事故1の機械による負傷を共有する

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これは当社で2014年に発生した機械による負傷事故の経緯です。2014年4月24日、ボイラーの運転引き継ぎが行われ、引き継ぎ担当の班長が作業員を配置して点検を行い、給炭機のカバーが無事であり、その他の設備も正常に動作していることを確認しました。15時53分、班長が副司炉を給炭機室に派遣し、石炭の引き継ぎを行わせた；引き継ぎ後、副司炉は給炭機のカバーを取り外し、石炭を突っ込む際にうっかり上着の左ポケットに入っていた無線機が、本来ならカバーで覆われているはずの給炭機内に落ちてしまった。右手で無線機を取ろうとしたところ、給炭機のチェーンに手首を挟まれた。すぐに手を引き抜こうとしたが、チェーンに右腕全体が引き込まれ、右上肢から前腕までが給炭機のチェーンによって完全に切断されてしまった。左手で切断された腕と無線機を取り出した後、無線機を使って同僚に連絡し、自分は切断された腕を持って階下へ降りた。班長は通知を受け取るとすぐに人員を派遣して確認させ、階段の入口で副司炉に出会い、すぐに電話で值長や事務所、その他の工場の責任者に連絡した。事務所長は連絡を受けるとすぐに120に電話し、工場の車で負傷者を搬送する手配をした。事故原因：1. 副司炉が規則に違反して独自に2号炉の2号給炭機のカバーを取り外したことが、事故発生の直接的な原因である。2. 副司炉が重大な規則違反を犯し、回転機械の停止手続きや停電、使用停止を行わずに、運転中の装置内に手を直接突っ込んで無線機を取ろうとしたため、手が装置に挟まれる事故が発生し、これが事故の直接的な原因となった。3. 従業員自身の安全意識が低い；給炭機のチェーン回転速度が遅かったこと、そして油断や甘い考えが原因で、設備を停止させることなく手を直接給炭機内に突っ込んだことが、事故を引き起こした間接的な原因である。4. 工場・班の安全教育が不十分；従業員が給炭機の危険性を十分に、かつ全面的に認識していなかったため、手が装置に挟まれる可能性があることに気づかず、それが事故発生の間接的な原因となった。5. 燃料供給機のカバーの設計が不適切で、安全上のリスクがある；給炭機のカバー板は従業員によって簡単に取り外されてしまい、固定装置がないことが事故発生の間接的な原因となっている。6. 工場内の規則が厳格に実施されておらず、証票の管理も適切でなく、実際の作業では規則が完全に守られていない。また、従業員の規則違反や違反行為も、事故が発生する間接的な原因となっている。7. 改善措置が適切に実施されていない。保安部は何度も給炭機のカバーを勝手に取り外してはならないと強調し、是正指示書も発行した。今月20日の大規模点検時にも、給炭機の現場で同様に給炭機のカバーを取り外してはいけないと指摘された；しかし、一部の運転員の安全意識が低く、依然として勝手に給炭機のチェーンカバーを取り外したことが、事故発生の間接的な原因となった。予防策：1. 会社内の管理制度を見直し、全員に「二票三制」の学習を行わせる。また、「三違」（違反した指示の出し方、違反した作業の実施、労働規律の違反）という問題の是正に取り組み、三違を根絶する。2. 在籍従業員の安全訓練を強化し、事故事例の学習を行わせるとともに、会社・工場・班の3段階にわたる安全教育・訓練の内容を充実させ、全員が自分の職務に関連する安全上のリスクを深く理解し、意識を高めるようにする。3. 新入社員の三段階研修の内容を強化し、機器の保護に関する教育を充実させることで、新入社員の安全意識を高める。4. リスク要因の特定を行い、リスク防止策と従業員教育を徹底する。5. 給炭機の管理を強化し、給炭機のカバープレートに対して技術改良を行う。その他の回転機器の保護管理を強化し、無断で回転機器の保護装置を取り外すことを厳しく禁じる。6. 職場や班単位で安全上のリスクを調査する作業を行う（特に、設計上の不備や安全対策の不足によって人命が危険にさらされるようなリスクを重点的に調査する）。人命を危険にさらすようなリスクがある機器については、それを除去・是正し、見つかったリスクは安全部に報告して集約する。7. 各班の定例会において、直近1ヶ月間に是正が完了したリスク対策項目について、動的に振り返ることを求める。8. 值長はできるだけ他の専門スタッフに石炭をかき混ぜる作業を任せないようにする。やむを得ず任せる場合は、ボイラー班長が教育訓練を行い、作業時の注意点や自己防護について伝える；同時に、ボイラー工場では石炭を突くための道具を適切に管理し、その長さはすべて制限されなければならず、石炭投入口の高さを超えてはならない。そうしないと、その道具が給炭機のチェーンに挟まってしまうからだ。 負傷者の右腕はそのままなくなってしまった