تفاصيل حادثة انفجار مشروع تشينغدا للهندسة – ووهاي BDO

Thread Content

تقرير التحقيق في حادثة الانفجار الكبير في مصنع إعادة استخدام المياه التابع لشركة منغوليا الداخلية دونغيوان للتكنولوجيا المحدودة، والذي تولت شركة الصين تشنغدا للهندسة المحدودة مهمة الإشراف على بنائه، وقع الانفجار في تاريخ 7 أكتوبر 2014 الساعة 19:01، في الطابق الثاني من المصنع الواقع في منطقة وودا الصناعية بمدينة ووهاي. نتج عن الانفجار وفاة 3 أشخاص (2 منهم توفوا في المكان، وتوفي الثالث بعد 3 أيام بسبب عدم فعالية العلاج)، بالإضافة إلى إصابة 2 شخصين بجروح خطيرة و4 أشخاص بجروح طفيفة. كما تضرر المصنع وبعض المعدات الموجودة فيه، وبلغت الخسائر المالية المباشرة حوالي 7.436 مليون يوان. بعد وقوع الحادث، توجه قادة منطقة أودا والقيادات الرئيسية في المنطقة فورًا إلى مكان الحادث، وبدأوا تنفيذ خطة الطوارئ على مستوى المنطقة. حضر السيد هو فنغتشي، سكرتير لجنة الحزب في مدينة ووهاي، والسيد بي ليفو، عمدة المدينة، إلى موقع الحادث شخصيًا، وأصدرا تعليمات وتوجيهات محددة بشأن أعمال الإنقاذ. أنشأت منطقة العُدَيّة **فورًا فريقًا للتحقيق في الحادث للبدء في التحقيق فيه. وبعد بذل جهود كبيرة في عمليات الإنقاذ، تم نقل جميع المصابين إلى المستشفى لتلقي العلاج في الساعة 19:45، وتم إخماد الحريق بالكامل في الساعة 20:37. في 10 أكتوبر، ارتفعت درجة الحادث إلى حادث كبير في مجال السلامة الإنتاجية بسبب وفاة أحد المصابين. في اليوم الثاني عشر، شكلت حكومة مدينة ووهاي لجنة للتحقيق في الحادث، برئاسة ين زونغتشيانغ، رئيس هيئة الإشراف على السلامة في المدينة، وضمت أعضاء من هيئة الرقابة، والاتحاد العام للعمال، وهيئة الإشراف على السلامة، والمكتب الأمني، وحكومة منطقة وودا (انظر قائمة أعضاء اللجنة في المرفق 1). كما تمت دعوة ممثلين عن النيابة الشعبية في المدينة للمشاركة في التحقيق. وبعد ذلك، وبتنسيق من الإدارة العامة للرقابة على السلامة في قسمها الثالث، استعانت لجنة التحقيق في الحادث بثلاثة خبراء من شركة شينجيانغ ميك للكيماويات المحدودة، وهي شركة تعمل في نفس المجال، بالإضافة إلى أربعة خبراء من مدينة ووهاي، لتشكيل فريق من الخبراء (يمكن الاطلاع على قائمة أعضاء الفريق في المرفق 2)، للمشاركة في التحقيق في الحادث. وفقًا لمبادئ “عدم التساهل مع أي حالة” و“الدقة العلمية، والالتزام بالقوانين واللوائح، والتعامل بناءً على الحقائق، والتركيز على النتائج الفعلية”， قامت مجموعة التحقيق في الحوادث بإجراء فحص ميداني، وجمع الأدلة، وإجراء الفحوصات والتقييمات، بالإضافة إلى استشارة الخبراء. ومن خلال ذلك، تمكنت المجموعة من تحديد كيفية وقوع الحادث، والأسباب المباشرة وغير المباشرة له، بالإضافة إلى عدد الضحايا والخسائر المادية. كما تم تحديد طبيعة الحادث والجهات المسؤولة عنه، وتم تقديم توصيات بشأن كيفية التعامل مع الأشخاص والجهات المسؤولة. وفي الوقت نفسه، تم تقديم اقتراحات لتدابير الوقاية من الحوادث، استنادًا إلى أسباب الحوادث والمشاكل البارزة التي ظهرت. يُقدَّم التقرير التالي: أولاً، نبذة عن الجهات المعنية بالحادث: (أ) الجهة المنفذة للمشروع، وهي شركة منغوليا دونغيوان لتكنولوجيا الشركات المحدودة (المشار إليها فيما يلي باسم دونغيوان تكنولوجي)، وتقع في منطقة وودا الصناعية ضمن منطقة ووهاي الاقتصادية للتنمية. تأسست الشركة في ديسمبر 2008، ورقم الهوية التنظيمي لها هو 68004902-6، أما رقم ترخيص العمل التجاري فهو 150300000005231. الشركة من النوع الخاص، وممثلها القانوني هو يو هايمينغ. رأس المال المسجل للشركة 2 مليار يوان. حجم المشروع يتمثل في إنتاج 100 ألف طن سنويًا من 1,4-بيوتانديول (يُشار إليه اختصارًا باسم BDO)، بالإضافة إلى 240 ألف طن من الميثانول، و720 ألف طن من الكربيد الكالسيوم، و700 ألف طن من الجير المحروق، بالإضافة إلى مصانع بقدرة 4×50 ميجاوات. لم يتم بناء مشروع إنتاج 240 ألف طن من الميثانول بعد. في سبتمبر 2014، تغير منصب القائد العام للمشروع من الممثل القانوني يو هايمينغ إلى المدير العام يانغ دونغ. يبلغ عدد الموظفين في الشركة حاليًا 1159 موظفًا، وتضم الشركة 10 أقسام، منها قسم السلامة المهنية وقسم الهندسة وقسم الموارد البشرية. يوجد في قسم السلامة المهنية 5 موظفين متفرغين. تمت الموافقة على مشروع إنتاج 100 ألف طن سنويًا من مادة BDO التابع لشركة دونغيوان للتكنولوجيا في عام 2011، وذلك بموجب قرار من لجنة التنمية والإصلاح في المنطقة الذاتية الحكم (الوثيقة رقم 3702). وفي مايو من نفس العام، وقعت شركة دونغيوان للتكنولوجيا اتفاقية EPC مع شركة تشينغدا للهندسة المحدودة (المشار إليها فيما يلي باسم شركة تشينغدا)، وذلك لتنفيذ المشروع بإنتاج 100 ألف طن سنويًا من مادة BDO (اتفاقية التصميم والشراء والبناء الشاملة). وفي 19 مايو 2014، حصل المشروع على الترخيص اللازم لبدء الإنتاج التجريبي (وفقًا لخطاب إخطار هيئة السلامة الصناعية في منطقة منغوليا الداخلية رقم 000014) ； في 15 سبتمبر، بدأ تشغيل وحدة إنتاج BDO بطاقة 100 ألف طن في المرحلة التجريبية. (ثانياً) شركة تشنغدا للتصميم والإنشاءات الشاملة، التي تأسست عام 1988، وتقع في العنوان رقم 279، في منطقة تيانفو داداو بمدينة تشنغدو. إنها شركة حكومية، برأس مال مسجل قدره 436.9 مليون يوان. الممثل القانوني للشركة هو تساو غوانغ، ورقم رخصة التنظيم الخاص بها هو 20196546-6، أما رقم رخصة العمل التجاري فهو 510100000070632. نطاق العمل: الاستشارات التقنية، والتصميم، ونقل التكنولوجيا، وتطويرها في مجالات الكيماويات، والبتروكيماويات، والصناعات الخفيفة، والبناء المدني ； شراء مواد المعدات ； الإشراف الهندسي وما إلى ذلك. تمتلك مؤهلات من الدرجة الأولى في تصميم الهندسة، رقم الشهادة: A151000187. يوجد 1261 موظفًا حاليًا، وتمتلك الشركة قسمًا لإدارة الجودة والتقنيات الأمنية، يضم 4 موظفين مسؤولين عن الأمان. في مايو 2011، أسست شركة تشنغدا قسم مشاريع تكنولوجيا دونغيوان BDO، وعيّنت شو جانغ كمدير للمشروع. (ثالثاً) الوحدات المتعاقد معها في بناء مصانع إعادة استخدام المياه: 1. شركة الهندسة الكيميائية الصينية رقم 16 للبناء المحدودة (يشار إليها فيما يلي باسم “16 هواجيان”)، تأسست عام 1965، ومقرها في مدينة ييتشانغ بمقاطعة هوبي، وهي شركة حكومية، يرأسها السيد لي جيهوا، ورأس مالها المسجل 121.85 مليون يوان. تشمل نطاقات أعمال الشركة التعاقد الشامل على مشاريع الهندسة الكيميائية والبترولية، بالإضافة إلى تركيب المعدات الميكانيكية والكهربائية، وتركيب أنابيب المعدات الكيميائية والبترولية، وأعمال الحماية والعزل. يبلغ عدد موظفي الشركة حاليًا 3112 موظفًا. رقم شهادة رقم التسجيل المؤسسي: 17756978-8، رقم تسجيل رخصة العمل التجارية: 420000000047462، رقم شهادة كفاءة شركات البناء: A1094142050268، رقم ترخيص السلامة في العمل: (هوبي) JZ أمان رخصة رقم 000240-03. في أكتوبر 2011، قامت شركة تشنغدا بتكليف شركة شيوشي هواجيان بتركيب معدات الخدمات العامة. وقد أنشأت شركة شيوشي هواجيان قسم مشاريع BDO التابع لشركة دونغيوان للتكنولوجيا، وعيّنت ليو رونغغاو كمدير للمشروع. 2. شركة البناء التاسعة للهندسة الكيميائية في الصين (المشار إليها فيما يلي باسم “جيوهوا جيان”)، تأسست عام 1995، ومقرها في مدينة بانجين بمقاطعة لياونينغ. الممثل القانوني للشركة هو شو جيان، ورأس المال المسجل للشركة 100 مليون يوان. إنها شركة حكومية، ويبلغ عدد موظفيها 1261 موظفًا. رقم رخصة التنظيم الخاص بالشركة هو: 12241023-5، أما رقم رخصة العمل التجاري فهو: 211100003038693. مجالات نشاط الشركة تشمل تركيب المعدات والأنابيب الخاصة بصناعة الكيماويات والنفط، بالإضافة إلى تقديم خدمات الهندسة المتخصصة في مجال الأنابيب. رقم ترخيص السلامة في الإنتاج: (لياو) JZ رقم الترخيص 001122-8/8، رقم شهادة كفاءة شركات البناء: A1091121110202-9/4. في مايو 2011، قامت شركة تشنغدا بتأجير أعمال تركيب الشبكة الرئيسية تحت الأرض (بما في ذلك بئر الختم الموجود جنوب شرق مصنع إعادة استخدام المياه، انظر الشكل 2) وأعمال تركيب معدات الإنتاج الكيميائي إلى شركة جيوهوا جيان. وقد أنشأت شركة جيوهوا جيان قسم مشروع دونغيوان تكنولوجي BDO، وعيّنت تيان هونغشينغ كمدير للمشروع. (٤) وحدة الإشراف: ١. شركة بكين تشونغهنغ شيندا لمشاريع البناء المحدودة (المشار إليها فيما يلي باسم تشونغهنغ شيندا)، تأسست عام ٢٠٠٤، ومقرها في مدينة بكين، وهي شركة ذات مسؤولية محدودة، والممثل القانوني لها هو لين زينشينغ، وفي تاريخ ٢٥ فبراير ٢٠١٣ تغير اسم الممثل القانوني إلى لين سن، ورأس المال المسجل للشركة هو ١٠ ملايين يوان. نطاق العمل: الإشراف على المشاريع، الاستشارات الهندسية، الاستشارات التقنية، الخدمات التقنية. رقم شهادة رقم التسجيل للمؤسسة: 75823385-2، رقم رخصة العمل للشخص الاعتباري: 110105006397480، رقم شهادة كفاءة وحدة الإشراف على المشاريع: 110105006397480. في سبتمبر 2012، استعانت شركة دونغيوان للتكنولوجيا بشركة تشونغهنغشيندا للإشراف على تركيب المعدات التابعة للمقاول الرئيسي. وكان كبير مهندسي الإشراف في قسم BDO هو وانغ جينغيه، لكن في يوليو 2013 تم استبداله بزهو زونغيه. 2. شركة منغوليا الداخلية كولين للإشراف على المشاريع الإنشائية المحدودة (المشار إليها فيما يلي باسم “كولين للإشراف”)، تأسست عام 1998، وتقع في منطقة هايبووان بمدينة ووهاي. إنها شركة ذات مسؤولية محدودة، والممثل القانوني لها هو تيان ماولين، ورأس المال المسجل للشركة 3 ملايين يوان. نطاق العمل: الإشراف على المشاريع، وتقديم الاستشارات في مجال الإشراف على المشاريع. رقم رخصة الهيكل التنظيمي: 70126092-1، رقم رخصة الشخص الاعتباري للشركة: 150302000029108، رقم شهادة كفاءة وحدة الإشراف على المشاريع: 150302200813. في أبريل 2012، استعانت شركة دونغيوان للتكنولوجيا بشركة كولين للإشراف للإشراف على أعمال البناء التي تقوم بها الشركة المنفذة للمشروع، وكان تيان دونغ هو المهندس الرئيسي للإشراف في قسم BDO. ثانيًا: مجريات الحادث وأعمال الإنقاذ والتدابير التصحيحية
(أ) مجريات الحادث: يُعد جهاز الإنتاج التابع لشركة دونغيوان تكنولوجي BDO أول جهاز إنتاج في البلاد يتمتع بأعلى كفاءة في الإنتاج. ووفقًا لمتطلبات الهيئة الإقليمية لحماية البيئة المتعلقة بتقييم الأثر البيئي لهذا المشروع، تم تصميم أول جهاز لمعالجة المياه المستخدمة في البلاد. في سبتمبر 2012، اشترت شركة تشنغدا مجموعة أجهزة إعادة استخدام المياه من شركة سيتشوان آوهي شينغ لتكنولوجيا الحماية البيئية المحدودة (المشار إليها فيما يلي باسم آوهي شينغ)، كما وقعت الشركتان على “الملحق التقني لعقد مجموعة أجهزة إعادة استخدام المياه في مشروع إنتاج 100 ألف طن سنويًا من 1,4-بيوتانديول في منطقة دونغيوان في منغوليا الداخلية”). بعد ذلك، قدمت شركة آوهي شينغ إلى شركة تشنغدا، التي هي الجهة المسؤولة عن التنفيذ، رسومات توضيحية للعمليات الصناعية، ورسومات لتوزيع الأنابيب، بالإضافة إلى وثائق تصميم أخرى حصلت على موافقة شركة تشنغدا. في مايو 2013، وافقت دائرة حماية البيئة في المنطقة الذاتية الحكم على تقرير تأثير التغييرات على البيئة المتعلق بهذا المشروع، وطلبت “ضرورة تعديل طريقة جمع المياه وحجم المياه المطرودة بما يتناسب مع طريقة التصريف والكميات المطرودة بعد التغييرات، بالإضافة إلى تحسين عمليات معالجة المياه الملوثة، بحيث تلبي المياه الناتجة المعايير المحددة في “معايير الإخراج الشامل للمياه الملوثة” (GB8978-1996)”. في شهر يونيو، ومن أجل تنفيذ متطلبات التقييم البيئي والقضاء على خطر التصريف غير المسموح به للمياه الملوثة الناتجة عن عملية الأسمدة العكسية، قام رئيس قسم المياه في الشركة، بان وانلين، بتنظيم اجتماع مع المهندسين والمختصين في التصميم والمراجعة، وهم زانغ زيوو، جين تشينغلين، ماو بينغ، وغو شيوليان، لمناقشة تغيير اتجاه أنابيب التصريف. وقد تقرر تغيير أنابيب التصريف الستة الموجودة في 6 حوضات معالجة المياه ضمن مجموعة التقنيات الخاصة بشركة أوهي شينغ، بحيث تُوصل هذه الأنابيب إلى الأنابيب الرئيسية للمياه العادمة تحت الأرض، بدلاً من ربطها بنظام مياه الأمطار. تم تركيب مضخات الطوابق السفلية لأجهزة إعادة استخدام المياه في 28 فبراير 2014، وانتهت أعمال البناء المدني في مايو، كما اكتمل تركيب المعدات والأنابيب في منتصف يونيو، وتم الانتهاء من فحص أنظمة الإضاءة في 4 أغسطس، بينما انتقل عمال قسم BDO المسؤولون عن معالجة المياه والمياه العادمة وتشغيل أجهزة الضغط الهوائي إلى غرفة التحكم في الطابق الثاني من مبنى إعادة استخدام المياه في 5 سبتمبر. تم توصيل محطات توليد الكهرباء ومياه الصرف عالية الملوحة لنظام إعادة استخدام المياه، بينما لم يتم توصيل هواء القياس ولم يتم استخدامه بعد. لفحص أداء مضخات محطة إعادة استخدام المياه المُركبة، تم حقن كميات من المياه المالحة عالية التركيز من محطة توليد الطاقة الحرارية في محطة إعادة استخدام المياه على مدى أربع مرات بين 25 و29 سبتمبر (تم حقن 1000 متر مكعب في اليوم الخامس والعشرين، و1500 متر مكعب في اليوم السادس والعشرين، و800 متر مكعب في اليوم الثامن والعشرين، و500 متر مكعب في اليوم التاسع والعشرين، ليصبح المجموع 3800 متر مكعب). داخل مبنى محطة إعادة استخدام المياه، يوجد 9 أنابيب متصلة بالخارج، وهي عبارة عن أنبوب لتوصيل المياه المقطرة وأنبوب لتصريف المياه المستخدمة في الدورة، وكل منهما أنبوب واحد ； خطوط التصريف: خط واحد لتزويد الماء للدورة المائية، و٦ خطوط تصريف تتجمع معًا لترتبط بالخط الرئيسي لمياه الصرف الصحي في المصنع (أما الخطوط الموصلة بين وحدات إعادة استخدام المياه والبيئة الخارجية، بالإضافة إلى المواد المستخدمة في هذه الخطوط، فهي موضحة في المرفق 3: تقرير التقييم الفني من الخبراء). في يوم وقوع الحادث، كان مبنى إعادة استخدام المياه في مرحلة تركيب أنظمة التدفئة وغيرها من أعمال البناء، ولم يكن قيد الاستخدام. في أبريل 2014، تم تشغيل منطقة السكن المخصصة لمشروع دونغيوان للتكنولوجيا، وبدأت مياه الصرف الصحي الناتجة عن الحياة اليومية في الوصول إلى الأنابيب الرئيسية لمياه الصرف. في يونيو، قامت شركة دونغيوان للتكنولوجيا بإعداد خطة للإنتاج التجريبي، وشاركت في تنفيذ هذه الخطة كل من شركة تشنغدا، وشركة شيشيوهواجيان، وشركة جيوهواجيان، وشركة زونغهينغشيندا، بالإضافة إلى شركة كولين للإشراف. في شهر يوليو، لم يتم الانتهاء من تنفيذ آبار الحجز الموجودة على شبكة مجاري المياه تحت الأرض في المصنع، وذلك بسبب عدم القدرة على الحصول على قطع PE اللازمة، وبالتالي لم تعد هذه الآبار تؤدي وظيفتها في حجز المياه. في 15 سبتمبر، بعد بدء الإنتاج التجريبي، تم تصريف عينات من منتج BDO، كما تم تحليل السوائل المتبقية في المختبر. وتم تصريف الفضلات الناتجة عن المعدات والعمليات الإنتاجية عبر الأنابيب الرئيسية لمياه الصرف إلى محطة معالجة المياه. أما الغازات القابلة للاشتعال مثل الميثان والهيدروجين الموجودة في الأنابيب الرئيسية لمياه الصرف، فيمكنها المرور دون عوائق عبر بئر WW29 غير المكتملة، ثم العودة إلى مبنى معالجة المياه عبر 6 أنابيب تصريف. في الساعة 16:00 من يوم 7 أكتوبر، كان الستة أشخاص وهم دينغ بينغوين، فنغ داشو، وعمال التفتيش زانغ شويلونغ وتشوانغ تشونلي وماو شوانشي وتشياو نا، يقومون بواجباتهم في غرفة التحكم الموجودة في الطابق الثاني من مبنى معالجة المياه التابع لشركة دونغيوان للتكنولوجيا. حوالي الساعة 18:40، ذهب كل من فنغ داشو ودينغ بينغوين وزانغ شويلونغ إلى محطة الضخ المركزية لفتح صمامات بئر مياه الأمطار من أجل تصريف المياه. حوالي الساعة 18:50، ذهبت جونا إلى غرفة مضخات التدوير، حيث قام دينغ بينغوين وفنغ داشو بتزويد مضخة التدوير A بالوقود. عاد دايشوكو إلى غرفة التحكم حوالي الساعة 7 مساءً بعد تزويد السيارة بالوقود، ووجد الغرفة مظلمة تمامًا دون أي أضواء، فذهب على الفور إلى مدخل الطابق الأول لإغلاق المفتاح الرئيسي ومفاتيح الإضاءة في الطابقين الأول والثاني، ثم عاد إلى غرفة التحليل المجاورة لغرفة التحكم (التي تُستخدم أيضًا كغرفة راحة) بهدف تشغيل الأضواء وشرب الماء. في الساعة 19:01:24، وفي اللحظة التي قام فيها فنغ داشو بتشغيل المفتاح، اندلعت لهبة من الاتجاه المقابل، مما أدى إلى اشتعال الغازات القابلة للاشتعال المتراكمة داخل مبنى معالجة المياه. صرخ فنغ داشو من الألم وسقط على الأرض، ثم حدث انفجار. تسبب الحادث في إصابة فنغ داشو بحروق من الدرجة الثانية الخفيفة في 37% من جسده، كما أدت موجات الانفجار إلى رمي كل من تشوانغ تشونلي وزهانغ شويلونغ وماو شوانشي إلى الجانب الشرقي من الطابق الأول لمبنى معالجة المياه. توفيت تشوانغ تشونلي في طريقها إلى مستشفى وودا المركزي، بينما أصيب زهانغ شويلونغ بحروق من الدرجة الثالثة العميقة في 50% من جسده، وتوفي ماو شوانشي في 10 أكتوبر في مستشفى وودا المركزي بسبب عدم نجاح محاولات إنقاذه. تعرض دينغ بينغوين وجونا، اللذان كانا في طريقهما إلى محطة توليد المياه، لصدمة ناتجة عن انفجار. فقام دينغ بينغوين بشكل لا إرادي بدفع جونا أرضًا، وأصيب دينغ بينغوين بجروح طفيفة في رأسه وساقه اليمنى. تعرض العامل يانغ جيانغوو في غرفة إضافة المواد لإنتاج الهيدروجين لتأثير موجة الانفجار، مما أدى إلى إصابات خفيفة في رأسه. أدت موجة الصدمة الناتجة عن الانفجار إلى ارتطام عمال تركيب أنظمة التدفئة التابعين لشركة “16 هوا جيان”، وهم تشوي مينغشين ولو هاي وزانغ قووشينغ، الذين كانوا يعملون في الطابق الأول، بالجانب الشرقي من مبنى معالجة المياه المستعملة، مما أدى إلى وفاة تشوي مينغشين على الفور، وإصابة لو هاي بجروح خطيرة، بينما أصيب زانغ قووشينغ بجروح طفيفة. (انظر الملحق 4 لخريطة مواقع الأشخاص قبل وبعد الانفجار). يقع نقطة الانفجار في الطابق الثاني من مبنى معالجة المياه المعاد استخدامها، على بعد حوالي 13 مترًا من الجدار الجنوبي وحوالي 12 مترًا من الجدار الغربي، وفوق حوض التنظيم في الطابق الأول وأول حوض وسطي على الجانب الغربي. تشكل نقطة الانفجار تجويفًا غير منتظم بقطر يبلغ حوالي 6 أمتار، ومساحته حوالي 27 مترًا مربعًا. تسببت موجات الصدمة الناتجة عن الانفجار في أضرار جسيمة بمحطات معالجة المياه المعاد استخدامها، كما تسببت في أضرار جزئية بمحطات ضغط الهواء القريبة، ومحطات التحويل، ومحطات الضخ المتكاملة، والأنفاق التحتية. أدى الانفجار إلى إشعال مرشحات التناضح العكسي الموجودة في غرفة التحليل بالطابق الثاني من مبنى معالجة المياه المعاد استخدامها، وبلغت المساحة المتأثرة بالحريق حوالي 150 مترًا مربعًا. (انظر المرفق 5 لمخطط نطاق التأثير) (ثانيًا) سير تقرير الحادث: بعد وقوع الحادث، توقفت الكهرباء في كامل مصنع دونغيوان للتكنولوجيا، وقامت أجهزة الإيقاف التلقائي بإيقاف المصنع فورًا. استخدمت الشركة خطة الطوارئ على الفور، حيث تم إيقاف تشغيل فرني الكربيد رقم 6 ورقم 9 وورشة المواد الخام في الساعة 19:03، كما توقفت وحدات توليد الطاقة الخاصة بالشركة في الساعة 08:03. حوالي الساعة 19:20، أبلغ نائب مدير قسم السلامة وحماية البيئة في الشركة، ليو باوليانغ، إدارة السلامة في منطقة وودا عبر الهاتف. في الساعة 19:24، قامت إدارة السلامة في منطقة أودا بالإبلاغ تدريجيًا إلى حكومة شعب منطقة أودا ； بعد 30 دقيقة، قام أهالي منطقة أودا بإبلاغ أهالي مدينة ووهاي والجهات المعنية. (ثالثاً) عمليات الإنقاذ والتدخل في حالات الحوادث: بعد وقوع الحادث، وتحديداً حوالي الساعة 19:08، وصل فريق الإنقاذ التابع للشركة إلى مكان الحادث، وبدأ في تقديم الإسعافات الأولية للمصابين والبحث عنهم. وفي الساعة 19:45، تم نقل جميع المصابين إلى مستشفى أودا المركزي لتلقي العلاج. في الساعة 20:13، تلقى مركز قيادة فرق الإطفاء في مدينة ووهاي بلاغًا، فأرسل على الفور 7 سيارات إطفاء و30 من رجال الإطفاء إلى موقع الحادث للتعامل مع الوضع. حوالي الساعة 20:22، وصلت سيارات الإسعاف والطاقم الطبي في مستشفى أودة المركزي إلى مكان الحادث، وبدأوا على الفور في إنقاذ المصابين. في الساعة 20:37، تم إخماد النيران بالكامل، واستخدم فرق البحث أجهزة الكشف عن الحياة بالرادار وأجهزة الكشف عن الحياة عبر الصوت والفيديو للبحث في الموقع عن الأشخاص المحاصرين. انتهت عمليات البحث والإنقاذ في الساعة 2:32 صباحًا من يوم 8. لتوفير ظروف علاج أفضل للمرضى، تم نقل كل من لو هاي وزانغ شويه لونغ وفنغ داشو إلى المستشفى التابع لمقاطعة نينغشيا لتلقي العلاج (انظر الجدول المتعلق بحالات الإصابات في المرفق رقم 6). (٤) التعامل مع عواقب الحادث: قام سكان منطقة أودا فورًا بتنظيم جهود الإدارات المعنية مثل الشؤون المدنية والصحة، حيث تم إرسال أشخاص متخصصين إلى مستشفى أودا المركزي ومستشفى المدينة الشعبي والمستشفى التابع لمقاطعة نينغشيا لمتابعة حالة المصابين. كما أرسلت شركتا دونغيوان للتكنولوجيا وشيوشي هواجيان نائبين للمدير العام ومسؤولين عن الأعمال الإنشائية للإشراف على علاج المصابين وتقديم الدعم لهم. وقد دعا مستشفى المدينة الشعبي خبراء من بكين لتقديم الاستشارات الطبية للمصابين. في 19 أكتوبر، وقعت شركتا “السادس عشر للبناء” و“دونغيوان للتكنولوجيا” اتفاقيات تعويض مع أفراد عائلات تشوي مينغشين وماو شوانشي وزهانغ تشونلي، وبذلك تم إتمام إجراءات التعويض للضحايا وحرق جثثهم. وفقًا لمتطلبات وثيقة “الإجراءات المؤقتة لتقييم الاستجابة لحوادث السلامة في مكان العمل” (رقم الوثيقة: أمن الإشراف العام للطوارئ [2014] رقم 95)، قامت مجموعة تقييم الاستجابة للحوادث بتقييم كيفية التعامل مع الحادث، وأصدرت تقريرًا بعنوان “تقرير تقييم الاستجابة لحادث الانفجار الكبير الذي وقع في مصنع إعادة استخدام المياه التابع لشركة تشاينا تشنغدا للهندسة المحدودة في منطقة دونغيوان بمنغوليا الداخلية، بتاريخ 10.07” (انظر المرفق رقم 7). ثالثًا: الخسائر البشرية والاقتصادية الناتجة عن الحادث
أدى الحادث إلى وفاة 3 أشخاص، وإصابة 2 آخرين بجروح خطيرة، بالإضافة إلى إصابة 4 أشخاص بجروح طفيفة. وبلغت الخسائر الاقتصادية المباشرة حوالي 7.436 مليون يوان صيني، منها 4.247 مليون يوان كتكاليف طبية ودفن للضحايا، بينما بلغت تكاليف الخسائر المادية 3.189 مليون يوان. (جدول الخسائر المالية المباشرة الناتجة عن الحادث مرفق في الملحق رقم 8) جدول المعلومات الأساسية للمصابين: الاسم، درجة الإصابة، الجنس، العمر، نوع العمل، مدة الخدمة، طريقة التوظيف، مكان الإقامة، رقم بطاقة الهوية، حالة التدريب الأمني من المستوى الثالث، الوحدة التي يعمل بها.
تشوي مينغشين: متوفى، ذكر، 61 عامًا، عامل في مجال السباكة، مدة الخدمة 3 أشهر، عامل مؤقت، من مدينة ووهاي في منغوليا الداخلية، رقم الهوية: 150304195402024011، لم يتلقَ أي تدريب، يعمل في شركة “شيوشي هواجيان”.
زهانغ تشونلي: متوفاة، أنثى، 36 عامًا، عاملة في مجال التعامل مع الغازات، مدة الخدمة 6 أشهر، عاملة بموجب عقد، من مدينة ووهاي في منغوليا الداخلية، رقم الهوية: 150304197802061021، تلقت التدريب، تعمل في شركة “دونغيوان كيجي”.
ماو شوانشي: متوفى، ذكر، 25 عامًا، عامل، مدة الخدمة 15 شهرًا، عامل بموجب عقد، من مدينة تشونغنينغ في مقاطعة نينغشيا، رقم الهوية: 640322198907130613، تلقى التدريب، يعمل في شركة “دونغيوان كيجي”.
لو هاي: مصاب بجروح خطيرة، ذكر، 48 عامًا، عامل في مجال السباكة، مدة الخدمة 3 أشهر، عامل مؤقت، من مدينة باياننور في منغوليا الداخلية، رقم الهوية: 152801196611226212، لم يتلقَ أي تدريب، يعمل في شركة “شيوشي هواجيان”.
زهانغ شويلونغ: مصاب بجروح خطيرة، ذكر، 26 عامًا، عامل في مجال معالجة المياه، مدة الخدمة 20 شهرًا، عامل بموجب عقد، من مدينة ووهاي في منغوليا الداخلية، رقم الهوية: 152527198811124217، تلقى التدريب، يعمل في شركة “دونغيوان كيجي”.
دينغ بينغوين: مصاب بجروح طفيفة، ذكر، 23 عامًا، عامل، مدة الخدمة 14 شهرًا، عامل بموجب عقد، من مدينة لينغوو في مقاطعة نينغشيا، رقم الهوية: 640382199107021313، تلقى التدريب، يعمل في شركة “دونغيوان كيجي”.
فنغ داشو: مصاب بجروح طفيفة، ذكر، 24 عامًا، عامل، مدة الخدمة 14 شهرًا، عامل بموجب عقد، من مدينة شيزويشان في مقاطعة نينغشيا، رقم الهوية: 640202199008280515، تلقى التدريب، يعمل في شركة “دونغيوان كيجي”.
يانغ جيانغوو: مصاب بجروح طفيفة، ذكر، 31 عامًا، عامل، مدة الخدمة 15 شهرًا، عامل بموجب عقد، من مدينة ووهاي في منغوليا الداخلية، رقم الهوية: 150304198307180511، تلقى التدريب، يعمل في شركة “دونغيوان كيجي”.
زهانغ جوشينغ: مصاب بجروح طفيفة، ذكر، 31 عامًا، عامل في مجال السباكة، مدة الخدمة 3 أشهر، عامل مؤقت، من مدينة ووهاي في منغوليا الداخلية، رقم الهوية: 150304198302054057، لم يتلقَ أي تدريب، يعمل في شركة “شيوشي هواجيان”.
رابعًا: أسباب الحادث وطبيعته: (أ) السبب المباشر: غازات قابلة للاشتعال مثل الميثان والهيدروجين الموجودة في الأنابيب الرئيسية للمياه العادمة، انتقلت إلى مبنى معالجة المياه المستخدم في الأعمال الإنشائية بسبب “تأثير المدخنة”. تكون كثافة غازات مثل الميثان والهيدروجين أقل من كثافة الهواء، مما يسهل تراكمها في الأماكن المرتفعة. كما أن مراوح التهوية الموجودة في الطابق الثاني من ورشة إعادة استخدام المياه لم تُستخدم، وظلت النوافذ مغلقة طوال الوقت، مما أدى إلى تكوّن خليط قابل للاشتعال داخل المبنى المغلق نسبيًا، وتراكم هذا الخليط على مدى فترة طويلة حتى وصل إلى حد الانفجار. عندما قام العامل المسؤول، فونغ داشو، بتشغيل مفتاح إضاءة الطابق الثاني، أدى ذلك إلى اشتعال النار، مما تسبب في انفجار الغازات الموجودة في تلك المنطقة. (ثانياً) الأسباب غير المباشرة: 1. لم تقم شركة “تشنغدا”، وهي الجهة المسؤولة عن التصميم والإشراف العام، بأداء مهامها في مجال التصميم والإشراف على السلامة بشكل صحيح؛ فقد كان إدارة التصميم وضبط الجودة غير دقيقين، كما لم يتم توفير الحماية الكافية لموقع البناء من الناحية الأمنية. (1) عند تنفيذ تغييرات في اتجاه تدفق أنابيب التصريف، لم يتم تقييم المخاطر المرتبطة بتوصيل أنابيب التصريف في مبنى معالجة المياه بالأنابيب الرئيسية للمياه العادمة بشكل جاد، كما لم يتم الالتزام بالمعايير المحددة في “معايير التصميم الوقائي من الحرائق في مصانع البتروكيماويات”. ولم يتم تركيب أجهزة حماية مثل أجهزة الحجب لمنع تسرب المياه على الأنابيب الستة أو الأنابيب الرئيسية للتصريف. (2) ضعف إدارة جودة السلامة في المشاريع. لم يتم القيام بواجبات مراجعة الوثائق والتحقق الميداني من شبكة مياه الصرف الصحي تحت الأرض في المصنع بشكل جاد ； لم يتم اتخاذ تدابير فعالة لعزل مبنى معالجة المياه المعاد استخدامها الذي يتم بناؤه، وشبكة أنابيب مياه الصرف الصحي التي بدأت بالعمل بالفعل ； أصبحت عملية التسليم الوسطى مجرد شكليات، كما لم يتم إنجاز أعمال البناء المخفية مثل آبار الختم المائي قبل دفنها، ولم يتم اكتشاف ذلك في الوقت المناسب لوقفه. (3) عدم القيام بشكل جاد بواجبات إدارة السلامة المتعلقة بالوحدات المتعاقد معها، وفشل في الإشراف على سلامة تلك الوحدات. كان هناك تغيير متكرر في أفراد قسم مشاريع BDO وشركة جيوهوا جيان، ولم يتم القيام بشكل صحيح بإجراءات تسليم المهام وتسجيلها، بالإضافة إلى عدم التعامل بجدية مع إجراءات شرح التقنيات الخاصة بالبناء، مما أدى إلى عدم اكتشاف المشاكل في الوقت المناسب وتجاهلها، وهو ما خلق مخاطر قد تؤدي إلى حوادث. 2. لم يتم تنفيذ المسؤولية الرئيسية عن السلامة في مشروع التشييد التاسع بشكل فعال، كما أن إدارة جودة البناء والسلامة فيه ضعيفة: (1) إدارة السلامة في القسم المسؤول ضعيفة، وهناك تغييرات متكررة في العاملين، ولم يتم الالتزام بإجراءات تسليم المهام وشرح التقنيات المستخدمة في البناء بشكل صارم. في يوليو 2012، تغير منصب مدير البناء من وانغ زينغشين إلى زهانغ زينجيانغ ； تم تغيير وزير الهندسة من سون تشنغ إلى ليو ليان ； في مايو 2013، تم تغيير المهندس الرئيسي من تونغ يوهوا إلى وانغ وي، ولم يتم اتباع إجراءات تسليم المهام بشكل صحيح، كما لم يتم إبلاغ الجهة المسؤولة عن التنفيذ ووحدة الإشراف بالتفاصيل الفنية المتعلقة بالبناء. ونتيجة لذلك، تم دفن بئر الحجز دون إكمال أعمال البناء فيه، مما خلق مخاطر كبيرة. (2) ضعف إدارة جودة السلامة أثناء البناء. بعد الفحص الميداني لبئر الختم WW29 الموجود على الأنابيب الرئيسية للمياه العادمة، تبين أن التوصيلات الثلاثية لم يتم تركيبها وفقًا لمتطلبات التصميم، مما جعلها غير قادرة على أداء وظيفة الختم. (تم التأكد من أن الآبار الثلاثة الأخرى الموجودة على الأنابيب الرئيسية للمياه العادمة لم يتم تركيب فوهات الربط فيها وفقًا لمتطلبات التصميم). لم يلتزم قسم مشروع التشييد التابع لشركة “جيوهوا” بالأحكام ذات الصلة في “لوائح إدارة جودة المشاريع الإنشائية”， كما لم يطبق نظام فحص الجودة بشكل صارم، ولم يتم إبلاغ الجهة المنفذة للمشروع وهيئة الرقابة على جودة المشاريع الإنشائية قبل إخفاء الأعمال الإنشائية. في حالة عدم إتمام أعمال الأنفاق المخفية مثل آبار الحجز وفقًا للرسومات، لم يتم اتخاذ تدابير للعزل والإغلاق، كما لم يتم وضع علامات تحذيرية أو سياجات، ولم يتم استخدام ألواح خشبية لتغطية المكان، ولم يتم تقديم شروحات فنية للجهات المعنية. لم يتم إجراء عمليات فحص ومراجعة الوثائق والموقع بشكل جاد، قبل الشروع في إجراءات التسليم المؤقت، كما لم يتم الاعتراض على بدء الإنتاج التجريبي لمشروع BDO، مما ترك مخاطر كامنة قد تؤدي إلى حوادث. ٣. إن إدارة السلامة في موقع بناء مشروع الستة عشر مصنعًا غير صارمة وغير دقيقة، وتوجد العيوب التالية: (١) بصفتها شركة متخصصة في تركيب المعدات الكيميائية والبترولية والأنابيب، لم تعترض على عدم تطابق رسومات تنفيذ عملية إعادة استخدام المياه مع رسومات تخطيط الأنابيب تحت الأرض. (2) لم يتم التفكير في تركيب جهاز للحجب والقطع قبل تسليم الأنابيب الستة المخصصة لتصريف المياه بعد دمجها مع بعض وتوصيلها بالبالوعات، وذلك قبل استخدامها فعليًا. ٤. لم يقم مشرف كولين بأداء مسؤولياته الإشرافية بشكل جاد: (١) لم يتم إنجاز أعمال البناء المخفية مثل آبار العزل التي تقوم بها شركة جيوهوا جيان وفقًا للرسومات، كما لم يتم اتخاذ تدابير للحجب والإغلاق، ولم يتم وضع علامات تحذيرية أو سياجات، ولم يتم تقديم تقارير خطية أو شرح فني للجهات المعنية، مما يعني أن الإشراف كان غير كافٍ. (2) لم يتم الالتزام بإجراءات تسليم المهام بشكل صارم لدى نقل موظفي شركة “جيوهوا جيان”， كما تم التغاضي عن ضرورة شرح التقنيات المستخدمة في البناء، مما أدى إلى عدم اكتمال بناء بئر العزل المائي وفقًا للمتطلبات، وبالتالي لم يعد قادرًا على أداء وظيفته في عزل المياه. 5. لم تفِ شركة “زونغهينغشيندا” بمسؤولياتها في الإشراف على جودة البناء والسلامة بشكل صارم: (1) تم تعيين زهو زونغيه، الذي لا يمتلك مؤهلات مهندس إشراف مسجل، كمدير لمشروع BDO (حيث يمتلك فقط شهادة مهندس إشراف كيميائي صادرة عن جمعية الإشراف على البناء في الصين). (2) بصفتها شركة إشراف متخصصة، لم تعترض على عدم تطابق رسومات تنفيذ عملية إعادة استخدام المياه مع رسومات التخطيط الأفقي للأنابيب تحت الأرض، كما لم تكتشف في الوقت المناسب غياب أجهزة الحماية مثل الأختام المائية على الأنابيب الستة لتصريف المياه في مبنى إعادة استخدام المياه أو على الأنابيب الرئيسية التي تجمع هذه الأنابيب. كما لم تتخذ تدابير أمان فعالة لفصل مبنى إعادة استخدام المياه الذي كان قيد الإنشاء عن شبكة أنابيب مياه الصرف الصحي التي بدأت في العمل، مما يدل على ضعف في أداء مهام الإشراف. لم يُبدَ أي اعتراض على البدء بالإنتاج التجريبي. 6. لم تفِ شركة دونغيوان للتكنولوجيا بمسؤولياتها كجهة مُنفذة للمشروع في مجال إدارة جودة البناء والسلامة: (1) لم تتخذ إجراءات صارمة فيما يتعلق بتركيب أنابيب المياه العادمة في المصنع وإجراء اختبارات الضغط عليها، بالإضافة إلى الإشراف على المشاريع المخفية مثل آبار الحجب، وقد وقعت على شهادات التسليم دون إجراء فحوصات رقابية فعالة، كما أن الإشراف من قبل الجهة الرقابية كان غير كافٍ. (2) لم يتم إجراء فحوصات أمان كافية لشبكات مياه الصرف الصحي تحت الأرض التي بدأ تشغيلها تجريبيًا، مما أدى إلى عدم اكتشاف المخاطر المتعلقة بالأعمال المخفية مثل آبار الإغلاق التي لم يتم الانتهاء من بنائها بعد، والتي تم دفنها ； لم يتم فرض متطلبات صارمة ولا إجراء عمليات تفتيش للتأكد من أن الجهة المنفذة للمشروع قد اتخذت تدابير أمان فعالة لحماية محطات معالجة المياه المستعملة التي يتم بناؤها حاليًا، بالإضافة إلى شبكات تصريف مياه الصرف الصحي في المناطق تحت الأرض، وذلك لضمان سلامتها أثناء مرحلة الإنتاج التجريبي. ٧. محطة الإشراف على جودة مشاريع البتروكيماويات في منطقة منغوليا الداخلية ذاتية الحكم (المشار إليها فيما يلي باسم محطة الإشراف على البتروكيماويات) لا تؤدي واجبات الإشراف على الجودة بشكل كافٍ: فمحطة الإشراف على البتروكيماويات مسؤولة عن فحص مؤهلات الوحدات والأفراد المشاركين في تنفيذ مشروع دونغيوان تكنولوجيز BDO، بالإضافة إلى فحص مدى توافق العقود المتعلقة بهذا المشروع مع المعايير المطلوبة. لم يتم تطبيق أحكام «لوائح إدارة جودة المشاريع الإنشائية» بشكل صارم، كما لم يتم اكتشاف أو ردع المخاطر والمشاكل المتعلقة بتولي زهو زونغيه من شركة تشونغ هنغ شين دا منصب المدير العام للمشروع دون امتلاكه مؤهلات مهندس الإشراف المسجل. ٨. ضعف إدارة السلامة في هيئة الإسكان والتنمية الحضرية في منطقة أودا: قامت هيئة الإسكان والتنمية الحضرية في منطقة أودا بإجراء مشاورات شفهية مع محطة الرقابة على الصناعات البتروكيماوية بخصوص الرقابة على سلامة المشاريع. لكن محطة الرقابة على الصناعات البتروكيماوية كانت تقوم فقط بالرقابة على جودة تركيب المباني الصناعية والمعدات، دون أن تتحمل مسؤولية الرقابة على السلامة. ولم تقم الهيئة بالضغط على محطة الرقابة لتحمل مسؤولياتها في مجال السلامة، ولم تتخذ إجراءات لتنفيذ متطلبات الرقابة على السلامة في الوقت المناسب. ٩. لم تؤدِ منطقة العُدَيّة مسؤولياتها في الرقابة المحلية بشكل كافٍ، ولم تضمن الرقابة الأمنية على مشاريع البناء الصناعي بشكل شامل. (ثالثاً) تم تحديد طبيعة الحادث من خلال التحقيقات، حيث تبين أن حادث الانفجار الذي وقع في مصنع إعادة استخدام المياه التابع لشركة منغوليا الشرقية للتكنولوجيا المحدودة، والذي كانت شركة الصين للهندسة والإنشاءات هي المقاول الرئيسي لبنائه، في تاريخ “10/07”， يُعد حادثاً ناتجاً عن إهمال في مجال السلامة الإنتاجية في مشروع بناء صناعي. خامساً: تحليل مسؤولية الحادث والتوصيات المتعلقة بالتعامل معه
(أ) التوصية بفرض عقوبات إدارية على الأشخاص المسؤولين:
1. شركة الصين للهندسة والإنشاءات المحدودة:
(1) زانغ زيوو، أحد موظفي التصميم في مشروع BDO التابع لشركة الصين للهندسة والإنشاءات المحدودة، هو المسؤول عن جودة التصميم وسرعة إنجازه، بالإضافة إلى ضمان عمق التصميم. لقد تم خرق متطلبات “معايير العمل للمصممين والمراجعين والموافقين” الخاصة بالشركة (المشار إليها فيما يلي باسم “معايير العمل”)، والتي تنص على ضرورة التزام صارم بالمعايير والقواعد السارية، بالإضافة إلى اللوائح الفنية الموحدة. ففي عملية تغيير مسار أنابيب التصريف، لم يتم تطبيق القواعد المنصوص عليها في “معايير التصميم الوقائي من الحرائق في مصانع البتروكيماويات” بشكل صارم، حيث لم يتم تركيب أجهزة حاجزة مثل الأختام المائية على الأنابيب الستة أو على الأنابيب الرئيسية الموصلة لها، كما لم يتم تحديد العوامل الخطرة والضارة. وبالتالي، فإن الأشخاص المعنيين يتحملون المسؤولية المباشرة عن وقوع هذا الحادث، ونظرًا لأن أفعالهم قد تشكل جريمة، يُنصح بتسليمهم إلى السلطات القضائية لمحاسبتهم وفقًا للقانون. (2) بان وانلين، كبير مهندسي التصميم في مجال الصرف الصحي وإمدادات المياه لمشروع BDO التابع لشركة تشاينا تشنغدا للهندسة المحدودة، وهو المسؤول عن تصميم أنظمة المياه والأنابيب الأرضية في المشروع. عند تنظيم تغيير مسار أنابيب التصريف من قبل المتخصصين، تم الأخذ في الاعتبار فقط المخاطر البيئية، دون مطالبة المصممين بتطبيق أحكام “معايير التصميم الوقائي من الحرائق لمؤسسات البتروكيماويات”، وذلك من خلال تصميم أجهزة حاجزة مثل الأختام المائية على الأنابيب الستة للتصريف أو على الأنابيب الرئيسية التي تجمع هذه الأنابيب. كما لم يتم تكليف المصممين بتحديد العوامل الخطرة المتعلقة بامكانية انتقال الغازات القابلة للاشتعال عبر أنابيب التصريف إلى مباني معالجة المياه المستعملة، وهو ما يعد سببًا مباشرًا في وقوع هذا الحادث. وفقًا لـ «نظام المكافآت والعقوبات لموظفي شركة الصين تشنغدا للهندسة المحدودة»، يتم فرض عقوبة إنهاء العقد. (3) تتولى غو شيو ليان، موظفة مراجعة رسومات تصميم مشروع BDO في شركة تشاينا تشنغدا للهندسة المحدودة، مهمة مراجعة جميع مراحل التصميم مثل التحقق من صحة التصميم وتأكيده وإجراء التعديلات عليه، كما تتحمل المسؤولية الرئيسية عن المشاكل التقنية الرئيسية وضمان صحة ومعقولية خطط التصميم. لقد تم خرق متطلبات “معايير العمل” الخاصة بالشركة، والتي تنص على ضرورة فحص المنتجات النهائية للتأكد من توافقها مع المعايير والقواعد ذات الصلة، بالإضافة إلى اللوائح الفنية المعمول بها. كما لم يتم اكتشاف عدم قيام المصممين بتركيب أجهزة حاجزة مثل أجهزة الختم المائي على أنابيب التصريف الستة أو على الأنابيب الرئيسية لتجميع المياه، ولم يتم تصحيح هذا الأمر في الوقت المناسب، ولذلك فإنهم يتحملون مسؤولية كبيرة عن وقوع هذا الحادث. وفقًا لـ «نظام المكافآت والعقوبات لموظفي شركة الصين تشنغدا للهندسة المحدودة»، يتم فرض عقوبة إنهاء العقد. (4) ماو بينغ، من شركة تشاينا تشنغدا للهندسة المحدودة والمسؤولة عن فحص رسومات تصميم مشروع BDO، تتولى مهمة التحقق من جودة التصميم وتأكيده وإجراء أي تعديلات عليه، كما أنها مسؤولة عن جودة المستندات التصميمية التي يتم فحصها. لقد تم خرق متطلبات “معايير العمل” الخاصة بالشركة المتعلقة بمطابقة المواصفات التصميمية للمعايير والقواعد ذات الصلة، كما لم يتم تقديم أي توصيات من قبل المصممين بشأن ضرورة تركيب أجهزة حاجزة مثل أجهزة الختم المائي على الأنابيب الستة للتصريف أو على الأنابيب الرئيسية لتجميع المياه، ولذلك فإنهم يتحملون مسؤولية كبيرة عن وقوع هذا الحادث. ووفقًا للمادة 44 من “إجراءات معاقبة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية”， يتم فرض غرامة قدرها 5000 يوان عليه ； وفقًا لـ «نظام المكافآت والعقوبات لموظفي شركة الصين تشنغدا للهندسة المحدودة»، يتم فرض عقوبة الإنذار الشديد. (5) جين تشينغلين، كبير مهندسي عملية إعادة استخدام المياه في مشروع BDO التابع لشركة تشاينا تشنغدا للهندسة المحدودة، هو المسؤول عن سرعة التنفيذ وجودة التصميم في هذا المجال. عند تحديد خطة التصميم لتغيير مسار أنابيب التصريف، لم يتم تحديد العوامل الخطرة والضارة، كما لم يتم اقتراح تركيب أجهزة حاجزة مثل الأختام المائية على الأنابيب الستة للتصريف أو على الأنابيب الرئيسية التي تجمع مياه التصريف، خلال الاجتماعات المتخصصة ； لم يتم إصدار أمر بتعديل التصميم، مما أدى إلى عدم تطابق رسومات تنفيذ عملية إعادة استخدام المياه مع رسومات تخطيط الأنابيب تحت الأرض. يتحمل المسؤولية الكبيرة عن وقوع هذا الحادث، ووفقًا للمادة 44 من “إجراءات معاقبة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية”， تم فرض غرامة قدرها 5000 يوان عليه ； وفقًا لـ «نظام المكافآت والعقوبات لموظفي شركة الصين تشنغدا للهندسة المحدودة»، يتم فرض عقوبة التوبيخ. (6) لي يونغسونغ، مدير موقع مشروع BDO في شركة تشاينا تشنغدا للهندسة المحدودة، هو المسؤول عن جميع الأعمال الميدانية ضمن نطاق العقد، كما يتولى إدارة وتنسيق الباطنيين في موقع المشروع. وعند غياب مدير المشروع، يقوم لي يونغسونغ بتولي مهامه. لم يتم اكتشاف المخاطر المتعلقة بعدم وجود حواجز فعالة لمنع تسرب المياه من محطة معالجة المياه المستعملة والأنابيب الرئيسية للمياه العادمة في الوقت المناسب، كما تم التوقيع على شهادة التسليم النهائي دون الانتهاء من أعمال بناء آبار العزل المائي ودون اتخاذ تدابير أمان فعالة، مما يعكس سوء إدارة الوحدات المسؤولة عن تنفيذ المشروع. يتحمل المسؤولية القيادية الكبيرة عن وقوع هذا الحادث، ووفقًا للمادة 44 من “إجراءات معاقبة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية”， تم فرض غرامة عليه قدرها 5000 يوان ； يتم فرض عقوبة التحذير وفقًا لـ «نظام المكافآت والعقوبات لموظفي شركة الصين تشنغدا للهندسة المحدودة». (7) لي يانغبينغ، مدير تصميم مشروع BDO في شركة تشاينا تشنغدا للهندسة المحدودة، وهو المسؤول عن تنظيم وتنسيق أعمال التصميم والجوانب الفنية للمشروع، وضمان التزام الجدول الزمني ومعايير الجودة في التصميم. لكنه لم يؤدِ واجباته في إدارة التصميم والجوانب الفنية بشكل صحيح، حيث لم يتحقق جيدًا من تغيير مسار أنابيب التصريف من نظام مياه الأمطار إلى نظام مياه الصرف الصحي، كما لم يقم بتحديد العوامل الخطرة والضارة، ولم يكتشف أو يصحح في الوقت المناسب مشكلة عدم قيام المصممين بتركيب أجهزة حاجزة مثل الأختام المائية عند الأنابيب الستة للتصريف أو عند الأنابيب الرئيسية لتجميع المياه. نظراً لمسؤوليته القيادية الكبيرة عن وقوع هذا الحادث، ووفقاً للمادة 44 من «إجراءات معاقبة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية»، تم فرض غرامة قدرها 5000 يوان عليه. (8) شو جانغ، مدير مشروع BDO في شركة تشاينا تشنغدا للهندسة المحدودة، هو الشخص المسؤول أولاً عن السلامة في هذا المشروع. لقد كان مهملاً في إدارة التصميم والجودة والسلامة في المشروع بأكمله، كما أنه لم يتخذ الإجراءات اللازمة لضمان سلامة الجهات المنفذة للأعمال. لم يتم تصميم أجهزة عازلة مثل الختم المائي عند تغيير مسار خط التدفق ； لم يتم تنفيذ إجراءات فحص جودة الوثائق والتحقق من الموقع بشكل صارم في نقاط التوصيل الوسطى لشبكات مياه الصرف الصحي تحت الأرض، وخاصة بالنسبة للآبار العازلة وغيرها من المنشآت المخفية ； عدم إتمام إجراءات تسليم المهام بسبب تغييرات في طاقم الإدارة وفريق البناء ； لم يتم اتخاذ تدابير فعالة لعزل مبنى معالجة المياه المعاد استخدامها والأنابيب الرئيسية للمياه العادمة تحت الأرض، كما لم يتم اكتشاف المشاكل والمخاطر في الوقت المناسب وتصحيحها، وهو ما يُعد سببًا رئيسيًا في وقوع هذا الحادث. ووفقًا للمادة 44 من «إجراءات معاقبة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية»، تم فرض غرامة قدرها 9000 يوان عليه. (9) تشاو غوانغ، الممثل القانوني لشركة تشنغدا للهندسة المحدودة، وبصفته المسؤول الأول في الشركة، فقد أخفق في توفير الإدارة الفعالة للسلامة والجودة والتصميم والبناء في الوحدات الهندسية، كما تقاعس عن الإشراف والإدارة اللازمة لمعالجة المشاكل والمخاطر المتعلقة بإدارة المشروع، ولذلك يتحمل مسؤولية كبيرة عن وقوع هذا الحادث. ووفقًا لأحكام البند الثاني من المادة الثامنة والثلاثين من “لوائح الإبلاغ عن حوادث السلامة في الإنتاج والتحقيق فيها ومعالجتها”， تم فرض غرامة إدارية على تساو قوانغ تعادل 40% من دخله السنوي السابق (والذي بلغ 251945 يوان)، أي مبلغ 100778 يوان. 2. الشركة التاسعة للهندسة الكيميائية في الصين: (1) ليو ليان، رئيس قسم إدارة مشاريع BDO في الشركة التاسعة للهندسة الكيميائية في الصين، مسؤول عن ضمان جودة البناء والتحقق من تقدم الأعمال في الموقع. خلال عملية تنفيذ حفر آبار العزل المائي، تم خرق الأحكام ذات الصلة في «لوائح إدارة جودة المشاريع الإنشائية»، حيث لم يتم شراء قطع الغيار اللازمة لآبار العزل المائي، كما لم يتم الانتهاء من التنفيذ وفقًا للرسومات. ولم يتم تقديم تقارير كتابية، ولم يتم اتخاذ تدابير أمان فعّالة مثل الحواجز أو العلامات التحذيرية، كما لم يتم القيام بإجراءات تسليم العمل وشرح التفاصيل الفنية بشكل صارم. ولم يتم اكتشاف ووقف عملية ملء آبار العزل المائي الموجودة على الأنابيب الرئيسية للمياه في الوقت المناسب، مما ترك مخاطر كبيرة قد تؤدي إلى حوادث. يتحمل مسؤولية كبيرة عن وقوع هذا الحادث. تم فرض عقوبة الفصل وفقًا لـ «نظام المكافآت والعقوبات لموظفي الشركة التاسعة للهندسة الكيميائية في الصين». (2) زانغ زينجيانغ، مدير تنفيذ مشروع BDO في الشركة التاسعة للهندسة الكيميائية الصينية، وهو المسؤول عن إدارة سير الأعمال الإنشائية والأمان وضمان الجودة في الموقع، قام بخرق الأحكام ذات الصلة في “لوائح إدارة جودة المشاريع الإنشائية”، حيث قام بتغطية البئر باستخدام ألواح إنشائية دون الانتهاء من بناء البئر وفقًا للمواصفات المطلوبة، كما لم يتخذ أي تدابير أمان لعزل أو إغلاق الأنابيب الموجودة داخل البئر، ولم يقم بوضع أي علامات تحذيرية أو حواجز ； لم يتم اكتشاف ووقف حفر آبار الختم المائي وتدفنها في الوقت المناسب. نظراً لمسؤوليته القيادية الكبيرة عن وقوع هذا الحادث، ووفقاً للمادة 44 من «إجراءات معاقبة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية»، تم فرض غرامة قدرها 5000 يوان عليه. (3) تيان هونغشينغ، مدير مشروع BDO في الشركة التاسعة للهندسة الكيميائية الصينية، وبصفته المسؤول الأول عن السلامة في الموقع، فقد أخفق في تطبيق إجراءات كافية في مجالات إدارة البناء وإدارة الجودة والسلامة. انتهاك أحكام «لوائح إدارة جودة المشاريع الإنشائية»، حيث تم تغطية بئر الختم المائي باستخدام ألواح البناء قبل الانتهاء من تنفيذه وفقًا للمواصفات المحددة، دون تطبيق إجراءات العزل أو الإغلاق الأمني على الأنابيب الموجودة داخل البئر، مع عدم وضع علامات تحذيرية أو سياجات، ودون إجراء عمليات التحقق من الوثائق والموقع الفعلي للبئر، ثم تم التوقيع على شهادة التسليم في وقت مبكر، مما أدى إلى عدم اكتشاف أو منع محاولة دفن البئر وبدء الإنتاج التجريبي فيه في الوقت المناسب ； يتحمل المسؤولون القياديون المسؤولية الرئيسية عن وقوع هذا الحادث، نظرًا للتغييرات المتكررة في أفراد الفريق المسؤول عن المشروع، وعدم الالتزام بإجراءات تسليم المهام بشكل صارم، بالإضافة إلى عدم الإشراف الكافي على الجهة المنفذة للمشروع. ووفقًا للمادة 44 من «إجراءات معاقبة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية»، تم فرض غرامة قدرها 9000 يوان عليه. (4) شو جيان، المدير العام لشركة البناء التاسعة للهندسة الكيميائية في الصين، وبصفته المسؤول الأول عن السلامة في أماكن العمل، لم يكتشف أو يصحح في الوقت المناسب المشاكل المتعلقة بإدارة البناء وإدارة الجودة والسلامة في الوحدة المعنية، كما افتقر إلى الرقابة الفعالة، ولذلك فهو يتحمل مسؤولية قيادية كبيرة عن وقوع هذا الحادث. ووفقًا لأحكام البند الثاني من المادة الثامنة والثلاثين من “لوائح الإبلاغ عن حوادث السلامة في الإنتاج والتحقيق فيها ومعالجتها”， تم فرض غرامة إدارية على شو جيان تعادل 40% من دخله السنوي للعام الماضي، والذي يبلغ 78000 يوان، أي مبلغ 31200 يوان. ٣. شركة الصين للهندسة الكيميائية للبناء رقم ١٦، مدير مشروع BDO في الشركة، ليو رونغغاو، بصفته المسؤول الأول عن السلامة في قسم المشروع، يتحمل المسؤولية الكاملة عن إدارة أعمال القسم. خرقت الشركة، بصفتها شركة متخصصة في تركيب المعدات والأنابيب الخاصة بصناعة الكيماويات والنفط، الأحكام ذات الصلة في “لوائح إدارة جودة المشاريع الإنشائية”， حيث لم تعترض على عدم توافق رسومات تنفيذ عمليات إعادة استخدام المياه مع رسومات التخطيط الخاصة بالأنابيب تحت الأرض ； يتحمل المسؤولون القياديون مسؤولية كبيرة عن وقوع هذا الحادث، إذ لم يتم تركيب أجهزة للحجب والقطع بعد ربط الأنابيب الستة للتصريف معًا وتوصيلها بالبالوعات بعد عملية البناء. ووفقًا للمادة 44 من «إجراءات معاقبة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية»، تم فرض غرامة قدرها 9000 يوان عليه. ٤. شركة منغوليا الداخلية كولين للإشراف على المشاريع الإنشائية المحدودة: (١) فنغ جون، مهندس الإشراف المتخصص في شبكات الأنابيب تحت الأرض ضمن مشروع BDO التابع لشركة منغوليا الداخلية كولين للإشراف على المشاريع الإنشائية المحدودة؛ وهو المسؤول عن الإشراف على أنظمة التدفئة والتهوية، بالإضافة إلى أنظمة التهوية في مركز التحكم ومركز البحث والتطوير. تم خرق الأحكام ذات الصلة في «معايير إشراف المشاريع الإنشائية»، حيث لم يتم الإشراف الكافي على المشاريع المخفية مثل آبار الختم المائي، كما لم يتم تطبيق إجراءات القبول بشكل صارم على آبار الختم المائي التي نفذتها شركة جيوهوا جيان، ولم يتم اكتشاف حالة استخدام هذه الآبار قبل اكتمال بنائها في الوقت المناسب لوقف ذلك. يتحمل المسؤولية الكبيرة عن وقوع هذا الحادث، ووفقًا للمادة 44 من «إجراءات معاقبة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية»، تم فرض غرامة قدرها 5000 يوان عليه، كما يُوصى بنقله من منصب المشرف. (2) تيان دونغ، كبير مهندسي الإشراف على مشروع BDO في شركة إنريخويت نيمونغوليا للإشراف على المشاريع الإنشائية المحدودة، وبصفته المسؤول الأول عن السلامة في هذا المشروع، فهو المسؤول الكامل عن أعمال قسم الإشراف. لقد تم خرق الأحكام المتعلقة بـ “معايير إشراف المشاريع الإنشائية”， حيث لم يتم القيام بواجبات المشرف الرئيسي على المشاريع بشكل صارم، كما لم يتم اتخاذ تدابير أمان لعزل أو إغلاق الأجزاء المخفية من المشروع مثل آبار الختم، والتي لم يتم إنجاز أعمالها وفقًا للرسومات. كما لم يتم القيام بإجراءات فحص الوثائق بشكل صارم، وبالتالي فإن هناك مسؤولية قيادية كبيرة عن وقوع هذا الحادث. ووفقًا للمادة 44 من “إجراءات معاقبة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية”， يتم فرض غرامة قدرها 9000 يوان عليه، كما يُوصى بإصدار تحذير له وفقًا لـ“نظام إدارة الموظفين في شركة إنريخيا كولين للإشراف على المشاريع الإنشائية المحدودة”. (3) تيان ماولين، المدير العام لشركة إنريخوي أنهوي كولين للإشراف على المشاريع المحدودة، وبصفته المسؤول الأول في شركة كولين للإشراف، فقد تقاعس عن التحقق من تنفيذ إجراءات التفتيش والمراجعة الصارمة المطلوبة فيما يتعلق بالأعمال المخفية، كما لم يتمكن من اكتشاف هذه المشاكل ووقفها في الوقت المناسب. كما أنه فشل في مراقبة وتنظيم سلوك موظفي الإشراف بشكل فعال، ولذلك يتحمل المسؤولية الرئيسية عن وقوع هذا الحادث. وفقًا لأحكام البند الثاني من المادة الثامنة والثلاثين من «لوائح الإبلاغ عن حوادث السلامة الإنتاجية والتحقيق فيها ومعالجتها»، تم فرض غرامة إدارية على تيان ماولين تعادل 40% من دخله السنوي للعام الماضي (72000 يوان)، أي مبلغ 28800 يوان. ٥. شركة بكين تشونغهنغ شيندا لمشاريع البناء المحدودة: (١) المهندس المختص بالإشراف في الشركة، جاو دونغبينغ، مسؤول عن الإشراف على عمليات معدات BDO وغيرها. لقد خالف القواعد المنصوص عليها في “معايير الإشراف على مشاريع البناء”， حيث لم يقدم أي تقرير كتابي بشأن تغيير مسار ٦ أنابيب التصريف في ورشة معالجة المياه المستعملة، من نظام مياه الأمطار إلى نظام مياه الصرف الصحي. يتحمل المسؤولية الكبيرة عن وقوع هذا الحادث، ووفقًا للمادة 44 من «إجراءات معاقبة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية»، تم فرض غرامة قدرها 5000 يوان عليه، كما يُوصى بنقله من منصب المشرف. (2) تشو تشونغيه، مدير قسم BDO في شركة بكين زونغهينغشيندا لمشاريع البناء المحدودة، هو المسؤول الكامل عن جميع أعمال قسم الإشراف، وقد تولى منصب المدير العام للمشروع دون امتلاكه مؤهلات مهندس الإشراف المعتمد ； لم يتم الاعتراض على عدم تطابق رسومات تنفيذ عملية إعادة استخدام المياه مع رسومات التخطيط للأنابيب تحت الأرض، كما لم يتم اكتشاف في الوقت المناسب غياب أجهزة الحماية مثل الأختام المائية على الأنابيب الستة لتصريف المياه في مبنى إعادة استخدام المياه أو على الأنابيب الرئيسية الموصلة لها. بالإضافة إلى ذلك، لم يتم تطبيق تدابير أمان فعالة لفصل مبنى إعادة استخدام المياه الذي كان قيد البناء عن شبكة مجاري الصرف الصحي التي بدأت في العمل، وكان الإشراف غير كافٍ. لم يُبدَ أي اعتراض على بدء الإنتاج التجريبي، وتم إتمام إجراءات التسليم المؤقت والتوقيع على شهادة التسليم المؤقت، وهو ما يعكس تحمله مسؤولية قيادية كبيرة عن وقوع هذا الحادث. ووفقًا للمادة 44 من «إجراءات معاقبة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية»، تم فرض غرامة قدرها 9000 يوان عليه، ويُوصى بفصله من الشركة. (3) وانغ زهيغانغ، نائب المدير العام لشركة بكين تشونغهنغشيندا لمشاريع البناء المحدودة (والمسؤول عن مكتب منغوليا الداخلية)، هو المسؤول عن أعمال الإشراف في منطقة منغوليا الداخلية، كما أنه يتحمل المسؤولية الرئيسية عن تعيين زهو زونغيه، الذي لا يمتلك مؤهلات مهندس إشراف معتمد، في منصب المدير العام للمشروع ； لم يتم الإشراف والرقابة الكافية على أداء قسم مشاريع BDO لواجباته، مما يضعهم تحت مسؤولية قيادية كبيرة عن وقوع هذا الحادث. ووفقًا للمادة 44 من «إجراءات معاقبة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية»، تم فرض غرامة قدرها 9000 يوان عليه. ٦. شركة منغوليا الداخلية دونغيوان للتكنولوجيا المحدودة: (١) هوانغ باوسن، رئيس قسم الهندسة في الشركة، مسؤول عن تنسيق أمور المياه والكهرباء والغاز في المشاريع الإنشائية. لم يلتزم بالقواعد المنصوص عليها في “لوائح إدارة جودة المشاريع الإنشائية”， حيث لم يقم بفحص جودة الأعمال المخفية مثل الشبكات الجوفية وآبار الحجب بشكل صحيح، كما وقع على شهادات التسليم رغم عدم قدرة آبار الحجب على العمل بشكل طبيعي. يتحمل المسؤولية الكبيرة عن وقوع هذا الحادث، ووفقًا للمادة 44 من “إجراءات معاقبة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية”， تم فرض غرامة قدرها 5000 يوان عليه. (2) تشو تشينغهي، نائب المدير العام لشركة دونغيوان للتكنولوجيا المحدودة في منطقة منغوليا الداخلية، وبصفته نائب قائد المشروع قيد الإنشاء، كان مسؤولاً عن إدارة بناء المشروع. لم يقم بالإشراف الفعال على أداء الشركة المنفذة للمشروع ووحدة الإشراف من حيث إدارة التصميم وإدارة البناء وإدارة السلامة وإدارة جودة المشروع، كما لم يكتشف في الوقت المناسب المخاطر المتعلقة بعدم اتخاذ تدابير فعالة لعزل مبنى معالجة المياه المستعملة الذي كان قيد البناء، وشبكات مياه الصرف الصحي التي بدأت في العمل، مما أدى إلى وقوع هذا الحادث. ولذلك، فهو يتحمل مسؤولية قيادية كبيرة عن وقوع هذا الحادث. ووفقًا للمادة 44 من «إجراءات معاقبة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية»، تم فرض غرامة قدرها 5000 يوان عليه. (3) يانغ دونغ، الشخص المسؤول الرئيسي في شركة إنريتشيا دونغيوان للتكنولوجيا المحدودة، وبصفته القائد العام للمشاريع قيد الإنشاء والإنتاج التجريبي، فقد أخفق في الإشراف على أداء الجهات المسؤولة عن التصميم والإنشاء والسلامة وجودة المشروع، مما أدى إلى حدوث هذا الحادث. ولذلك، فهو يتحمل مسؤولية كبيرة عن وقوع هذا الحادث. ووفقًا لأحكام البند الثاني من المادة الثامنة والثلاثين من “لوائح الإبلاغ عن حوادث السلامة في الإنتاج والتحقيق فيها ومعالجتها”， تم فرض غرامة إدارية على يانغ دونغ تعادل 40% من دخله السنوي السابق، والذي بلغ 164352 يوان، أي مبلغ 65741 يوان. ٧. محطة الإشراف على جودة مشاريع البتروكيماويات في منطقة منغوليا الداخلية ذاتية الحكم: تتولى هذه المحطة مهمة فحص مؤهلات وكفاءات الجهات والأفراد المشاركين في تنفيذ مشروع دونغيوان تكنولوجيز BDO، بالإضافة إلى التحقق من توافق العقود المتعلقة بهذا المشروع مع اللوائح المعمول بها. لم يتم التحقق بشكل صارم من مؤهلات مدير قسم BDO في شركة بكين زونغهنغشيندا للإشراف، والذي لا يمتلك صفة مهندس إشراف مسجل. يُوصى بأن تقوم محطة الإشراف على جودة مشاريع البتروكيماويات في منطقة منغوليا الداخلية الذاتية الحكم بتطبيق الإجراءات الإدارية ضد المسؤولين في الشركة وفقًا للوائح المعمول بها، وإرسال نتائج التعامل مع هذه القضية إلى مكتب لجنة الأمن في مدينة ووهاي. ٨. منطقة أودا ** (١) ليو هايرونغ، نائب رئيس لجنة إدارة المنطقة الصناعية في منطقة أودا، وهو برتبة نائب مدير، ومسؤول عن شؤون السلامة في العمل. يتحمل مسؤولية قيادية عن هذا الحادث، ويُوصى بأن تفرض عليه هيئة الرقابة في المدينة عقوبة تحذيرية إدارية. (2) لي جينزهو، نائب مدير إدارة الإسكان والبناء في منطقة وودا، وكبير المهندسين؛ يشغل منصبًا على مستوى القسم، وهو المسؤول عن شؤون السلامة في أماكن العمل. يتحمل مسؤولية قيادية عن هذا الحادث، ويُقترح أن تفرض عليه حكومة منطقة وودا عقوبة تحذيرية إدارية. (ثانياً) يُوصى بفرض عقوبات إدارية على الوحدات المعنية، 1. التعامل مع مسؤوليات الشركات: (1) لم تقم شركة تشاينا تشنغدا للهندسة المحدودة بأداء واجباتها في إدارة السلامة لدى الوحدات المتعاقدة معها، وذلك بسبب عدم الالتزام الكامل بشروط عقود التصميم والشراء والبناء المتعلقة بمشروع إنتاج 100 ألف طن سنوياً من مادة BDO. غياب الرقابة في مجال التقنيات وإدارة التصميم، حيث لم يتم الالتزام بالمعايير المحددة في “مواصفات التصميم الوقائي من الحرائق لمؤسسات البتروكيماويات”، كما لم يتم تركيب أجهزة عازلة مثل أجهزة الختم المائي عند الأنابيب الستة لتصريف السوائل أو عند الأنابيب الرئيسية ； خريطة تدفق عملية جهاز إعادة استخدام المياه لا تتوافق مع الرسم التخطيطي للأنابيب تحت الأرض ； لم يتم اتخاذ تدابير فعالة لعزل الأنابيب الرئيسية لمياه الصرف الصحي التي تم وضعها في المرحلة التجريبية، وكذلك مبنى إعادة استخدام المياه الذي يتم بناؤه حاليًا. بمخالفة الأحكام ذات الصلة في «لوائح إدارة جودة المشاريع الإنشائية»، لم يتم القيام بواجبات التفتيش الميداني بشكل صارم أثناء عملية التسليم المؤقت لشبكات الأنابيب تحت الأرض في المشروع BDO، كما تم إتمام إجراءات التسليم المؤقت قبل الانتهاء من تنفيذ الأعمال المخفية مثل آبار الختم المائي وفقًا للرسومات، ووافق على بدء الإنتاج التجريبي لمشروع BDO. عدم كفاية الرقابة على سلامة الوحدات المتعاقد معها، بالإضافة إلى تغيير موظفي قسم مشروع BDO وشركة جيوهوا جيان بشكل متكرر، دون القيام بإجراءات تسليم المهام والتسجيلات وشرح التفاصيل الفنية وفقًا للوائح. وفقًا للبند الثاني من المادة السابعة والثلاثين من “لوائح الإبلاغ عن حوادث السلامة في الإنتاج والتحقيق فيها ومعالجتها”， تم فرض غرامة مالية على شركة تشاينا تشنغدا للهندسة بمبلغ 230 ألف يوان. (2) خرقت شركة البناء التاسعة للهندسة الكيميائية الصينية أحكام «لوائح إدارة جودة المشاريع الإنشائية»، حيث قامت بتغطية بئر الختم المائي باستخدام ألواح البناء قبل الانتهاء من تنفيذه وفقًا للرسومات، دون تطبيق تدابير العزل أو الإغلاق الأمنية، كما لم تُقم بوضع علامات تحذيرية أو سياجات ； تم إتمام إجراءات التسليم المؤقت دون إجراء عمليات التحقق من الوثائق والموقع الخاص ببئر الختم المائي، كما لم يتم اكتشاف أو منع حفر بئر الختم المائي في الوقت المناسب ； لم يُبدَ أي اعتراض على بدء الإنتاج التجريبي لمشروع BDO ； حدوث تغييرات متكررة في العاملين، وعدم الالتزام بإجراءات تسليم المهام بشكل صارم، وعدم إبلاغ الجهة المقاولة الرئيسية. وفقًا للبند الثاني من المادة السابعة والثلاثين من “لوائح الإبلاغ عن حوادث السلامة في الإنتاج والتحقيق فيها ومعالجتها”， تم فرض غرامة قدرها 220 ألف يوان على شركة الهندسة الكيميائية الصينية التاسعة للبناء. (3) خالفت شركة البناء السادسة عشرة للهندسة الكيميائية في الصين أحكام «لوائح إدارة جودة المشاريع الإنشائية»، حيث لم تعترض، بصفتها شركة متخصصة في تركيب معدات وأنابيب الصناعات الكيميائية والنفطية، على عدم توافق رسومات تنفيذ عملية إعادة استخدام المياه مع رسومات التخطيط الأفقي للأنابيب تحت الأرض. لم يتم التفكير في تركيب جهاز للحجب والقطع قبل تسليم المنشأة للاستخدام، بعد أن تم توصيل الأنابيب الستة للتصريف معًا وربطها بالبالوعات. ووفقًا للبند الثاني من المادة السابعة والثلاثين من “لوائح الإبلاغ عن حوادث السلامة في الإنتاج والتحقيق فيها ومعالجتها”， تم فرض غرامة قدرها 210 آلاف يوان على شركة الهندسة الكيميائية الصينية رقم 16. (4) خرقت شركة إنريخويتيانغ كولين للإشراف على المشاريع الإنشائية المحدودة أحكام «معايير الإشراف على المشاريع الإنشائية»، حيث لم تقم بالإشراف الصارم على المشاريع المخفية مثل آبار الختم المائي، كما لم تكتشف في الوقت المناسب حالة عدم تنفيذ آبار الختم المائي التابعة لشركة جيوهوا جيان وفقًا للرسومات، وعدم اكتمال بنائها قبل دفنها. لم يتم الكشف عن عدم التزام موظفي شركة جيوهوا للبناء بإجراءات تسليم المهام بشكل صارم. وفقًا للبند الثاني من المادة السابعة والثلاثين من “لوائح الإبلاغ عن حوادث السلامة في الإنتاج والتحقيق فيها ومعالجتها”， تم فرض غرامة مالية على شركة إنريخيا كولين للإشراف على المشاريع الإنشائية المحدودة في منطقة منغوليا الداخلية، بقيمة 210 آلاف يوان. (5) خالفت شركة بكين تشونغهنغشيندا لمشاريع البناء القواعد المنصوص عليها في “معايير الإشراف على مشاريع البناء”， حيث عيّنت زهو زونغيه، الذي لا يمتلك مؤهلات مهندس إشراف مسجل، كمدير لمشروع BDO ； بصفتها شركة إشراف محترفة، لم تقدم آراء الإشراف بشأن عدم توافق رسومات تنفيذ عملية إعادة استخدام المياه مع رسومات التخطيط الأفقي للأنابيب تحت الأرض ； لم يتم اكتشاف 6 أنابيب تصريف في مبنى معالجة المياه المعاد استخدامها في الوقت المناسب، كما لم يتم تزويد الأنابيب الرئيسية لتجميع مياه التصريف بأجهزة حماية مثل أجهزة الختم المائي لمنع تسرب المياه ； لم يتم تطبيق تدابير أمان فعالة للعزل على مبنى معالجة المياه المعاد استخدامها الذي يخضع لأعمال التركيب، وكذلك على شبكات تصريف المياه العادمة التي بدأت في العمل تجريبيًا، وكان الإشراف غير كافٍ. لم يُبدَ أي اعتراض على البدء بالإنتاج التجريبي. ووفقًا للبند الثاني من المادة السابعة والثلاثين من «لوائح الإبلاغ عن حوادث السلامة في الإنتاج والتحقيق فيها ومعالجتها»، تم فرض غرامة مالية على شركة بكين تشونغهنغشيندا لمشاريع البناء بقيمة 210 آلاف يوان. ٢. يتم التعامل مع مسؤوليات الرقابة المحلية وفقًا لمبدأ الإدارة المحلية، حيث يجب على حكومة منطقة أودا أن تؤدي مسؤولياتها في الرقابة على هذه الشركة، وقد أدى عدم أداء هذه المسؤوليات بشكل صحيح إلى وقوع هذا الحادث. يُطلب من منطقة العُدَيّة أن تقوم بفحص شامل أمام شعب المدينة، وأن تستخلص الدروس من هذه الحوادث بجدية، وأن تعزز وتحسّن رقابتها على مشاريع البناء الصناعي من أجل منع وقوع حوادث مماثلة. تقع مسؤولية تنفيذ الغرامات المذكورة أعلاه وفقًا للقانون على عاتق إدارة السلامة في مدينة ووهاي. السادس: تدابير الوقاية والتوصيات (1) يجب على الجهة المنفذة للمشروع أن تؤدي بشكل فعال مسؤولياتها في إدارة السلامة الإنتاجية، وفقًا لشروط عقد EPC. أولاً، يجب تنظيم فرق البناء والإشراف فوراً، وتوظيف خبراء لإجراء فحص شامل ودقيق لجميع المنشآت داخل المصنع، وذلك وفقاً لـ** المعايير مثل “معايير التصميم الوقائي من الحرائق في مصانع البتروكيماويات” و“معايير التصميم الوقائي من الحرائق في المباني” وغيرها من المعايير والقواعد الفنية الخاصة بالصناعة. ويجب التركيز بشكل خاص على أنظمة معالجة المياه العادمة، ومعدات المصنع، والشبكات الأرضية، والأعمال المخفية، والمعدات الكهربائية، ومرافق الإطفاء وغيرها من المنشآت والأماكن الحساسة، ويجب تصنيف المخاطر والمشاكل التي يتم اكتشافها وتسجيلها، ثم تصحيحها وفقاً لمبدأ “التحديد الخمسي”. وفقًا لمتطلبات “الإخطار بشأن تعزيز إدارة التصميم الأمني لمشاريع المواد الكيميائية” (رقم الإخطار: أمن الإشراف العام 376)، تم تنظيم اجتماع لخبراء في مجالات التصميم وإدارة الإنتاج والعمليات الصناعية والسلامة والمعدات والكهرباء وأجهزة القياس وحماية البيئة، من أجل إجراء تحليل HAZOP لتصميم مشروع BDO ومعداته وجودة البناء. واستنادًا إلى نتائج التحليل، تم وضع توصيات لإجراء التصحيحات اللازمة وتنفيذها بشكل كامل. ثانيًا، يجب تعزيز الرقابة والإشراف على جوانب التصميم والبناء والجودة والسلامة، وحث شركات البناء على تحمل المسؤولية الأساسية عن السلامة في أماكن العمل، وتعزيز تطبيق نظام المسؤولية عن السلامة، وتحسين أنظمة تحديد مخاطر التغييرات أو التعديلات في التصميم، وتعزيز الرقابة خلال عملية البناء، وتنفيذ تدابير الوقاية الأمنية ذات الصلة، وخاصة تنفيذ خطط الإجراءات المتعلقة بالبناء في الأماكن المخفية من حيث الجودة والسلامة. كما يجب وجود أجهزة لفصل وسائل مثل المياه والغاز والسوائل بين وحدات الإنتاج والمباني المستخدمة في البناء، ويجب اتخاذ تدابير فعالة لفصل هذه الوسائل. ثالثًا، يجب تطبيق أنظمة إدارة السلامة في العمل مثل التدريب على سلامة العاملين وإدارة المخاطر، بالإضافة إلى الإشراف الصارم على مؤهلات الشركات المنفذة للأعمال ومؤهلات الموظفين المسؤولين، والقضاء التام على أي نواقص في إدارة مواقع البناء. (2) يجب على وحدات التصميم أن تقوم بفحص مخططات التصميم ومتطلبات العمليات الإنتاجية والمرافق الأمنية بدقة، وذلك وفقًا لمعايير مثل “معايير التصميم الوقائي لمؤسسات البتروكيماويات”، و“إرشادات إدارة التصميم الأمني لمشاريع الصناعات الكيميائية” (AQ/T3033)، بالإضافة إلى “الإخطارات المتعلقة بتعزيز إدارة التصميم الأمني لمشاريع المواد الكيميائية”. كما يجب إجراء تقييم دقيق للمخاطر الموجودة، وإعادة فحص جودة التصميم الأمني، مع التركيز بشكل خاص على أنظمة التخلص من الضغوط الأمنية وأجزاء المرافق الأمنية المتعلقة بأنظمة تصريف الغازات والسوائل والمواد والمياه العادمة. لتعزيز إدارة التغييرات في التصميم، وتطبيق الأنظمة المتعلقة بها بشكل صارم، يجب تنفيذ إجراءات تحديد وتحليل المخاطر، كما يجب أن يتم ذلك بموافقة المسؤولين عن الإدارة والتقنيات المعنية، بالإضافة إلى تأكيد الجهة الرقابية. يجب تركيب أنظمة لتصريف الغازات الضارة في أنابيب تصريف المياه العادمة، وذلك وفقًا لـ “معايير التصميم الوقائي من الحرائق في مصانع البتروكيماويات”، كما يجب تركيب أجهزة كشف وإنذار للغازات القابلة للاشتعال في الأماكن التي قد يحدث فيها تسرب لهذه الغازات. ويجب أيضًا توفير أنظمة تهوية في المباني المغلقة. (3) يجب على وحدات البناء أن تطبق بشكل كامل قانون السلامة في مكان العمل المعدل حديثًا، وأن تلتزم بشكل صارم بأحكام لوائح إدارة السلامة في مشاريع البناء ولوائح إدارة جودة مشاريع البناء وغيرها من القوانين واللوائح ذات الصلة، وأن تؤدي بفعالية مسؤولياتها كجهات مسؤولة. إنشاء نظام شامل لإدارة السلامة في العمل يتخذ من نظام المسؤولية عن السلامة أساسًا له، وتحميل مسؤوليات السلامة تدريجيًا للعاملين في مواقع البناء. تعزيز الإدارة التقنية في مواقع البناء والرقابة على مخاطر السلامة، وتطبيق نظام الترخيص للأعمال الخطرة بصرامة، وتقييم المخاطر المتعلقة بالأعمال بعناية وتحديدها، ووضع تدابير وقائية فعالة. يجب تطبيق متطلبات جودة التقنيات الهندسية والإجراءات الأمنية بصرامة في مشاريع الأعمال تحت الأرض، والأعمال المخفية، وتركيب القوالب وغيرها من المشاريع ذات المخاطر العالية. أما بالنسبة للمشاريع التي لم يتم إنجازها وفقًا للرسومات، أو التي لم يتم فحصها والتأكد من جودتها، فيجب اتخاذ تدابير وقائية فعالة لمنع حدوث حوادث أمنية في أماكن العمل. إدارة صارمة للمشروع، مع توضيح أكبر لمسؤوليات السلامة الإنتاجية للمدير التنفيذي للمشروع، والمسؤول التقني، ومدير البناء، بالإضافة إلى موظفي السلامة وموظفي التفتيش على الجودة وغيرهم من الأفراد الخمسة الرئيسيين. كما يتم تنظيم دورات توعوية حول المعايير الإلزامية في مجال الصناعات البتروكيماوية، بهدف ضمان توافقها مع مستوى كفاءة الشركات المتخصصة في مجال البناء في هذا المجال. (٤) يجب على وحدات الإشراف أن تلتزم بـ «معايير إشراف المشاريع الإنشائية» و«لوائح إدارة السلامة في المشاريع الإنشائية» و«لوائح إدارة جودة المشاريع الإنشائية»، وأن تؤدي بشكل كامل مسؤولياتها في مجال السلامة، مع التمسك بمبدأ أن «إدارة المشروع يجب أن تشمل إدارة السلامة». فحص دقيق لرسومات التصميم الإنشائي، والخطط التقنية، وجداول الجدول الزمني، بالإضافة إلى مؤهلات الجهات المنفذة والجهات المتعاقدة معها. يجب إدارة التغييرات في التصميم بشكل صارم، ويجب أن تُدرج هذه التغييرات ضمن نطاق عمل الإشراف؛ فلا يجوز البدء في الأعمال الإنشائية دون موافقة الجهة المشرفة. الإشراف الصارم والرقابة على جودة المشاريع التي تنطوي على مخاطر كبيرة مثل أعمال الإخفاء الدقيق والقوالب، ولا يجوز البدء في التنفيذ دون تحديد المخاطر أو استشارة الخبراء أو الموافقة على التدابير الفنية الأمنية. يجب أن يكون كبير مهندسي الإشراف في الوحدة الإشرافية حاصلاً على مؤهلات مهندس الإشراف المسجل لتولي المنصب. (خمسة) يجب على وحدة البناء أن توقف الإنتاج التجريبي فورًا، وأن تنفذ تدابير التصحيح بجدية، كما يجب عليها الالتزام بمتطلبات هيئة السلامة في المنطقة الذاتية الحكم قبل البدء في الإنتاج. تنظيم خبراء وفنيين في مجالات التصميم والبناء والإشراف والجودة والسلامة، لإجراء فحص شامل للمخاطر المحتملة في أجهزة ومعدات مشروع BDO ومشروع الكربيد الكالسيوم، بما في ذلك أجهزة الإنتاج والتخزين والنقل والأبراج والمعدات الأمنية، ومعالجة هذه المخاطر بشكل كامل وفقًا لمبدأ “التحديد الخماسي”. تعزيز الرقابة على قبول المشاريع الهندسية، وتشديد الرقابة على جودة المشاريع، وإنشاء نظام فعّال للمسؤولية فيما يتعلق بجودة المشاريع فيما يخص الأجهزة الحيوية والأجزاء الهامة، والأعمال المخفية، والأعمال تحت الأرض، وأنظمة معالجة المياه العادمة، ومعدات المصانع، والمعدات الكهربائية، ومعدات الإطفاء وغيرها من الأجهزة والأجزاء الهامة، مع تحديد المسؤولين بشكل أوضح. يجب الإشراف الصارم على وجود أجهزة عزل لوسائط مثل الماء والغاز والسوائل بين غرف المعدات الرئيسية، كما يجب اتخاذ تدابير عزل فعالة في غرف المعدات الإنتاجية وغرف البناء، ويجب منع بشكل قاطع تسليم المعدات والتجهيزات التي لم يتم إنجازها بالكامل أو التي لم يتم إتمام إجراءات الموافقة على تعديلاتها أو التي لم يتم تقييم مخاطرها. يجب، وفقًا للعقد، تنظيم تنفيذ الإجراءات الوقائية التقنية الأربعة المقترحة في «تقرير التقييم التقني لحادث الانفجار الكبير الذي وقع في مصنع مياه العودة التابع لشركة تشاينا تشنغدا للهندسة المحدودة»، وهي: يجب تركيب أنظمة مراقبة فعالة في الوقت الفعلي للأجهزة الحيوية والأماكن الهامة، بالإضافة إلى أنظمة مراقبة لأنظمة المياه العادمة ； يلزم إضافة تجهيزات لمنع عكس تدفق الغازات القابلة للاشتعال في الأنابيب الرئيسية للمياه المستعملة ； يجب التأكد من أن أجهزة الختم المائي الموجودة داخل الجهاز تعمل بشكل صحيح، وذلك لمنع تسرب الغازات ； يجب تعزيز عمليات الفحص والتهوية في أجهزة معالجة المياه العادمة، لتجنب تراكم الغازات القابلة للاشتعال والغازات السامة والضارة. (6) يجب على جميع الوحدات المشاركة في التنفيذ والأشخاص المسؤولين في وحدة التنفيذ أن يقوموا بتنفيذ عملية تسليم المهام بشكل فعّال، وأن يضعوا نظامًا لإدارة تسليم المهام، بالإضافة إلى استخدام جداول خاصة لتسجيل عملية التسليم. كما يجب تحديد الأشخاص المسؤولين عن التسليم والاستلام والإشراف على هذه العملية، حتى يتم تنفيذ عملية التسليم بطريقة منظمة ومنهجية ومؤسسية. يجب تنظيم دراسة مكثفة للمواصفات التقنية مثل “لوائح البتروكيماويات” من قبل كبار المسؤولين والمسؤولين المتخصصين والفنيين وموظفي إدارة السلامة، وذلك بهدف دمج جميع المعايير الإلزامية في عمليات تقييم وإدارة مخاطر السلامة في الوحدة أو المشروع المعني. كما يجب أن تُدرج إدارة البناء وإدارة الجودة وإدارة السلامة ضمن المهام الأساسية للإشراف. (٧) يجب على إدارة الإسكان والتنمية الحضرية في منطقة أودا أن تؤدي بشكل فعّال مسؤولياتها في الإشراف على مشاريع البناء الصناعي في المنطقة، ووفقًا لمبدأ “الإشراف الإلزامي في ثلاث حالات”， يجب عليها التواصل بشكل أكثر فعالية مع محطات الرقابة على الصناعات البتروكيماوية، من أجل تحديد مسؤوليات الإشراف على سلامة مشاريع البناء الكيميائي ； وفقًا لمتطلبات المهام الرقابية، يجب الإسراع في وضع الكوادر الرقابية والمعدات والأدوات المناسبة لتلك المهام، بهدف تحقيق رقابة شاملة على جميع مشاريع البناء الصناعي دون ترك أي ثغرات، ومنع وقوع أي حوادث. (ثمانية) يجب على محطات الرقابة على الصناعات البتروكيماوية أن تتواصل بشكل فعال مع الجهات الإدارية المسؤولة عن البناء في المنطقة، وأن تضمن تنفيذ مسؤوليات الرقابة على السلامة على جميع المستويات، بالإضافة إلى الإشراف على جودة المشاريع البتروكيماوية. يجب الالتزام بشكل صارم بمبدأ **"من يدير الصناعة يجب أن يدير السلامة، ومن يدير الأعمال يجب أن يدير السلامة"**، وتحمل المسؤولية الكاملة عن "ضمان السلامة أثناء إدارة جودة البناء"، مع تفعيل دور الرقابة المتخصصة على جودة مشاريع البتروكيماويات بشكل كامل. يتم الإشراف على جودة المشاريع الجديدة والمعدلة والموسعة في المؤسسات الكيميائية بشكل صارم، وفقًا لـ “لوائح إدارة جودة المشاريع الإنشائية” و“لوائح إدارة السلامة في المشاريع الإنشائية” وغيرها من **القوانين واللوائح ذات الصلة، بالإضافة إلى معايير الصناعة مثل “معايير التصميم الوقائي من الحرائق في المؤسسات البتروكيميائية”. ويجب التركيز بشكل خاص على الإشراف على المرافق الأمنية التي تؤثر على سلامة حياة الناس وممتلكاتهم. يجب الالتزام بـ «قواعد وإجراءات عمل محطة الإشراف على جودة مشاريع البتروكيماويات في منطقة منغوليا الداخلية»، وإجراء تفتيشات دورية وتفتيشات مرحلية وفقًا لتقدم الأعمال في المشروع الخاضع للإشراف. يجب أن تشمل عمليات التفتيش فحص الموقع مباشرةً بالإضافة إلى فحص الوثائق بشكل عشوائي، مع التركيز على الخطوات الهامة التي قد تؤدي إلى مخاطر جودية كبيرة أو تؤثر على سلامة تشغيل المشروع، بالإضافة إلى الأعمال المخفية والهياكل الهامة والأجزاء والمرافق التي تعاني من مشاكل بارزة. كما يجب فحص الوثائق الأصلية المتعلقة بجميع عمليات الفحص والقبول للتأكد من أنها مطابقة للمعايير وصحيحة ودقيقة، وأنها تعكس بشكل فوري حالة جودة المشروع، بالإضافة إلى فحص مواد البناء الرئيسية. (٩) يجب على شعب منطقة أودا أن يستخلص بعمق الدروس المؤلمة من حادثة الانفجار التي وقعت في مصنع إعادة استخدام المياه، والتي كانت تحت إشراف شركة تشينغدا للهندسة المحدودة، في تاريخ ١٠.٠٧، وأن يلتزم بشكل صارم بالمبدأ القائل بأن “التنمية لا يجب أن تتم على حساب حياة البشر”. معالجة العلاقة بين الأمان والتنمية، والأمان والإنتاج، والأمان والكفاءة بشكل صحيح، وتعزيز وتحسين نظام المسؤولية في مجال السلامة الإنتاجية القائم على “مسؤولية الحزب والحكومة معًا، ومسؤولية كل منصب مزدوجة، والإدارة المشتركة”. تعزيز الرقابة الشاملة على سلامة العمل في مشاريع البناء الصناعي ضمن هذه المنطقة الإدارية، والقيام بشكل فعّال بمسؤوليات الإدارة المحلية، وتفصيل مسؤوليات الرقابة على سلامة مشاريع البناء الصناعي بشكل أكبر، لضمان عدم وجود أي فجوات في الرقابة على سلامة هذه المشاريع وتغطيتها بشكل كامل. يجب تنظيم اجتماعات توعوية حول السلامة في مجال الإنتاج الصناعي والمؤسسات الصناعية في جميع أنحاء المنطقة فورًا، وذلك لتحقيق هدف “إذا حدث حادث في مصنع واحد، يجب أن يتعلم جميع المصانع الدروس منه”. كما يجب تطبيق أحكام “قانون السلامة في الإنتاج” بشكل كامل، وحث الجهات المسؤولة عن التصميم والبناء والإشراف وغيرها على القيام بواجباتها في مجال السلامة الإنتاجية. فريق التحقيق في الحوادث، 23 أبريل 2015