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29 दिसंबर, 1999 को समय 15:25 पर, एक तेल क्षेत्र में स्थित रिफाइनरी में ऑयल स्लरी स्टीम एक्सचेंजर के आउटलेट पर स्थित स्टीम सफाई प्रणाली में आग लग गई। इस घटना में 2 लोगों की मौत हुई, जबकि 2 लोग घायल हुए। दुर्घटना की विवरण: 23 दिसंबर को, एक रिफाइनरी के कैटलिस्ट वर्कशॉप में पता चला कि कोल्ड एक्सचेंज फ्रेम प्लेटफॉर्म पर स्थित ऑयल स्लरी स्टीम एक्सचेंजरों (E211A, B) के ऑयल स्लरी आउटलेट पर स्थित स्टीम स्क्रबिंग लाइन (DN25) जम गई थी। 28 दिसंबर की दोपहर में, कैटालिस्ट वर्कशॉप के उप-निदेशक शिया ×× ने मरम्मत वर्कशॉप के उप-निदेशक लू ×× के साथ चर्चा की। उन्होंने सुरक्षा अधिकारी शू ×× को फैक्ट्री के सुरक्षा विभाग से संपर्क करने का निर्देश दिया, ताकि E211A एवं B निकास बिंदुओं पर स्थित स्टीम ब्लोअर लाइनों को हटाया जा सके। 29 दिसंबर को सुबह 8:30 बजे, कारखाने के सुरक्षा विभाग के अधिकारी डिंग ××, कैटलिस्ट वर्कशॉप में वर्कशॉप के सुरक्षा अधिकारी शू ×× के साथ मौके पर गए। वहाँ जाँच करने के बाद उन्होंने “वर्ग-1 आग उपयोग परमिट” जारी किया। लगभग 9 बजे, मरम्मत वर्कशॉप से लोग मौके पर आए, लेकिन वहाँ गैस वेल्डिंग की सुविधा न होने के कारण कटाई का काम नहीं किया जा सका। इसलिए यह तय किया गया कि काम दोपहर में ही किया जाएगा। 29 दिसंबर को, दोपहर 3 बजे, मरम्मत कार्यशाला ने चेन××, शी××, झांग××, नियू×× को कैटलिस्ट कार्यशाला में भेज दिया। कैटलिस्त कार्यशाला के उप-निदेशक शिया××, सुरक्षा अधिकारी शू××, एवं मरम्मत कार्यशाला के प्रबंधक चेन×× ने फिर से कार्यस्थल का निरीक्षण किया। इसके बाद दोनों पक्षों ने यह निर्णय लिया कि, कारखाने के सुरक्षा अधिकारी डिंग×× को सूचित किए बिना ही कटाई का कार्य शुरू किया जाए। निर्माण के दौरान, आवश्यक सुरक्षा उपाय न अपनाए जाने के कारण, जब E211B की ओर स्थित स्टीम पाइपलाइन को काटा गया, तो E211A की ओर स्थित स्टीम पाइपलाइन को काटने की तैयारी के दौरान, स्टीम पाइपलाइन एवं ऑयल-स्लरी निकासी पाइपलाइन (DN200) के जुड़ने वाले हिस्से में 100 मिमी लंबाई में दरार आ गई। इस दरार से 350℃ तापमान वाला ऑयल-स्लरी बाहर निकलकर आग पकड़ गया। इस कारण शि×× की मौके पर ही मौत हो गई; झांग×× को बचाने की कोशिशें व्यर्थ रहीं, और उसकी भी मौत हो गई। सुन×× एवं नियू×× को हल्की चोटें आईं। दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण: स्थल का निरीक्षण करने के बाद पता चला कि यह एक ऐसी आग-संबंधी दुर्घटना है, जिसका कारण सुरक्षा संबंधी खतरों का समय रहते पता न लिया जाना एवं नियमों का उल्लंघन करके आग लगाना है। मुख्य कारण निम्नलिखित हैं: 1) डिज़ाइन में 3.46 मीटर ऊँचे एवं 4.74 मीटर लंबे स्टीम पाइपलाइन (DN25) को सहारा या हुकों के द्वारा ठीक से जोड़ने का कोई उपाय नहीं किया गया। इस पाइपलाइन पर ऑयल-स्लरी आउटलेट पाइपलाइन से जुड़ने वाले बिंदु पर अत्यधिक भार पड़ता है; इसके अलावा, इस पाइपलाइन की वेल्डिंग में कमियाँ हैं – टूटने वाले बिंदु पर देखने पर पता चला कि वेल्डिंग का दो-तिहाई हिस्सा ठीक से वेल्ड नहीं हुआ है। जबकि रिफाइनरियों को इस स्पष्ट सुरक्षा जोखिम के बारे में पर्याप्त जागरूकता नहीं है; वर्षों से उन्होंने पाइपलाइनों में सहायक संरचनाओं की कमी, एवं सर्दियों में पाइपलाइनों के जम जाने जैसे सुरक्षा जोखिमों की जाँच ही नहीं की। 2) फायर परमिटों का प्रबंधन ठीक से नहीं किया गया। कर्मचारियों के बदलने के बाद भी फायर परमिट फिर से जारी नहीं किए गए। साथ ही, जब फायर सुरक्षा अधिकारी मौके पर ही नहीं थे, तब भी बिना अनुमति के ही काम शुरू कर दिया गया। साथ ही, निर्माण कार्य में लगे कर्मचारियों में सुरक्षा संबंधी जागरूकता की कमी है; आग लगने की संभावना वाले स्थानों पर आग लगाने एवं गर्म तेल के उपयोग से होने वाले खतरों के बारे में उनकी जानकारी अपर्याप्त है। ऐसे में “सामान्य उत्पादन प्रक्रियाओं के दौरान आग लगाने पर सख्त नियंत्रण रखना आवश्यक है; जिन भागों को हटाया जा सकता है, उन्हें हटाकर सुरक्षित स्थान पर ही आग लगानी चाहिए” इस सिद्धांत का उल्लंघन हो रहा है। 3) सुरक्षा उपायों का पालन नहीं किया गया; आवश्यक कार्य योजनाएँ एवं आग से बचने हेतु आवश्यक उपाय भी नहीं किए गए। निर्माण कार्य के दौरान अस्थायी सहारों का ध्यान ही नहीं रखा गया। पाइपलाइनों को काटने का क्रम भी उचित नहीं था। इस कारण, पाइपलाइन के एक सिरे को काटने के बाद, लगभग 13 मीटर लंबी पाइपलाइन अकेले ही लटक गई। इस कारण पाइपलाइन एवं फ्लैंज के जोड़ों में दरारें आ गईं, जिससे गर्म तेल बाहर आ गया एवं लोग घायल हो गए। दुर्घटनाओं से मिली सीखें: 1) सभी सुरक्षा-संबंधी नियमों का कड़ाई से पालन किया जाना चाहिए; इन नियमों को लागू करने हेतु पूरी मेहनत की आवश्यकता है, एवं हर तरह की अनियमितताओं को रोकना आवश्यक है। 2) उपकरणों, पाइपलाइनों आदि में मौजूद संभावित खतरों की ठीक से पहचान करें; सर्दियों में निम्न तापमान आदि के कारण होने वाले प्रभावों का विश्लेषण करें, एवं समय रहते हर तरह के खतरों को दूर करें। 3) उपकरणों की मरम्मत के दौरान, जोखिमों की ठीक से पहचान की जानी चाहिए; आग से संबंधित नियमों का कड़ाई से पालन किया जाना चाहिए। इसके अलावा, कार्य करने हेतु आवश्यक योजनाओं एवं सुरक्षा उपायों को भी लागू किया जाना चाहिए।
प्रणाली के नियमों के अनुसार ही काम किया जाता है; यह तो समय लेने वाला है, लेकिन इससे कोई समस्या नहीं होती।
सुरक्षा व्यवस्थाएँ तो बहुत हैं, लेकिन महत्वपूर्ण बात यह है कि उनको ध्यानपूर्वक, गंभीरता एवं सख्ती के साथ ही लागू किया जाए।
सुरक्षा व्यवस्था को अवश्य ही सख्ती से लागू किया जाना चाहिए… यह तो एक कड़वा सबक है।
1. प्रथम स्तर के आग-संबंधी अनुमति-पत्र जारी करने में 8 घंटे लगते हैं; कर्मचारियों में परिवर्तन होने पर पुनः सत्यापन एवं सुरक्षा-संबंधी जानकारी दी जानी आव; 2. कार्य संबंधी जोखिमों की पहचान पूरी तरह नहीं हुई है; विरोधी पक्ष पर लगने वाला दबाव, एवं काटने की प्रक्रिया में कुछ हिस्सों पर लगने वाला दबाव जैसे जोखिमों की पहचान ही नहीं की गई है। इन जोखिमों से निपटन ;