حريق في مصفاة نفطية، وفاة شخصين | حالة

Thread Content

في تاريخ 29 ديسمبر 1999، الساعة 15:25، نشب حريق في مصنع تكرير النفط التابع لأحد حقول النفط، أثناء قيام العمال بإزالة خط تنظيف البخار الخارج من مبدل حرارة البخار المستخدم في معالجة النفط. وأدى الحريق إلى وفاة شخصين، بالإضافة إلى إصابة شخصين آخرين بجروح طفيفة. ملخص الحادث: في 23 ديسمبر، اكتشف قسم التكرير في أحد مصانع التكرير أن خط تنظيف البخار الموجود عند مخرج السائل النفطي لمبادلات الحرارة الخاصة بالبخار (E211A، B) على منصة التبادل الحراري الباردة قد تجمد وانقطع. في عصر يوم 28 ديسمبر، اتفق نائب مدير ورشة العمليات الحفازة، شيا ××، مع نائب مدير ورشة الصيانة، لو ××، على تكليف الموظف المسؤول عن السلامة، شو ××، بالتواصل مع قسم السلامة في المصنع للتحضير لإزالة خطوط النفخ بالبخار عند مخرجي E211A وB. في تمام الساعة 8:30 من يوم 29 ديسمبر، ذهب مفتش السلامة في الشركة، دينغ ××، إلى ورشة التحفيز مع مفتش السلامة في الورشة، شو ××، لفحص الموقع، وبعد ذلك تم إصدار تصريح استخدام النار من الدرجة الأولى. حوالي الساعة 9 صباحًا، أرسلت ورشة الصيانة أشخاصًا إلى الموقع للقيام بالأعمال، لكن نظرًا لعدم وجود أدوات اللحام الغازي في الآلات المستخدمة، لم يكن من الممكن القيام بعمليات القطع، لذا تقرر القيام بالعمل في فترة ما بعد الظهر. في تمام الساعة 15:00 من يوم 29 ديسمبر، تم نقل تشن ×× وشي ×× وزانغ ×× ونيو ×× من ورشة الصيانة إلى ورشة التحفيز. بعد أن قام نائب مدير ورشة التحفيز، شيا ××، وموظف السلامة، شو ××، ورئيس قسم الصيانة، تشن ××، بفحص موقع العمل مرة أخرى، اتفق الطرفان على بدء عملية القطع دون إبلاغ موظف السلامة في المصنع، دينغ ××، بذلك. خلال عملية البناء، وبسبب عدم اتخاذ التدابير اللازمة لتثبيت الأجزاء المعنية، عند قطع خط التنظيف بالبخار في طرف E211B استعدادًا لقطع خط التنظيف في طرف E211A، تعرض موضع الوصل بين خط التنظيف بالبخار وخط خروج الزيت (DN200) لتشققات بلغت ثلثي الطول، كما تشققت نقاط اللحام. ونتيجة لذلك، تدفق الزيت الساخن الذي درجة حرارته حوالي 350 درجة مئوية من مكان التشققات، مما أدى إلى اشتعال النار، وأدى ذلك إلى وفاة شي ×× في الموقع، بينما توفي زانغ ×× رغم محاولات إنقاذه، أما سون ×× ونيو ×× فقد أصيبا بإصابات خفيفة. تحليل أسباب الحادث: أظهر التفتيش الميداني أن هذا كان حادث حريق ووفيات ناتجًا عن عدم اكتشاف مخاطر أمنية واضحة في الوقت المناسب، بالإضافة إلى القيام بأعمال الحرق بشكل غير قانوني. الأسباب الرئيسية هي كالتالي: 1) لم يتم أخذ في الاعتبار في التصميم وجود دعامات أو حاملات لخط تنقية البخار الذي يبلغ ارتفاعه 3.46 مترًا وطوله 4.74 مترًا (DN25)، ويتعرض هذا الخط لضغوط كبيرة عند نقطة الربط مع خط خروج الزيت، كما أن هناك عيوبًا في اللحامات الأصلية للخط، حيث تبين من مكان الكسر أن ثلثي اللحامات لم تُلحم بشكل صحيح. وقد كانت مصافي التكرير غير واعية بخطورة هذه المخاطر، حيث لم تكتشف على مدار سنوات عديدة مشاكل مثل غياب الدعامات والأحزمة الداعمة في هذه الأنابيب، بالإضافة إلى خطر تجمد الأنابيب في فصل الشتاء. 2) لم يتم التعامل مع تصاريح العمل بشكل صارم، فبعد استبدال العاملين، لم يتم إصدار تصاريح جديدة، كما تم البدء في العمل دون وجود مشرف على الموقع. في الوقت نفسه، يفتقر عمال البناء إلى الوعي بالسلامة، ولا يدركون مخاطر إجراء أعمال الحرق في المواقع الحساسة التي تحتوي على مواد قابلة للاشتعال، كما أنهم لا يدركون خطورة اشتعال الزيوت الساخنة. وهذا يخالف مبدأ “ضرورة السيطرة الصارمة على أعمال الحرق داخل المنشآت التي تعمل بشكل طبيعي، ويجب فصل الأجزاء التي يمكن فصلها ونقلها إلى مكان آمن لإجراء أعمال الحرق فيه”. ٣) عدم تطبيق تدابير السلامة، وغياب خطط العمل اللازمة وإجراءات العمل في الأماكن المعرضة للحرائق، كما لم يتم أخذ الدعامات المؤقتة في الاعتبار أثناء البناء. بالإضافة إلى ذلك، كان ترتيب عملية قطع الأنابيب غير مناسب، مما أدى إلى تعلق جزء من الأنبوب الذي يبلغ طوله حوالي ١٣ مترًا بدعامة واحدة، وهو ما تسبب في تشقق نقاط اللحام في مواصلات الأنابيب مع الفلانشات، مما أدى إلى انفجار الزيت الساخن ووقوع حوادث إصابات ووفيات. دروس الحوادث: 1) يجب تطبيق قواعد وأنظمة السلامة في العمل بجدية، وبذل جهود كبيرة لمكافحة أي سلوكيات غير قانونية. 2) التعرف بدقة على المخاطر المحتملة في المعدات والأنابيب وغيرها، وتحليل التأثيرات المحتملة لانخفاض درجات الحرارة في فصل الشتاء، والقضاء على جميع المخاطر في الوقت المناسب. ٣) أثناء صيانة المعدات، يجب تحديد المخاطر بشكل كامل، وتطبيق نظام إدارة التصاريح الخاصة بالعمل في الأماكن المعرضة للخطر بصرامة، بالإضافة إلى تعيين مشرفين على العمل، ووضع خطط عمل مناسبة واتخاذ التدابير الأمنية اللازمة.