गान्सु जिनशी केमिकल्स लिमिटेड का “7·21” विषाक्तता दुर्घटना (मामले का विश्लेषण)

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I. दुर्घटना की जाँच एवं विश्लेषण
(1) दुर्घटना का सारांश
1. दुर्घटना का संक्षिप्त विवरण: 21 जुलाई, 2013 को रात 10:40 बजे के आसपास, गान्सु जिनशी केमिकल्स लिमिटेड की सल्फाइड अल्कली विभाग में कार्बन मोनोऑक्साइड से हुई दुर्घटना में 4 लोगों की मौत हो गई, 4 लोग घायल हुए। इस दुर्घटना से प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान लगभग 367 लाख युआन रहा। 2. दुर्घटना के कारण:
(1) प्रत्यक्ष कारण:
① सूखने वाली मशीन के संचालन के दौरान, वेंटिलेशन फैन का फ्रीक्वेंसी कन्वर्टर बंद हो गया। इस कारण वेंटिलेशन की मात्रा कम हो गई, जिससे मशीन के अंदर कोयले का ठीक से दहन नहीं हो पाया। इसके परिणामस्वरूप भट्ठी में कार्बन मोनोऑक्साइड जैसी विषाक्त गैसें उत्पन्न हो गईं। इन गैसों को बाहर निकाला नहीं जा सका। भट्ठी से आने वाले दबाव के कारण ये गैसें नीचे की मंजिल पर मौजूद रिपेयर एरिया में चली गईं। इस कारण वहाँ कार्बन मोनोऑक्साइड जैसी विषाक्त गैसों की मात्रा बहुत अधिक हो गई। बिना किसी सुरक्षा उपाय के काम करने वाले कर्मचारियों को विषाक्तता की शिकायत हुई। ②महत्वपूर्ण प्रक्रियाओं एवं उपकरणों में परिवर्तन करने हेतु आवश्यक स्वीकृति प्रक्रियाओं का पालन नहीं किया गया। नए ड्रायिंग उपकरणों का उचित मूल्यांकन नहीं किया गया, न ही उनका औपचारिक डिज़ाइन किया गया। बिना किसी अनुमति के ही तकनीकी सुधार किए गए। इस प्रक्रिया से उत्पन्न होने वाले मुख्य जोखिमों एवं हानिकारक कारकों की पहचान नहीं की गई। फैन मशीनों में खराबी आने पर होने वाले परिणामों से निपटने हेतु कोई उचित उपाय भी नहीं किए गए। ये ही कारण दुर्घटनाओं के होने के मुख्य कारण हैं। ③लिफ्ट के निचले स्तर पर स्थित मरम्मत क्षेत्र में विषाक्त गैसों के लिए अलार्म उपकरण नहीं हैं; यहाँ यांत्रिक वेंटिलेशन की व्यवस्था भी नहीं है। उत्पादन स्थल पर विषाक्तता से बचाव हेतु आवश्यक उपकरण जैसे विष-रोधी मास्क, ऑक्सीजन सिलेंडर आदि भी उपलब्ध नहीं हैं। उत्पादन करने वाले कर्मचारियों एवं बचाव करने वाले लोगों में सुरक्षा संबंधी जागरूकता की कमी है; बचाव के उपाय भी उचित नहीं हैं, जिसके कारण दुर्घटनाएँ और बढ़ जाती हैं। (2) अप्रत्यक्ष कारण: ① उद्यमों की प्रमुख जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन नहीं हो पाया। उद्यम के मुख्य प्रबंधकों ने सुरक्षित उत्पादन हेतु अपनी जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन नहीं किया। महत्वपूर्ण प्रक्रियाओं/उपकरणों में परिवर्तन करते समय आवश्यक अनुमोदन प्रक्रियाओं का पालन नहीं किया गया। अपनी संस्था में सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों की उचित निगरानी एवं जाँच नहीं की गई। संभावित खतरों की पहचान एवं उनके निवारण हेतु कोई ठोस कदम नहीं उठाए गए। सुरक्षा उपकरणों/उपकरणों के रखरखाव, मरम्मत एवं परिवर्तन संबंधी नियमों का भी सख्ती से पालन नहीं किया गया। अपनी संस्था में खतरनाक रसायनों से संबंधित दुर्घटनाओं के लिए आपातकालीन बचाव योजनाओं का भी अभ्यास नहीं किया गया। ②सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण उचित तरीके से नहीं दिया ““तृतीय स्तर” के सुरक्षा प्रशिक्षण की सामग्री पर्याप्त रूप से प्रभावी नहीं है; सूखने वाले उपकरणों के साथ काम करने वाले नए कर्मचारियों को विशेष सुरक्षा प्रशिक्षण नहीं दिया जाता है। कर्मचारियों को विषाक्त/हानिकारक गैसों से बचने संबंधी ज्ञान की कमी है, उनमें सुरक्षा संबंधी जागरूकता भी कम है, इस कारण वे नियमों का उल्लंघन करते हैं। ③विशेष कार्यों का प्रबंधन ठीक से नहीं किया जा रहा है। लिफ्टों की मरम्मत हेतु उपयोग में आने वाले स्थानों में “सीमित स्थानों पर कार्य करने हेतु सुरक्षा नियम” निर्धारित नहीं किए गए हैं; “सीमित स्थानों पर कार्य करने हेतु आवश्यक अनुमति प्रणाली” भी लागू नहीं की गई है। सीमित स्थानों में मौजूद विषाक्त/हानिकारक गैसों की जाँच भी नहीं की गई है… यह तो नियमों का उल्लंघन है। ④तकनीकी प्रबंधन ठीक से नहीं हो रहा है। तकनीकी सुधारों के बाद उपयोग में आने वाले सुखाने वाले उपकरणों की सुरक्षा संबंधी विशेषताओं के बारे में जानकारी नहीं है। इसके अलावा, ऐसे उपकरणों के लिए कोई उचित डिज़ाइन भी नहीं किया गया है; न ही उनके खतरों एवं संचालन संबंधी विश्लेषण (HAZOP) किया गया है। सुखाने वाले उपकरणों में प्रयोग होने वाले फ्लक्सी-ड्राइव, स्विच आदि जैसे सुरक्षा उपकरणों के उपयोग, रखरखाव एवं निरीक्षण समय पर एवं ठीक तरह से नहीं किए जाते हैं। उन कार्यशालाओं में, जहाँ बड़े स्तर पर खतरे हैं, सल्फाइड अल्कली संबंधी उपकरणों पर कोई स्पष्ट सुरक्षा चेतावनी चिह्न नहीं लगाए गए हैं; इसके अलावा, दुर्घटनाओं के संकेतों के प्रति भी समय रहते कोई कदम नहीं उठाए गए। ⑤आपातकालीन बचाव प्रबंधन उचित तरीके से नहीं किया जा खतरनाक रसायनों से संबंधित आपातकालीन योजनाएँ पर्याप्त रूप से प्रभावी एवं कार्यान्वयन योग्य नहीं हैं। इन योजनाओं का कभी अभ्यास नहीं किया गया है; आपातकालीन उपकरण भी आवश्यक मानकों के अनुरूप नहीं हैं। बचाव करने वाले कर्मचारियों को आवश्यक ज्ञान भी नहीं है। कंपनी के रसायन विभाग के उप-प्रबंधक झांग एवं सल्फाइड अल्कली विभाग के प्रमुख लियू ने नियमों का उल्लंघन करते हुए गलत तरीके से बचाव कार्य किया। ⑥सुरक्षा जाँचों को ठीक से लागू नहीं किया गया। मिनले जिले की **प्रशासनिक संस्थाओं, मिनले जिले के पारिस्थितिकीय औद्योगिक क्षेत्र प्रबंधन समिति, मिनले जिले का सुरक्षा एवं निगरानी विभाग, मिनले जिले का उद्योग एवं सूचना प्रौद्योगिकी विभाग आदि संबंधित विभागों द्वारा क्षेत्रीय निगरानी, समग्र निगरानी एवं उद्योग संबंधी निगरानी की जिम्मेदारियाँ ठीक से निभाई नहीं जा रही हैं। खतरों की जाँच, अवैध गतिविधियों पर नियंत्रण, सुरक्षित उत्पादन संबंधी निरीक्षण आदि कार्यों में पर्याप्त ध्यान एवं सावधानी नहीं बरती गई; इस कारण दुर्घटनाओं के खतरों का समय रहते पता लगाकर उन्हें दूर नहीं किया जा (II) बुनियादी जानकारी:
1. दुर्घटना से संबंधित इकाई की जानकारी:
गान्सु जिनशी केमिकल्स लिमिटेड एक निजी कंपनी है। कंपनी का कानूनी प्रतिनिधि हान नामक व्यक्ति है। कंपनी का पंजीकृत पता – मिनले जिले, लिउबा हाई-टेक विकास क्षेत्र है। कंपनी का “व्यावसायिक पंजीकरण प्रमाणपत्र” (पंजीकरण संख्या: 620722200001491) एवं “सुरक्षित उत्पादन लाइसेंस” (नंबर: (गान्सु) WH अनुमति पत्र) दोनों ही वैध अवधि में हैं। सुरक्षित उत्पादन हेतु अनुमति का दायरा सोडियम पेरोक्साइड, क्रोमिक एनहाइड्राइड एवं सल्फाइड आल्कली तक है। इस कंपनी में रासायनिक उत्पादन एवं सीमेंट निर्माण से संबंधित दो कारखाने हैं; वर्तमान में इसके पास 1000 से अधिक कर्मचारी हैं। रसायन उत्पादन संयंत्र में कैल्शियम-रहित लाल एल्यूमिनियम सल्फेट, क्रोमिक एनहाइड्राइड, क्रोमियम ऑक्साइड ग्रीन, सल्फाइड आल्कली, हाइड्रॉक्साइड एल्यूमिनियम, एवं क्रोमियम-आयरन मिश्रधातुओं के उत्पादन हेतु उत्पाद गांसू जिनशी केमिकल्स प्राइवेट लिमिटेड की सल्फाइड सोडा उत्पादन इकाई, क्रोमियम लवण उत्पादन प्रक्रिया के दौरान उत्पन्न होने वाले उप-उत्पाद ‘मिराबिलाइट’ से सल्फाइड सोडा उत्पाद बनाती है। इसके मुख्य कच्चे माल में मिराबिलाइट एवं कोयला शामिल हैं। प्रारंभ में इस इकाई में सुखाने हेतु कोई उपकरण नहीं था। मई 2007 में, शहरी सुरक्षा निरीक्षण विभाग ने शहरी गुणवत्ता निरीक्षण विभाग, शहरी पुलिस-अग्निशमन दल, शहरी बिजली-संबंधी सुरक्षा केंद्र, मिनले जिले के सुरक्षा निरीक्षण विभाग/गुणवत्ता निरीक्षण विभाग, जिला पुलिस-अग्निशमन दल, एवं खतरनाक रसायनों से संबंधित विशेषज्ञों को एक विशेष सुरक्षा-निरीक्षण दल में शामिल किया। इस दल ने उक्त कंपनी की सल्फाइड अल्कली उत्पादन सुविधा संबंधी सुरक्षा उपकरणों का विशेष निरीक्षण किया। वर्ष 2012 की दूसरी छमाही में, इस कंपनी ने उत्पादन हेतु कोयले के स्थान पर लैनकोक का उपयोग शुरू किया। उत्पादन प्रक्रिया के दौरान लैनकोक में जल-सामग्री में बहुत अधिक उतार-चढ़ाव होने के कारण, कंपनी ने आपूर्ति प्रणाली में तकनीकी सुधार किए, एवं लैनकोक को सूखाने हेतु अतिरिक्त उपकरण भी लगाए। यह सुखाने वाला उपकरण, कोयले के चूर्ण के दहन से उत्पन्न होने वाली गर्म हवा का उपयोग करके ऊष्मा प्रदान करता है; इससे लैंथर्न में मौजूद जलवाष्प गर्म हवा के संपर्क में आकर वाष्पीभूत हो जाती है। जलवाष्प, वायु-पंप द्वारा बाहर ले जाई जाती है, जिससे जलवाष्प को हटाने का उद्देश्य पूरा होता है। इस दौरान, यदि दहन पूरी तरह से न हो, तो कार्बन मोनोऑक्साइड जैसी विषाक्त एवं हानिकारक गैसें उत्पन्न होती हैं। कच्चे कोयले को सूखाने हेतु आवश्यक उपकरणों का निर्माण अक्टूबर 2012 में किया गया, एवं नवंबर में इन उपकरणों को उपयोग में लाया गया। (III) दुर्घटना का समय-क्रम: तारीख/समय – 21 जुलाई, 17:00। गान्सु जिनशी केमिकल्स लिमिटेड के सल्फाइड अल्कली विभाग में, वहाँ के ड्रायिंग विभाग के प्रमुख लियू गुओमो ने यी मोडोंग, झांग मो, झांग एरमो आदि 4 लोगों को सल्फाइड अल्कली विभाग में रात्रि पाली में काम करने हेतु नियुक्त किया। 21 जुलाई को 22:35 बजे, लियू गुओमो ने यी मोडोंग एवं झांग मो को लिफ्ट के नीचे मौजूद कचरे एवं राख को साफ करने का काम सौंपा। यी मोडोंग ने उस जगह पर जाकर सफाई की, जबकि लियू गुओमो एवं झांग मो वहाँ निगरानी करते रहे। झांग एरमोउ, ड्रायिंग ओवन के निकास द्वार से अपशिष्ट सामग्री एकत्र करता ह 21 जुलाई को रात 22:40 बजे, झांग ने देखा कि यी मोडोंग जमीन में बने गड्ढे में बेहोश पड़ा है। लियू, झांग, एवं कचरा इकट्ठा करने वाला झांग एरमो उस गड्ढे में उतरकर यी मोडोंग को बाहर निकालने में सफल रहे। झांग एवं झांग एरमो ने यी मोडोंग को कृत्रिम श्वास दी; लगभग दो-तीन मिनट बाद यी मोडोंग होश में आ गया। झांग एरमो ने देखा कि लियू गुओमो वहाँ मौजूद नहीं है। वह गड्ढे के पास गया, तो देखा कि लियू गुओमो गड्ढे की सीढ़ियों के नीचे बेहोश पड़ा है। जांग एरमो एवं वहाँ से लैनकार्बन ले जा रहे सल्फाइड अल्कली कारखाने के कर्मचारी वांग मो, दोनों ने उस गड्ढे में जाकर लियू मो को बाहर निकालने की कोशिश की। लेकिन जांग एरमो वहीं बेहोश हो गया। वांग मो गड्ढे से बाहर निकलकर सल्फाइड अल्कली कारखाने के प्रबंधक जिया मो को फोन करके इस बारे में सूचित किया। जांग एरमो तुरंत क्रोमियम आयरन कारखाने में गया एवं वहाँ से लोगों को बुलाया। इसके बाद जिया मो ने क्रोमियम आयरन कारखाने के प्रबंधक रेन मो को फोन करके उन्हें घटनास्थल पर आने के लिए कहा। रास्ते में रेन मो ने अपने मोबाइल फोन से कंपनी के प्रबंध निदेशक लियू जियानमो, तकनीकी उपकरण विभाग के प्रमुख, रासायनिक उत्पादन इकाई के उप-प्रमुख झांग तियानमो, उत्पादन सुरक्षा विभाग के प्रमुख झू मो, एवं कंपनी के महाप्रबंधक झांग झोंगमो को इस घटना के बारे में सूचित किया। कंपनी के महाप्रबंधक झांग झोंगमो ने झांगये शहर के गान्झोउ जिले में स्थित अपने घर पर फोन आने के बाद तुरंत “120” एम्बुलेंस सेवा में फोन किया। साथ ही, उन्होंने मिनले में स्थित कंपनी के रासायनिक कारखाने के उप-प्रबंधक यांग को भी घटनास्थल पर आकर मदद करने के लिए फोन किया। इसके अलावा, उन्होंने झांगये में स्थित कंपनी के अध्यक्ष हान को भी इस बारे में जानकारी दी। हान तुरंत शहर के अस्पताल गए एवं बचाव कार्यों के लिए आवश्यक कदम उठाए। झांग तियानमो भी तुरंत कंपनी में पहुँचे। रेन एवं जिया, घटनास्थल पर पहुँचने के बाद तौलिए से अपना मुँह एवं नाक ढककर नीचे उतरकर लोगों को बचाने की कोशिश करने लगे। जिया वहीं बेहोश हो गया। रेन अकेले ही कुछ नहीं कर पाया, इसलिए वह वहाँ से बाहर निकल आया। इस समय, रासायनिक उत्पादन इकाई के उप-प्रबंधक झांग तियानमो एवं रात्रि प्रहरी के रूप में कार्यरत तकनीकी उपकरण विभाग के लियू जियानमो भी घटनास्थल पर पहुँच गए। लियू जियानमो ने फोन करके गोदाम प्रबंधकों को वहाँ विष-रोधी मास्क, ऑक्सीजन सिलेंडर आदि आपातकालीन सामग्रियाँ भेजने का निर्देश दिया; साथ ही उन्होंने लोगों को लिफ्ट के नीचे पंखे लगाने के लिए भी निर्देश दिए। झांग तियानमो ने सामान्य मास्क पहनकर नीचे जाकर लोगों को बचाने की कोशिश की, लेकिन वह वहीं बेहोश हो गए। इस समय, झांग एरमोउ ने वांग मोउ, यी मोउलियांग, यी मोउलिन, लियू क्वानमोउ नामक 4 लोगों को बुलाया। इन लोगों ने मिलकर जिया मोउ को वहाँ से बाहर निकाला। लियू क्वानमोउ, यी मोउलियांग, यी मोउलिन, वांग मोउ जमीन पर बेहोश हो गए। इसके बाद, विभिन्न कार्यशालाओं के प्रबंधक वहाँ पहुँचे। मुख्य इंजीनियर हुआंग मोउ के नेतृत्व में लियू मोउ, तियान मोउ, पांग मोउ, ची मोउ, शी मोउ आदि लोगों ने मास्कों पर पानी लगाना, विष-रोधी मास्क पहनना, जमीन में ऑक्सीजन डालना, वेंटिलेटर लगाना आदि उपाय करके लियू गुओमोउ, झांग मोउ, झांग तियानमोउ को वहाँ से बाहर निकाला। बचाव कार्य के दौरान भाग लेने वाले लियू गुओमो, झांग मो, झांग तियानमो, लियू क्वानमो, यी मोलियांग, लियू जीमो, जिया मो एवं वांग मो विषाक्तता के कारण बेहोश हो गए। 21 जुलाई को रात 23:10 बजे, कंपनी ने तुरंत 3 गाड़ियों का उपयोग करके सभी विषपीड़ित लोगों को झांगये शहर के जनरल अस्पताल में इलाज हेतु भेजा। रास्ते में उन्हें झांगये शहर के जनरल अस्पताल की 120 एम्बुलेंसों में स्थानांतरित कर दिया गया। झांगये शहर के जनरल अस्पताल में इलाज के दौरान झांग तियानमो, लियू गुओमो, झांग मो एवं लियू कुआनमो की मृत्यु हो गई। जबकि यी मोलियांग, लियू जीमो, जिया मो एवं वांग मो इन 4 लोगों का झांगये शहर के जनरल अस्पताल में ही इलाज चल रहा है। (चार) दुर्घटना से हुआ नुकसान: इस विषाक्तता संबंधी दुर्घटना में कुल 4 लोगों की मृत्यु हुई, जबकि 4 लोग घायल हुए। इससे हुआ प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान लगभग 3.67 मिलियन युआन है। http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110131936.jpg चित्र 1: सुखाने की प्रक्रिया
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110146348.jpg चित्र 2: सुखाने वाले यंत्र का आउटलेट
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-1611161102063B.jpg चित्र 3: भूमिगत क्षेत्र में जाने हेतु सीढ़ियाँ
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110222643.jpg चित्र 4: भूमिगत क्षेत्र का तल

(5) दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण
1. प्रत्यक्ष कारणों का विश्लेषण:
① सुखाने वाले यंत्र के संचालन के दौरान, वेंटिलेशन फैन का फ्रीक्वेंसी कन्वर्टर खराब हो गया; इस कारण वेंटिलेशन की मात्रा कम हो गई। इसके परिणामस्वरूप यंत्र के अंदर कोयले का ठीक से दहन नहीं हुआ, जिससे कार्बन मोनोऑक्साइड जैसी विषाक्त गैसें उत्पन्न हुईं। इन गैसों को बाहर निकाला नहीं जा सका। इन गैसों का दबाव रोटरी फैन द्वारा उत्पन्न हुआ, जिसके कारण ये गैसें भूमिगत क्षेत्र में चली गईं। इस कारण भूमिगत क्षेत्र में कार्बन मोनोऑक्साइड जैसी विषाक्त गैसों की मात्रा बहुत अधिक हो गई। कर्मचारियों ने कोई सुरक्षा उपाय न करते हुए काम किया, जिसके कारण वे विषाक्त गैसों के संपर्क में आकर बीमार हो गए। ②महत्वपूर्ण प्रक्रियाओं एवं उपकरणों में परिवर्तन करने हेतु आवश्यक स्वीकृति प्रक्रियाओं का पालन नहीं किया गया। नए ड्रायिंग उपकरणों का उचित मूल्यांकन नहीं किया गया, न ही उनका औपचारिक डिज़ाइन किया गया। बिना किसी अनुमति के ही तकनीकी सुधार किए गए। इस प्रक्रिया से उत्पन्न होने वाले मुख्य जोखिमों एवं हानिकारक कारकों की पहचान नहीं की गई। फैन मशीनों में खराबी आने पर होने वाले परिणामों से निपटने हेतु कोई उचित उपाय भी नहीं किए गए। ये ही कारण दुर्घटनाओं के होने के मुख्य कारण हैं। ③लिफ्ट के निचले स्तर पर स्थित मरम्मत क्षेत्र में विषाक्त गैसों के लिए अलार्म उपकरण नहीं हैं; यहाँ यांत्रिक वेंटिलेशन की व्यवस्था भी नहीं है। उत्पादन स्थल पर विषाक्तता से बचाव हेतु आवश्यक उपकरण जैसे विष-रोधी मास्क, ऑक्सीजन सिलेंडर आदि भी उपलब्ध नहीं हैं। उत्पादन करने वाले कर्मचारियों एवं बचाव करने वाले लोगों में सुरक्षा संबंधी जागरूकता की कमी है; बचाव के उपाय भी उचित नहीं हैं, जिसके कारण दुर्घटनाएँ और बढ़ जाती हैं। 2. अप्रत्यक्ष कारणों का विश्लेषण: ① उद्यमों की मुख्य जिम्मेदारियों का सही ढंग से निर्वहन न होना। उद्यम के मुख्य प्रबंधकों ने सुरक्षित उत्पादन हेतु अपनी जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन नहीं किया। महत्वपूर्ण प्रक्रियाओं/उपकरणों में परिवर्तन करते समय आवश्यक अनुमोदन प्रक्रियाओं का पालन नहीं किया गया। अपनी संस्था में सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों की उचित निगरानी एवं जाँच नहीं की गई। संभावित खतरों की पहचान एवं उनके निवारण हेतु कोई ठोस कदम नहीं उठाए गए। सुरक्षा उपकरणों/उपकरणों के रखरखाव, मरम्मत एवं परिवर्तन संबंधी नियमों का भी सख्ती से पालन नहीं किया गया। अपनी संस्था में खतरनाक रसायनों से संबंधित दुर्घटनाओं के लिए आपातकालीन बचाव योजनाओं का भी अभ्यास नहीं किया गया। ②सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण उचित तरीके से नहीं दिया ““तृतीय स्तर” के सुरक्षा प्रशिक्षण की सामग्री पर्याप्त रूप से प्रभावी नहीं है; सूखने वाले उपकरणों के साथ काम करने वाले नए कर्मचारियों को विशेष सुरक्षा प्रशिक्षण नहीं दिया जाता है। कर्मचारियों को विषाक्त/हानिकारक गैसों से बचने संबंधी ज्ञान की कमी है, उनमें सुरक्षा संबंधी जागरूकता भी कम है, इस कारण वे नियमों का उल्लंघन करते हैं। ③विशेष कार्यों का प्रबंधन ठीक से नहीं किया जा रहा है। लिफ्टों की मरम्मत हेतु उपयोग में आने वाले स्थानों में “सीमित स्थानों पर कार्य करने हेतु सुरक्षा नियम” निर्धारित नहीं किए गए हैं; “सीमित स्थानों पर कार्य करने हेतु आवश्यक अनुमति प्रणाली” भी लागू नहीं की गई है। सीमित स्थानों में मौजूद विषाक्त/हानिकारक गैसों की जाँच भी नहीं की गई है… यह तो नियमों का उल्लंघन है। ④तकनीकी प्रबंधन ठीक से नहीं हो रहा है। तकनीकी सुधारों के बाद उपयोग में आने वाले सुखाने वाले उपकरणों की सुरक्षा संबंधी विशेषताओं के बारे में जानकारी नहीं है। इसके अलावा, ऐसे उपकरणों के लिए कोई उचित डिज़ाइन भी नहीं किया गया है; न ही उनके खतरों एवं संचालन संबंधी विश्लेषण (HAZOP) किया गया है। सुखाने वाले उपकरणों में प्रयोग होने वाले फ्लक्सी-ड्राइव, स्विच आदि जैसे सुरक्षा उपकरणों के उपयोग, रखरखाव एवं निरीक्षण समय पर एवं ठीक तरह से नहीं किए जाते हैं। उन कार्यशालाओं में, जहाँ बड़े स्तर पर खतरे हैं, सल्फाइड अल्कली संबंधी उपकरणों पर कोई स्पष्ट सुरक्षा चेतावनी चिह्न नहीं लगाए गए हैं; इसके अलावा, दुर्घटनाओं के संकेतों के प्रति भी समय रहते कोई कदम नहीं उठाए गए। ⑤आपातकालीन बचाव प्रबंधन उचित तरीके से नहीं किया जा खतरनाक रसायनों से संबंधित आपातकालीन योजनाएँ पर्याप्त रूप से प्रभावी एवं कार्यान्वयन योग्य नहीं हैं। इन योजनाओं का कभी अभ्यास नहीं किया गया है; आपातकालीन उपकरण भी आवश्यक मानकों के अनुरूप नहीं हैं। बचाव करने वाले कर्मचारियों को आवश्यक ज्ञान भी नहीं है। कंपनी के रसायन विभाग के उप-प्रबंधक झांग तियानरेन एवं सल्फाइड अल्कली विभाग के प्रमुख लियू गुओरोंग ने नियमों का उल्लंघन करते हुए गलत तरीके से बचाव कार्य किया। ⑥सुरक्षा जाँचों को ठीक से लागू नहीं किया गया। मिनले जिले की **प्रशासनिक संस्थाओं, मिनले जिले के पारिस्थितिकीय औद्योगिक क्षेत्र प्रबंधन समिति, मिनले जिले का सुरक्षा एवं निगरानी विभाग, मिनले जिले का उद्योग एवं सूचना प्रौद्योगिकी विभाग आदि संबंधित विभागों द्वारा क्षेत्रीय निगरानी, समग्र निगरानी एवं उद्योग संबंधी निगरानी की जिम्मेदारियाँ ठीक से निभाई नहीं जा रही हैं। खतरों की जाँच, अवैध गतिविधियों पर नियंत्रण, सुरक्षित उत्पादन संबंधी निरीक्षण आदि कार्यों में पर्याप्त ध्यान एवं सावधानी नहीं बरती गई; इस कारण दुर्घटनाओं के खतरों का समय रहते पता लगाकर उन्हें दूर नहीं किया जा द्वितीय, दुर्घटना के समय की कार्रवाई: लगभग 22:40 बजे, झांग ने देखा कि यी जमीन में बेहोश पड़ा है। लियू, झांग एवं अपशिष्ट सामग्री एकत्र करने वाला व्यक्ति भी वहाँ गए एवं यी को वहाँ से बाहर निकाला। झांग एवं दूसरे व्यक्ति ने यी को कृत्रिम श्वास दी। लगभग दो-तीन मिनट बाद यी होश में आ गया। झांग ने देखा कि लियू वहाँ मौजूद नहीं है; वह फिर वहाँ गया एवं देखा कि लियू जमीन में बनी सीढ़ियों के नीचे बेहोश पड़ा है। ज़ांग ने वहाँ से गुजर रहे, कोक ले जा रहे सल्फाइड अल्कली विभाग के कर्मचारी वांग के साथ मिलकर उस गड्ढे में उतरकर लियू को बाहर निकालने की कोशिश की। लेकिन ज़ांग वहीं बेहोश हो गया। वांग गड्ढे से बाहर निकलकर सल्फाइड अल्कली विभाग के प्रमुख जिया को फोन करके इस बारे में सूचित किया। ज़ांग तुरंत क्रोमियम विभाग में गया एवं वहाँ से लोगों को बुलाया। इसके बाद जिया ने क्रोमियम विभाग के प्रमुख रेन को फोन करके उसे घटनास्थल पर आने के लिए कहा। रास्ते में रेन ने अपने मोबाइल फोन से कंपनी के प्रबंध निदेशक, तकनीकी उपकरण विभाग के प्रमुख, रासायनिक उत्पादन इकाई के उप-प्रमुख, उत्पादन सुरक्षा विभाग के प्रमुख, एवं कंपनी के महाप्रबंधक को इस बारे में सूचित किया। कंपनी के महाप्रबंधक झांग ने झांगये शहर के गान्झोउ जिले में स्थित अपने घर पर फोन आने के बाद तुरंत “120” एम्बुलेंस सेवा में फोन किया। साथ ही, उन्होंने मिनले में स्थित कंपनी के रासायनिक उत्पादन इकाई के उप-प्रबंधक यांग को भी घटनास्थल पर आकर मदद करने के लिए फोन किया। इसके अलावा, उन्होंने झांगये में स्थित कंपनी के अध्यक्ष हान को भी इस बारे में जानकारी दी। हान तुरंत शहर के अस्पताल गए एवं बचाव कार्यों के लिए आवश्यक व्यवस्थाएँ कीं। झांग भी तुरंत कंपनी में वापस लौट गए। रेन एवं जिया, घटनास्थल पर पहुँचने के बाद तौलिए से अपना मुँह एवं नाक ढककर नीचे उतरकर लोगों को बचाने की कोशिश करने लगे। जिया वहीं बेहोश हो गया। रेन अकेले ही कुछ नहीं कर पाया, इसलिए वह वहाँ से बाहर निकल आया। इस समय, रासायनिक उत्पादन इकाई के उप-प्रबंधक झांग एवं रात्रि प्रहरी के रूप में कार्यरत तकनीकी उपकरण विभाग के लियू भी घटनास्थल पर पहुँच गए। लियू ने फोन करके गोदाम प्रबंधकों को वहाँ विष-रोधी मास्क, ऑक्सीजन सिलेंडर आदि आपातकालीन सामग्रियाँ भेजने का निर्देश दिया; साथ ही उसने लोगों को लिफ्ट के नीचे पंखे लगाने के लिए भी निर्देश दिए। झांग तियानरेन ने सामान्य मास्क पहनकर नीचे जाकर लोगों को बचाने की कोशिश की, लेकिन वह वहीं बेहोश हो गया। इस समय, झांग ने वांग, यी, यी, लियू नामक चार लोगों को बुलाया। उन सभी ने मिलकर जिया को वहाँ से बाहर निकाला। लियू, यी, यी, वांग जमीन पर बेहोश हो गए। इसके बाद, विभिन्न कार्यशालाओं के प्रबंधक भी वहाँ पहुँचे। मुख्य इंजीनियर हुआंग के नेतृत्व में लियू, तियान, पांग, ची, शी आदि लोगों ने मास्कों पर पानी लगाना, विष-रोधी मास्क पहनना, जमीन में ऑक्सीजन डालना, वेंटिलेटर लगाना आदि तरीकों से बचाव कार्य किया। इस तरह लियू, झांग आदि को वहाँ से बाहर निकाला गया। बचाव कार्य के दौरान, लियू, झांग, झांग, लियू, यी, लियू, जिया, वांग आदि लोग जहर से प्रभावित होकर बेहोश हो गए। लगभग 23:10 बजे, कंपनी ने तुरंत 3 गाड़ियों का उपयोग करके सभी विषपीड़ित लोगों को झांगये शहर के जनरल अस्पताल में भेजा, ताकि उनका इलाज किया जा सके। रास्ते में ही उन्हें झांगये शहर के जनरल अस्पताल की 120 एम्बुलेंसों में स्थानांतरित कर दिया गया। झांगये शहर के जनरल अस्पताल में इलाज के बावजूद झांग, लियू, झांग एवं लियू की मृत्यु हो गई। यी, लियू, जिया एवं वांग नामक 4 लोग झांगये शहर के जनरल अस्पताल में ही भर्ती हैं।
**तीसरा: चिंतन एवं सुझाव**
(1) मिनले जिले के संबंधित विभागों एवं उद्यमों को इस दुर्घटना से सबक लेना चाहिए, एवं “मनुष्य की जान सबसे महत्वपूर्ण है; विकास हर हाल में मनुष्यों की जान की कीमत पर नहीं होना चाहिए” इस सिद्धांत को ठीक से लागू करना चाहिए। “इसे एक अतिक्रमण न किए जा सकने वाली लाल रेखा के रूप में माना जाना चाहिए।” इस आवश्यकता के अनुसार, विचारों एवं कार्यों को ****, राज्य परिषद, प्रांतीय पार्टी समिति, प्रांतीय ** तथा शहरी पार्टी समिति, शहरी ** के निर्णयों एवं निर्देशों के अनुरूप बनाया जाना चाहिए। खतरनाक रसायनों के सुरक्षित उत्पादन हेतु कार्यों को और अधिक प्रभावी ढंग से किया जाना चाहिए; ऐसी घटनाओं की पुनरावृत्ति को रोकने हेतु अत्यधिक प्रभावी उपाय किए जाने आवश्यक हैं। (II) सुझाव है कि मिनले जिले को प्रांतीय एवं शहरी स्तर पर जारी किए गए संबंधित दस्तावेजों के अनुसार, अपने क्षेत्र में मौजूद खतरों की जाँच एवं उनके निवारण हेतु, गैरकानूनी गतिविधियों के खिलाफ कार्रवाई हेतु, एवं सुरक्षा संबंधी उपायों हेतु गहन स्तर पर समीक्षा करनी चाहिए। इसके द्वारा कार्यों में मौजूद कमियों का पता लिया जा सकेगा, एवं “पुनर्समीक्षा” की प्रक्रिया ठीक से की जा सकेगी। साथ ही, “पूर्ण कवरेज, शून्य सहिष्णुता, कड़ा कानून प्रवर्तन, एवं वास्तविक परिणाम” जैसे सिद्धांतों के आधार पर, खतरनाक रसायनों से संबंधित क्षेत्रों में सुरक्षा जाँचों को और गहराई से किया जाना चाहिए। संबंधित कानूनों, नियमों, मानकों एवं तकनीकी दिशानिर्देशों के अनुसार, दुर्घटनाओं की संभावना वाले स्थानों, महत्वपूर्ण क्षेत्रों एवं कील कड़ियों की गहन जाँच की जानी चाहिए। पाए गए जोखिमों एवं समस्याओं का रिकॉर्ड रखा जाना चाहिए, एवं उनके समाधान हेतु आवश्यक कदम, जिम्मेदारियाँ, धन, समय-सीमा एवं योजनाएँ निर्धारित की जानी चाहिए; ताकि निर्धारित समय सीमा के भीतर ही उनका समाधान किया जा सके। कंपनियों को आत्म-निरीक्षण एवं सुधार करने हेतु प्रोत्साहित किया जाना चाहिए। जिन कंपनियों में आत्म-निरीक्षण एवं सुधार पूरी तरह नहीं होता, उन्हें पुनः निरीक्षण करने का आदेश दिया जाना चाहिए। ； जहाँ भी “निरीक्षण के बाद पुनर्निरीक्षण आवश्यक है” इस नियम का पालन नहीं किया गया है, वहाँ तुरंत “जिसने निरीक्षण किया, वही उसकी जिम्मेदारी ले” इस सिद्धांत के अनुसार पुनर्निरीक्षण किया जाना चाहिए। ； जो लोग सुधार के निर्देशों का पालन करने से इनकार करते हैं, उन्हें कानून के अनुसार अपना व्यवसाय बंद करने का आदेश दिया जाता है, एवं उन पर भारी जुर ； जहाँ भी कोई गंभीर दुर्घटना-संबंधी खतरा है, और उसे समय पर दूर नहीं किया गया है, वहाँ “चार नियमों” के अनुसार कानून के अनुरूप उस संयंत्र/प्रतिष्ठान को बंद कर दिया जाना चाहिए। सुरक्षा-निरीक्षण की प्रक्रिया को कभी भी औपचारिकता में ही नहीं बदलना चाहिए। (III) मिनले जिले को सुरक्षित उत्पादन संबंधी दायित्वों का पूरी तरह निर्वहन करना होगा। संबंधित विभागों को कानून के अनुसार उत्पादन सुरक्षा संबंधी निगरानी एवं अन्य दायित्वों को निभाना होगा। इसके अलावा, जिले में स्थित खतरनाक रसायनों से संबंधित उत्पादन/व्यवसाय करने वाली कंपनियों पर निगरानी, समन्वय एवं निरीक्षण भी आवश्यक है। साथ ही, अपने क्षेत्राधिकार में आने वाले खतरनाक रासायनिक पदार्थों से संबंधित उद्यमों को यह सुनिश्चित करने के लिए प्रेरित किया जाना चाहिए कि वे सुरक्षा संबंधी दायित्वों का ठीक से निर्वहन करें। उन्हें विभिन्न सुरक्षा प्रबंधन प्रणालियों एवं कार्यविधियों को भी पूर्ण रूप से लागू करना होगा। निर्माण परियोजनाओं में सुरक्षा सुविधाओं के निर्माण संबंधी “तीनों एक साथ” नियमों का भी कड़ाई से पालन किया जाना चाहिए। इसके अतिरिक्त, ऐसे रासायनिक संयंत्रों की सुरक्षा संबंधी जाँच भी की जानी चाहिए, जिनका डिज़ाइन उचित तरीके से नहीं किया गया है; ताकि सुरक्षा संबंधी जोखिमों को मूल स्तर पर ही दूर किया जा सके। (च) मिनले जिला ** एवं उसके संबंधित विभागों को रसायन उद्योगों पर दबाव डालना चाहिए, ताकि वे उत्पादन/उत्पादन-विराम, निरीक्षण/मरम्मत आदि संबंधी तकनीकी मानकों एवं सुरक्षा उपायों का कड़ाई से पालन करें। आग लगाने, सीमित स्थानों में काम करने जैसे जोखिमपूर्ण कार्यों हेतु सुरक्षा मानकों का भी कड़ाई से पालन किया जाना चाहिए। जोखिमों का विश्लेषण, प्रबंधन, एवं विशेष कार्यों हेतु आवश्यक अनुमतियों संबंधी नियमों का भी कड़ाई से पालन किया जाना चाहिए। कार्यस्थलों पर निगरानी भी ठीक से की जानी चाहिए। सभी खतरनाक रसायनों से संबंधित उद्यमों में काम करने वाले कर्मचारियों के लिए वायु-श्वसन उपकरण, विष-रोधी मास्क एवं आवश्यक सुरक्षा उपकरण अवश्य ही उपलब्ध होने चाहिए। इन उपकरणों की नियमित जाँच एवं मरम्मत भी आवश्यक है, ताकि वे सही स्थिति में रहें। खतरनाक रसायनों से संबंधित कार्यों के दौरान वहाँ मौजूद विषाक्त/हानिकारक गैसों की निगरानी को मजबूत किया जाना चाहिए, ताकि विषाक्तता या दम घुटने जैसी दुर्घटनाओं को रोका जा सके रासायनिक उत्पादन की पूरी प्रक्रिया में सुरक्षा प्रबंधन को मजबूत बनाने हेतु, खतरों एवं संचालन संबंधी विश्लेषण (HAZOP) तकनीक का व्यापक रूप से उपयोग किया जाना आवश्यक है। (पाँच) मिनले काउंटी को आवश्यक है कि वह संबंधित विभागों को निर्देश दे कि वे प्रांत एवं शहर के नियमों के अनुसार, खतरनाक रसायनों से संबंधित उद्यमों में कार्यरत कर्मचारियों के लिए आवश्यक योग्यता मानदंडों को उचित रूप से बढ़ाएं; ताकि कर्मचारियों की न्यूनतम योग्यता सुनिश्चित हो सके। उद्यमों को यह सुनिश्चित करने के लिए प्रेरित किया जाना चाहिए कि वे कर्मचारियों के लिए “तीन स्तरीय” सुरक्षा प्रशिक्षण व्यवस्था को ठीक से लागू करें। इसके अलावा, “तीन प्रकार के पदों” पर कार्यरत कर्मचारियों के लिए सुरक्षा प्रशिक्षण को निरंतर जारी रखा जाना चाहिए। इससे कर्मचारी कार्यस्थल एवं अपने पद पर मौजूद खतरों, उनसे बचने के उपायों, आपातकालीन योजनाओं एवं सुरक्षा प्रबंधन व्यवस्थाओं को अच्छी तरह समझ सकेंगे। इससे कर्मचारियों की सुरक्षा-जागरूकता एवं स्व-सुरक्षा क्षमताओं में भी वृद्धि होगी। आपातकालीन योजनाओं को और बेहतर बनाने की आवश्यकता है; नियमित रूप से आपातकालीन अभ्यास किए जाने चाहिए। आपातकालीन स्थितियों से निपटने हेतु आवश्यक संसाधनों एवं उपकरणों का भंडार भी बढ़ाना आवश्यक है। इससे उद्यमों की दुर्घटनाओं के समय आपातकालीन स्थितियों से निपटने की क्षमता में सुधार होगा।