Kes letupan dan kebakaran di Syarikat Liaoning Fushun Shunte Chemical Co., Ltd. pada 14 September (Analisis kes)

Thread Content

I. Analisis Penyiasatan Kemalangan
(A) Ringkasan Kemalangan
1. Gambaran keseluruhan kemalangan: Pada kira-kira pukul 10:10 pagi, 14 September 2013, berlaku satu kejadian letupan dan kebakaran di syarikat Fushun Shunte Chemical Co., Ltd. (yang akan disebut sebagai Syarikat Shunte). Kemalangan tersebut menyebabkan kematian 5 orang, dua buah tangki penyimpanan musnah, dan produk metil format (trimetil) sebanyak 50 m3 terbakar habis. Kerugian ekonomi secara langsung adalah sebanyak 1.2 juta yuan. 2. Analisis punca: (1) Punca langsung ialah tindakan pekerja syarikat Suntex yang melakukan kerja kimpalan di atas bahagian atas tangki secara tidak sah. Percikan api yang terhasil daripada tindakan tersebut telah menyebabkan wap trimetil ester yang terkumpul di luar lubang sampel pada bahagian atas tangki meletup. Gas berbahaya tersebut kemudian masuk semula ke dalam tangki, lalu menyebabkan letupan. Inilah punca langsung berlakunya kebakaran dan letupan tersebut. (2) Sebab tidak langsung: ① Syarikat Suntex tidak mempunyai kesedaran akan tanggungjawabnya dalam aspek keselamatan pengeluaran. Mereka membina fasiliti keselamatan tanpa melalui proses semakan yang sepatutnya, dan menghasilkan produk secara haram ； ②Sistem pengurusan keselamatan di syarikat Shuntai tidak teratur, dan kesedaran terhadap risiko juga rendah. Dalam aktiviti pengubahsuaian ini, tiada rancangan atau pelan pembinaan yang disusun. Analisis terhadap faktor-faktor berbahaya juga tidak dilakukan dengan serius. Pemeriksaan di kawasan kerja juga tidak dijalankan dengan betul, akibatnya sumber pelepasan wap trimetil yang terdapat di kawasan kerja tersebut tidak dapat dikawal. ③Kaedah pengubahsuaian saluran paip (cara pelaksanaan kerja) mempunyai masalah; sebenarnya komponen paip yang dilengkapi dengan flange boleh dibuat terlebih dahulu dan disambungkan menggunakan flange tersebut. Namun, pilihan yang dibuat ialah melakukan proses kimpalan di atas bahagian atas tangki, yang merupakan kaedah yang paling berisiko. ④Tanggungjawab keselamatan pengeluaran tidak dipenuhi. Walaupun syarikat-syarikat tersebut telah menetapkan sistem tanggungjawab untuk keselamatan pengeluaran serta beberapa peraturan pengurusan dalaman dan prosedur operasi yang berkaitan dengan keselamatan, namun ia tidak dilaksanakan dengan baik. Kesedaran terhadap keselamatan di kalangan pengurus dan pekerja yang bertugas tidak memadai. Sistem pengurusan perubahan serta sistem pengurusan permit kerja yang melibatkan penggunaan api juga tidak dilaksanakan dengan betul, sehingga menyebabkan berlakunya kerja-kerja yang melanggar peraturan. Dalam keadaan di mana terdapat bahan berbahaya di dalam tangki tersebut, tiada analisis gas mudah terbakar dilakukan ke atas kawasan yang berjarak sekurang-kurangnya 10 meter dari titik kerja. Selain itu, tiada permohonan untuk melaksanakan kerja-kerja yang memerlukan api dibuat mengikut prosedur yang ditetapkan; sebaliknya, permohonan untuk penggunaan elektrik sementara sahaja yang dibuat secara tidak sah. ⑤Prosedur operasi yang berkaitan tidak disempurnakan dan diperbaiki secara berperingkat mengikut peraturan yang ditetapkan. Tiada prosedur operasi yang ditetapkan untuk pengambilan sampel tanpa penutup tong, menyebabkan flange yang sepatutnya menutup lubang pengambilan sampel menjadi tidak berfungsi lagi untuk menghalang wap trimetil daripada bocor. Ini seterusnya mewujudkan risiko kemalangan yang serius. Tidak ada pengurusan yang efektif terhadap lubang sampel di bahagian atas tangki yang jarang dibuka. Walaupun keadaan kencangan flensa-flensa lain telah diperiksa semasa pemeriksaan harian, namun keadaan kencangan bolt pada flensa buta yang digunakan untuk lubang sampel tersebut serta keadaan pad yang digunakan masih belum diperiksa. ⑥Terdapat kelemahan dalam pendidikan keselamatan dan penilaian pekerja baru. Welder-welder yang baru direkrut walaupun mempunyai sijil kemahiran, namun syarikat tidak mempunyai rekod mengenai latihan keselamatan mereka. Mereka dihantar bekerja tanpa melalui sebarang ujian. ⑦Agensi perantaraan tidak melakukan penilaian yang ketat semasa proses penilaian standardisasi syarikat, dan tidak memenuhi sepenuhnya tanggungjawab mereka untuk berkhidmat serta mengawal kualiti syarikat tersebut. Pada bulan Oktober 2012, semasa penilaian standard keselamatan pengeluaran di syarikat Shuntai, didapati terdapat kelemahan yang serius dalam pengurusan kerja harian syarikat tersebut. Tiada rancangan yang dibuat, dan usaha untuk mengenal pasti risiko juga tidak dilakukan dengan serius. Oleh itu, semua 10 markah yang sepatutnya diberikan telah ditolak. Ini merupakan satu-satunya kes di mana semua markah ditolak. Namun, masalah-masalah utama ini tidak disenaraikan secara berasingan, sehingga syarikat tidak memberi perhatian yang sewajarnya untuk memperbaikinya. Selain itu, maklumat ini juga tidak dapat membantu pihak berkuasa keselamatan untuk menentukan fokus pemantauan yang tepat ； Semasa penilaian, didapati bahawa syarikat tersebut telah membina bangunan secara haram. Selain itu, diketahui juga bahawa fasiliti tersebut masih berada dalam fasa semakan sahaja, dan sepatutnya tidak dibina. Namun, atas alasan ia belum mula beroperasi, markah penuh 100 mata untuk aspek ini tidak ditolak. Akibatnya, skor keseluruhan penilaian standardisasi syarikat tersebut mencapai tahap standardisasi tiga. ⑧Kerja pemeriksaan keselamatan oleh Jabatan Pengawasan Keselamatan di daerah Dongzhou, bandar Fushun tidak dilaksanakan dengan baik. Biro Pengawasan Keselamatan di daerah Dongzhou bertanggungjawab untuk mengawal selia aspek keselamatan pengeluaran di syarikat Shunte. Namun, semasa pemeriksaan rutin yang dilakukan ke atas syarikat tersebut, mereka tidak menjalankan tugas mereka dengan betul, dan gagal untuk menghentikan tindakan pembinaan serta pengeluaran yang melanggar undang-undang oleh syarikat berkenaan. (II) Maklumat asas
1. Maklumat mengenai pihak yang terlibat dalam insiden tersebut: Syarikat Shuntai merupakan syarikat swasta yang ditubuhkan pada 26 April 2002. Alamatnya ialah No. 52, Jalan Chengxiang, Daerah Dongzhou, Bandar Fushun. Orang yang bertanggungjawab sebagai wakil undang-undang syarikat ini ialah Encik Tian. Pada masa kini, terdapat 60 pekerja yang bekerja di syarikat ini. Syarikat ini merupakan pengeluar bahan berbahaya. Nombor lesen keselamatan pengeluaran yang dimilikinya ialah (Liao) WH Anxu Zhi No. 0169. Tempoh sah laku lesen tersebut adalah dari 6 Januari 2012 hingga 5 Januari 2015. Skop kebenaran termasuk: asid format (tri)etil ester (selanjutnya disebut trietil ester), fosfit, asid hidroklorik, kloroetana, etil format, asid format (tri)metil ester (selanjutnya disebut trimetil ester), dan metil format. Etil triester dan metil triester merupakan produk utama, dengan pengeluaran tahunan masing-masing sebanyak 2000 tan. Yang lain pula merupakan produk sampingan dan produk perantaraan. Semasa proses pengeluaran sijil, terdapat tiga unit reaktor yang digunakan untuk proses reaksi. Selain itu, terdapat juga satu set peralatan distilasi (5 menara distilasi, yang digunakan untuk memisahkan dan memurnikan trietil ester). Terdapat 4 tangki penyimpanan bahan mentah dan produk, dengan jumlah isipadu keseluruhan sebanyak 320 m3. Guna kaedah pengeluaran secara berperingkat. 2. Maklumat asas mengenai peralatan yang terlibat dalam kemalangan: Syarikat Shunt menggunakan satu set peralatan pengeluaran untuk menghasilkan trietil ester dan trimetil ester. Untuk memastikan kualiti produk, sistem distilasi yang digunakan untuk memisahkan dan menapis kedua-dua jenis produk tersebut telah digantikan. Pada akhir Ogos 2012, sebuah sistem distilasi baru dibina untuk memisahkan dan menapis trimetil ester. Peralatan utama dalam loji penapisan yang baru dibina termasuk 5 menara penapisan, tangki aliran balik di bawah menara tersebut, pam untuk memasukkan dan mengeluarkan bahan, serta dua tangki untuk menyimpan produk siap sekiranya berlaku kecemasan. Nombor tangki untuk produk siap ialah V041D (100 m3, yang akan disebut sebagai tangki besar), dan V041A (30 m3, yang akan disebut sebagai tangki kecil). Reka bentuknya ialah menggunakan tangki besar untuk menyimpan trimetil, manakala tangki kecil pula digunakan untuk menyimpan metil format. Namun, dalam praktik pengeluaran, yang disimpan sebenarnya ialah trimetil sahaja. Pembinaan kemudahan baharu tersebut telah mendapat kelulusan daripada Biro Pembangunan dan Pembaharuan Daerah Dongzhou pada akhir tahun 2009. Pada bulan Oktober 2010, Institut Penyelidikan dan Reka Bentuk Kimia di bandar Fushun telah menyediakan reka bentuk terperinci untuk pembinaannya. Pihak yang bertanggungjawab untuk melaksanakan kerja-kerja pembinaan ialah Fushun Tiantong Construction Engineering Co., Ltd. Pembinaan bermula pada 26 Ogos 2011, dan pada akhir Ogos 2012, tangki penyimpanan produk serta tembok penahan api di kawasan tersebut telah siap dibina. Pemasangan alat pengukur selesai pada bulan September, dan syarat-syarat untuk pengeluaran telah terpenuhi. Dari Oktober hingga akhir Disember 2012, terdapat tiga kali percubaan pengeluaran secara haram. Mulai Januari 2013, pengeluaran haram berterusan sehingga kejadian berlaku. Pada 18 Januari 2012, jabatan pengawasan keselamatan di daerah Dongzhou telah memeriksa kawasan tersebut dan mendapati bahawa syarikat berkenaan sedang melakukan pembinaan secara haram. Mereka memberitahu syarikat tersebut secara lisan agar menghentikan pembinaan haram tersebut serta melengkapi prosedur “tiga serentak”. Pada bulan Ogos 2012, syarikat tersebut mengemukakan permohonan untuk penilaian terhadap syarat-syarat keselamatan bagi pembinaan kemudahan baru. Pada 19 September 2012, Jabatan Keselamatan Bandar Fushun telah mengadakan mesyuarat untuk menilai syarat-syarat keselamatan tersebut. Pada bulan Disember 2012, jabatan tersebut mengeluarkan dokumen kelulusan berkenaan syarat-syarat keselamatan tersebut. Pada masa yang sama, syarikat-syarikat perlu mencari unit reka bentuk yang berwibawa untuk menyediakan reka bentuk tersebut, dan laporan khas mengenai reka bentuk kemudahan keselamatan perlu dikemukakan untuk semakan. Pada 14 Mei 2013, Jabatan Pengawasan Keselamatan di daerah Dongzhou telah melakukan pemeriksaan ke atas syarikat Shuntai. Mereka mendapati bahawa syarikat tersebut terus membina bangunan tanpa melaporkan reka bentuk kemudahan keselamatan yang diperlukan terlebih dahulu. Berdasarkan rekod pemeriksaan tersebut, mereka meminta syarikat tersebut untuk menghentikan pembinaan yang melanggar peraturan, dan segera melengkapi prosedur “tiga serentak”. Pada bulan Mei 2013, syarikat Shuntai telah memohon agar reka bentuk kemudahan keselamatan untuk projek tersebut diteliti. Namun, kerana reka bentuk tersebut tidak memenuhi keperluan yang ditetapkan dalam “Garis Panduan Penyediaan Reka Bentuk Kemudahan Keselamatan untuk Projek Pembinaan Bahan Berbahaya” yang dikeluarkan oleh Jabatan Pengawasan Keselamatan (Surat No. Anjian Zongting Guan San 39, yang mula berkuat kuasa pada 7 April), bahan-bahan berkaitan telah dikembalikan. Sehingga kini, permohonan tersebut masih belum dikemukakan. (III) Urutan masa berlakunya insiden: Penerangan mengenai tarikh dan masa. Syarikat Suntet bercadang untuk mengubah saluran penghantaran bahan sampingan, iaitu metil format, yang disimpan dalam tangki kecil (dengan pengeluaran yang sangat rendah), agar ia dapat disambungkan dengan saluran penghantaran bahan yang disimpan dalam tangki besar. Dengan cara ini, kedua-dua tangki tersebut dapat menyimpan metil trimetil. Sebelum pelaksanaan pengubahsuaian, pengubahan laluan dilakukan secara manual sementara, dengan menggunakan hos untuk menyambungkannya. Lebih daripada sebulan sebelum kemalangan berlaku, ketua bengkel, Encik Sun, telah mencadangkan rancangan untuk melakukan pengubahsuaian secara lisan, tetapi tiada rancangan atau pelan bertulis yang disediakan. Sebelum kejadian berlaku, bengkel pembaikan telah membeli injap-injap, serta komponen-komponen penggantian yang diperlukan seperti tee untuk saluran masuk pada bahagian atas tangki besar tersebut. Saluran menegak yang ketiga merupakan saluran masuk untuk tangki penyimpanan. Terdapat injap yang dipasang sebelum bahan masuk ke dalam tangki. Pada hujung horizontalnya, satu sisi disediakan untuk disambungkan dengan saluran keluar produk dari tangki simpanan di bawah menara, manakala sisi yang lain pula disediakan untuk disambungkan dengan tangki kecil ； Saluran paip yang telah siap dibina, dilengkapi dengan injap, untuk menghubungkan ke bekas kecil tersebut (panjangnya kira-kira 6 meter). 14 September: Pam dan saluran paip di bilik penapisan perlu dibaiki; oleh itu, unit penapisan terpaksa dihentikan operasinya. Pada 14 September pukul 7:30, dalam mesyuarat kerja rutin yang dipengerusikan oleh Ketua Bahagian Pengeluaran, Encik Kang, dengan kehadiran Pengurus Besar, Encik Tian (manakala Timbalan Pengurus Pengeluaran dan Keselamatan, Encik Yu, serta Ketua Bahagian Keselamatan, Encik Jia, tidak hadir), Pengarah Bengkel Penyulingan, Encik Sun, mencadangkan agar terdapat pengubahsuaian pada saluran paip tersebut, dan meminta agar kerja-kerja pembinaan dilakukan pada hari yang sama. Tian berkata bahawa perlu berhati-hati dari segi keselamatan, dan bersetuju untuk melaksanakan kerja-kerja pengubahsuaian tersebut. Selepas mesyuarat tersebut, ketua bengkel pembaikan, Cui, mengatur pekerja-pekerja untuk melakukan kerja-kerja pembaikan. Beliau juga menetapkan beberapa langkah keselamatan yang asas. Namun, tiada rancangan kerja yang dibuat. Permit penggunaan tenaga elektrik sementara diluluskan tanpa mematuhi peraturan yang ditetapkan. Selain itu, permit untuk melakukan kerja-kerja yang memerlukan api juga tidak dikeluarkan mengikut prosedur yang betul. Selepas itu, beliau meninggalkan kilang tersebut (kerana sebab-sebab yang bukan berkaitan dengan kerja). Pada pukul 8:30 pada 14 September, Pengarah bengkel penapisan, Encik Sun, bersama-sama dengan ketua pasukan pembaikan, Encik Wang, pengawas di bawah tangki, Encik Li, tukang kimpalan, Encik Shi, pekerja pembaikan, Encik Bian, dan pengawas di atas tangki, Encik Liu, iaitu sebanyak 6 orang, masuk ke tapak untuk melakukan kerja-kerja pembaikan. Mereka menggunakan tali untuk mengangkat mesin kimpalan serta saluran paip yang telah disediakan ke atas permukaan tangki besar tersebut (pada masa itu, saluran masuk untuk tangki besar dan tangki kecil telah dipotong). Encik Li bertugas mengawal api di bawah tangki, manakala 5 orang yang lain naik ke atas permukaan tangki untuk melakukan kerja-kerja pembaikan. Pada pukul 9:00 pada 14 September, tukang elektrik bernama Sun datang ke tempat kejadian. Dia menyambungkan sumber kuasa untuk mesin kimpalan yang berasal daripada panel kawalan elektrik di bahagian selatan kawasan tangki tersebut, kemudian meninggalkan tempat kejadian. Sebelum memulakan kerja-kerja yang melibatkan api, para pekerja telah memasang pelindung berbahan asbes di belakang injap masuk bahan ke dalam tangki, serta di kawasan injap pernafasan. Namun, keadaan ketatannya pada flange buta lubang pemeriksaan di atas tangki (lubang pengambilan sampel) tidak diperiksa, dan analisis gas mudah terbakar di persekitaran kerja juga tidak dilakukan. Pada 14 September pukul 10:10, semasa proses penyambungan paip menggunakan kaedah kimpalan, berlaku letupan pada tangki besar tersebut. Atas tangki itu terhempas sejauh 15 meter. Lima orang yang berada di atas tangki tersebut jatuh ke bawah tangki. Metil ester yang ada di dalam tangki tersebut terbakar dan menyebabkan kebakaran yang besar. Dua minit kemudian, api tersebut merebak ke tangki kecil yang berjarak 1.65 meter daripadanya. Namun, kerana jumlah metil ester di dalam tangki kecil tersebut sedikit, api tersebut segera padam dengan sendirinya. Bahan trimetil berkapasiti 50 m3 di dalam tangki besar tersebut terbakar sepenuhnya sekitar pukul 18:00, di bawah perlindungan sistem pemadam api; kedua-dua tangki tersebut turut musnah. (IV) Keadaan kerugian akibat kemalangan: Kemalangan ini menyebabkan kematian 5 orang. Dua buah tangki penyimpanan rosak sepenuhnya, manakala 50 meter padu produk formik asid (trimetil) terbakar habis. Kerugian ekonomi secara langsung adalah sebanyak 1.2 juta yuan. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/161205/7-161205124554S3.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161205/7-161205124613615.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161205/7-16120512462BJ.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/161205/7-161205124642393.jpg

**Gambar: Tempat kejadian kemalangan**
**(V) Analisis punca kemalangan**
1. **Analisis punca langsung**
Pekerja syarikat Shunt telah melakukan kerja kimpalan di atas penutup tangki secara tidak sah. Percikan api yang terhasil daripada kerja kimpalan tersebut telah menyebabkan wap trimetil ester yang berada di luar lubang sampel pada penutup tangki meletup. Gas berbahaya tersebut kemudian masuk ke dalam tangki, lalu menyebabkan letupan. Inilah punca langsung berlakunya kebakaran dan letupan tersebut. 2. Analisis sebab-sebab tidak langsung: ① Syarikat Shunte tidak mempunyai kesedaran akan tanggungjawabnya dalam aspek keselamatan pengeluaran. Mereka membina fasiliti keselamatan untuk kemudahan pengeluaran yang baru tanpa melalui proses semakan yang sewajarnya, dan seterusnya menjalankan aktiviti pengeluaran secara haram ； ②Sistem pengurusan keselamatan di syarikat Shuntai tidak teratur, dan kesedaran terhadap risiko juga rendah. Dalam aktiviti pengubahsuaian ini, tiada rancangan atau pelan pembinaan yang disusun. Analisis terhadap faktor-faktor berbahaya juga tidak dilakukan dengan serius. Pemeriksaan di kawasan kerja juga tidak dijalankan dengan betul, akibatnya sumber pelepasan wap trimetil yang terdapat di kawasan kerja tersebut tidak dapat dikawal. ③Kaedah pengubahsuaian saluran paip (cara pelaksanaan kerja) mempunyai masalah; sebenarnya komponen paip yang dilengkapi dengan flange boleh dibuat terlebih dahulu dan disambungkan menggunakan flange tersebut. Namun, pilihan yang dibuat ialah melakukan proses kimpalan di atas bahagian atas tangki, yang merupakan kaedah yang paling berisiko. ④Tanggungjawab keselamatan pengeluaran tidak dipenuhi. Walaupun syarikat-syarikat tersebut telah menetapkan sistem tanggungjawab untuk keselamatan pengeluaran serta beberapa peraturan pengurusan dalaman dan prosedur operasi yang berkaitan dengan keselamatan, namun ia tidak dilaksanakan dengan baik. Kesedaran terhadap keselamatan di kalangan pengurus dan pekerja yang bertugas tidak memadai. Sistem pengurusan perubahan serta sistem pengurusan permit kerja yang melibatkan penggunaan api juga tidak dilaksanakan dengan betul, sehingga menyebabkan berlakunya kerja-kerja yang melanggar peraturan. Dalam keadaan di mana terdapat bahan berbahaya di dalam tangki tersebut, tiada analisis gas mudah terbakar dilakukan ke atas kawasan yang berjarak sekurang-kurangnya 10 meter dari titik kerja. Selain itu, tiada permohonan untuk melaksanakan kerja-kerja yang memerlukan api dibuat mengikut prosedur yang ditetapkan; sebaliknya, permohonan untuk penggunaan elektrik sementara sahaja yang dibuat secara tidak sah. ⑤Prosedur operasi yang berkaitan tidak disempurnakan dan diperbaiki secara berperingkat mengikut peraturan yang ditetapkan. Tiada prosedur operasi yang ditetapkan untuk pengambilan sampel tanpa penutup tong, menyebabkan flange yang sepatutnya menutup lubang pengambilan sampel menjadi tidak berfungsi lagi untuk menghalang wap trimetil daripada bocor. Ini seterusnya mewujudkan risiko kemalangan yang serius. Tidak ada pengurusan yang efektif terhadap lubang sampel di bahagian atas tangki yang jarang dibuka. Walaupun keadaan kencangan flensa-flensa lain telah diperiksa semasa pemeriksaan harian, namun keadaan kencangan bolt pada flensa buta yang digunakan untuk lubang sampel tersebut serta keadaan pad yang digunakan masih belum diperiksa. ⑥Terdapat kelemahan dalam pendidikan keselamatan dan penilaian pekerja baru. Welder-welder yang baru direkrut walaupun mempunyai sijil kemahiran, namun syarikat tidak mempunyai rekod mengenai latihan keselamatan mereka. Mereka dihantar bekerja tanpa melalui sebarang ujian. ⑦Agensi perantaraan tidak melakukan penilaian yang ketat semasa proses penilaian standardisasi syarikat, dan tidak memenuhi sepenuhnya tanggungjawab mereka untuk berkhidmat serta mengawal kualiti syarikat tersebut. Pada bulan Oktober 2012, semasa penilaian standard keselamatan pengeluaran di syarikat Shuntai, didapati terdapat kelemahan yang serius dalam pengurusan kerja harian syarikat tersebut. Tiada rancangan yang dibuat, dan usaha untuk mengenal pasti risiko juga tidak dilakukan dengan serius. Oleh itu, semua 10 markah yang sepatutnya diberikan telah ditolak. Ini merupakan satu-satunya kes di mana semua markah ditolak. Namun, masalah-masalah utama ini tidak disenaraikan secara berasingan, sehingga syarikat tidak memberi perhatian yang sewajarnya untuk memperbaikinya. Selain itu, maklumat ini juga tidak dapat membantu pihak berkuasa keselamatan untuk menentukan fokus pemantauan yang tepat ； Semasa penilaian, didapati bahawa syarikat tersebut telah membina bangunan secara haram. Selain itu, diketahui juga bahawa fasiliti tersebut masih berada dalam fasa semakan sahaja, dan sepatutnya tidak dibina. Namun, atas alasan ia belum mula beroperasi, markah penuh 100 mata untuk aspek ini tidak ditolak. Akibatnya, skor keseluruhan penilaian standardisasi syarikat tersebut mencapai tahap standardisasi tiga. ⑧Kerja pemeriksaan keselamatan oleh Jabatan Pengawasan Keselamatan di daerah Dongzhou, bandar Fushun tidak dilaksanakan dengan baik. Biro Pengawasan Keselamatan di daerah Dongzhou bertanggungjawab untuk mengawal selia aspek keselamatan pengeluaran di syarikat Shunte. Namun, semasa pemeriksaan rutin yang dilakukan ke atas syarikat tersebut, mereka tidak menjalankan tugas mereka dengan betul, dan gagal untuk menghentikan tindakan pembinaan serta pengeluaran yang melanggar undang-undang oleh syarikat berkenaan. Kedua, dalam situasi kecemasan akibat kemalangan, syarikat Shunte akan segera mengambil tindakan untuk menyelamatkan diri sendiri. Pada masa yang sama, syarikat tersebut akan melaporkan kejadian tersebut kepada pihak berkuasa yang berkaitan, serta menghubungi pusat kawalan 110 untuk mendapatkan bantuan. Setelah menerima laporan mengenai kemalangan tersebut, para pemimpin utama di bandar Fushun segera memimpin para pegawai dari jabatan-jabatan yang bertanggungjawab dalam bidang keselamatan, perlindungan alam sekitar, dan polis ke tempat kejadian untuk melancarkan usaha penyelamatan. Bandar Fushun telah melancarkan rancangan kecemasan untuk menghadapi insiden berkaitan bahan berbahaya. Pasukan pengurusan bencana telah dibentuk, dan anggota polis, pasukan bomba serta petugas perubatan telah digerakkan untuk melakukan tindakan kecemasan bagi menangani insiden tersebut. Cawangan petrokimia Fushun dan jabatan bomba di bandar Fushun telah menghantar seramai 122 anggota bomba untuk memadamkan kebakaran. Sebanyak 19 kenderaan bomba digunakan dalam usaha tersebut. Selain itu, air yang digunakan untuk memadamkan kebakaran juga dikumpulkan dan dialirkan ke loji rawatan air sisa milik kilang poliakrilonitril di syarikat petrokimia Fushun yang bersebelahan. Pasukan penyelamat melaksanakan langkah perlindungan dengan menyejukkan saluran paip dan struktur di kawasan tangki yang terlibat dalam insiden tersebut, serta memadamkan kebakaran di kawasan tersebut. Pada pukul 18:00, api berjaya dipadamkan. Pada pukul 24:00, bahan-bahan yang masih tinggal di dalam tangki tersebut telah dikeluarkan, dan dihantar ke kilang penghasilan akrilon milik syarikat petrokimia untuk diproses agar tidak membahayakan alam sekitar. III. Refleksi dan Cadangan (1) Perlu untuk memupuk dan melaksanakan konsep pembangunan yang berpandukan prinsip saintifik dengan sebaik mungkin. Setiap daerah dan kawasan **serta jabatan-jabatan yang berkaitan, serta pelbagai unit pengeluaran dan perniagaan, perlu mengambil iktibar yang mendalam daripada insiden letupan dan kebakaran di syarikat Shunte pada 14 September. Mereka harus belajar daripada insiden tersebut dan berusaha keras untuk memperkuat aspek keselamatan dalam proses pengeluaran, terutamanya dalam industri kimia. Mulakan daripada asas, ambil langkah-langkah yang lebih tegas, lebih efektif, dan lebih berkesan. Dengan memperbaiki sistem, menyempurnakan peraturan, serta mencipta mekanisme yang inovatif, kita dapat memperkuat tanggungjawab, pengurusan, dan pengawasan. Pelaksanaan undang-undang juga perlu diperketatkan, begitu juga dengan penilaian prestasi dan akauntabiliti. Dengan cara ini, sistem tanggungjawab keselamatan kerja serta tugas-tugas dan langkah-langkah yang berkaitan dengan keselamatan kerja dapat dilaksanakan dengan sebaiknya, seterusnya memantapkan asas keselamatan kerja di perusahaan tersebut. (II) Belajar dengan mendalam daripada pengalaman kemalangan tersebut, dan melaksanakan tindakan yang efektif untuk memerangi pelanggaran peraturan. Setiap daerah dan kawasan **perlu terus melaksanakan tugas “menghapuskan aktiviti yang menyalahi peraturan dalam bidang keselamatan pengeluaran” mengikut arahan yang terkandung dalam “Notis Pejabat Dewan Negara berkenaan pelaksanaan tindakan khas dalam bidang keselamatan pengeluaran” (No. Guobanfa [2012] 10), serta arahan-arahan yang diberikan oleh Jawatankuasa Keselamatan Pengeluaran Dewan Negara. Mereka perlu terus berusaha tanpa henti untuk melaksanakan tugas ini. Di kawasan Dongzhou**, memandangkan terdapat banyak projek pembinaan yang melibatkan bahan berbahaya di Zon Pembangunan Teknologi Tinggi Fushun yang berada di bawah pengurusan kawasan tersebut, adalah perlu untuk menyempurnakan mekanisme yang ada, menentukan tanggungjawab dengan jelas, serta melaksanakan tugas-tugas yang perlu dilakukan. Selain itu, perlu juga diteruskan usaha untuk memantau dan mengawal aktiviti-aktiviti yang melanggar undang-undang. Tindakan tegas perlu diambil terhadap tindakan subkontrakan secara haram, serta aktiviti pengeluaran dan operasi yang melanggar peraturan. Terutamanya mereka yang melanggar undang-undang, mereka akan dituntut secara tegas mengikut undang-undang. Perlu berusaha untuk mewujudkan mekanisme jangka panjang bagi melaksanakan tindakan pencegahan dan penghapusan pelanggaran peraturan. Sebarkan luas pelajaran yang boleh diambil daripada insiden ini. Ambil contoh-contoh kes yang serius untuk dihukum dengan tegas. Dengan tindakan sebenar, ubahlah sikap “naik kereta dulu, beli tiket kemudian”. Elakkan masalah yang timbul akibat pembinaan projek secara haram dan melanggar undang-undang. (III) Pastikan tanggungjawab utama syarikat dalam aspek keselamatan pengeluaran dipenuhi dengan sebaiknya, dan usaha pencegahan kemalangan dilaksanakan dengan efektif. Syarikat Shuntai dan syarikat-syarikat kimia yang lain perlu mengambil pengajaran yang berharga daripada insiden letupan dan kebakaran ini. Mereka perlu memastikan tanggungjawab utama mereka dalam aspek keselamatan pengeluaran dipenuhi dengan sebaik mungkin, dan menjadikan keselamatan pengeluaran sebagai perkara yang paling penting dalam operasi syarikat mereka. Pertama, perlu wujudkan sistem tanggungjawab yang jelas untuk pengurus dan pekerja di semua peringkat, mengikut undang-undang yang berkuat kuasa. Sistem ini perlu dilaksanakan dan dinilai pada setiap peringkat. Kedua, perlu mengikut undang-undang dan peraturan yang berkaitan untuk menyempurnakan prosedur operasi di setiap jawatan, serta melaksanakannya dengan ketat. Ketiga, perlu memperkuat lagi pengurusan keselamatan untuk kerja-kerja seperti penggunaan api, memasuki ruang terhad, serta proses pembukaan dan penutupan paip. Perlu mematuhi peraturan yang ditetapkan dengan ketat, mengenal pasti risiko dengan lebih baik, memastikan syarat-syarat dipenuhi, mendapatkan kebenaran sebelum menjalankan kerja, serta memantau keadaan di tapak kerja secara berterusan, agar keselamatan semasa kerja-kerja tersebut dapat dijamin. Keempat, perlu memperkukuh pendidikan dan latihan keselamatan untuk pekerja, agar mereka dapat membina kesedaran akan kepentingan keselamatan. Terutamanya bagi pekerja yang baru memulakan kerja atau yang bertukar jawatan, kualiti latihan dan pendidikan mereka perlu dipastikan dengan baik. Penilaian yang ketat perlu dilakukan; mereka yang tidak lulus penilaian atau tidak memenuhi syarat untuk jawatan tersebut dilarang sama sekali daripada bekerja. Kelima, perlu dilakukan usaha yang menyeluruh untuk membangunkan dan melaksanakan standard keselamatan kerja yang ketat. Perlu ada standard yang tinggi dan keperluan yang ketat, bermula daripada setiap jawatan, setiap aktiviti kerja, termasuk perancangan, pengorganisasian, rancangan tindakan, langkah-langkah yang perlu diambil, serta pelan kecemasan. Perlu dikenal pasti kelemahan dalam sistem dan prosedur yang ada, serta sebab-sebab mengapa sistem dan prosedur tersebut tidak dapat dilaksanakan dengan baik. Perlu juga ditingkatkan pelaburan dalam aspek keselamatan. Perlu dilakukan pemeriksaan yang menyeluruh terhadap risiko yang wujud dalam proses pengeluaran syarikat, keadaan peralatan yang digunakan, keberkesanan pengurusan keselamatan, serta kemampuan dan kesiapsiagaan semua pekerja. Semua masalah yang ditemui perlu diperbaiki sepenuhnya. (IV) Semak dengan teliti syarat-syarat keselamatan yang diperlukan oleh syarikat Shunte untuk memulakan semula aktiviti pengeluarannya. Syarikat Shuntai perlu mengupah sebuah agensi penilaian yang mempunyai kelayakan untuk menilai aspek keselamatan dalam pengeluaran bahan kimia, agar agensi tersebut dapat melakukan penilaian keselamatan yang menyeluruh terhadap syarikat tersebut. Setelah masalah-masalah yang dikenal pasti telah diperbaiki, barulah permohonan boleh dikemukakan kepada Jabatan Keselamatan Pengeluaran di peringkat daerah. Jabatan tersebut akan melantik pakar untuk melakukan semakan, dan hanya setelah semakan selesai dan lulus sahaja aktiviti pengeluaran boleh dimulakan. Aktiviti pengeluaran adalah dilarang sama sekali tanpa kelulusan yang telah disemak. (5) Perlu mengikuti garis panduan yang dikeluarkan oleh pihak berkuasa negeri, iaitu “Garis Panduan untuk Memperkukuh Pengurusan Keselamatan Kerja Pemeriksaan dan Penyelenggaraan di Kilang-Kilang Kimia di Seluruh Negeri” (Liao An Jian Guan San 206), agar pengurusan kerja pemeriksaan dan penyelenggaraan di kilang-kilang kimia dapat diperkukuhkan lagi. Syarikat-syarikat yang terlibat perlu mematuhi segala keperluan yang ditetapkan dalam “Panduan Pengurusan Keselamatan Kerja Pemeriksaan dan Penyelenggaraan di Kilang-Kilang Kimia di Seluruh Negeri” yang dikeluarkan oleh pihak berkuasa negeri, agar risiko keselamatan dapat dikurangkan sebanyak mungkin. Pertama, perlu mewujudkan dan menyempurnakan sistem pengurusan keselamatan serta prosedur operasi untuk kerja-kerja pemeriksaan dan penyelenggaraan. Proses kerja serta sistem kelulusan perlu ditentukan dengan jelas, dan perlu dipatuhi dengan ketat. Kedua, perlu memperkuat pengurusan dan kepimpinan terhadap kerja-kerja pemeriksaan serta penyelenggaraan. Perlu ditubuhkan organisasi khusus, tanggungjawab perlu didefinisikan dengan jelas, pemimpin perlu memberi arahan secara langsung, dan aspek-aspek penting perlu dikawal dengan teliti. Ketiga, perlu dirangka pelan pemeriksaan, penyelenggaraan, dan pembaikan yang lengkap, saintifik, selamat, dan boleh dipercayai. Pengurusan operasi pemeriksaan, penyelenggaraan, dan pembaikan perlu dilakukan dengan baik, termasuk koordinasi yang efektif serta pengawasan keselamatan. Tanggungjawab perlu ditentukan dengan jelas kepada setiap individu. Pada masa yang sama, rancangan kecemasan perlu disediakan semasa proses pemeriksaan, penyelenggaraan, dan pembaikan. Bagi kerja-kerja pembaikan yang berskala besar, perlu ada bantuan daripada pakar atau institusi berkaitan untuk merangka pelan yang sesuai. Kelima, perlu melaksanakan dengan ketat sistem pengurusan perubahan pada proses pengeluaran serta peralatan dan fasiliti yang digunakan. Semua perubahan harus dilaksanakan setelah melalui penilaian yang teliti dan saintifik. Selain itu, latihan dan penilaian juga perlu dijalankan selepas berlakunya perubahan tersebut. (6) Perlu diperkuatkan tanggungjawab pengawasan keselamatan di peringkat tempatan serta agensi-agensi yang berkaitan, agar pengawasan terhadap syarikat-syarikat yang menghasilkan bahan berbahaya dapat dilakukan dengan lebih efektif. Pihak berkuasa tempatan di semua peringkat **dan jabatan-jabatan yang berkaitan perlu meningkatkan usaha penguatkuasaan undang-undang serta pemantauan. Kita perlu mengikuti semangat ucapan Timbalan Gabenor Pan dalam mesyuarat berkaitan keselamatan pengeluaran bahan berbahaya yang diadakan pada 23 Julai. Kita juga perlu merancang tindakan yang lebih terperinci berdasarkan keutamaan kerja di peringkat negeri dan bandar, serta meningkatkan usaha untuk memperbaiki keadaan tersebut. Tanggungjawab pengawasan keselamatan perlu dilaksanakan dengan lebih teliti dan efektif ； Pengawasan yang ketat perlu dilakukan terhadap proses penilaian pematuhan standard keselamatan pengeluaran, mengikut undang-undang dan peraturan yang berkuat kuasa. Syarikat-syarikat yang memenuhi standard tersebut perlu diperiksa dengan lebih teliti, agar mereka dapat melaksanakan tanggungjawab mereka dengan lebih baik, sekaligus meningkatkan tahap pengurusan keselamatan mereka ； Dengan menggalakkan syarikat-syarikat yang mengendalikan bahan berbahaya untuk meningkatkan kesedaran mereka terhadap aspek keselamatan pengeluaran, memastikan mereka mendapat maklumat peraturan yang tepat pada waktunya, meningkatkan kemampuan mereka dalam mengawal risiko, serta meningkatkan tahap keselamatan operasi fasiliti mereka ； Menggesa syarikat untuk mengendalikan perubahan proses secara serius dan saintifik ； Memperkukuh pengurusan keselamatan dalam proses kimia, termasuk tindak balas kecemasan, pengurusan kontraktor, serta pengurusan keselamatan operasi ； Fokuskan perhatian pada “dua aspek utama dan satu isu penting” sebagai fokus utama dalam pengawasan keselamatan, serta dorong syarikat untuk meningkatkan tahap keselamatan semula jadi mereka dari segi peralatan, fasiliti, dan pengurusan.