از بررسیهای مربوط به پاسخگویی تا بررسی مشکلات —— تأملات و پیشنهادات مبتنی بر نظریه سیستم و نظریه امنیت سیستمها
Thread Content
بخش قبلی: بررسی و رسیدگی به حوادث ایمنی تولید، یکی از محتوایات مهم کارهای مربوط به ایمنی تولید است؛ نوآوریها در زمینه سیاستها و روشهای بررسی حوادث، نقش مهمی در بهبود سیستمها و مکانیسمهای مربوط به ایمنی تولید در کشور ما دارد. با توجه به وضعیت کلی ایمنی تولید در کشورمان و وضعیت فعلی بررسی و رسیدگی به حوادث، این مقاله الگوها و دلایل وقوع حوادث بسیار جدی در سه سال گذشته را در کشورمان تحلیل کرده و قوانین پایهای و مشکلات مشترک مربوط به وقوع حوادث را خلاصه کرده است. بر اساس مفهوم امنیت سیستم، نویسنده معتقد است که امنیت یک ویژگی کلی سیستم است و آسیبپذیری سیستم، عامل اصلی بروز حوادث محسوب میشود؛ بنابراین نباید به سادگی وقوع حوادث را به گردن افراد یا رویدادهای خاصی انداخت. از زمان تأسیس سیستم نظارت بر ایمنی کار در کشورمان در سال ۲۰۰۱، وضعیت ایمنی کار به طور مداوم در حال بهبود بوده است؛ اما خطر وقوع حوادث جدی و بزرگ همچنان بالاست و وضعیت ایمنی کار همچنان دشوار باقی است. با نگاهی به تاریخچه فعالیتهای مربوط به ایمنی کار در کشورمان، تجربیات و درسهای بسیاری وجود دارد که شایسته خلاصهسازی و استفاده جدی است تا بتوانیم کار خود را بیش از پیش بهبود بخشیده و نوآوری کنیم. ۱. وضعیت ایمنی تولید، چالشی جدی برای توسعه اقتصادی و اجتماعی کشور ما است. فراوانی وقوع حوادث بسیار جدی در حال کاهش است، اما نوسانات دادهها بسیار زیاد است؛ بنابراین در حال حاضر خطر وقوع حوادث فوقالعاده جدی در کشور ما همچنان بالاست. اگرچه حوادث بسیار جدی اخیر از نظر زمان وقوع، مکان، صنعت، علل مستقیم و رفتارهای منجر به فاجعه تفاوتهای زیادی دارند، اما دارای برخی ویژگیهای الگومند مشترک هستند. این مجموعه از سؤالات مشابه، ضعفهای سیستماتیک رایج در فرآیندهای ایمنی تولید را آشکار میکند. باید مسئله ویژگیهای کلی سیستم را به عنوان اولویت کاری خود در نظر بگیریم و بر ارتقای سطح مدیریت ریسک حوادث جدی در کل سیستم و همچنین تقویت توانایی آن در مقابله با حوادث تلاش کنیم. از زمان اصلاحات و بازگشایی، وقوع حوادث جدی و بزرگ مربوط به ایمنی تولید، همواره مانعی بر سر راه توسعه اقتصادی و اجتماعی کشور ما بوده است. در آغاز این قرن، کشور ما سیستم نظارت بر ایمنی تولید را ایجاد کرد که تا به امروز نیز پابرجاست. حزب و دولت، مجموعهای از اقدامات مهم برای تقویت فعالیتهای مربوط به ایمنی تولید انجام دادند و نتایج قابل توجهی کسب شد؛ برجستهترین نشانه این تلاشها، کاهش مداوم تعداد حوادث ایمنی در تولید است (همانند شکل زیر). از سال ۲۰۰۵ تا ۲۰۱۵، تعداد کشتهشدگان در حوادث کاری در کشور ما به طور مداوم کاهش یافت؛ تعداد کشتهشدگان در سال ۲۰۰۵، ۱۲۷٬۰۸۹ نفر بود، در حالی که در سال ۲۰۱۵ این تعداد به ۶۶٬۱۸۲ نفر رسید. اما همانطور که از نمودار زیر نیز مشخص است، اگرچه فراوانی وقوع حوادث بسیار جدی در حال کاهش است، اما دامنه نوسانات دادهها بسیار زیاد است؛ ضریب تغییرپذیری فراوانی وقوع حوادث بسیار جدی در هر سال به ۰٫۵ میرسد. از یک سو، این امر نشاندهنده وقوع حوادث بسیار جدی به صورت پراکنده و با احتمالات کم است؛ از سوی دیگر، نشان میدهد که خطر وقوع حوادث بسیار جدی در کشور ما همچنان بسیار بالاست. پیشگیری و مهار حوادث بسیار جدی، اکنون یکی از اولویتهای اصلی کارهای مربوط به ایمنی تولید در کشور ما است. در سالهای اطراف سال ۲۰۰۵، تعداد حوادث بسیار جدی در کشور ما حدود ۱۰ مورد در سال بود؛ اما در ۵ سال گذشته، این تعداد به حدود ۵ مورد در سال کاهش یافته است. با این حال، در سالهای ۲۰۱۳ تا ۲۰۱۵، هر سال یک حادثه بسیار جدی رخ داد که منجر به مرگ صدها نفر شد؛ این حوادث از لحاظ شدت بسیار جدی بودند و پیامدهای بسیار منفی داشتند. پیشگیری و مهار حوادث بزرگ و جدی، اکنون یکی از اولویتهای اصلی کارهای مربوط به ایمنی تولید در کشور ما است. در واقع، وقوع حوادث بسیار جدی دارای الگوهای مشخصی است، اما مشکل فعلی این نیست که هیچ اطلاعاتی درباره علل این حوادث وجود نداشته باشد، بلکه بسیاری از درکها نادرست هستند. با استفاده از روشهای تحلیل موردی و ارزیابی مقایسهای مبتنی بر تفکر سیستمی، نویسنده به بررسی حوادث بسیار جدی که در گذشته رخ دادهاند پرداخته است؛ شاید این کار بتواند راهکارهای جدیدی برای مدیریت ریسک حوادث بسیار جدی ارائه دهد. نویسنده تحلیلی مختصر بر روی ۱۲ حادثه بسیار جدی که بین سالهای ۲۰۱۳ تا ۲۰۱۵ رخ دادهاند، ارائه کرده است. از این ۱۲ حادثه بسیار جدی، تنها ۴ مورد از نوع حوادث استاندارد ایمنی تولید هستند؛ ۸ مورد دیگر نیز تا حدی دارای ویژگیهای ایمنی عمومی میباشند. این ۱۲ حادثه بسیار جدی، در مجموع منجر به مرگ ۸۶۰ نفر و مجروح شدن ۱۲۱۸ نفر شدهاند. پس از وقوع این ۱۲ حادثه بسیار جدی، در مجموع ۸۴۵ نفر مورد پیگرد قانونی قرار گرفتند. علاوه بر این، در گزارشهای بررسی و پیگیری این ۱۲ حادثه بسیار جدی، اگرچه دلایل مستقیم متفاوت هر حادثه مشخص شده بود، اما به طور کامل و بدون استثنا، همگی به عنوان حوادث ناشی از تقصیر شناسایی شدند؛ در نتیجه، پیگرد جدی قانونی نیز در قبال این حوادث بسیار جدی انجام گرفت. مجموعهای از مسائل مشابه، ضعفهای سیستماتیک رایج در فرآیندهای ایمنی تولید را آشکار میکنند. حوادثی که در جامعه مدرن رخ میدهند، معمولاً دارای پیچیدگی بالایی هستند؛ رفتارهای فاجعهبار و ضعفهای سیستماتیک تقریباً در تمام حوزهها، از طبیعت گرفته تا جامعه، وجود دارند و با یکدیگر تداخل و ادغام میکنند. ضعفهای سیستماتیک در تمام سطوح مدیریت ایمنی و در کل فرآیند آمادگی برای بروز حوادث، واکنش به آنها و بازسازی، وجود دارند. ضعف سیستم، شرایط عینی است که پیش از وقوع حادثه وجود دارد و تنها در طول رخداد حادثه «ظهور» میکند. بر اساس دیدگاه نظریه سیستمها، پدیدارشدن آسیبپذیری سیستم میتواند بسته به ویژگیها و تغییرات سیستم، رفتارهای متفاوتی نشان دهد. پیش از وقوع حادثه، آسیبپذیری سیستم در حالت بالقوه قرار دارد و ویژگی این عدم قطعیت میتواند «مستعدیت» بروز حادثه را به طور قابل توجهی افزایش دهد. چنین پدیدارشدن سیستمی نه تنها به این بستگی دارد که آیا خطر قبل از وقوع حادثه شناسایی یا تشخیص داده شده است یا خیر، بلکه مهم این است که پس از شناسایی، آیا اقدامات کنترلی مناسبی برای مقابله با آن انجام شده است یا خیر. تنها با شناسایی، ارزیابی و کنترل آسیبپذیریهای بالقوه سیستمهایی که منجر به وقوع حوادث میشوند، پیش از وقوع حادثه، میتوان استقامت کل جامعه در برابر ریسکهای حوادث را به طور کامل افزایش داد. در طول این سالها، پس از وقوع هر حادثه مهمی، مقامات مربوطه در کشورمان تحقیقات جدی و دقیقی انجام داده و با آن برخورد کردهاند؛ از تجربیات آن حوادث برای جلوگیری از تکرار آنها استفاده کرده، درسهای تلخ حاصل از آن حوادث را به دقت خلاصه کرده، اقدامات پیشگیرانه متعددی را تقویت کرده و پیگردهای قانونی سختگیرانهتری را اعمال نمودهاند. این اقدامات واقعاً منجر به پیشرفت فعالیتهای مربوط به ایمنی تولید شدهاند، اما خطر بروز حوادث جدی و بزرگ همچنان به طور قابل توجهی کنترل نشده است. در سالهای ۲۰۱۳ تا ۲۰۱۵، ۱۲ حادثه بسیار جدی در کشور ما رخ داد. اگرچه از نظر زمان وقوع، مکان، صنعت مربوطه، علل مستقیم و رفتارهای منجر به این حوادث، تفاوتهای زیادی وجود داشت، اما با تحلیل عمیقتر میتوان دریافت که علل و رفتارهای مربوط به این حوادث دارای برخی ویژگیهای مشترک هستند؛ از جمله: عدم اجرای مسئولیتهای مربوط به ایمنی تولید توسط شرکتها، بیتوجهی مقامات محلی به ایمنی تولید، نظارت ناکافی بر ایمنی تولید، عدم اصلاح بهموقع خطرات بزرگ، پاسخگویی ناکافی در مواقع بحران، و همچنین ضعف زیرساختها و سطح پایین کیفیت ایمنی کارکنان مربوطه. این مجموعه از سؤالات مشابه، ضعفهای سیستماتیک رایج در فرآیندهای ایمنی تولید را آشکار میکند. ضعف سیستم، در واقع خطر ساختاری سیستم است. ضعف سیستم، پدیدهای است که از کل سیستم نشأت میگیرد و مربوط به ویژگیهای جزئی یا خاص بخشهای منفرد آن نیست. بنابراین، در فرآیندهای کنترل ریسکها پیش از وقوع حوادث و بررسی و مدیریت آنها پس از وقوع، باید مسائل مربوط به ویژگیهای کلی سیستم را به عنوان نقطه کانونی کار در نظر گرفت و تلاش کرد تا سطح مدیریت ریسکهای جدی در سیستم کلی و همچنین توانایی مقاومت در برابر فجایع ناشی از حوادث ارتقا یابد. دوم، ایمنی تولید یک ویژگی سیستماتیک است؛ در شرایط پیچیده فعلی توسعه اقتصادی و اجتماعی، نظریهها و روشهای سنتی مدیریت ایمنی تولید، به تدریج قادر به پاسخگویی به نیازهای شرایط جدید نیستند. نظریه مدرن امنیت سیستمها معتقد است که امنیت، یک ویژگی سیستم است. در حال حاضر، مشکلاتی که از وضعیت دشوار ایمنی تولید در کشورمان پدید آمدهاند، صرفاً مربوط به مسائل مدیریتی برخی واحدها نیست؛ ریشه اصلی آنها، ضعفهای ساختاری گسترده، ناکامل بودن سیستمها و مکانیسمها، و همچنین فقدان ساختارهای قانونی مناسب است. اهمیت مدیریت ریسک و امنیت سیستماتیک، در شناسایی و کنترل ریسکهایی است که میتوانند منجر به حوادث جدی شوند، پیش از وقوع آن حوادث؛ تا از بروز حوادث جدی جلوگیری شود. تجربه به ما نشان داده است که برای پدیدههایی که به طور مکرر تکرار میشوند، باید به دنبال قوانین آنها گشت، و برای مشکلات رایج، باید دلایل آنها را در چارچوب ساختار سیستمی، از جمله نهادها و مکانیسمها، تحلیل کرد. در حال حاضر، فعالیتهای مربوط به ایمنی کار در کشور ما با فشارها و چالشهای بیسابقهای روبرو است. توسعه مداوم اصلاحات و شتاب گرفتن فرآیند شهرنشینی، ظهور مداوم روشهای تولید جدید، و پیشینه عمیق یکپارچهسازی اقتصاد جهانی، منجر به بروز مشکلات جدیدی با پیچیدگی بالا در حوزه ایمنی تولید شده است؛ این امر باعث شده که نظریهها و روشهای سنتی مدیریت ایمنی تولید، به تدریج برای پاسخگویی به نیازهای شرایط جدید مناسب نباشند. نویسنده معتقد است که مدل زنجیره حوادث هاینریش، که سالهاست به عنوان یک الگوی کلاسیک شناخته میشود؛ نظریه تصمیمگیری مدیریتی برد؛ مدل پنیر سوئیسی برای تحلیل علل حوادث ارائه شده توسط راین؛ و همچنین روشهای تشخیص روابط علت و معلولی و نظریههای مربوط به زنجیره حوادث که سالهاست مورد استفاده قرار گرفتهاند، در شرایط پیچیده فعلی توسعه اقتصادی و اجتماعی، دیگر نمیتوانند برای پیشگیری از حوادث بزرگ، مقابله با آنها و تحلیل حوادث، به طور کامل مورد استفاده قرار گیرند. امنیت، ویژگی سیستم است، نه ویژگی اجزای منفرد یا بخشهای جداگانه. نظریه مدرن امنیت سیستمها معتقد است که امنیت، ویژگی سیستم است؛ چه امنیت و چه خطرات ناشی از حوادث، همگی پدیدههایی هستند که در سطح سیستم به وجود میآیند. نتایج تحلیل حوادث بسیار جدی و بزرگی که در سالهای اخیر رخ دادهاند، نشان میدهد که وقوع و تکامل چنین حوادثی مربوط به فرآیندهای پیچیدهای در زمینههای اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و فناورانه است. بنابراین باید به بررسی این موضوع پرداخت که چگونه عملکرد کلی سیستم منجر به وقوع حوادث و خسارات میشود؛ نه اینکه دلایل حوادث را صرفاً به گردن یک فرد یا یک عامل خاص بیندازیم. اکثر حوادث جدی و بزرگ، در شرایط تعاملات غیرخطی و پیوندهای چندگانه در سیستمهای پیچیده رخ میدهند. مدل ساده زنجیره حوادث و روشهای تعیین رابطه علت و معلول، بر این باورند که حوادث نتیجه وقوع چندین رویداد جداگانه در یک توالی زمانی هستند؛ بنابراین فکر میشود که قطع این زنجیره خرابیها میتواند از وقوع حوادث جلوگیری کند. نظریه مدرن امنیت سیستمها معتقد است که حوادث ناشی از تعاملات بین بخشهای مختلف سیستم هستند؛ لذا به طور کلی نمیتوان آنها را به یک متغیر واحد یا یک خرابی محلی نسبت داد. تقریباً قطعاً، ریسک ساختاری (ریسک سیستمیک) در کار است. حوادث بزرگ، بیشتر از آنکه نتیجه وقوع همزمان چندین رویداد مستقل باشند، بهتر است به عنوان گذار سیستم به سمت وضعیتی با ریسک بالاتر در طول زمان در نظر گرفته شوند. سیستمهای پیچیده از لحاظ ماهوی دارای ویژگی جابجایی تدریجی به سمت ریسک هستند؛ این تمایل به جابجایی قابل تشخیص و پیشبینی است و میتوان آن را از طریق طراحی مناسب سیستم و استفاده از شاخصهای تشخیص ریسک که از پیش تعیین شدهاند، کنترل کرد تا از وقوع حوادث جلوگیری شود. در پشت هر حادثه، تقریباً همیشه دلایل بسیار پیچیدهای وجود دارد. در ظاهر، به نظر میرسد که عوامل مربوط به مسئولیت افراد یا بخشهای خاص نقش بسزایی دارند؛ به همین دلیل، پس از وقوع هر حادثه جدی، تقریباً بدون استثنا، آن را «حادثه ناشی از بیتوجهی» مینامند. این دیدگاه یکپارچه ممکن است بیش از حد تکبعدی و سادهانگارانه باشد. از دیدگاه نظریه امنیت سیستمها، در فرآیند پیچیده رخدادهای بزرگ، تأکید چندانی بر مسئولیتها و تعهدات فردی وجود ندارد؛ مگر اینکه فرد دارای انگیزههای عمدی برای ایجاد حادثه باشد، یا متهم به بیتوجهی و سوءاستفاده و سایر رفتارهای غیرقانونی باشد، و نقشی جایگزینناپذیر در وقوع و توسعه حادثه داشته باشد. در واقع، تنها تکیه بر وفاداری کارکنان به وظایفشان نمیتواند جلوی وقوع حوادث را به طور کامل بگیرد. به عنوان مثال، تحت فشارهای تجاری شدید، خطر حوادث ایمنی در فرآیندهای تولید شرکتها به طور قابل توجهی افزایش مییابد و تلاشهای افراد منفرد به سختی میتواند بر این وضعیت تأثیر بگذارد. مدیریت ریسک و امنیت سیستمها تنها با رعایت قوانین و مقررات به دست نمیآید. قوانین و مقررات تنها معیارهای پایه برای ایمنی هستند و الزامات بالاتری برای جلوگیری از وقوع حوادث نیستند؛ فاصله زیادی بین این سطح پایه و سطوح بالاتر وجود دارد. نتایج تحقیقات متعدد درباره حوادث، بارها نشان دادهاند که مدیریت ایمنی مبتنی بر رعایت قوانین و مقررات، برای سیستمهای بسیار پیچیده کافی نیست؛ زیرا رعایت قوانین و مقررات معمولی نمیتواند عدم قطعیتهای شدید ناشی از پیچیدگی و ویژگیهای خاص سیستمها را پوشش دهد، همچنین جزئیات عملیاتی را نیز توصیف نمیکند. علاوه بر این، خطرات جدیدی که از ظهور فناوریها و شرایط جدید به وجود میآیند، نیز نمیتوانند در چارچوب قوانین و استانداردهای موجود گنجانده شوند. وقوع حوادث جدی ناشی از عدم کارکرد صحیح محدودیتهای سیستمی یا خطاهای بازخوردی است. به عنوان یک سیستم بزرگ، پیچیده و باز، در مدیریت ایمنی سیستم، علاوه بر تأکید بر جنبه کلی (که کل برابر مجموع اجزای آن نیست)، یکی دیگر از نکات مهم، ساختار لایهای سیستم است؛ ساختار لایهای یکی از ویژگیهای اساسی نظریه سیستمها، مهندسی سیستمها و حتی ایمنی سیستمها محسوب میشود. بر اساس نظریه امنیت سیستمها، سیستم مدیریت امنیت باید به چندین سطح ساختاری یا سازمانی تقسیم شود؛ امنیت از طریق محدودیتهایی که سطوح بالاتر بر سطوح پایینتر اعمال میکنند، حاصل میشود. صرفنظر از ساختار لایهای، شبکهای از سیستمهای مدیریت امنیتی چندوجهی و جامع، از طریق محدودیتهای لایه به لایه از بالا به پایین شکل میگیرد. نقش لایه پایینی نسبت به لایه بالاتر، محدود کردن نیست، بلکه اجرای محدودیتها و مکانیزم بازخورد است؛ یعنی بازتاب بهموقع و دقیق مشکلات و برقراری تعامل مناسب در زمینه اطلاعات. لایه پایینی نیز قدرت محدودکنندگی بر سیستم ندارد؛ هنگامی که محدودیتهای لایه بالاتر بر کل لایه پایینی پایدار و مؤثر باشد، امنیت در سیستم شکل میگیرد. و هنگامی که نیروهای محدودکننده لایه بالا بر لایه پایین از بین بروند یا بازخورد لایه پایین به لایه بالا نادرست باشد، هر دو میتوانند منجر به افزایش خطرات در سیستم شوند؛ یعنی آنچه که به عنوان «ظهور خطرات در سیستم» شناخته میشود. حتی ممکن است محدودیتهای کلی سیستم نیز از بین بروند و منجر به وقوع حوادث جدی شوند. از دیدگاه نظریه امنیت سیستمها، وقوع حوادث جدی ناشی از شکست در محدودیتهای سیستم یا خطاهای بازخوردی است؛ این فرآیند صرفاً به یک متغیر یا عوامل محلی بستگی ندارد. حتی اگر یک زیرسیستم یا بخش خاص در کل سیستم بهینه شود، این امر نمیتواند سیستم را بهینه کند. در واقع، اشتباهات فردی و نقصهای جزئی را نمیتوان کاملاً اجتناب کرد، اما ضریب اضافی در ساختار سیستم و مکانیسمهای تحمل خطا، همچنین محیط سیستم، میتوانند خطرات ناشی از حوادث را به طور قابل توجهی کاهش دهند. به عنوان مثال، از طریق تحلیل عمیق حادثه بسیار جدی نشت و انفجار لولههای انتقال نفت شرکت سینوپک در چینگدائو، شاندونگ، در تاریخ «۲۲ نوامبر»، مشخص شد که منبع خطر، ورود بیش از ۳۰۰۰ تن نفت خام سبک از طریق نشت لولههای انتقال نفت سینوپک به کانالهای فاضلاب زیرزمینی منطقه توسعهای بوده است. پس از تبخیر گازهای نفتی، مقدار زیادی گاز منفجره در فضای بسته زیرزمینی تشکیل شد. پس از وقوع نشت، هیچ اقدام مؤثری برای کنترل خطرات ناشی از انفجار انجام نشد و پس از ۱۰ ساعت نشت، سرانجام منجر به انفجار بزرگی شد. دلایل عمیقتر بروز این حادثه عبارتند از: فقدان برنامهریزی بلندمدت برای مناطق توسعهای و ذخیرهسازی و حمل و نقل نفت خام، و فرسودگی لولههای انتقال نفت که بیش از ۲۰ سال ساخته شدهاند ； نظارت ایمنی سختگیرانهای بر منابع خطرناک وجود ندارد؛ پس از نشت، واکنشهای اضطراری به موقع آغاز نشده و اقدامات لازم برای حفاظت از عموم مردم نیز فوراً انجام نگرفته است. در خلاصه، دلایل فنی وقوع حادثه، کاستی در مدیریت ریسکها و آمادگی ناکافی برای مقابله با بحرانها است؛ از دیدگاه نظریه امنیت سیستمها نیز میتوان گفت که ریسکهای مربوط به ساختار سیستم، به تدریج منجر به وقوع حوادث بسیار جدی شدهاند. به جای اینکه ماهیت این حوادث را کوتاهی و بیتوجهی مقامات سطح پایین و کارکنان شرکتها دانست، بهتر است آن را ناشی از ضعف سیستماتیک در سطوح مربوطه در نظر گرفت. در واقع، تشخیص اینکه کدام مقام یا کدام کار نقض قانون آشکاری دارد، کار دشواری است؛ چه برسد به اینکه بتوان رابطه علت و معلولی مستقیم و لزومی بین این اقدامات فردی و وقوع حادثه را تأیید کرد. باید توجه بیشتری به شناسایی مشکلات خودمان صورت گیرد؛ زیرا این کار برای جلوگیری از تکرار چنین حوادثی بسیار مهم است. واقعیتهای مربوط به ایمنی کار در طول سالها نشان داده است که تنها با پیگیری مسئولیتهای فردی، هرچند میتوان فشارهای ناشی از جامعه را موقتاً کاهش داد و برخی مشکلات جزئی یا سطحی را حل کرد، اما این روش نمیتواند ریشههای واقعی حوادث را بررسی کند و مشکلات عمیق مربوط به ساختارهای سیستماتیک، بنیادین و نهادی را نیز حل نماید. احتمال وقوع حوادث جدی به دلیل عوامل فردی یا تکعاملی بسیار کم است و انگیزههای مربوط به آن نیز محدود هستند؛ در حالی که نقصهای ساختاری سیستمی که ناشی از عوامل سازمانی، اجتماعی و فرهنگی هستند، علت اصلی وقوع مداوم حوادث، و حتی تکرار حوادث مشابه، میباشند. در حال حاضر، مشکلاتی که از وضعیت دشوار ایمنی تولید در کشورمان پدید آمدهاند، صرفاً مربوط به مسائل مدیریتی برخی واحدها نیست؛ ریشه اصلی آنها، ضعفهای ساختاری گسترده، ناکامل بودن سیستمها و مکانیسمها، و همچنین فقدان ساختارهای قانونی مناسب است. این موضوع در حوزه ایمنی تولید در کشورمان، جنبهای کلی و فراگیر دارد. تجربه تاریخی نشان داده است که پس از حوادث بزرگ، اگر علل حادثه را به طور کامل به «مسئولیت» نسبت دهیم، حتی در صورتی که تقسیم مسئولیتها بسیار متعادل باشد و اقدامات انجام شده متوسط باشد، در بهترین حالت تنها به آگاهی از جدیت مشکل میرسیم؛ یعنی فقط درسهای لازم را یاد میگیریم و بخشی از علل حادثه را شناسایی میکنیم. در نظریه امنیت سیستمها، یک ادعای مهم وجود دارد: اگر خطرات مربوط به یک سیستم به درستی شناسایی نشوند، یا برای خطرات شناساییشده، اقدامات کنترلی مناسبی انجام نگردد، این امر تقریباً معادل «پذیرفتن وضعیت فعلی یا انتظار برای وقوع حادثه» است. از دیدگاه مدیریت ریسک، هر حادثه ایمنی تولیدی قابل شناسایی و پیشگیری است. در مورد حوادث بسیار نامشخصی که در سیستمهای پیچیده رخ میدهند، واقعاً دشوار است که از پیش، از نظر زمانی و مکانی، درک دقیق و مشخصی از آنها داشته باشیم؛ همچنین، هرچه سیستم پیچیدهتر باشد، به دلیل آسیبپذیری بالقوهاش، به احتمال بیشتری دچار اختلال میشود و در نتیجه حوادث جدی و فاجعهباری رخ میدهد. در مقایسه، سیستمهایی با سطح پیچیدگی بالا و اتصال نزدیک، ریسک بروز حادثه در آنها بیشتر است. سیستمهای پیچیده ممکن است عدم قطعیت بیشتری ایجاد کنند و در شرایطی که عوامل مختلف به شدت با یکدیگر مرتبط هستند، تعاملات غیرخطی رخ داده و خطر بروز حوادث افزایش مییابد. همانطور که جیمز لیسون، متخصص برجسته امنیت، اشاره کرده است: «سیستمهای پیچیده و به هم متصل، میتوانند ناگهان منجر به بروز حوادث جدی شوند». در ۱ ژوئن ۲۰۱۵، کشتی مسافربری «استاره شرق» در بخش جیانلی از رودخانه یانگتسه غرق شد و منجر به مرگ ۴۴۲ نفر شد. این فاجعه، نمونهای کلاسیک از چنین «حوادث جدی و ناگهانی» است. ماهیت این حادثه نباید کاملاً به ارتفاع امواج یا شدت باد نسبت داده شود، بلکه علت اصلی، کمبود قابلیت اطمینان در عملکرد ایمنی بدنه کشتی است. در طراحی و بازسازی بدنه کشتی، نقصهای ایمنی وجود دارد و در سیستم مدیریت ایمنی حرکت، نقصها و خطرات قابل توجهی به چشم میخورد. آگاهی مدیران کشتیهای مسافربری از خطرات و آمادگی آنها برای مقابله با شرایط اضطراری، هر دو کمبود دارد؛ همچنین در پاسخگویی به خطرات ناگهانی نیز مشکلات قابل توجهی وجود دارد. در چنین مواردی، باید بیشتر بر شناسایی مشکلات درونی خود تمرکز کنیم، بهویژه باید به آسیبپذیریهای سیستمی که در طول وقوع حادثه پدیدار میشوند، توجه نماییم؛ زیرا این امر برای جلوگیری از تکرار چنین حوادثی بسیار مهم است. اهمیت مدیریت ریسک و امنیت سیستماتیک، در شناسایی و کنترل ریسکهایی است که میتوانند منجر به حوادث جدی شوند، پیش از وقوع آن حوادث؛ تا از بروز حوادث جدی جلوگیری شود.
بخش بعدی: کشور ما همواره در قبال افراد مسئول مستقیم حوادث جدی و بزرگ در زمینه تولید، پیگرد قانونی سختگیرانهای اعمال کرده است. پیگرد مسئولان در حوادث ایمنی تولید، نقش بسیار مهمی در حفاظت از امنیت و سلامت مردم، حفظ جدیت قوانین و مقررات، افزایش مسئولیتپذیری مقامات در تمام سطوح، و جلوگیری از وقوع مکرر حوادث ایمنی تولیدی جدی و بزرگ، ایفا کرده است. اما از طریق تحلیل عمیق فرآیندهای بررسی و رسیدگی به بسیاری از حوادث جدی، نویسنده متوجه شد که اگر در میزان، دامنه و روشهای پیگیری مسئولیتها اشتباه صورت گیرد، میتواند پیامدهای منفیای به همراه داشته باشد. نویسنده معتقد است که با پیشرفت اقتصادی و اجتماعی کشورمان، برخی از محتواها و الزامات موجود در فرمان شماره ۴۹۳ شورای دولت، دیگر مناسب شرایط کنونی نیستند؛ لذا ضروری است که در سیستم گزارشدهی، بررسی و رسیدگی به حوادث ایمنی تولید، تغییرات و نوآوریهایی ایجاد شود. پیشنهادات ششگانه برای اصلاح فرمان شماره ۴۹۳ شورای دولت★ سیستم نظارت بر ایمنی کشور باید عملکرد اصلی خود به عنوان نهاد اجرای قوانین را بهتر مشخص کند، وظایف مدیریتی آن را به تدریج کاهش دهد و سیستمی ایجاد کند تا ادارات مسئول نظارت بر ایمنی بتوانند از قوانین مشخصی پیروی کنند★ هنگام تعیین درجه حوادث، نباید از خسارات اقتصادی به عنوان معیاری برای تعیین درجه حوادث صنعتی استفاده کرد★ باید محدودیت زمانی علمیتری برای بررسی حوادث تعیین شود★ باید از تجربیات کشورهای خارجی که نهادهای تخصصی برای بررسی و تحلیل حوادث را بر اساس قوانین تأسیس کردهاند، الهام گرفته شود؛ این نهادها میتوانند از کارشناسان و افراد مختلف برای بررسی مستقل حوادث استفاده کنند★ باید رویههای کاری استاندارد و قابل اجرا بیشتری ایجاد شود. به عنوان مثال، میتوان مقررات مربوط به نحوه مدیریت مصاحبههای رسانهای و هدایت افکار عمومی را گسترش داد؛ بهویژه باید بر مقررات مربوط به فضای مجازی و رسانههای جدید تأکید ویژهای شود. ★ پس از بررسی حوادث، باید به طور ویژه به بازخورد دریافت شده از تجربیات و درسهای گرفتهشده توجه کرد و آنها را در اسرع وقت در عمل به کار برد تا از تکرار خطاهای مشابه جلوگیری شود. سوم، پاسخگویی میتواند یک ابزار دو لبه برای ایمنی باشد؛ پیگیری مسئولیتها در حوادث صنعتی بدون شک ابزاری مؤثر برای پیشبرد کارهای مربوط به قانونمداری در زمینه ایمنی است، اما اگر شدت، دامنه و روشهای پیگیری مسئولیتها به درستی مدیریت نشود، میتواند پیامدهای منفی برخی داشته باشد. پیگیری بیش از حد مسئولیتهای ناشی از حوادث، به طور نامرئی هزینههای نظارت بر ایمنی را افزایش میدهد؛ این امر مانع از کشف حقیقت حوادث و بررسی عمیق دلایل آنها میشود و همچنین ممکن است منجر به گمراهی عموم مردم و رسانهها شود. این مشکلات نه تنها انگیزه کارکنان ناظر بر ایمنی را کاهش میدهد، بلکه مانع از استخراج درسها و تجربیات حاصل از حوادث میشود؛ همچنین، پایهای برای بهبود سیستمها جهت جلوگیری از تکرار چنین حوادثی فراهم نمیکند. این امر برای پیشبرد فعالیتهای مربوط به ایمنی در سراسر جامعه و حتی تقویت امنیت عمومی، بسیار مضر است. حاکمیت قانون مهمترین و بنیادیترین اقدام در زمینه ایمنی تولید است؛ بنابراین، مجازات اقدامات غیرقانونی و پیگرد مسئولان حوادث جدی، به طور طبیعی ابزارهای مهمی در راستای اجرای قوانین مربوط به ایمنی تولید محسوب میشوند؛ این موضوع در سراسر جهان نیز صادق است. کشور ما همواره در قبال افراد مسئول مستقیم حوادث جدی و بزرگ در زمینه تولید، پیگرد قانونی سختگیرانهای اعمال کرده است. در تاریخ ۲۷ فوریه ۱۹۵۰، انفجار گاز در معدن زغالسنگ ییلو در استان هنان رخ داد که منجر به مرگ ۱۷۴ نفر شد. در آن زمان، شورای امور دولتی با جدیت با این حادثه برخورد کرد و مسئولان استان هنان و سایر ارگانهای مرتبط، همچنین کارکنان معادن زغالسنگ، مورد پیگرد قانونی و اداری قرار گرفتند. در ۲۵ نوامبر ۱۹۷۹، سکوی حفاری «بوهای ۲» در خلیج بوهای غرق شد که منجر به مرگ ۷۲ نفر و خسارات مالی گسترده شد. پس از بررسی مشخص شد که رهبران وزارت صنعت نفت مسئولیت سنگین و غیرقابل انکاری در این زمینه دارند؛ همچنین رهبران مربوطه در شورای دولت، نحوه مقابله با این حادثه جدی را به درستی انجام ندادند. وزیر فعلی صنعت نفت از سمت خود برکنار شد و معاون دولت مسئول امور صنعت نفت نیز به دلیل مسئولیتش، مورد تنبیه اداری شدید قرار گرفت. در تاریخ ۲۱ آوریل ۲۰۰۱، «مقررات شورای دولت درباره پیگرد مسئولیتهای اداری در خصوص حوادث بسیار جدی» (فرمان شماره ۳۰۲ شورای دولت) منتشر و لازمالاجرا شد؛ این اقدام باعث تقویت بیشتر پیگرد مسئولیتهای مقامات رهبری شد. در آوریل سال ۲۰۰۷، شورای دولت «آییننامه گزارشدهی، بررسی و رسیدگی به حوادث ایمنی تولید» را صادر کرد (فرمان شماره ۴۹۳ شورای دولت؛ در ادامه به آن فرمان شماره ۴۹۳ گفته خواهد شد). این آییننامه، رویههای گزارشدهی درباره حوادث ایمنی تولید، فرآیندهای بررسی و رسیدگی به این حوادث، طبقهبندی حوادث ایمنی تولید و تعیین مسئولیتها را به طور مشخص تعیین کرد. این آییننامه، سیستم پایهای برای بررسی و رسیدگی به حوادث ایمنی تولید را شکل داد و نقش مهمی در استانداردسازی فرآیندهای مربوط به بررسی و رسیدگی به این حوادث در کشور ما ایفا کرد. بر اساس تجربیات سالهای گذشته، پیگیری مسئولیتها در حوادث ایمنی تولید، نقش بسیار مهمی در حفاظت از امنیت و سلامت مردم، حفظ جدیت قوانین و مقررات، افزایش احساس مسئولیت مقامات در سطوح مختلف، و جلوگیری از وقوع حوادث ایمنی جدی و بزرگ ایفا کرده است؛ لذا به ابزاری مؤثر برای پیشبرد فعالیتهای مربوط به ایمنی تولید تبدیل شده است. اما از طریق تحلیل عمیق فرآیندهای بررسی و رسیدگی به بسیاری از حوادث جدی، نویسنده متوجه شد که اگر در میزان، دامنه و روشهای پیگیری مسئولیتها اشتباه صورت گیرد، میتواند پیامدهای منفیای به همراه داشته باشد. این موضوع باعث میشود که پیگیری مسئولیت در حوادث، چاقویی دو لبه باشد. پیگیری بیش از حد مسئولیتهای ناشی از حوادث، به طور نامرئی هزینههای نظارت بر ایمنی را افزایش میدهد. در حال حاضر، سیستم ارزیابی عملکرد در زمینه نظارت و اجرای قوانین مربوط به ایمنی تولید در کشور ما هنوز شکل نگرفته است. در شرایط دشوار ایمنی تولید، اجتنابناپذیر است که فشار زیادی در زمینه پیگرد مسئولان حوادث ایجاد شود. در چنین شرایط پرفشار و سختگیرانهای، مسئولیت نظارت بر ایمنی کارکنان سنگینتر میشود و هزینهها نیز افزایش مییابد، اما منافع حاصل به همان نسبت افزایش نمییابد؛ در نتیجه، عدم تعادل جدیای بین هزینهها و منافع به وجود میآید. مدیران، صرفنظر از اینکه کارشان چقدر دشوار و پرتلاش باشد، در صورت عدم رخ دادن حوادث، لزوماً مورد تحسین و ترفیع به موقع قرار نمیگیرند (بدون هزینه)؛ اما در صورت وقوع حادثه، صرفنظر از تلاشهای فراوانی که انجام دادهاند، باید مسئولیت آن را بپذیرند (با هزینه). این پدیدهی همزمان بودن مسئولیت و ریسک ناشی از اقدامات انسانی، و ناهمترازی بین مسئولیت و منافع، باعث میشود که کارهای مربوط به ایمنی تولید، کارهایی با ریسک بالا باشند. در چنین شرایطی، ممکن است برخی از مقامات، برای جلوگیری از آسیب به منافع خود یا کاهش احتمال آسیب دیدن آنها، مجبور شوند مسائل را بر اساس اصل مرکزگرایی حل کنند و سیاستهای فشارآورانهای را اعمال نمایند؛ در نتیجه، هرگاه در یک منطقه حادثهای رخ دهد، تمام شرکتهای مرتبط در آن منطقه مجبور به توقف فعالیت و اصلاحات میشوند. اگر یک نفر بیمار شود و همه دارو مصرف کنند، این امر منجر به افزایش هزینههای کل جامعه خواهد شد؛ در نتیجه عملکرد طبیعی اقتصاد تحت تأثیر قرار گرفته و تنشهای جدیدی پدیدار میشود. این همان مشکلی است که معمولاً به عنوان «**عدم کارایی**» شناخته میشود. علاوه بر این، این ویژگی پرخطر، مانع از جذب و نگه داشتن بهترین کادرها و استعدادها در فرآیندهای تولید ایمن میشود. برای جلوگیری از اتخاذ تدابیر نظارتی بدون در نظر گرفتن هزینههای اجتماعی، کشور ما باید یک سیستم مناسب برای ارزیابی عملکرد نظارت بر ایمنی تدوین کند؛ تا بتواند انگیزه کارکنان را به حداکثر برساند. به این ترتیب، کارکنان هنگام اجرای اقدامات نظارتی بر ایمنی، هم به خسارات ناشی از حوادث توجه کنند و هم به هزینههای مربوط به پیشگیری از آن حوادث. در عین حال، همزمان با افزایش مسئولیتهای کارکنان، باید سود حاصل از انجام بهخوبی کارهای مربوط به ایمنی کار را نیز افزایش داد تا همگان درک کنند که اگرچه این کار مستلزم مسئولیتها و ریسکهای زیادی است، اما در عین حال پتانسیلهای رشد خوبی نیز دارد؛ و به این ترتیب تعادل بین هزینهها و سودهای کارکنان در انجام کارها برقرار شود. در واقع، قوانین و مقررات مربوط به ایمنی کار در کشور ما به وضوح مشخص کردهاند که شرکتها، عاملان اصلی مسئولیت ایمنی کار هستند. ادارات نظارت بر ایمنی تنها وظیفه نظارت، بازرسی و راهنمایی در زمینه رعایت قوانین و مقررات توسط شرکتها در فرآیندهای تولیدی را دارند و مسئولیت مستقیمی در قبال وقوع حوادث ندارند. اما کارکنان، تحت فشار ناشی از پیگرد مسئولیت، گویی روی یخ نازک قدم میزنند یا روی فرش سوزان نشستهاند؛ هیچ معیار عینی برای تشخیص وظیفهشناسی از بیتوجهی وجود ندارد و این امر باعث سردرگمی آنها میشود. برخی از مقامات حتی تنها میتوانند به این امید باشند که در سالهای باقیمانده از دوران تصدی خود شانس بهتری داشته باشند؛ این امر مانع از انجام فعالیتهای پیشگیرانه به شکل فعال و مؤثر میشود. بنابراین، در شرایط فعلی دشوار مربوط به ایمنی تولید، برای پاسخگو کردن ** و کارکنان ناظر بر ایمنی، لازم است چارچوبی مشابه «قانون هاند» ایجاد شود؛ به گونهای که هنگام پیگیری مسئولیتهای نظارتی، مسئولیتهای ** و کارکنان ناظر با فعالیتهایی که در زمینه پیشگیری از حوادث انجام دادهاند، مرتبط شود، تا به بهبود مدیریت ریسکهای حوادث تولیدی و ایجاد سیستمهای پیشگیری منطقی کمک شود. بر این اساس، باید نظارت و مجازات اقدامات تخلفآمیز و سوءاستفادهها پیش از وقوع حوادث تقویت شود و بر اهمیت پیگیری مسئولیتها در مراحل اولیه تأکید گردد. تأکید بیش از حد بر پیگیری مسئولیتها، مانع از کشف حقیقت حادثه و بررسی عمیق دلایل آن میشود. وظیفه اصلی تحقیقات درباره حوادث، جمعآوری انواع شواهد، تحلیل فرآیند رخداد حادثه و عوامل پیچیده مرتبط با آن است تا بتوان حقیقت حادثه را کشف کرد؛ لازم است از مداخله و اختلالات ناشی از عوامل خارجی جلوگیری شود. در واقع، عواملی مانند تهدیدات ناشی از دعاوی قضایی، تضاد منافع و فشارهای ناشی از طرفهای مرتبط و افکار عمومی، اجتنابناپذیراً بر ارزیابی فرآیند و نتایج تحقیقات تأثیر میگذارند؛ این امر باعث میشود که بررسی حوادث دارای رنگ و بوی سیاسی و اخلاقی بیشتری شود و حتی خطر کاهش عینیت و عدالت را به همراه داشته باشد. نتایج چنین رویکردهایی برای استخراج درسهای لازم مناسب نیستند و همچنین به سختی میتوانند مبنایی برای بهبود سیستمها جهت جلوگیری از تکرار اشتباهات فراهم کنند. در سالهای اخیر، در مراحل اولیه بررسی حوادث و فجایع بزرگ، گاهی افراد درباره اینکه ماهیت آن حادثه یک رویداد است یا یک فاجعه، انفجار است یا آتشسوزی، و طبیعی است یا ناشی از خطای تولیدی، دچار سردرگمی میشوند. گاهی، ذینفعانی که در بررسی حوادث مشارکت دارند، در تعیین علل حادثه اختلافات زیادی دارند. یکی از دلایل اصلی بروز این پدیدهها، تقسیم وظایف بین بخشها و مشخص کردن مسئولیتهای مربوط به کارکنان آن سیستم است. در سال ۲۰۱۳، آتشسوزی در یک شرکت پرورش پرندگان در منطقه شمالشرقی رخ داد که منجر به تلفات جانی سنگین و خسارات مالی گسترده شد. بررسیهای اولیه نشان میدهد که نشت گاز آمونیا و انفجار، باعث آتشسوزی شده است. بر اساس این تصمیم، مقامات مربوطه از واحدهای مرتبط با آمونیاخواستند تا مدیریت ایمنی خود را تقویت کنند؛ در برخی مناطق حتی از شرکتهای مربوطه خواسته شد تا فعالیتهای خود را متوقف کرده و اقدامات لازم برای اصلاح وضعیت را انجام دهند. با پیشرفت تحقیقات، مشخص شد که این حادثه ناشی از آتشسوزی به دلیل خرابی الکتریکی بوده و گاز آمونیا عامل اصلی آن نیست. اما در مدتی پس از آن، برخی مناطق همچنان بازرسیهای تکمیلی برای بررسی ایمنی فعالیتهای شرکتهای مرتبط با آمونیاک را انجام میدادند؛ نتیجه چنین اقداماتی ممکن است این باشد که گوسفندان از دست رفته و حصارها نیز ترمیم نشوند. از نظر روششناختی، کشف حقیقت حادثه و تعیین دلایل دقیق آن، اولویت اصلی در بررسی حوادث است. در مرحله بعد، بر اساس نتایج بررسی حادثه، پیگرد قانونی علیه اقدامات غیرقانونی که واقعاً رخ دادهاند، آغاز میشود. هدف دیگری از بررسی حوادث که ممکن است مهمتر باشد، این است که بر اساس مشکلاتی که کشف میشوند، بهویژه نقصهای ساختاری سیستم، درکها را به دانش تبدیل کرده و دانش را به قوانین و مقررات عینی تبدیل نمایند؛ تا بدین ترتیب شکافها پر شده، سیستم بهبود یابد و یک ساختار پایدار ایجاد شود. در ۲۰ نوامبر ۱۹۹۶، **ساختمان جیالی دچار آتشسوزی شد که منجر به مرگ ۴۱ نفر و مجروحیت ۸۰ نفر شد. نکته قابل توجه این است که پس از پایان بررسی حادثه آتشسوزی «۲۰ نوامبر»، هیچ فردی مورد پیگرد قانونی قرار نگرفت؛ بلکه علل این حادثه به مجموعهای از مشکلات موجود در سیستم و مکانیسمهای امنیت عمومی در آن زمان نسبت داده شد. ماهیت این حادثه به عنوان یک نقص ساختاری در نظر گرفته شد و این امر منجر به ایجاد سیستمهای نظاممند در حوزه امنیت عمومی، از جمله در زمینه آتشنشانی، شد. این اقدامات باعث شدهاند که **توانایی مقابله با حوادث بزرگ و جدی به طور قابل توجهی افزایش یابد.** یک عیب دیگر در پیگیری بیش از حد مسئولیتهای ناشی از تصادفات، این است که میتواند باعث گمراهی عموم مردم و رسانهها شود. از آنجایی که در تمام حوادث ایمنی تولید، مشکل عدم اجرای صحیح مسئولیتها وجود دارد، این حوادث به عنوان حوادث ناشی از بیتوجهی به مسئولیتها طبقهبندی میشوند؛ این امر ممکن است باعث شود عموم مردم فکر کنند که این حوادث مرتبط با کوتاهیهای کاری و بیتوجهی مقامات است. این گرایش درکی، به طور مداوم اعتبار سطح پایین را تضعیف میکند و در عین حال ممکن است باعث ایجاد تصور نادرستی در میان مردم شود که پیشگیری از حوادث و امداد و نجات، مسئولیت آن سطح پایین است و ارتباط چندانی با خود آنها ندارد. این دو گرایش شناختی بالقوه، بر پیشبرد فعالیتهای ایمنی در سراسر جامعه و حتی توسعه امنیت عمومی، تأثیرات منفی زیادی دارند. چهارم: جبران خسارات ناشی از گم شدن گوسفندان، مستلزم وجود سیستمهای مناسب است؛ باید در اعمال مجازاتها و پاداشها اعتدال حفظ شود. اجرای سیستم مسئولیتپذیری در زمینه ایمنی کار و پیگیری جدی مسئولان حوادث، باید تقویت شود، نه تضعیف. اما تنها با انجام بازنگری و ارزیابی مداوم در طول اجرای سیستم، شناسایی بهموقع مشکلات و بهبود مستمر، است که میتوان سیستم را بیشتر بهبود بخشید و کارایی اجرای آن روز به روز بهتر شود. در طول این سالها، وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشورمان تغییرات چشمگیری داشته است؛ برخی از مفاد و الزامات دستورالعمل شماره ۴۹۳ دیگر مناسب شرایط کنونی نیستند. لذا، ضروری است که در سیستم گزارشدهی، بررسی و رسیدگی به حوادث ایمنی تولید، تغییرات و نوآوریهایی ایجاد شود. در شرایط فعلی که وضعیت ایمنی تولید بسیار دشوار است و خطر وقوع حوادث جدی همچنان بالاست، تقویت سیستم مسئولیتهای مربوط به ایمنی تولید و پیگیری مسئولان حوادث، به طور اجتنابناپذیری به یک اقدام مهم و جایگزینناپذیر در فعالیتهای مربوط به ایمنی تولید تبدیل میشود. یکی از اهداف بزرگ استراتژی توسعه اقتصادی و اجتماعی کشورمان، ایجاد جامعهای کاملاً توسعهیافته تا سال ۲۰۲۰ است؛ همچنین، وضعیت ایمنی در زمینه تولید نیز باید به طور همزمان بهبود یابد. برای دستیابی به این هدف، اجرای سیستم مسئولیتپذیری در زمینه ایمنی کار و پیگیری جدی مسئولان حوادث، باید تقویت شود و نه تضعیف. کشور ما با مجموعهای از مشکلات مربوط به نوآوری در سیستمها و مکانیسمها روبرو است؛ نظاممند کردن روند بررسی و پردازش حوادث، یکی از اولویتهای فوری است. تجربیات سالهای اخیر نشان داده است که تقویت مسئولیتپذیری در زمینه ایمنی کار، از یک سو میتواند به تقویت قوانین و مقررات کمک کند و از سوی دیگر، تأثیر شدیدی بر کسانی دارد که نسبت به ایمنی کار بیتفاوت هستند؛ همچنین این امر میتواند روحیه کارکنان و مقامات را تقویت کرده و آگاهی آنها از مسئولیتهای خود را افزایش دهد. یک نظام یا اقدام، در حالی که بر قاعدهمندی تأکید دارد، نمیتواند جنبه راهنماییکنندگی آن را نادیده بگیرد. تنها از طریق تأمل و ارزیابی مداوم در طول اجرای سیستم، شناسایی بهموقع مشکلات و بهبود مستمر، است که میتوان سیستم را بهبود بخشید و کارایی اجرای آن روز به روز بهتر شود. در حال حاضر، فعالیتهای مربوط به ایمنی تولید در کشورمان با مجموعهای از چالشهای ناشی از نوآوری در سیستمها و مکانیسمها روبرو است و نظاممند کردن روند بررسی و رسیدگی به حوادث، یک ضرورت فوری محسوب میشود. در پیگیری مسئولیتهای قانونی ناشی از حوادث ایمنی تولید، باید به اصول میانهروی و مجازات سختگیرانه پایبند بود؛ چرا که سختگیری باعث ایجاد احترام میشود و میانهروی نیازمند اعتماد است. در واقع، در کشور ما، در زمینه پیگرد و مجازات افرادی که مسئول مستقیم حوادث ایمنی تولید هستند، هم مشکلات ناشی از سختگیری وجود دارد و هم مشکلات ناشی از سهلانگاری. از منظر اهداف اصلاح و نوآوری در سیستم بررسی و رسیدگی به حوادث در کشور ما، به جای تنظیم میزان مجازاتها و کاهش دامنه پیگردها، بهتر است که بررسی و رسیدگی به حوادث به شکلی علمیتر، مؤثرتر و قانعکنندهتر انجام شود؛ تا نقش آن در هشداردهی، انگیزهبخشی و بهبود وضعیت، برجستهتر گردد و **اعتبار رسیدگی به حوادث بزرگ و ناگهانی نیز بیشتر شود.** اصلاح و نوآوری در سیستمهای گزارشدهی، بررسی و رسیدگی به حوادث، با فوریت مورد نیاز است تا این هدف اصلاحاتی و نوآورانه محقق شود. نویسنده معتقد است که وظیفه مهم فعلی، اصلاح «مقررات گزارشدهی، بررسی و رسیدگی به حوادث صنعتی» است. دستورالعمل شماره ۴۹۳ از ژوئن سال ۲۰۰۷ تاکنون، نقش مهمی در بهبود روند بررسی و رسیدگی به حوادث ایمنی در کشورمان ایفا کرده است و به یکی از پایهایترین سیستمهای نظارت بر ایمنی تبدیل شده است. در طول این سالها، وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشورمان تغییرات چشمگیری داشته است؛ برخی از مفاد و الزامات دستورالعمل شماره ۴۹۳ دیگر مناسب شرایط کنونی نیستند. لذا، ضروری است که در سیستم گزارشدهی، بررسی و رسیدگی به حوادث ایمنی تولید، تغییرات و نوآوریهایی ایجاد شود. نویسنده مشکلات موجود در فرمان شماره ۴۹۳ را تحلیل کرده و معتقد است باید تغییرات زیر اعمال شود: نخست، در فرمان شماره ۴۹۳، سه عامل حقوقی متفاوت یعنی افراد دخیل در حوادث ایمنی تولید، مدیران ایمنی تولید و ناظران اجرای قوانین ایمنی، بهطور واضح تفکیک نشدهاند؛ در نتیجه، تشخیص مسئولیتهای هر یک در رسیدگی به حوادث دشوار میشود و همگی آنها بهعنوان مسئولان حادثه شناخته میشوند. در واقع، این مانند اشتباه گرفتن ورزشکاران، داوران و مربیان (مدیران) با یکدیگر است. این پدیده نشان میدهد که سیستم نظارت بر ایمنی در کشور ما باید عملکرد اصلی خود به عنوان نهاد اجرای قوانین را بهتر مشخص کند، وظایف مدیریتی خود را کمکم کاهش دهد و به توسعه مدرن سیستم نظارت بر ایمنی کمک کند. در سالهای اخیر، ما مدام بر پیگرد مسئولان در قبال بیتوجهی تأکید کردهایم؛ مهمترین نکته در این سیاست، تعیین دقیق مفهوم «بیتوجهی» است، و باید سیستمی ایجاد شود تا ادارات مربوط به نظارت بر ایمنی بتوانند از آن پیروی کنند. در سالهای اخیر، برخی رفقا خواستار تأکید بر مسئولیتزدایی در صورت انجام وظیفه بودهاند. در واقع، پیگرد مسئولان در صورت بیتوجهی، شامل مفهوم معافیت در صورت رعایت وظایف نیز میشود؛ اما اگر تنها بر معافیت در صورت رعایت وظایف تأکید شود، ممکن است مشکلات جدیدی پیش بیاید. نویسنده معتقد است که مهم این است که در سیستم دچار اشتباه نشویم. دوم، ماده سوم فصل اول دستورالعمل شماره ۴۹۳ مقرر میکند که حوادث ایمنی تولیدی بر اساس تلفات جانی یا خسارات مالی مستقیم ناشی از آن، به چهار دسته تقسیم شوند: حوادث بسیار جدی، جدی، متوسط و عادی. چنین مقرراتی در فرآیند تدوین و بحث درباره دستورالعمل شماره ۴۹۳، باعث بروز برخی اختلافات شده بود. در آن زمان، برخی کارشناسان معتقد بودند که خسارات مالی مستقیم و تلفات انسانی رویدادهای یکسانی نیستند و نمیتوان آنها را به یک شکل قضاوت کرد. در قانون جدید ایمنی کار، رویکرد کشور ما در زمینه ایمنی کار به این صورت تغییر یافته است: «فعالیتهای مربوط به ایمنی کار باید بر اساس اولویت دادن به انسانها باشد؛ همچنین باید به توسعه ایمن و رعایت اصول ایمنی در درجه اول، پیشگیری به عنوان راهکار اصلی، و رویکرد جامع در مدیریت ایمنی توجه شود.» اگر خسارات مالی مستقیم نیز به عنوان معیاری برای طبقهبندی حوادث در نظر گرفته شود، باعث ایجاد تصور اشتباهی مبنی بر این میشود که داراییها و جان انسانها از اهمیت یکسانی برخوردارند؛ یعنی ممکن است جهتگیری منفی در سیستم ایجاد شود. استفاده از خسارات مالی مستقیم به عنوان یکی از معیارهای طبقهبندی حوادث، نشاندهنده تفکر سنتی است و دیگر با ارزشهای جامعه چین مدرن و سیاستها و قوانین فعلی سازگار نیست. سوم، ماده بیست و نهم دستورالعمل شماره ۴۹۳: گروه تحقیق درباره حوادث باید ظرف ۶۰ روز از تاریخ وقوع حادثه، گزارش تحقیقات خود را ارائه دهد ； در موارد خاص، با تأیید **مسئول بررسی حوادث**، مهلت ارائه گزارش بررسی حادثه میتواند به طور مناسب تمدید شود، اما مدت تمدید حداکثر ۶۰ روز نخواهد بود. در مقایسه با رویههای بینالمللی، این الزام بیش از حد سختگیرانه است. تعیین محدودیتهای زمانی سختگیرانه برای فرآیند تحقیق، نه تنها فشار زیادی بر گروههای تحقیق درباره حوادث وارد میکند، بلکه اجتنابناپذیر است که بر کیفیت این تحقیقات نیز تأثیر بگذارد و در نهایت ممکن است بر علمی بودن نتایج تحقیقات تأثیر منفی داشته باشد. معمولاً برای بررسی حوادث مهم در خارج از کشور، محدودیت زمانی دقیقی وجود ندارد؛ کشور ما نیز باید برای بررسی حوادث، محدودیت زمانی علمیتری تعیین کند. چهارم، طبق مقررات دستورالعمل شماره ۴۹۳، تیمهای بررسی حوادث در کشور ما عمدتاً از کارکنان ادارات مربوطه و کارشناسان حوزه تشکیل میشوند. در فرآیند بررسی حوادث، سیستم سختگیرانهای برای جلوگیری از تضاد منافع وجود ندارد و احتمال زیادی وجود دارد که بسیاری از اداراتی که در بررسی حادثه مشارکت دارند، همان ادارات مسئول مربوطه نیز باشند. این روش اغلب باعث میشود که امکان تضمین عینیت و بیطرفی نتایج تحقیقات وجود نداشته باشد و تصوری از ادغام قاضی و ورزشکار ایجاد شود. بررسی و رسیدگی به حوادث باید مطابق با اصول شفافیت، عدالت و اعتبار گسترده انجام شود؛ اگر نتایج تحقیقات مورد پذیرش جامعه قرار نگیرد، نه تنها ممکن است منجر به خسارات اقتصادی و اجتماعی بیشتری شود، بلکه میتواند بر **اعتبار** نیز تأثیر بگذارد. برای تضمین عدالت، شفافیت و اعتبار در بررسی حوادث یا رویدادهای مهم، کشورهای خارجی اغلب طبق قانون، نهادهای تخصصی برای بررسی و تحلیل حوادث تأسیس میکنند؛ این نهادها، متخصصان و افراد مرتبط از حوزههای مختلف را گرد هم میآورند تا به طور مستقل در بررسی حوادث فعالیت کنند. پنجم، پیشنهاد میشود در اصلاحیه فرمان شماره ۴۹۳، رویههای کاری استاندارد و عملیاتی مشخصی اضافه شود؛ مانند تقسیم کار در گروههای تحقیقاتی، مراحل بررسی میدانی، الزامات جمعآوری شواهد، صلاحیت واحدهای تحلیل فنی، روشهای ارائه درخواست توسط قربانیان یا خویشاوندان آنها، آغاز مداخله قضایی و ارتباطات مربوطه، نظارت و اعتراضات طرف سوم بر فرآیند تحقیق درباره حادثه، اعلام نتایج تحقیقات و مقررات مربوط به ارتباط با عموم. به عنوان مثال، میتوان مقررات مربوط به نحوه مدیریت مصاحبههای رسانهای و هدایت افکار عمومی را گسترش داد؛ بهویژه باید بر مقررات مربوط به فضای مجازی و رسانههای جدید تأکید ویژهای شود. در فرآیند بررسی حوادث، توصیه میشود فردی ویژه برای پایش افکار عمومی منصوب شود. در قبال مسائل مختلف اجتماعی، باید با رویکردی واقعبینانه پاسخ داد و واکنشهایی مبتنی بر شواهد علمی ارائه کرد. ششم، پیشنهاد میشود پس از بررسی حوادث، توجه ویژهای به بازگرداندن درسها و تجربیات به کاربرد عملی و در سریعترین زمان ممکن شود. باید بتوانیم از حوادث درس بگیریم؛ هدف نهایی بررسی حوادث این است که جامعه ما بتواند از آنها درس بگیرد و از تکرار چنین اشتباهاتی جلوگیری کند. کمیته ایمنی حملونقل ایالات متحده، از زمانی که در سال ۱۹۶۷ مسئولیت بررسی تصادفات حملونقل را به صورت مستقل بر عهده گرفت، ۱۲ هزار توصیه ایمنی را برای ۲۲۰۰ نهاد و فرد ارائه کرده است. ۵۸ درصد از این توصیهها مستقیماً مربوط به وزارت حملونقل ایالات متحده بوده و از آن وزارتخانه خواسته شده است که ظرف ۹۰ روز درباره اقدامات انجام شده بر اساس هر توصیه توضیح دهد؛ همچنین در صورت عدم پذیرش برخی از توصیهها، باید دلایل آن نیز مشخص شود. پس از تهیه نتایج گزارش بررسی حادثه و ارائه پیشنهادات مشخص، **مقامات مسئول یا نهادهای نظارتی باید بر شرکتها یا سازمانهای فعال در آن حوزه نظارت داشته باشند تا اطمینان حاصل شود که پیشنهادات مربوطه به طور کامل اجرا میشوند؛ تنها به این ترتیب است که میتوان از درسهای تلخ حوادث مختلف، به عنوان انگیزهای برای پیشرفت جامعه استفاده کرد. باران نیکو، فصل را میشناسد؛ در بهار است که فرود میآید. کشور ما در دورهای مهم از توسعه اقتصادی و اجتماعی قرار دارد و نوآوری در سیستمها و مکانیسمهای ایمنی تولید در حال رشد است؛ بنابراین دلایلی وجود دارد که انتظارات بیشتری از نوآوری در سیستمهای بررسی حوادث ایمنی تولید داشته باشیم.