أسباب حادث انفجار فرن التجفيف في قسم المواد الخام بمركز التخزين التابع لمجموعة باوغانغ، بتاريخ 27 أكتوبر

Thread Content

أسباب حادث انفجار فرن التجفيف في قسم المواد الخام بمركز التخزين التابع لمجموعة باوغانغ، بتاريخ 27 أكتوبر
أولاً: معلومات أساسية عن الوحدة التي وقع فيها الحادث
الوحدة التي وقع فيها الحادث هي جهاز فرن التجفيف في قسم المواد الخام بمركز التخزين التابع لمجموعة باوغانغ. تقوم مجموعة باوغانغ للصلب حاليًا بإجراء إصلاحات هيكلية، وقد تم دمج مركز التخزين الخاص بها في أغسطس من هذا العام من خلال دمج ثلاث وحدات فرعية كانت موجودة سابقًا، وهي: مركز لوجستيات المواد الخام، ومركز تخزين قطع الغيار، وشركة تصنيع الصلب المعاد تدويره. يبلغ عدد الموظفين في هذا المركز 1400 موظف. كان قسم المواد الخام والوقود في مركز التخزين تحت إدارة مركز لوجستيات المواد الخام، ويضم 493 موظفًا، بالإضافة إلى 3 موظفين للسلامة (وهو عدد غير كافٍ من موظفي السلامة). يحتوي قسم المواد الخام والوقود (الورشة) على 4 أفران تجفيف، حيث تعمل هذه الأفران من نهاية أكتوبر من كل عام وحتى مارس من العام التالي، بينما تتوقف عن العمل في فصل الصيف ； الغرض من تشغيل هذه الآلة هو استخدام الهواء الساخن الناتج عن الفرن لتسخين الفحم وخامات الحديد التي يتم نقلها بواسطة القطارات إلى شركة باوغانغ في فصل الشتاء، وذلك لتسهيل عملية تفريغها. ثانيًا: ملخص بسيط للحادث
في صباح يوم 27 أكتوبر، تم تشغيل أفران التجفيف في قسم المواد الخام رقم واحد، وكان ترتيب تشغيل الأفران كالتالي: الفرن رقم 4، ثم الفرن رقم 3، ثم الفرن رقم 2، وأخيرًا الفرن رقم 1. في ذلك الوقت، تم تشغيل الفرنين رقم 4 ورقم 3 بنجاح، لكن في الساعة 10:32، حدث انفجار أثناء محاولة تشغيل الفرن رقم 2. نتج عن الانفجار إصابة كبير المهندسين، تشن تيه، بقطع من الحديد في بطنه، وتوفي رغم محاولات إنقاذه في المستشفى ； أصيب العامل دو زاوبينغ بحروق شديدة في الوجه. ثالثًا، الأسباب الرئيسية للحادث: 1. لم تُغلق الصمامات الكهربائية الخاصة بأنابيب الغاز على بعد مسافتين من فرن التجفيف رقم 2 بشكل صحيح، ولم يقم المشغلون بفحص صمامات أنابيب الغاز بعناية قبل تشغيل الفرن، مما أدى إلى تسرب الغاز إلى داخل فرن التجفيف، وحدوث انفجار عند ملامسته للنار. ٢. اختيار جهاز كشف الغازات القابلة للاشتعال غير صحيح ； ٢# الغاز المستخدم في فرن التجفيف هو بشكل أساسي غاز الفحم، والمكونات الرئيسية لغاز الفحم هي الهيدروجين (٥٥٪–٦٠٪) والميثان (٢٣٪–٢٧٪)، بينما يشكل أول أكسيد الكربون نسبة ٥٪–٨٪ فقط. لكن الجهاز المستخدم للكشف قبل تشغيل الفرن هو جهاز كشف أول أكسيد الكربون، ولذلك يحدث تسرب للغاز إلى فرن التجفيف دون أن يتم اكتشافه. رابعًا: الأسباب غير المباشرة للحادث:
1. عدم توافق إجراءات التشغيل وخطط إشعال النار مع العمليات الفعلية. كان التصميم الأصلي لفرن التجفيف يتضمن استخدام أداة إشعال لإشعال النار، وتم وضع إجراءات التشغيل وخطط الإشعال وفقًا لاستخدام هذه الأداة. لكن خلال عملية الإشعال الأولى التي نظمتها قسم المواد الخام في عام 2014، اكتشف موظفو الإدارة والعمال أن استخدام أداة الإشعال لم يكن فعالًا، لذا تم التحول إلى فتح فتحة بالقرب من فتحة الفرن، ثم استخدام جهاز إشعال على شكل مجرفة لإشعال النار من الخارج، ثم وضع هذا الجهاز داخل الفرن عبر الفتحة، وتسخين فتحة الفرن قبل البدء في عملية الإشعال. لقد تغيرت طريقة إشعال النار، لكن إجراءات تشغيل الفرن الجاف وخطط الإشعال لم يتم تعديلها خلال الثلاث سنوات الماضية. ناهيك عن التدريب التقني المناسب لموظفيهم. ٢. عدم تنفيذ تدابير السلامة قبل عملية الإشعال: أبلغ اجتماع التخطيط الإنتاجي صباحًا في مركز التخزين بأنه سيتم التواصل مع مصنع الغاز في اليوم الـ27 لإرسال الغاز إلى فرن التجفيف. ولم يقم تشن تيه، المسؤول التقني في قسم المواد الخام، بتنظيم جلسات لتدريب الموظفين على خطة الإشعال، كما لم يقم بتحديد المخاطر أو تنفيذ تدابير السلامة، وقاد ثلاثة من الموظفين للقيام بعملية إشعال فرن التجفيف، مما أدى إلى وقوع الحادث. ٣. غياب الإدارة الفعّالة للإنتاج والسلامة على جميع المستويات: تأسس مركز تخزين شركة باوغانغ من خلال دمج ثلاث وحدات فرعية تابعة للشركة في أغسطس من هذا العام، ولم يكن المسؤولون عن الإنتاج والسلامة على جميع المستويات بعد الدمج على دراية بأجهزة التجفيف، كما أنهم لم يتدخلوا في الوقت المناسب لوقف تصرفات تشن تيه العاجلة في تشغيل تلك الأجهزة، وبالتالي فهم مسؤولون عن إدارة السلامة. ٤. نقص في موظفي السلامة: يبلغ عدد الموظفين في قسم المواد الخام والوقود بالمركز ٤٩٣ موظفًا، لكن هناك ثلاثة فقط من موظفي السلامة، وأحدهم مسؤول متفرغ عن إدارة نظام 5S. إذًا، عدد موظفي السلامة غير كافٍ على الإطلاق.