Vergiftungsunfall vom 21. Juli bei Gansu Jinshi Chemical Co., Ltd. (Fallstudie)

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I. Unfalluntersuchung und -analyse (I) Übersicht über den Unfall
1. Kurzbeschreibung des Unfalls
Um 22:40 Uhr am 21. Juli 2013 kam es in der Abteilung für Schwefelhaltige Alkalien der Firma Gansu Jinshi Chemical Co., Ltd. zu einem schweren Kohlenmonoxid-Vergiftungsunfall. Dabei kamen 4 Menschen ums Leben, 4 weitere wurden verletzt. Der direkte wirtschaftliche Schaden betrug etwa 3,67 Millionen Yuan. 2. Ursachen des Unfalls (1) Unmittelbare Ursachen: ① Während des Betriebs der Trocknungsanlage fiel der Frequenzumwandler des Lüfters aus. Dadurch war die Lufzmenge unzureichend, wodurch das Kohlepulver in der Trocknungsanlage nicht vollständig verbrennen konnte. Infolgedessen entstanden im Ofen giftige und schädliche Gase wie Kohlenmonoxid. Diese Gase konnten nicht abgeleitet werden. Stattdessen strömten sie unter dem Druck des Roots-Lüfters in den Raum im Untergeschoss. Dadurch stieg die Konzentration der giftigen Gase dort stark an. Die Mitarbeiter arbeiteten ohne jegliche Schutzmaßnahmen – dadurch kam es zu Vergiftungsfällen. ②Dass wichtige Änderungen in den Produktionsverfahren sowie bei den Anlagen und Geräten nicht der erforderlichen Genehmigungsprozedur unterzogen wurden, dass die neu hinzugefügten Trocknungsanlagen ohne ausreichende Prüfung und ohne ordnungsgemäßes Design eingeführt wurden, sowie dass technische Umbauten ohne Genehmigung vorgenommen wurden, sind weitere Gründe für die Unfälle. Zudem wurden die wichtigsten Gefahren- und Schadensfaktoren in diesen Prozessen nicht erkannt. Es gab auch keine angemessenen Maßnahmen zur Bewältigung der Folgen eines Ausfalls der Lüftungsanlagen – das sind ebenfalls direkte Ursachen für die Unfälle. ③Im Wartungsbereich im Untergeschoss des Aufzugs sind weder Geräte zur Erkennung von giftigen Gasen vorhanden, noch gibt es eine Anlage für eine gezwungene mechanische Belüftung. Zudem sind in dem Produktionsbereich nicht ausreichend Ausrüstungen zum Schutz vor Vergiftungen vorhanden, wie beispielsweise tragbare Gasmasken oder Atemschutzgeräte. Die Produktionsarbeiter und Rettungskräfte verfügen über kein ausreichendes Sicherheitsbewusstsein, die Rettungsmaßnahmen sind unangemessen und es kommt zu blinden Rettungsversuchen, wodurch die Unfälle sich verschlimmern. (2) Indirekte Ursachen: ① Die Verantwortung des Unternehmens wird nicht ordnungsgemäß umgesetzt. Die leitenden Angestellten des Unternehmens haben ihre Pflichten als primäre Verantwortlichen für die Sicherheit bei der Arbeit nicht ernst genug erfüllt. Bei wichtigen Änderungen an Prozessen, Geräten und Anlagen wurden die erforderlichen Genehmigungsverfahren nicht eingehalten. Zudem wurde die Überwachung und Kontrolle der Sicherheitsmaßnahmen im Unternehmen nicht ausreichend durchgeführt. Es wurden keine umfassenden Maßnahmen zur Identifizierung und Beseitigung von Gefahrenquellen ergriffen. Auch die Verwaltung sowie Wartung und Instandhaltung der Sicherheitseinrichtungen und -geräte wurden nicht ordnungsgemäß gestaltet. Zudem wurden keine Übungen zum Umgang mit Notfällen im Zusammenhang mit Unfällen bei der Herstellung gefährlicher Stoffe durchgeführt. ②Die Sicherheitsschulung ist unzureichend. “Der Inhalt der „dreistufigen“ Sicherheitsschulungen ist nicht zielgerichtet; es wurden keine speziellen Sicherheitsschulungen für neu eingestellte Mitarbeiter im Bereich der Trocknungsanlagen durchgeführt. Die Beschäftigten verfügen über unzureichende Kenntnisse zum Schutz vor giftigen und schädlichen Gasen, ihr Sicherheitsbewusstsein ist gering, und es kommt zu Verstößen gegen die Sicherheitsvorschriften. ③Die Verwaltung von Sonderarbeiten ist unzureichend. Für die Wartungsarbeiten in den Aufzugskellern wurden keine Sicherheitsvorschriften für Arbeiten in begrenzten Räumen festgelegt. Es wurde auch kein System zur Genehmigung solcher Arbeiten eingeführt. Zudem wurden keine Messungen bezüglich giftiger und schädlicher Gase in diesen Räumen durchgeführt – es handelt sich somit um unsichere Arbeitsbedingungen. ④Die technische Verwaltung ist unzureichend. Es fehlen Kenntnisse über die sicherheitstechnischen Eigenschaften der zur technischen Modernisierung verwendeten Trocknungsanlagen. Bei Trocknungsanlagen, die nicht ordnungsgemäß entworfen wurden oder nicht richtig in Betrieb genommen werden, wurde weder eine Sicherheitsdesign-Bewertung durchgeführt noch wurden Methoden wie die HAZOP-Analyse zur Bewertung von Risiken und Betriebsfähigkeit angewandt. Die Inbetriebnahme, Wartung und Überprüfung von Sicherheitsvorrichtungen wie den Schaltern der Frequenzumrichter für die Gebläse an Trocknungsanlagen erfolgen nicht rechtzeitig und unzureichend. An den Trocknungsanlagen in den Betrieben zur Herstellung von Natriumsulfid, in denen es erhebliche Gefahrenfaktoren gibt, wurden keine deutlichen Sicherheitswarnzeichen angebracht, und es wurden keine Maßnahmen ergriffen, um gegen potenzielle Unfallgefahren vorzugehen. ⑤Das Management von Notfallrettungen ist unzureichend. Die Notfallpläne für gefährliche Chemikalien sind nicht ausreichend gezielt und praktikabel. Die Pläne wurden nie in der Praxis getestet, die Ausstattung mit Notfallausrüstung entspricht nicht den Anforderungen. Die Rettungskräfte verfügen über keine notwendigen Kenntnisse zur Durchführung von Rettungsmaßnahmen. Zhang, der stellvertretende Leiter der chemischen Fabrik des Unternehmens, sowie Liu, der Leiter der Trocknungsabteilung in der Abteilung für Schwefelalkali, gaben fehlerhafte Anweisungen und unternahmen Rettungsversuche ohne angemessene Planung. ⑥Die Umsetzung der Sicherheitsprüfungen erfolgt unzureichend. Die zuständigen Behörden wie das Verwaltungskomitee des Ökologischen Industrieparks in der Kreisstadt Minle, die Behörde für Arbeitssicherheit und -gesundheit im Kreis Minle sowie das Amt für Industrie und Informationstechnologie übernehmen ihre Aufgaben zur lokalen Überwachung, zur umfassenden Kontrolle sowie zur Branchenüberwachung nicht ordnungsgemäß. Die Arbeiten zur Aufdeckung von Gefahrenquellen, zur Bekämpfung von Illegalitäten und Verstößen sowie zu den umfassenden Sicherheitsüberprüfungen wurden nicht gründlich und sorgfältig durchgeführt; Unfallrisiken wurden daher nicht rechtzeitig erkannt und beseitigt. (II) Grundlegende Informationen
1. Informationen über die betroffenen Unternehmen
Gansu Jinshi Chemical Co., Ltd. ist ein privates Unternehmen. Der gesetzliche Vertreter des Unternehmens ist Herr Han. Die Registrierungsadresse des Unternehmens befindet sich im High-Tech-Entwicklungsgebiet Liuba in der Kreisstadt Minle. Sowohl die „Unternehmenslizenz“ (Registrierungsnummer: 620722200001491) als auch die „Zulassung für sicheres Arbeiten“ (Nummer: (Gan) WH Anxuzhengzi) sind noch gültig. Der Geltungsbereich der Genehmigung für sicheres Arbeiten umfasst Natriumchromat, Chromtrioxid und Natriumsulfid. Das Unternehmen verfügt über zwei Niederlassungen für Chemie und Zement und beschäftigt derzeit mehr als 1000 Mitarbeiter. Die chemische Zweigstelle umfasst Produktionslinien für calciumfreies Rösten von Natriumdichromat, Chromsäureanhydrid, Chromoxidgrün, Natriumsulfid, Aluminiumhydroxid und Ferrochrom. Die Sulfatalkali-Produktionslinie der Gansu Jinshi Chemical Co., Ltd. stellt Sulfatalkali aus dem Nebenprodukt Glauber’salz her, das im Prozess der Herstellung von Chromsalzen entsteht. Die Hauptrohstoffe sind Glauber’salz und Steinkohle. Bei der ursprünglichen Errichtung gab es keine Trocknungsanlagen. Im Mai 2007 richtete die Stadtkommission für Arbeitssicherheit eine Spezialeinsatzgruppe zur Überprüfung der Sicherheitsvoraussetzungen ein. Zu dieser Gruppe gehörten Vertreter der Stadtkommission für Qualitätskontrolle, der Feuerwehr, des Zentrums für Blitzenschutz, der Kommissionen für Arbeitssicherheit und Qualitätskontrolle im Landkreis Minle sowie Experten für gefährliche Chemikalien. Diese Gruppe führte eine spezielle Überprüfung der Sicherheitsanlagen im Rahmen des Projekts zur Errichtung einer Produktionsanlage für Natriumhydroxid durch. Im zweiten Halbjahr 2012 wechselte das Unternehmen auf die Verwendung von Bitumenkohle anstelle von Steinkohle für die Produktion. Aufgrund der großen Schwankungen im Wassergehalt der Bitumenkohle musste das Unternehmen das Zulieferungssystem technisch umgestalten und fügte eigenmächtig Trocknungsanlagen für die Rohstoffe hinzu. Diese Trocknungsanlage nutzt die Wärme der aus dem Verbrennen von Kohlepulver entstehenden Abgase, um die Feuchtigkeit im Anthrazit zum Verdampfen zu bringen. Die Feuchtigkeit wird anschließend zusammen mit den Abgasen durch den Absauger abgeführt, wodurch die Feuchtigkeit entfernt wird. Wird das Verbrennen in dieser Zeit unvollständig, entstehen giftige und schädliche Gase wie Kohlenmonoxid. Die Trocknungsanlage für das Rohmaterial Kohlebriketts wurde im Oktober 2012 errichtet und im November in Betrieb genommen. (III) Zeitablauf des Unfalls – Beschreibung des Datums und der Uhrzeit: Am 21. Juli um 17:00 Uhr leitete Liu Guo, Leiter der Trocknungsabteilung in der Sulfatalkali-Produktionsstätte der Gansu Jinshi Chemical Co., Ltd., zusammen mit Yi Moudong, Zhang und Zhang Ermo vier Personen bei der Nachtschicht in dieser Abteilung. Am 21. Juli um 22:35 Uhr wies Liu Guomou Yi Modong und Zhang dazu an, den Schrott und die Schlacke im Schacht der Hebevorrichtung zu entfernen. Yi Modong ging in den Schacht, um zu reinigen, während Liu und Zhang die Aufsicht übernahmen. Zhang Er hat am Auslass des Trockenofens Abfälle aufgefangen. Am 21. Juli um 22:40 Uhr bemerkte Zhang, dass Yi im Graben ohnmächtig war. Liu, Zhang sowie Zhang Er, der Abfälle abholte, stiegen in den Graben hinab und retteten Yi an die Oberfläche. Zhang und Zhang Er führten bei Yi Wiederbelebungsmaßnahmen durch; nach etwa zwei bis drei Minuten kam Yi wieder zu Bewusstsein. Zhang Er stellte fest, dass Liu Guoming nicht in der Nähe war. Als er zum Rand des Grabens ging, sah er, dass Liu Guoming am Fuß der Leiter im Graben bewusstlos lag. Zhang Er ging zusammen mit Wang, einem Arbeiter aus der Säureherstellungsfabrik, der zufällig vorbeikam, in den Graben, um Liu herauszuholen. Zhang Er fiel dabei wieder in den Graben. Wang kletterte aus dem Graben heraus und rief den Leiter der Säureherstellungsfabrik, Jia, an. Zhang Er eilte anschließend in die Chrom-Eisen-Fabrik, um dort Leute zu holen. Danach bat Jia Ren, den Leiter der Chrom-Eisen-Fabrik, mit dem Auto zum Unfallort zu fahren. Unterwegs berichtete Ren per Handy dem leitenden Mitarbeiter des Unternehmens, dem Leiter der Abteilung für technische Ausrüstung, Liu Jian, dem stellvertretenden Leiter der Chemiefabrik, Zhang Tian, dem Leiter der Abteilung für Produktionssicherheit, Zhu, sowie dem Geschäftsführer des Unternehmens, Zhang Zhong, über den Vorfall. Nachdem der Geschäftsführer des Unternehmens, Zhang Zhongmou, zu Hause im Bezirk Ganzhou der Stadt Zhangye einen Anruf erhalten hatte, wählte er umgehend die Notrufnummer „120“. Außerdem informierte er telefonisch Yang, den stellvertretenden Werksleiter des Chemiewerks in Minle, darüber, dass er zum Unfallort eilen und Hilfe leisten solle. Gleichzeitig berichtete er telefonisch dem Vorstandsvorsitzenden des Unternehmens in Zhangye, Han, von dem Vorfall. Han begab sich unmittelbar ins Stadtkrankenhaus, um die Rettungsmaßnahmen zu koordinieren, während Zhang Tianmou sofort zum Unternehmen eilte. Nachdem Ren und Jia am Ort des Geschehens eingetroffen waren, bedeckten sie Mund und Nase mit Handtüchern und stiegen in die Grube hinab, um Menschen zu retten. Jia fiel dabei in der Grube in Ohnmacht. Da Ren alleine nicht helfen konnte, kletterte er wieder aus der Grube heraus. Zu diesem Zeitpunkt trafen auch der stellvertretende Leiter der Chemiefabrik, Zhang Tian, sowie Liu Jian vom Technischen Ausrüstungsdepartment, der nachts Dienst hatte, am Ort ein. Liu Jian rief an und wies die Lagerverwalter an, Rettungsmittel wie Gasmasken und Sauerstoffflaschen zum Einsatzort zu bringen. Zudem organisierte er die Bereitstellung von Lüftern in der Grube unter dem Aufzug. Zhang Tian setzte eine gewöhnliche Maske auf und stieg in die Grube hinab, um Menschen zu retten – doch er brach dort zusammen. In diesem Moment rief Zhang Er mehrere Personen zu sich: Wang Mou, Yi Mouliang, Yi Moulin und Liu Quanmou. Zusammen mit Ren Mou zogen sie Jia Mou aus dem Loch heraus. Liu Quanmou, Yi Mouliang, Yi Moulin und Wang Mou brachten es nicht mehr bis zum Boden – sie wurden ohnmächtig. In der Zwischenzeit trafen nach und nach die Leiter der verschiedenen Abteilungen ein. Unter der Führung des Chefingenieurs Huang Mou versuchten Liu Mou, Tian Mou, Pang Mou, Qi Mou, Shi Mou und andere, die Verletzten zu retten. Dazu befeuchteten sie die Atemschutzmasken, setzten Gasmasken auf, leiteten Sauerstoff in das Loch ein und installierten Lüfter. So konnten Liu Guomou, Zhang Mou sowie Zhang Tianmou nacheinander aus dem Loch geholt werden. Während der Rettungsaktion wurden Liu Guo, Zhang, Zhang Tian, Liu Quan, Yi Miliang, Liu Ji, Jia und Wang durch Giftvergiftung ins Koma versetzt. Am 21. Juli um 23:10 schickte das Unternehmen sofort drei Fahrzeuge, um alle vergifteten Personen ins Volkskrankenhaus von Zhangye zu bringen, wo sie behandelt werden sollten. Unterwegs wurden die Patienten in die Rettungswagen des Volkskrankenhauses von Zhangye übergeben. Zhang Tianmou, Liu Guomou, Zhang Mou und Liu Quanmou starben trotz der Bemühungen des Krankenhauses. Yi Moliang, Liu Jimo, Jia Mou und Wang Mou wurden im Volkskrankenhaus von Zhangye stationär behandelt. (IV) Umfang des Schadens durch den Unfall: Bei diesem Vergiftungsunfall kamen insgesamt 4 Menschen ums Leben, 4 Personen wurden verletzt. Der direkte wirtschaftliche Schaden betrug etwa 3,67 Millionen Yuan. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110131936.jpg Abbildung 1: Trocknungsanlage
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110146348.jpg Abbildung 2: Austrittsstelle des Trockners
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-1611161102063B.jpg Abbildung 3: Treppen zum Boden der Anlage
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110222643.jpg Abbildung 4: Boden der Anlage

(5) Analyse der Unfallursachen
1. Analyse der unmittelbaren Ursachen
① Während des Betriebs des Trockners fiel der Frequenzumwandler des Lüfters aus. Dadurch war die Lufzmenge unzureichend, wodurch das Kohlepulver im Trockner nicht vollständig verbrannt werden konnte. Dadurch entstanden giftige Gase wie Kohlenmonoxid. Diese Gase konnten nicht abgeleitet werden und strömten durch den Druck, der vom Roots-Lüfter erzeugt wurde, in den Raum unterhalb der Anlage. Dadurch stieg die Konzentration der giftigen Gase dort stark an. Die Mitarbeiter arbeiteten ohne jegliche Schutzmaßnahmen – dadurch kam es zu Vergiftungsunfällen. ②Dass wichtige Änderungen in den Produktionsverfahren sowie bei den Anlagen und Geräten nicht der erforderlichen Genehmigungsprozedur unterzogen wurden, dass die neu hinzugefügten Trocknungsanlagen ohne ausreichende Prüfung und ohne ordnungsgemäßes Design eingeführt wurden, sowie dass technische Umbauten ohne Genehmigung vorgenommen wurden, sind weitere Gründe für die Unfälle. Zudem wurden die wichtigsten Gefahren- und Schadensfaktoren in diesen Prozessen nicht erkannt. Es gab auch keine angemessenen Maßnahmen zur Bewältigung der Folgen eines Ausfalls der Lüftungsanlagen – das sind ebenfalls direkte Ursachen für die Unfälle. ③Im Wartungsbereich im Untergeschoss des Aufzugs sind weder Geräte zur Erkennung von giftigen Gasen vorhanden, noch gibt es eine Anlage für eine gezwungene mechanische Belüftung. Zudem sind in dem Produktionsbereich nicht ausreichend Ausrüstungen zum Schutz vor Vergiftungen vorhanden, wie beispielsweise tragbare Gasmasken oder Atemschutzgeräte. Die Produktionsarbeiter und Rettungskräfte verfügen über kein ausreichendes Sicherheitsbewusstsein, die Rettungsmaßnahmen sind unangemessen und es kommt zu blinden Rettungsversuchen, wodurch die Unfälle sich verschlimmern. 2. Analyse der indirekten Ursachen ① Unzureichende Umsetzung der Verantwortlichkeiten des Unternehmens. Die leitenden Angestellten des Unternehmens haben ihre Pflichten als primäre Verantwortlichen für die Sicherheit bei der Arbeit nicht ernst genug erfüllt. Bei wichtigen Änderungen an Prozessen, Geräten und Anlagen wurden die erforderlichen Genehmigungsverfahren nicht eingehalten. Zudem wurde die Überwachung und Kontrolle der Sicherheitsmaßnahmen im Unternehmen nicht ausreichend durchgeführt. Es wurden keine umfassenden Maßnahmen zur Identifizierung und Beseitigung von Gefahrenquellen ergriffen. Auch die Verwaltung sowie Wartung und Instandhaltung der Sicherheitseinrichtungen und -geräte wurden nicht ordnungsgemäß gestaltet. Zudem wurden keine Übungen zum Umgang mit Notfällen im Zusammenhang mit Unfällen bei der Herstellung gefährlicher Stoffe durchgeführt. ②Die Sicherheitsschulung ist unzureichend. “Der Inhalt der „dreistufigen“ Sicherheitsschulungen ist nicht zielgerichtet; es wurden keine speziellen Sicherheitsschulungen für neu eingestellte Mitarbeiter im Bereich der Trocknungsanlagen durchgeführt. Die Beschäftigten verfügen über unzureichende Kenntnisse zum Schutz vor giftigen und schädlichen Gasen, ihr Sicherheitsbewusstsein ist gering, und es kommt zu Verstößen gegen die Sicherheitsvorschriften. ③Die Verwaltung von Sonderarbeiten ist unzureichend. Für die Wartungsarbeiten in den Aufzugskellern wurden keine Sicherheitsvorschriften für Arbeiten in begrenzten Räumen festgelegt. Es wurde auch kein System zur Genehmigung solcher Arbeiten eingeführt. Zudem wurden keine Messungen bezüglich giftiger und schädlicher Gase in diesen Räumen durchgeführt – es handelt sich somit um unsichere Arbeitsbedingungen. ④Die technische Verwaltung ist unzureichend. Es fehlen Kenntnisse über die sicherheitstechnischen Eigenschaften der zur technischen Modernisierung verwendeten Trocknungsanlagen. Bei Trocknungsanlagen, die nicht ordnungsgemäß entworfen wurden oder nicht richtig in Betrieb genommen werden, wurde weder eine Sicherheitsdesign-Bewertung durchgeführt noch wurden Methoden wie die HAZOP-Analyse zur Bewertung von Risiken und Betriebsfähigkeit angewandt. Die Inbetriebnahme, Wartung und Überprüfung von Sicherheitsvorrichtungen wie den Schaltern der Frequenzumrichter für die Gebläse an Trocknungsanlagen erfolgen nicht rechtzeitig und unzureichend. An den Trocknungsanlagen in den Betrieben zur Herstellung von Natriumsulfid, in denen es erhebliche Gefahrenfaktoren gibt, wurden keine deutlichen Sicherheitswarnzeichen angebracht, und es wurden keine Maßnahmen ergriffen, um gegen potenzielle Unfallgefahren vorzugehen. ⑤Das Management von Notfallrettungen ist unzureichend. Die Notfallpläne für gefährliche Chemikalien sind nicht ausreichend gezielt und praktikabel. Die Pläne wurden nie in der Praxis getestet, die Ausstattung mit Notfallausrüstung entspricht nicht den Anforderungen. Die Rettungskräfte verfügen über keine notwendigen Kenntnisse zur Durchführung von Rettungsmaßnahmen. Zhang Tianren, stellvertretender Leiter der chemischen Fabrik des Unternehmens, sowie Liu Guorong, Leiter der Trocknungsabteilung in der Abteilung für Schwefelalkaliherstellung, gaben fehlerhafte Anweisungen und unternahmen Rettungsversuche ohne angemessene Planung. ⑥Die Umsetzung der Sicherheitsprüfungen erfolgt unzureichend. Die zuständigen Behörden wie das Verwaltungskomitee des Ökologischen Industrieparks in der Kreisstadt Minle, die Behörde für Arbeitssicherheit und -gesundheit im Kreis Minle sowie das Amt für Industrie und Informationstechnologie übernehmen ihre Aufgaben zur lokalen Überwachung, zur umfassenden Kontrolle sowie zur Branchenüberwachung nicht ordnungsgemäß. Die Arbeiten zur Aufdeckung von Gefahrenquellen, zur Bekämpfung von Illegalitäten und Verstößen sowie zu den umfassenden Sicherheitsüberprüfungen wurden nicht gründlich und sorgfältig durchgeführt; Unfallrisiken wurden daher nicht rechtzeitig erkannt und beseitigt. II. Notfallmaßnahmen: Gegen 22:40 Uhr entdeckte Zhang, dass Yi bewusstlos in der Grube lag. Liu, Zhang sowie der Mann, der für die Abholung von Abfällen zuständig war, stiegen in die Grube hinab, um Yi herauszuholen. Zhang und der andere Mann führten bei Yi Mund-zu-Mund-Beatmung durch. Nach etwa zwei bis drei Minuten kam Yi wieder zu Bewusstsein. Zhang stellte fest, dass Liu nicht mehr in der Nähe war. Als er zur Grube ging, sah er, dass Liu am Fuß der Leiter in der Grube bewusstlos lag. Zhang ging zusammen mit Wang, einem Arbeiter aus der Sulfidabteilung, der gerade hier vorbeikam und Holzkohle lieferte, in die Grube hinunter, um Liu herauszuziehen. Doch Zhang brach in der Grube erneut ohnmächtig zusammen. Wang kletterte aus der Grube heraus und rief den Leiter der Sulfidabteilung, Jia, an. Zhang lief zur Chrom-Eisen-Abteilung, um Hilfe zu holen. Anschließend bat Jia den Leiter der Chrom-Eisen-Abteilung, Ren,, mit dem Auto zum Unfallort zu fahren. Unterwegs informierte Ren per Handy den diensthabenden Leiter des Unternehmens, Liu, den Leiter der Abteilung für Technik und Ausrüstung, Zhang, den stellvertretenden Leiter der chemischen Fabrik, Zhang, sowie den Leiter der Abteilung für Produktionssicherheit, Zhu, über den Vorfall. Nachdem der Geschäftsführer der Firma, Herr Zhang, zu Hause im Bezirk Ganzhou in der Stadt Zhangye einen Anruf erhalten hatte, wählte er umgehend die Notrufnummer „120“. Zudem informierte er telefonisch Herrn Yang, den stellvertretenden Leiter der Chemiefabrik in Minle, damit dieser zum Unfallort eilte, um zu helfen. Gleichzeitig berichtete er telefonisch Herrn Han, dem Vorstandsvorsitzenden der Firma in Zhangye, über den Vorfall. Herr Han eilte sofort ins Stadtkrankenhaus, um die Rettungsmaßnahmen in die Wege zu leiten. Herr Zhang begab sich ebenfalls sofort in das Unternehmen. Nachdem Ren und Jia am Ort des Geschehens eingetroffen waren, bedeckten sie Mund und Nase mit Handtüchern und stiegen in die Grube hinab, um Menschen zu retten. Jia fiel dabei in der Grube in Ohnmacht. Da Ren alleine nicht helfen konnte, kletterte er wieder aus der Grube heraus. Zu diesem Zeitpunkt trafen auch der stellvertretende Leiter der Chemiefabrik, Zhang, sowie Liu vom Technischen Ausrüstungsbereich, der nachts Dienst hatte, am Ort ein. Liu rief an und wies die Lagerleiter an, Rettungsmittel wie Gasmasken und Sauerstoffflaschen zum Einsatzort zu bringen. Zudem organisierte er die Bereitstellung von Lüftungsanlagen in der Grube unter dem Aufzug. Zhang Tianren stieg in die Grube, um Menschen zu retten – er trug dabei eine gewöhnliche Maske. Dabei brach er zusammen. Zu diesem Zeitpunkt rief Zhang vier Personen namens Wang, Yi, Yi und Liu herbei. Zusammen mit Ren gingen sie hinunter, um Jia herauszuholen. Liu, Yi, Yi und Wang brachen anschließend bewusstlos zusammen. In der Zwischenzeit kamen die Leiter der verschiedenen Abteilungen nach und nach dazu. Unter der Leitung des Chefingenieurs Huang setzten Liu, Tian, Pang, Qi und Shi Maßnahmen ein, um zu helfen: Sie befeuchteten die Masken, setzten Schutzmasken auf, injizierten Sauerstoff in den Graben sowie stellten Lüftungsanlagen auf. So konnten Liu, Zhang und die anderen aus dem Graben gerettet werden. Während der Rettungsaktion erlitten Liu, Zhang, Zhang, Liu, Yi, Liu, Jia und Wang eine Vergiftung und gerieten in einen Koma-Zustand. Gegen 23:10 Uhr schickte das Unternehmen umgehend drei Fahrzeuge, um alle Vergifteten ins Volkskrankenhaus der Stadt Zhangye zu bringen. Unterwegs wurden sie an die herbeigeeilten Rettungswagen des Volkskrankenhauses der Stadt Zhangye übergeben. Zhang M., Liu M., Zhang M. und Liu M. verstarben trotz medizinischer Behandlung im Volkskrankenhaus der Stadt Zhangye. Yi M., Liu M., Jia M. und Wang M. wurden zur stationären Behandlung ins Volkskrankenhaus der Stadt Zhangye aufgenommen.

III. Reflexion und Vorschläge
(1) Die Kreisverwaltung von Minle sowie die zuständigen Abteilungen und Unternehmen sollen die Lehren aus dem Unfall gründlich ziehen und gewissenhaft umsetzen: „Das menschliche Leben steht an erster Stelle; die Entwicklung darf niemals auf Kosten des Lebens der Menschen erfolgen.“ Gemäß der Vorgabe, dass dies als eine unüberschreitbare rote Linie zu betrachten sei, müssen Gedanken und Handlungen konsequent mit den Entscheidungen und Anordnungen des Zentralkomitees, des Staatsrates sowie des Provinz- und Stadtparteikomitees sowie der Stadtregierung in Einklang gebracht werden. Es ist erforderlich, das Gefühl der Dringlichkeit und Verantwortung für die Sicherheit bei der Produktion gefährlicher Chemikalien weiter zu stärken, aus jedem Vorfall Lehren zu ziehen, Probleme im Keim zu erkennen und zu verhindern, noch wirksamere Maßnahmen zu ergreifen, um die Aufsicht über die Arbeitssicherheit nachdrücklich zu verstärken und zu verhindern, dass ähnliche Unfälle erneut eintreten. (II) Es wird empfohlen, dass der Kreis Minle die Anforderungen der entsprechenden landesweiten und städtischen Vorschriften ernst nimmt und eine gründliche Selbstprüfung der Arbeiten zur Identifizierung und Beseitigung von Gefahren in seinem Zuständigkeitsbereich durchführt. Dabei sollten mögliche Mängel in der Arbeit aufgedeckt und Schwachstellen ermittelt werden. Zudem sollte eine gründliche Nachkontrolle durchgeführt werden. Gleichzeitig soll gemäß den allgemeinen Anforderungen von „voller Abdeckung, Null-Toleranz, strenger Rechtsdurchsetzung und Fokus auf praktische Ergebnisse“ die Überprüfung der Arbeitssicherheit im Bereich gefährlicher Chemikalien weiter vertieft werden. Dabei sollen gemäß den relevanten Gesetzen, Vorschriften, Normen und technischen Standards die Orte, Stellen und Prozesse untersucht werden, an denen Unfälle leicht auftreten können. Die festgestellten Risiken und Probleme müssen in einer Liste erfasst werden. Es müssen Maßnahmen zur Beseitigung dieser Risiken festgelegt werden, ebenso wie Verantwortlichkeiten, finanzielle Mittel, Fristen sowie Notfallpläne. Die Beseitigung dieser Risiken muss innerhalb einer bestimmten Frist erfolgen. Es muss darauf hingewirkt werden, dass die Unternehmen eine gründliche Selbstprüfung durchführen. In den Unternehmen, in denen diese Selbstprüfung nicht ausreichend ist oder bei denen potenzielle Probleme nicht vollständig erkannt werden, muss eine erneute Überprüfung angeordnet werden ； Wer die Anforderung, dass Überprüfungen erneut durchgeführt werden müssen, nicht umsetzt, muss umgehend eine erneute Überprüfung gemäß dem Prinzip „Wer überprüft, der ist auch für die Überprüfung verantwortlich“ durchführen ； Wer den Anweisungen zur Nachbesserung nicht nachkommt, dem wird gesetzlich die Einstellung des Betriebs angeordnet sowie eine Strafe in Höhe des gesetzlichen Höchstmaßes verhängt ； Sollten erhebliche Unfallgefahren nicht rechtzeitig beseitigt werden, müssen die betreffenden Anlagen gemäß den Anforderungen der „Vier Prinzipien“ gesetzlich stillgelegt werden. Es darf auf keinen Fall dazu kommen, dass die Sicherheitskontrollen nur oberflächlich durchgeführt werden und lediglich zur Form halber stattfinden. (III) Der Kreis Minle muss seine Verantwortung für die Überwachung der Arbeitssicherheit in seinem Gebiet ernst nehmen. Die zuständigen Behörden sollen gemäß dem Gesetz ihre Aufgaben bei der Überwachung der Arbeitssicherheit in diesem Bereich wahrnehmen. Zudem muss eine stärkere Unterstützung, Koordination, Überwachung und Kontrolle der Unternehmen, die gefährliche Stoffe herstellen oder verarbeiten, in diesem Gebiet gewährleistet werden. Gleichzeitig muss darauf geachtet werden, dass die Unternehmen, die gefährliche Chemikalien herstellen, ihre Verantwortung für eine sichere Produktion ernst nehmen. Es müssen geeignete Sicherheitsmanagement-Systeme sowie Betriebsvorschriften eingeführt werden. Zudem muss das Prinzip der „drei gleichzeitigen Schritte“ bei der Einrichtung von Sicherheitsvorkehrungen in Bauvorhaben strikt eingehalten werden. Ebenso müssen die Genehmigungsverfahren für wesentliche Änderungen an Anlagen und Ausrüstungen ordnungsgemäß durchgeführt werden. Bei bereits in Betrieb befindlichen chemischen Anlagen, die nicht ordnungsgemäß entworfen wurden, muss eine Sicherheitsdiagnose durchgeführt werden, um potenzielle Sicherheitsrisiken von vornherein auszuschließen. (4) Der Kreis Minle ** sowie die zuständigen Behörden müssen dafür sorgen, dass chemische Unternehmen die technischen Vorschriften und Sicherheitsmaßnahmen bezüglich des An- und Abschaltens sowie der Inspektion und Wartung gewissenhaft umsetzen. Sie müssen die Sicherheitsstandards für gefährliche Arbeiten wie das Schweißen oder das Betreten von Enge Räumen strikt einhalten. Zudem müssen sie die Bestimmungen zu Risikoanalyse und -identifizierung sowie das Genehmigungsverfahren für Sonderarbeiten konsequent anwenden. Es ist außerdem notwendig, die Überwachung an den Arbeitsstätten wirksam zu verstärken. An allen Arbeitsstätten von Unternehmen, die mit gefährlichen Chemikalien arbeiten, müssen Atemschutzgeräte, Gasmasken sowie notwendige Sicherheitsvorrichtungen bereitgestellt werden. Diese müssen regelmäßig überprüft und kalibriert werden, um sicherzustellen, dass sie in einwandfreiem Zustand sind. Die Überwachung giftiger und schädlicher Gase an Arbeitsplätzen mit gefährlichen Chemikalien soll verstärkt werden, um Unfälle wie Vergiftungen oder Erstickungen entschlossen zu verhindern. Es ist notwendig, das Sicherheitsmanagement im gesamten Prozess der chemischen Produktion zu verstärken und die Technik der Gefahren- und Betriebbarkeitsanalyse (HAZOP) umfassend anzuwenden. (5) Im Kreis Minle ist es erforderlich, die zuständigen Behörden anzuweisen, streng gemäß den Vorschriften auf nationaler, Provinz- und Stadtebene die Zugangsvoraussetzungen für Beschäftigte in Unternehmen, die mit gefährlichen Chemikalien arbeiten, angemessen zu verschärfen, um die grundlegenden Qualifikationen der Mitarbeiter sicherzustellen. Es ist notwendig, die Unternehmen dazu anzuhalten, das System der „dreistufigen“ Sicherheitsschulungen für die Mitarbeiter ernsthaft umzusetzen. Zudem muss die Ausbildung der Mitarbeiter in Bezug auf die Sicherheit an ihren Arbeitsplätzen kontinuierlich verbessert werden. So sollen die Mitarbeiter wirklich die Gefahrenfaktoren sowie die entsprechenden Schutzmaßnahmen, Notfallpläne und Sicherheitsvorschriften kennen lernen. Dadurch kann das Sicherheitsbewusstsein sowie die Fähigkeit der Mitarbeiter, sich selbst zu schützen, ständig gesteigert werden. Es ist notwendig, die Notfallpläne weiter zu verbessern und regelmäßig Notfallübungen durchzuführen. Zudem müssen die Investitionen in das Katastrophenschutzwesen erhöht werden, um die Vorräte an Notfallmaterialien und -ausrüstung zu vervollständigen sowie die Fähigkeit der Unternehmen zur Rettung und Bewältigung von Unfällen zu steigern.