي لم يتم تصميمها بشكل صحيح أو استخدامها بطريقة غير سليمة، ولا تم تطبيق تقنية تحليل المخاطر والقابلية للتشغيل (HAZOP). عدم القيام في الوقت المناسب باستخدام وصيانة وفحص معدات السلامة مثل محولات التردد لمضخات الهواء في أجهزة التجفيف، وغيرها من المعدات. لم يتم وضع علامات تحذيرية واضحة للسلامة على معدات التجفيف في ورشة عمل كبريتيد الصوديوم التي تنطوي على مخاطر كبيرة، ولم يتم اتخاذ تدابير في الوقت المناسب استجابةً لعلامات الحادث الوشيك. ⑤إدارة الطوارئ غير فعالة. خطط الطوارئ للمواد الكيميائية الخطرة غير فعالة وغير عملية، كما أنها لم تخضع لأي تدريبات، بالإضافة إلى أن معدات الطوارئ غير متوافقة مع المتطلبات. كما يفتقر موظفو الإنقاذ إلى المعرفة اللازمة لإجراء عمليات الإنقاذ. وقد قام نائب مدير مصنع الكيماويات في الشركة، زانغ تيانرن، ومدير قسم التجفيف في ورشة الكاويوم في نفس المصنع، ليو جوورونغ، بإصدار أوامر خاطئة، مما أدى إلى إجراء عمليات إنقاذ بشكل عشوائي. ⑥لم يتم تنفيذ الفحوصات الأمنية بشكل كافٍ. لم تتم تنفيذ مسؤوليات الرقابة المحلية والرقابة الشاملة والرقابة القطاعية على نحو فعال من قبل الجهات ذات الصلة مثل مقاطعة مينله، ولجنة إدارة المنطقة الصناعية البيئية في مقاطعة مينله، وإدارة السلامة في الإنتاج بمقاطعة مينله، وإدارة الصناعة وتكنولوجيا المعلومات بمقاطعة مينله. لم يتم القيام بأعمال فحص المخاطر ومكافحة المخالفات وإجراء التفتيشات الشاملة على السلامة الإنتاجية بشكل كافٍ أو دقيق، مما أدى إلى عدم اكتشاف المخاطر المحتملة وإزالتها في الوقت المناسب. ثانياً، الإجراءات الفورية في حالة الحوادث: حوالي الساعة 22:40، اكتشف تشانغ أن يي مغمى عليه داخل الحفرة. فنزل ليو وتشانغ وشخص آخر كان يقوم بجمع النفايات إلى داخل الحفرة لإنقاذ يي، وقام تشانغ والشخص الآخر بإجراء التنفس الاصطناعي ليي. بعد حوالي دقيقتين أو ثلاث دقائق، استعاد يي وعيه. لاحظ تشانغ أن ليو لم يكن بالقرب منه، فذهب إلى حافة الحفرة ورأى أن ليو فاقد للوعي في أسفل سلم الحفرة. فنزل زهانغ مع عامل ورشة الكاوية، وانغ، الذي كان في طريقه لتوصيل الفحم الكربوني، إلى الحفرة في محاولة لإخراج ليو منها، لكن زهانغ أغمي عليه داخل الحفرة. بينما خرج وانغ من الحفرة واتصل بمدير ورشة الكاوية، جيا. ذهب زهانغ إلى ورشة الكروم لاستدعاء المساعدة، ثم طلب جيا من مدير ورشة الكروم، رن، أن يقود السيارة إلى مكان الحادث. وفي الطريق، أبلغ رن رئيس الشركة، ومدير قسم المعدات التقنية، ونائب مدير المصنع الكيميائي، ومدير قسم السلامة الإنتاجية، والمدير العام للشركة بالحادث عبر الهاتف. بعد أن تلقى المدير العام للشركة، السيد زانغ، مكالمة هاتفية في منزله بمنطقة جانزو في مدينة زانغيه، اتصل على الفور برقم الإسعاف “120”， كما اتصل بنائب مدير المصنع الكيميائي في مدينة مينله، السيد يانغ، ليأتي إلى مكان الحادث لتقديم المساعدة. في الوقت نفسه، أبلغ السيد زانغ رئيس مجلس إدارة الشركة، السيد هان، بالأمر، فذهب السيد هان مباشرة إلى المستشفى للتواصل بشأن إجراءات الإنقاذ، بينما توجه السيد زانغ فورًا إلى الشركة. بعد وصول رن وجيا إلى المكان، غطيا فميهما وأنفيهما بمناشف ونزلا إلى الحفرة لإنقاذ الناس، لكن جيا أغمي عليه داخل الحفرة، وبما أن رن لم يستطع تقديم المساعدة، خرج من الحفرة. في ذلك الوقت، وصل نائب مدير المصنع الكيميائي، السيد زانغ، بالإضافة إلى ليو من قسم التجهيزات التقنية الذي كان يعمل ليلًا، إلى مكان الحادث. اتصل ليو بمسؤولي المخازن ليطلب منهم إرسال أقنعة واقية من الغازات وأسطوانات الأكسجين وغيرها من المواد اللازمة للإنقاذ، كما قام بتنظيم فريق لتركيب مروحات في حفرة المصعد. أما زانغ تيانرن، فقد ارتدى قناعًا عاديًا ونزل إلى الحفرة لإنقاذ الناس، لكنه أغمي عليه هناك. في ذلك الوقت، استدعى تشانغ مو ووانغ، وي، وي، وليو، أربعة أشخاص، وذهبوا مع رن لإخراج جيا من الحفرة. أما ليو، وي، وي، ووانغ فقد أغمي عليهم على الأرض. في تلك اللحظة، وصل مديرو الورش تباعًا، وقاد المهندس الرئيسي هوانغ ليو، وتيان، وبانغ، وتشي، وشي، وآخرين لاتخاذ إجراءات الإنقاذ، مثل بلل الأقنعة، وارتداء أقنعة الغاز، وضخ الأكسجين في الحفرة، وتركيب مراوح التهوية، وتم إخراج ليو، وتشانغ، وتشانغ من الحفرة واحدًا تلو الآخر. أصيب كل من ليو، وتشانغ، وتشانغ، وليو، ويي، وليو، وجيا، ووانغ بالتسمم وفقدوا الوعي أثناء عملية الإنقاذ. حوالي الساعة 23:10، قامت الشركة على الفور باستخدام 3 سيارات لنقل جميع المصابين إلى مستشفى مدينة زانغيه الشعبي لتلقي العلاج. وخلال الطريق، تم نقلهم إلى سيارات الإسعاف التابعة لمستشفى زانغيه الشعبي التي جاءت لتقديم المساعدة. توفي كل من زانغ وليو وزانغ وليو بعد فشل محاولات إنقاذهم في المستشفى، بينما تم إدخال يي وليو وجيا ووانغ إلى المستشفى لتلقي العلاج.
ثالثًا: التأمل والتوصيات: يجب على مقاطعة مينله والجهات المعنية والشركات المختلفة أن تستخلص الدروس من هذا الحادث، وأن تطبق بجدية مبدأ أن “حياة الإنسان هي الأهم، ولا يجوز التضحية بحياة الناس من أجل التنمية”. يجب اعتبار هذا خطًا أحمر لا يجوز تجاوزه، وعليه يجب مواءمة الأفكار والأفعال مع القرارات والتوجيهات الصادرة عن **** ومجلس الدولة واللجنة الحزبية الإقليمية والحكومة الإقليمية واللجنة الحزبية البلدية والحكومة البلدية، والعمل على تعزيز الإحساس بالإلحاح والمسؤولية في القيام بأعمال السلامة الإنتاجية للمواد الكيميائية الخطرة. ويجب الاستفادة من التجارب السابقة لمنع حدوث مشاكل مماثلة، واتخاذ تدابير أكثر فعالية وقوة لتعزيز الرقابة على السلامة الإنتاجية، والحيلولة دون وقوع حوادث مماثلة بشكل قاطع. (ثانياً) يُوصى بأن تقوم مقاطعة مينله بإجراء فحص ذاتي دقيق لأعمال كشف المخاطر ومعالجتها، ومكافحة المخالفات، وإجراء التفتيشات الشاملة على السلامة في منطقتها، وذلك وفقاً لمتطلبات الوثائق ذات الصلة على المستوى الإقليمي والمحلي، بهدف تحديد نقاط الضعف في العمل وتحليل المناطق التي لا يتم فيها القيام بالمهام بشكل صحيح، وبالتالي تنفيذ عمليات مراجعة فعالة. في الوقت نفسه، ووفقًا للمتطلبات العامة المتمثلة في “التغطية الكاملة، عدم التسامح مطلقًا، تطبيق القوانين بصرامة، والتركيز على النتائج الفعلية”， يتم تعميق عمليات التفتيش على سلامة الإنتاج في مجال المواد الخطرة. ويتم فحص الأماكن التي يكون فيها خطر حدوث حوادث، بالإضافة إلى النقاط الحرجة والمراحل الهامة، وفقًا للقوانين واللوائح والمعايير التقنية ذات الصلة. كما يتم تسجيل المخاطر والمشاكل التي يتم اكتشافها في سجلات خاصة، ويتم تحديد تدابير التصحيح والمسؤوليات والتمويل والجداول الزمنية وخطط الطوارئ، مع ضرورة إجراء التصحيحات في الوقت المحدد. يجب حث الشركات على إجراء فحوصات ذاتية وتصحيح الأخطاء بجدية؛ أما الشركات التي لا تجري فحوصات ذاتية وتصحيحات بشكل كافٍ، ولا تكتشف جميع المخاطر، فيجب إلزامها بإعادة الفحص ； أي حالة لم يتم فيها تنفيذ متطلب “ضرورة إعادة الفحص”， يجب إجراء فحص مرة أخرى فورًا وفقًا لمبدأ “من يقوم بالفحص، هو المسؤول عنه” ； كل من يرفض تنفيذ أوامر التصحيح، يُأمر بوقف العمل والإغلاق وفقًا للقانون، مع فرض عقوبات مشددة عليه ； أياً كانت المخاطر الكبيرة المتعلقة بالحوادث التي لم يتم تصحيحها في الوقت المحدد، يجب إغلاق تلك المنشآت وفقًا لمتطلبات “الأربعة مبادئ الإلزامية”، ولا يجوز أبدًا أن يكون فحص السلامة مجرد إجراء شكلي دون جدوى. (ثالثاً) يجب على مقاطعة مينله أن تؤدي بشكل فعال مسؤوليات الرقابة على السلامة في المنطقة الخاضعة لإدارتها، وأن تُلزم الجهات المعنية بتحمل وأداء مسؤوليات الرقابة على السلامة في هذا المجال وفقاً للقانون، كما يجب عليها تعزيز الإشراف والتنسيق والرقابة والتفتيش على الوحدات التي تقوم بإنتاج وتوزيع المواد الكيميائية الخطرة في منطقتها. في الوقت نفسه، يجب حث الشركات العاملة في مجال المواد الكيميائية الخطرة ضمن النطاق الإداري على تنفيذ مسؤوليتها الرئيسية في السلامة الإنتاجية بشكل فعلي، وتحسين كافة أنظمة إدارة السلامة وإجراءات التشغيل، والتقيد الصارم بنظام "التزامن الثلاثي" لمعدات السلامة في مشاريع البناء وإجراءات الموافقة على أي تغييرات جوهرية في العمليات التقنية والمعدات والمنشآت. كما يجب إجراء تشخيص تصميمي للسلامة للمنشآت الكيميائية القائمة التي لم يتم تصميمها وفقاً للمعايير الرسمية، وذلك للقضاء على المخاطر الأمنية من المصدر. (٤) يجب على مقاطعة مينله والإدارات المعنية بها أن تشرف على شركات الصناعات الكيميائية لضمان تطبيقها بشكل صارم للمعايير التقنية وإجراءات السلامة المتعلقة ببدء وإيقاف التشغيل، وأعمال الصيانة. كما يجب تطبيق معايير السلامة الخاصة بالأعمال الخطرة مثل العمل في الأماكن المحدودة، بالإضافة إلى تطبيق قواعد تحليل المخاطر وإدارتها، وإجراءات الموافقة على تنفيذ الأعمال الخاصة. ويجب أيضًا تعزيز الرقابة في مواقع العمل. يجب توفير أجهزة تنفس الهواء وأقنعة الوقاية من السموم والمرافق الوقائية اللازمة في مواقع عمل جميع الشركات التعاملة مع المواد الكيميائية الخطرة، كما يجب فحصها والتحقق من صلاحيتها بانتظام لضمان سلامتها. تعزيز مراقبة الغازات السامة والضارة في مواقع التعامل مع المواد الخطرة، والعمل بحزم على منع وقوع حوادث التسمم والاختناق. يجب تعزيز إدارة السلامة في كافة مراحل إنتاج المواد الكيميائية، وتطبيق تقنية تحليل الخطر والقابلية للتشغيل (HAZOP) بشكل شامل. (٥) يجب على مقاطعة مينليه أن تُلزم الجهات المعنية بالالتزام بدقة بأحكام اللوائح الصادرة عن الدولة والإقليم والمدينة، ورفع الحد الأدنى لمؤهلات العاملين في شركات المواد الكيميائية الخطرة بشكل معتدل، لضمان المستوى الأساسي من الكفاءة لدى هؤلاء العاملين. يجب الضغط على الشركات لتنفيذ نظام التدريب والتوعية الأمنية للعمال على “ثلاث مستويات” بجدية، ومواصلة تعزيز جهود تدريب العاملين في “المناصب الثلاثة”، بحيث يتمكنون فعلاً من فهم عوامل الخطر الموجودة في أماكن العمل ومناصبهم، بالإضافة إلى طرق الوقاية منها وخطط الطوارئ وأنظمة السلامة، وبالتالي رفع مستوى وعي العمال بالسلامة وقدرتهم على حماية أنفسهم. يجب تحسين خطط الطوارئ بشكل أكبر، وإجراء تدريبات للطوارئ بشكل دوري، وزيادة الاستثمارات في مجال الطوارئ، وتحسين مخزون المواد والمعدات اللازمة للتعامل مع الطوارئ، من أجل رفع قدرة الشركات على التعامل مع حوادث الطوارئ.