Bir petrol sahası rafinerisinde yangın: 2 ölü | Vaka

Thread Content

29 Aralık 1999 tarihinde saat 15:25’te, bir petrol sahasına ait rafineride yağ slurry buharlı ısı değiştiricisinin çıkışındaki buhar temizleme hattının kesilmesi sırasında yangın çıktı. Bu olay sonucunda 2 kişi hayatını kaybetti, 2 kişi ise hafif yaralandı. Kaza gelişimi: 23 Aralık’ta, bir rafinerinin kataliz ünitesinde soğutma iskelesi platformunda, yağ slurry buhar değiştiricileri (E211A, B)’nin yağ slurry çıkışındaki buhar temizleme hattı (DN25) donarak kopmuştur. 28 Aralık öğleden sonra, Katalizatör Atölyesi Yardımcı Müdürü Xia×× ile Onarım Atölyesi Yardımcı Müdürü Lu××, E211A ve B çıkışlarındaki buhar temizleme hatlarının kesilmesi için güvenlik görevlisi Xu××’ın fabrikanın güvenlik birimiyle iletişime geçmesini kararlaştırdılar. 29 Aralık saat 08:30’da, tesisin güvenlik biriminden sorumlu görevli Ding XX, katalizör atölyesine giderek oradaki güvenlik görevlisi Xu XX ile birlikte sahayı inceledikten sonra birinci seviye ateş kullanım izni verdi. Saat 09 sularında onarım atölyesinden insanlar sahaya gönderildi; ancak iş makinesinde gaz kaynağı bulunmadığı için kesme işlemi yapılamadı. Bu yüzden işin öğleden sonra yapılmasına karar verildi. 29 Aralık saat 15.00’te bakım atölyesi, Chen××, Shi××, Zhang×× ve Niu××’yi katalizatör atölyesine gönderdi. Katalizatör atölyesinin yardımcı müdürü Xia××, güvenlik görevlisi Xu×× ve bakım atölyesinin bölüm şefi Chen×× birlikte iş alanını tekrar inceledikten sonra, fabrikanın güvenlik birimi görevlisi Ding××’in oraya gelmesi beklenmeden kesme işlemlerine başlanmasına karar verildi. İnşaat sırasında, gerekli sabitleme önlemlerinin alınmamış olması nedeniyle, E211B’nin bir uçundaki buhar temizleme hattı kesildikten ve E211A’nın bir uçundaki temizleme hattının kesilmesi planlandığında, buhar temizleme hattı ile yağ slurry çıkış hattı (DN200) arasındaki bağlantı noktasında 100 mm’lik kısmın kaynaklı flanş bölümü üçte ikisi kadar çatladı. Yaklaşık 350°C sıcaklığındaki yağ slurry, çatlaktan dışarı fışkırarak kendiliğinden alev aldı; bu olay sonucunda Shi XX olay yerinde hayatını kaybetti, Zhang XX’nin kurtarılmasına rağmen hayatını kaybetti ve Sun XX ile Niu XX olmak üzere iki kişi hafif yaralandı. Kaza nedenlerinin analizi: Yapılan saha incelemesi sonucunda, bunun zamanında tespit edilemeyen belirgin güvenlik riskleri ve kurallara aykırı olarak yapılan ateş kullanımının yol açtığı bir yangın ve can kaybı kazası olduğu tespit edilmiştir. Başlıca nedenler şunlardır: 1) Tasarımda, yüksekliği 3,46 metre ve asılı uzunluğu 4,74 metre olan buhar temizleme hattı (DN25) için destek veya askı sistemi düşünülmemiştir. Bu hat, yağ slurry çıkış hattıyla bağlandığı noktada büyük kuvvetlere maruz kalmakta ve hatın orijinal kaynak yerlerinde kusurlar bulunmaktadır; kırılma noktasından yapılan incelemede hat kaynağının üçte ikisinin tam olarak kaynaklanmadığı tespit edilmiştir. Rafineri ise bu bariz güvenlik riskinin farkında değildi ve yıllar boyunca bu boru hattındaki destek ve askı elemanlarının eksikliği ile kış aylarında boru hatlarının kolayca donması gibi güvenlik risklerini tespit edemedi. 2) Ateş izni yönetimi yeterince sıkı değil; çalışanlar değiştikten sonra yeni ateş izni alınmamakta ve ateş gözetmeni sahada bulunmadığı halde keyfi olarak işlem yapılıyor. Aynı zamanda inşaat çalışanlarının güvenlik bilinci zayıftır; yanıcı ve patlayıcı maddelerin bulunduğu alanlarda ateş kullanmanın ve sıcak yağ karışımlarının alev almasının getirdiği riskler konusunda yeterli farkındalıkları yoktur. Bu durum, “Normal üretim yapılan tesislerde ateş kullanımı sıkı bir şekilde kontrol edilmeli, sökülebilecek parçalar sökülerek güvenli bir yerde işlem yapılmalıdır” ilkesinin ihlali anlamına gelmektedir. 3) Güvenlik önlemleri alınmamış, gerekli iş planları ve yangın önleme tedbirleri bulunmamaktadır. İnşaat sırasında geçici destekler göz önünde bulundurulmamış, boru hatlarının kesilme sırası mantıksızdır. Bunun sonucunda, bir ucu kesildikten sonra yaklaşık 13 metre uzunluğundaki buhar temizleme borusu tek kollu bir destek halinde asılı kalmış ve bu da boru hattı ile flanş bağlantı noktasındaki kaynak yerlerinin çatlamasına neden olmuştur. Bu durum, sıcak yağ sıvısının dışarı fışkırarak insanların yaralanmasına ve yangın kazalarına yol açmıştır. Kaza dersleri 1) Tüm güvenli üretim kurallarını titizlikle uygulamak, bunların yerine getirilmesi konusunda büyük çaba göstermek ve her türlü usulsüzlüğe karşı sert önlemler almak. 2) Ekipmanlar, boru hatları vb.’deki potansiyel tehlikeleri dikkatle tespit etmek, kış aylarındaki düşük sıcaklıkların oluşturabileceği etkileri analiz etmek ve çeşitli tehlikeleri zamanında ortadan kaldırmak. 3) Ekipmanların bakımı sırasında yeterli risk değerlendirmesi yapılmalı, yangın izinleri yönetim sistemi sıkı bir şekilde uygulanmalı ve işlemi denetleyecek kişiler, gerekli iş planları ile ilgili güvenlik önlemleri hayata geçirilmelidir.