شركة رونهينغ للكيماويات المحدودة، مقاطعة غوانغراو، مدينة دونغيينغ، مقاطعة شاندونغ، حادث التسمم الكبير في “18 أكتوبر”

Thread Content

المصدر: الجمعية الصينية لسلامة المواد الكيميائية. تاريخ الإضافة: 2016-12-26 الساعة 19:32:51. عدد المشاهدات: 105.
أولاً: تحليل التحقيق في الحادث
(أ) ملخص الحادث
1. نبذة عن الحادث: في تاريخ 18 أكتوبر 2013، الساعة 4:26 صباحًا، وقع حادث تسرب للمواد في ورشة إنتاج المواد الوسيطة الخاصة بالأدوية التابعة لشركة غوانغراو رونهينغ للكيماويات المحدودة، والواقعة في قرية تشنغوان بمقاطعة غوانغراو. أدى الحادث إلى تسمم ثلاثة أشخاص، توفوا رغم محاولات إنقاذهم، وبلغت الخسائر الاقتصادية المباشرة حوالي 2.706 مليون يوان. 2. تحليل الأسباب (1) السبب المباشر: قام عامل وحدة التفلورة، زانغ، بتنفيذ عمليات بشكل غير صحيح، حيث لم يرتدِ معدات الحماية الشخصية اللازمة، وفي حالة كان فيها خزان التفلورة تحت ضغط، استخدم ملقطًا للضغط على غطاء صمام الإغلاق الذي كان مغلقًا بالفعل، مما أدى إلى تعرض خيوط الربط في الصمام لضغط شديد وبالتالي حدوث فقدان لاستقرار الصمام (انزلاق الخيوط)، مما أسفر عن تسرب المواد السامة التي تحتوي على ثاني أكسيد الفلور. (2) الأسباب غير المباشرة: ① شركة رونهينغ: 1) الإنتاج غير القانوني. عدم الالتزام بالإجراءات القانونية اللازمة للحصول على التراخيص في مجالات السلامة الإنتاجية والحماية البيئية والوقاية من الحرائق؛ الإنتاج غير القانوني للمواد الكيميائية الخطرة، وشراء غاز الكلور السام بشكل غير قانوني، واستخدام أوعية الضغط غير المسجلة قانونياً ； رفض تنفيذ أوامر الإيقاف الصادرة عن الجهات المعنية، والاستمرار في الإنتاج بشكل تعسفي. 2) غياب نظام إدارة السلامة في الإنتاج. نظام المسؤولية في مجال السلامة الإنتاجية وأنظمة وقواعد الإدارة الأمنية لا تتوافق مع واقع الشركة ولم يتم نشرها رسميًا، كما أن إجراءات التشغيل الأمنية غير كاملة. 3) عدم توفر الشروط الأساسية للسلامة في الإنتاج. التدريب على السلامة غير كافٍ، ومستوى الوعي بالسلامة لدى العاملين منخفض، بالإضافة إلى ضعف الوعي بأهمية السلامة. كما أن المسؤولين الرئيسيين والعاملين في المهن الخاصة لا يمتلكون التراخيص اللازمة للعمل ； إدارة المعدات غير كافية، والصيانة لا تتم في الوقت المناسب ； لم يتم تركيب أجهزة كشف الغازات السامة في الورشة، كما لم يتم وضع علامات تحذيرية للمواد الخطرة، ولا تتوافق ظروف الإنتاج الآمن مع المعايير. ②الجهات الرقابية: 1) لجنة حزب قرية تشنغوان، **عمل مكافحة المخالفات غير كافٍ، والرقابة على السلامة ضعيفة، وفحص المخاطر الأمنية غير شامل. لم يتم القيام بأعمال مكافحة الممارسات غير القانونية وإزالة المخاطر بشكل جاد، وفقًا لمتطلبات “إشعار مكتب شعب مقاطعة غوانغراو بشأن إصدار خطة تنفيذ الإجراءات الخاصة لمكافحة المخاطر في مجال المواد الكيميائية الخطرة في المقاطعة” (رقم الوثيقة: غوانغزينغبانزي [2013] رقم 37). كما أن الرقابة على الشركات التي تمارس أنشطة إنتاج وتجارة غير قانونية على المدى الطويل كانت ضعيفة، ولم يتم حظر هذه الشركات وفقًا للقانون. لم يتم توجيه الشركات والإشراف عليها وفحصها بشكل صارم وفقًا لمتطلبات الإدارة المحلية وتحمل الحزب والحكومة نفس المسؤوليات، كما تم إهمال توجيه ومراقبة أعمال السلامة في شركة رونهينغ. منذ عام 2008، قامت الوحدات المعنية في بلدة تشنغوان بزيارات متعددة إلى شركة رونهينغ للكيماويات لإجراء التفتيشات، ولم يتم الضغط على الشركة للحصول على ترخيص السلامة الإنتاجية أو إتمام عمليات التقييم البيئي بشكل صحيح. ٢) تقوم إدارة السلامة في مقاطعة غوانغراو، بصفتها الجهة المسؤولة عن الإشراف الشامل على السلامة في مجال الإنتاج وكذلك الإشراف على صناعة المواد الخطرة في المقاطعة، بتوجيه وتنسيق ومراقبة الأقسام الحكومية المعنية لضمان تنفيذها لمسؤولياتها في مجال إدارة السلامة. لكنها لم تتمكن من تنظيم حملات فعالة لمكافحة المخالفات وإجراء فحوصات دورية للسلامة في المقاطعة. كما أنها لم تتخذ أي إجراءات إضافية تجاه الشركات التي رفضت تنفيذ أوامر وقف الإنتاج. لم يتم فحص الشركات بدقة وجدية، ولم يتم اكتشاف مشاريع التجديد والتوسعة التي نفذتها الشركات هذا العام في الوقت المناسب، كما أن الإجراءات المتخذة ضد الشركات التي لا تمتلك ترخيصًا لإنتاج المواد الخطرة أو التي تمارس الإنتاج بشكل غير قانوني كانت غير كافية، ولم تكن الإجراءات المتخذة فعالة، بالإضافة إلى عدم وجود متابعة كافية لحل المشاكل. ٣) لم تقم إدارة الرقابة على الجودة والتقنيات في مقاطعة غوانغراو، بصفتها الجهة المسؤولة عن الإشراف على سلامة المعدات الخاصة في المنطقة، بأداء مهامها في هذا المجال وفقًا للقوانين واللوائح المعمول بها. كما أنها لم تقم بالتحقق من المخاطر المحتملة ومعالجتها وفقًا للخطة العامة لمكافحة المخالفات في المقاطعة. لم يتم خلال الفحص العثور على أي أوعية ضغط غير مسجلة مرتبطة مباشرة بالصمام الذي وقع فيه الحادث، ولم يتم إدراج هذا الوعاء الضغط ضمن نطاق الرقابة. عدم حصول عمال تشغيل المعدات الخاصة في شركة رونهنغ على التراخيص اللازمة للعمل، وعدم اكتمال إجراءات التشغيل الآمنة لهذه المعدات، بالإضافة إلى ضعف الإشراف على تصحيح هذه المخالفات. ٤) لم تقم دائرة شرطة مقاطعة غوانغراو، في مركز شرطة تشنغوان، بفحص المخاطر المتعلقة بالمواد الكيميائية الخطرة جداً في منطقتها بشكل كافٍ، ولم تكتشف أو تتخذ إجراءات ضد أفعال شركة رونهينغ التي قامت بشراء واستخدام وتخزين مواد كيميائية خطرة جداً بشكل غير قانوني. 5) لم تقم حكومة مقاطعة غوانغراو بأداء مسؤولياتها في الإشراف على السلامة الإنتاجية على النحو المطلوب، كما أنها لم تقم بعمل فعّال وشامل لمكافحة المخالفات، ولم تقم بتوجيه الجهات المعنية في المنطقة لأداء واجباتها في مجال الإشراف على السلامة. (ثانياً) المعلومات الأساسية: 1. معلومات عن الجهة المعنية بالحادث: شركة غوانغراو رونهينغ للكيماويات المحدودة (المشار إليها فيما يلي باسم “شركة رونهينغ”) هي شركة ذات ملكية خاصة، برأس مال مسجل قدره 10 ملايين يوان، وأصول ثابتة تقدر بحوالي 25 مليون يوان، كما يبلغ عدد موظفيها أكثر من 40 موظفاً. كانت شركته السابقة هي شركة غوانغراو كاونتي رونهينغ للصناعة والتجارة، التي تأسست في يوليو 2005. في أغسطس 2008، تغير اسم شركة "رونهنغ للصناعة والتجارة" المحدودة في مقاطعة غوانغراو إلى شركة "رونهنغ للصناعات الكيميائية" المحدودة في مقاطعة غوانغراو، وتغير نطاق أعمالها من شراء ومعالجة وبيع المنتجات الزراعية والثانوية إلى معالجة وبيع المنتجات الكيميائية (باستثناء المواد الكيميائية السامة والقابلة للاشتعال والانفجار، وما هو محظور أو مقيّد بموجب القوانين واللوائح؛ ويخضع ما يتطلب موافقة قانونية للتشغيل بناءً على ترخيص). بعد ذلك، قامت الشركة بتغييرات متعددة في الشخص الاعتباري، والمساهمين، وهيكل الملكية، ورأس المال المسجل، وغيرها. في فبراير 2013، قرر اجتماع مساهمي الشركة أن يتكون المساهمون من السادة دونغ، وغو، ووانغ، وشركة دونغيينغ بايهوا للحدائق المحدودة، حيث كانت نسب مساهماتهم على التوالي 19%، و20%، و10%، و51%. أما الشخص المسؤول قانونيًا والمدير التنفيذي فهو السيد دونغ. المنتج الرئيسي لمشروع المواد الوسيطة الدوائية في هذه الشركة هو 2-كلورو-5-ترايفلوروميثيل بيريدين (بطاقة إنتاجية 150 طنًا في السنة)، أما المنتجات الثانوية فهي حمض الهيدروكلوريك وحمض الهيدروفلوريك وكلوريد الصوديوم، والمواد الخام المستخدمة هي 2-كلورو-5-ميثيل بيريدين والقلويات السائلة وغاز الكلور وهيدروفلوريد الهيدروجين. تم تصميم المنشأة الأصلية للمشروع من قبل شركة شاندونغ لوشين للتصميم الكيميائي والصيدلاني المحدودة، بينما قدم السيد وانغ من معهد شنيانغ فوشين للبحوث الكيميائية العملية الفنية. بدأ البناء في مارس 2008 واكتمل في أغسطس من نفس العام. بعد الانتهاء من البناء، وبسبب أسباب مختلفة مثل تعديلات العمليات التصنيعية، ونقص التمويل، وتعديلات حصص الملكية الداخلية، لم يتمكن المشروع من بدء الإنتاج بشكل طبيعي (خلال الفترة من أغسطس 2008 إلى مارس 2013، تم إجراء عدة عمليات لضبط المعدات والإنتاج التجريبي). من مارس إلى أكتوبر 2013، قامت شركة رونهينغ بتعديل بعض المعدات المستخدمة في المشروع، حيث تم استبدال خزانات التفاعل الخاصة بالكلور، كما زاد سعة خزان التفاعل من متر مكعب واحد إلى مترين مكعبين. تم توسيع أجهزة التقطير واستخلاص الغازات الناتجة؛ حيث تم إضافة خزانات تبخير وخزانات استقبال إلى جهاز التقطير، كما تم استبدال جهاز استخلاص الغازات ببرج استخلاص من نوع الغشاء المنخفض. وقد ارتفعت القدرة الإنتاجية من 45 مترًا مكعبًا إلى 120 مترًا مكعبًا. خلال فترة التجديد والتوسعة لشركة رونهينغ، قامت الشركة بالإنتاج في أبريل ويونيو وأغسطس وسبتمبر من عام 2013، حيث استمر كل دورة إنتاج من 5 إلى 14 يومًا. في 10 أكتوبر 2013، اكتملت جميع أعمال تحديث المعدات، وفي 13 أكتوبر بدأ الإنتاج بعد إدخال المواد الخام. 2. تسجيل المشروع والموافقة عليه وإصدار التراخيص وتسجيل المعدات والإجراءات الإدارية الإنفاذية: في 8 يناير 2008، وافقت إدارة التنمية والإصلاح في مقاطعة غوانغراو على تسجيل المشروع. في أبريل 2008، وافقت دائرة الإسكان والبناء في مقاطعة غوانغراو على كتاب تحديد موقع المشروع. في أغسطس 2008، فرضت إدارة حماية البيئة في مدينة دونغيينغ عقوبة على شركة رونهنغ بسبب بدءها في تنفيذ مشروع إنتاج المواد الوسيطة الخاصة بالأدوية بطاقة 600 طن سنويًا، دون الحصول على الموافقات اللازمة المتعلقة بتقييم التأثير البيئي. وقد تم إمرار الشركة بوقف الإنتاج، بالإضافة إلى فرض غرامة قدرها 50 ألف يوان. في 5 يوليو 2009، أصدرت إدارة حماية البيئة في مدينة دونغيينغ رأيها بشأن تقرير تأثير المشروع البيئي الذي قدمته شركة رونهنغ، وطلبت من الشركة إجراء التصحيحات اللازمة خلال ثلاثة أشهر، كما طُلب من الشركة تقديم طلب لإتمام عملية التفتيش البيئي على المشروع، ولا يمكن بدء الإنتاج الفعلي إلا بعد اجتياز هذا الفحص. لم يتم حتى الآن إجراء فحص الاستلام والقبول من قبل الجهات المسؤولة عن حماية البيئة لهذا المشروع. في مارس 2009، نظمت إدارة السلامة والإشراف على العمل في مدينة دونغينج اجتماعًا للخبراء لمراجعة تقرير التقييم المسبق للمشروع، وقدمت آراء المراجعة إلى السلطات البلدية وفقًا للإجراءات**. لكن الشركة لم تقم بعد ذلك بإجراءات مثل مراجعة تصميم المرافق الأمنية، وتسجيل الإنتاج التجريبي، والفحص النهائي للمشروع. انتهت مدة إجراءات التأسيس الأمنية في مارس 2011. في مارس 2013، عندما تم تعديل وتوسيع منشآت المشروع، لم يتم بعد استكمال إجراءات "التزامن الثلاثي" للسلامة الإنتاجية، ولم يتم الحصول على ترخيص السلامة لإنتاج المواد الكيميائية الخطرة. في 11 يوليو 2013، قامت إدارة السلامة والإشراف على العمل في مقاطعة غوانغراو بإصدار “قرار بشأن تدابير المعالجة في الموقع” و“أمر بالتصحيح” بحق شركة رونهنغ، وذلك لقيامها ببناء مشروع إنتاج الوسطاء الدوائيين بطاقة 600 طن/سنويًا دون الخضوع لفحص الشروط الأمنية. وبموجب القانون، تم إلزام الشركة بوقف الإنتاج، كما أُمِرت باستكمال إجراءات الموافقة الأمنية قبل 30 سبتمبر، على أن يُسمح لها باستئناف الإنتاج بعد إتمام هذه الإجراءات. في 16 مايو 2012، وجهت إدارة الرقابة على الجودة في مقاطعة غوانغراو إلى شركة رونهنغ تهمة عدم فحص مرجلين تابعين لها بعد انقضاء الموعد المحدد، بالإضافة إلى عدم تسجيل خزان تخفيف الضغط للكلور. وطُلب من الشركة تصحيح هذه المخالفات خلال مهلة محددة؛ وبما أنها لم تفعل ذلك في الوقت المطلوب، فُرض عليها غرامة قدرها 10 آلاف يوان. قامت شركة رونهينغ بالإبلاغ عن تركيب خزان التخزين الجديد لغاز الكلور لدى إدارة الرقابة على الجودة في المقاطعة في تاريخ 25 يوليو 2013، وحتى الآن لم يتم إجراء أي إجراءات لتسجيله. لم يتم تسجيل وعاءي التفلورة. منذ أغسطس 2008، قامت الجهات المعنية في بلدة تشنغوان التابعة لمقاطعة غوانغراو بزيارات متعددة للشركة لفحص أوضاعها، وحثّتها على إتمام الإجراءات اللازمة للحصول على التراخيص، كما طلبت من الشركة عدم البدء في الإنتاج حتى يتم الحصول على هذه التراخيص. لم تقم شركة رونهينغ بإتمام الإجراءات اللازمة لشراء المواد الكيميائية الخطرة جدًا، وقد قامت بشراء غاز الكلور بشكل غير قانوني من دينغ (من مدينة تشينغتشو في مقاطعة شاندونغ). وقد بدأت السلطات الأمنية التحقيق في القضية، وهي حاليًا تبحث عن دينغ (من مدينة تشينغتشو في مقاطعة شاندونغ) عبر الإنترنت. ٣. تخطيط المصنع والعمليات الإنتاجية وحالة المعدات ① تخطيط الورش وحالة المعدات. الورشة مبنية من ألواح معدنية ملونة، وهي موجودة في اتجاه الشمال والجنوب؛ طولها 36 مترًا من الشمال إلى الجنوب، وعرضها 12 مترًا من الشرق إلى الغرب. تشمل المعدات الرئيسية لوحدة الإنتاج 6 أوعية تفاعل للكلورين بسعة متر مكعب واحد لكل منها، و2 وعاء تفاعل للفلورين بنفس السعة، و2 وعاء تقطير للزيوت الساخنة بسعة متر مكعب واحد لكل منهما، و2 وعاء تقطير تحت الفراغ بنفس السعة، بالإضافة إلى 2 خزان تخزين بسعة 0.8 متر مكعب لكل منهما، وحوض للحفاظ على درجة الحرارة ثابتة. تشمل المرافق المصاحبة مرجل بخار بسعة 2 طن/ساعة، ومرجل زيت توصيل حراري بسعة 1.5 طن/ساعة، بالإضافة إلى وحدة تبريد بقدرة 200,000 كيلوكالوري/ساعة، واحدة لكل منها. ②عملية الإنتاج وظروف وقوع الحوادث فيها. تتمثل عملية الإنتاج في الشركة في الحصول على المنتج عالي النقاء، وهو 2-كلورو-5-تريفلوروميثيلبيريدين، من المادة الخام 2-كلورو-5-ميثيلبيريدين عبر عمليات الكلورة والتقطير والتفلورة والتقطير الدقيق. تعتبر عملية التفلورة هي العملية التي يحدث فيها الحادث، ومعادلة التفاعل هي: C6H3Cl4N + 3HF = C6H3ClF3N + 3HCl↑. أما الخطوات التفصيلية للعملية فهي: وضع المنتج الوسيط المنقى، وهو 2-كلورو-5-تريميثيلبيريدين، داخل خزان التفلورة، ثم إدخال غاز ثنائي فلوريد الهيدروجين إلى الخزان، مع رفع درجة الحرارة لإجراء تفاعل الاستبدال، وبذلك يتم الحصول على المنتج النهائي وهو 2-كلورو-5-تريفلوروميثيلبيريدين. يتم ضخ فائض غاز كبريتيد الهيدروجين وغاز كلوريد الهيدروجين الناتج إلى جهاز الامتصاص بالأغشية، حيث يذوبان في الماء لتكوين خليط من حمض الهيدروفلوريك وحمض الهيدروكلوريك، ويتم تخزين هذا الخليط في خزانات حمض الهيدروفلوريك. ③عملية التفلورة، معايير المعدات وهيكل صمامات الضغط وأنابيب التوجيه المتصلة بها. ١) معايير عملية التفلورة: درجة حرارة التفاعل ١٨٥–١٩٠ درجة مئوية (لمدة ٨ ساعات)، الضغط التشغيلي ٠–١.٥ ميجا باسكال، الحجم ١ متر مكعب، وطريقة تبادل الحرارة تتم عن طريق غلاف من زيت التوصيل الحراري. عند وقوع الحادث، كانت تفاعلات المواد قد اكتملت، وكان وعاء التفاعل في حالة تبريد وانخفاض ضغط؛ حيث بلغت درجة حرارة الوعاء 150 درجة مئوية وضغطه 0.6 ميجا باسكال. 2) المعايير التقنية الرئيسية لخزانات التفلورة. ضغط التصميم: جسم الخزان 10 ميجا باسكال، والغلاف 0.6 ميجا باسكال. درجة الحرارة التصميمية: 200 درجة مئوية لجسم الوعاء و200 درجة مئوية للغلاف. وسط العمل: ميثانول في الوعاء، هيدروجين فلوريد خالي من الماء (غاز) ； زيت التسخين الحراري للغلاف. أقصى ضغط عمل: 7 ميجا باسكال لجسم الخزان، و0.4 ميجا باسكال للغلاف الخارجي. ٣) صمام الضغط المتصل بخزان التفلورة، وهيكل أنابيب التوجيه. يوجد صمامان متسلسلان متصلان بوعاء التفلورة، وهما صمام إيقاف وصمام كروي؛ وكلاهما يُستخدمان كصمامات تحكم في خروج المواد بعد عملية التفلورة. يتم توصيل صمام الإغلاق مباشرة ببراغي فلانجة جسم خزان التفلورة، وهو الموقع الذي يحدث فيه الحادث. يتم ربط الصمامين معًا باستخدام البراغي. يتصل أنبوب التوجيه الناتج عن صمام الكرة بخزان متعدد الطبقات ذو فتحة. الشكل 1: مخطط تخطيطي لشركة رونهينغ للكيماويات المحدودة في مقاطعة غوانغراو (3) تسلسل زمن وقوع الحادث: التاريخ والوقت والوصف: 13 أكتوبر، بعد أن أنهت الشركة تحديث المعدات الخاصة بالعمليات الكيميائية، بدأت في استخدام المواد الخام لإجراء عمليات التكلور والتقطير، استعدادًا لاستخدام هذه المواد في الخطوات التالية من العمليات الكيميائية المتعلقة بالفلور. من 15 أكتوبر إلى 17 أكتوبر، يتم إجراء الإنتاج في المرحلة الأولى من عمليات معالجة الفلور. بدأ تغذية المواد في الساعة 9:45 من يوم 17 أكتوبر لبدء عملية إنتاج مركبات الفلورين للمرة الثانية. في الساعة 4:22 من صباح يوم 18 أكتوبر، لاحظ العامل المشغل في وحدة الكلورة، يو جينتشينغ، أن هناك خللاً في الصمام المانع المتصل بالمفاعل رقم 1 للفلورة، حيث حدث تسرب طفيف؛ فقام بإبلاغ العامل المشغل في وحدة الفلورة، زهانغ مو، للتوجه إلى الموقع وفحص الأمر والتأكد منه. في الساعة 4:25 من يوم 18 أكتوبر، حمل الشخص “زهانغ” أدوات الإصلاح وقام بإصلاح الصمام المانع، بينما كان الشخص “يو” يراقب من مكان وجود الوعاء الكلوري. ثبّت زهانغ الأداة جيدًا، وأمسك بالأنابيب الموجودة فوق خزان الفلوريد بكلتا يديه، وداس على الأداة بقدميه، مستخدمًا وزن جسده لتطبيق الضغط. في تاريخ 18 أكتوبر الساعة 4:26، استخدم زهانغ ملقطًا لتثبيت الجزء السداسي الموجود على غطاء صمام الإغلاق، وذلك من أجل تثبيته بشكل أفضل. في تلك اللحظة، انفصل جزء صمام التحكم فجأة عن جسم الصمام وانطلق تحت تأثير الضغط، مما أدى إلى خروج كمية كبيرة من المواد الموجودة داخل خزان التفلورة من نقطة ربط براغي جسم الصمام بغطائه. ونتيجة لذلك، ارتطم وو، الذي كان يتواجد في الطابق الثاني للتحقق من الوضع (أمام قضيب صمام التحكم مباشرة)، بأرضية الورشة عبر فتحة الحواجز الموجودة في الطابق الثاني. كما انتشرت المواد الموجودة داخل خزان التفلورة بسرعة في أرجاء الورشة. (٤) حالة الخسائر الناجمة عن الحادث: أسفر الحادث عن وفاة ٣ أشخاص، وبلغت الخسائر الاقتصادية المباشرة حوالي 2.706 مليون يوان. غلاية التفاعل، الشكل 2: موقع الحادث، الشكل 3: الصمام المتسبب في الحادث http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161226/7-16122620162DS.jpg الشكل 4: جسم الصمام المنفصل. (خامساً) تحليل أسباب الحادث: 1. تحليل الأسباب المباشرة: قام العامل زانغ، الذي يعمل في وحدة التفلورة، بعملية مخالفة للقواعد؛ حيث لم يرتدِ وسائل الحماية الشخصية اللازمة. وفي الوقت الذي كانت فيه الغلاية تحت ضغط، استخدم مفتاحًا لتشديد غطاء الصمام الذي كان قد أُغلق بالفعل، مما أدى إلى تعرض خيوط توصيل الصمام لضغط زائد وتسبب ذلك في فقدان استقرار هيكله (انزلاق الخيوط)، وبالتالي انبعاث المواد السامة التي تحتوي على غاز الهيدروجين الفلوري. ٢. تحليل الأسباب غير المباشرة ① شركة رونهينغ: ١) الإنتاج غير القانوني. عدم الالتزام بالإجراءات القانونية اللازمة للحصول على التراخيص في مجالات السلامة الإنتاجية والحماية البيئية والوقاية من الحرائق؛ الإنتاج غير القانوني للمواد الكيميائية الخطرة، وشراء غاز الكلور السام بشكل غير قانوني، واستخدام أوعية الضغط غير المسجلة قانونياً ； رفض تنفيذ أوامر الإيقاف الصادرة عن الجهات المعنية، والاستمرار في الإنتاج بشكل تعسفي. 2) غياب نظام إدارة السلامة في الإنتاج. نظام المسؤولية في مجال السلامة الإنتاجية وأنظمة وقواعد الإدارة الأمنية لا تتوافق مع واقع الشركة ولم يتم نشرها رسميًا، كما أن إجراءات التشغيل الأمنية غير كاملة. 3) عدم توفر الشروط الأساسية للسلامة في الإنتاج. التدريب على السلامة غير كافٍ، ومستوى الوعي بالسلامة لدى العاملين منخفض، بالإضافة إلى ضعف الوعي بأهمية السلامة. كما أن المسؤولين الرئيسيين والعاملين في المهن الخاصة لا يمتلكون التراخيص اللازمة للعمل ； إدارة المعدات غير كافية، والصيانة لا تتم في الوقت المناسب ； لم يتم تركيب أجهزة كشف الغازات السامة في الورشة، كما لم يتم وضع علامات تحذيرية للمواد الخطرة، ولا تتوافق ظروف الإنتاج الآمن مع المعايير. ②الجهات الرقابية: 1) لجنة حزب قرية تشنغوان، **عمل مكافحة المخالفات غير كافٍ، والرقابة على السلامة ضعيفة، وفحص المخاطر الأمنية غير شامل. لم يتم القيام بأعمال مكافحة الممارسات غير القانونية وإزالة المخاطر بشكل جاد، وفقًا لمتطلبات “إشعار مكتب شعب مقاطعة غوانغراو بشأن إصدار خطة تنفيذ الإجراءات الخاصة لمكافحة المخاطر في مجال المواد الكيميائية الخطرة في المقاطعة” (رقم الوثيقة: غوانغزينغبانزي [2013] رقم 37). كما أن الرقابة على الشركات التي تمارس أنشطة إنتاج وتجارة غير قانونية على المدى الطويل كانت ضعيفة، ولم يتم حظر هذه الشركات وفقًا للقانون. لم يتم توجيه الشركات والإشراف عليها وفحصها بشكل صارم وفقًا لمتطلبات الإدارة المحلية وتحمل الحزب والحكومة نفس المسؤوليات، كما تم إهمال توجيه ومراقبة أعمال السلامة في شركة رونهينغ. منذ عام 2008، قامت الوحدات المعنية في بلدة تشنغوان بزيارات متعددة إلى شركة رونهينغ للكيماويات لإجراء التفتيشات، ولم يتم الضغط على الشركة للحصول على ترخيص السلامة الإنتاجية أو إتمام عمليات التقييم البيئي بشكل صحيح. ٢) تقوم إدارة السلامة في مقاطعة غوانغراو، بصفتها الجهة المسؤولة عن الإشراف الشامل على السلامة في مجال الإنتاج وكذلك الإشراف على صناعة المواد الخطرة في المقاطعة، بتوجيه وتنسيق ومراقبة الأقسام الحكومية المعنية لضمان تنفيذها لمسؤولياتها في مجال إدارة السلامة. لكنها لم تتمكن من تنظيم حملات فعالة لمكافحة المخالفات وإجراء فحوصات دورية للسلامة في المقاطعة. كما أنها لم تتخذ أي إجراءات إضافية تجاه الشركات التي رفضت تنفيذ أوامر وقف الإنتاج. لم يتم فحص الشركات بدقة وجدية، ولم يتم اكتشاف مشاريع التجديد والتوسعة التي نفذتها الشركات هذا العام في الوقت المناسب، كما أن الإجراءات المتخذة ضد الشركات التي لا تمتلك ترخيصًا لإنتاج المواد الخطرة أو التي تمارس الإنتاج بشكل غير قانوني كانت غير كافية، ولم تكن الإجراءات المتخذة فعالة، بالإضافة إلى عدم وجود متابعة كافية لحل المشاكل. ٣) لم تقم إدارة الرقابة على الجودة والتقنيات في مقاطعة غوانغراو، بصفتها الجهة المسؤولة عن الإشراف على سلامة المعدات الخاصة في المنطقة، بأداء مهامها في هذا المجال وفقًا للقوانين واللوائح المعمول بها. كما أنها لم تقم بالتحقق من المخاطر المحتملة ومعالجتها وفقًا للخطة العامة لمكافحة المخالفات في المقاطعة. لم يتم خلال الفحص العثور على أي أوعية ضغط غير مسجلة مرتبطة مباشرة بالصمام الذي وقع فيه الحادث، ولم يتم إدراج هذا الوعاء الضغط ضمن نطاق الرقابة. عدم حصول عمال تشغيل المعدات الخاصة في شركة رونهنغ على التراخيص اللازمة للعمل، وعدم اكتمال إجراءات التشغيل الآمنة لهذه المعدات، بالإضافة إلى ضعف الإشراف على تصحيح هذه المخالفات. ٤) لم تقم دائرة شرطة مقاطعة غوانغراو، في مركز شرطة تشنغوان، بفحص المخاطر المتعلقة بالمواد الكيميائية الخطرة جداً في منطقتها بشكل كافٍ، ولم تكتشف أو تتخذ إجراءات ضد أفعال شركة رونهينغ التي قامت بشراء واستخدام وتخزين مواد كيميائية خطرة جداً بشكل غير قانوني. 5) لم تقم حكومة مقاطعة غوانغراو بأداء مسؤولياتها في الإشراف على السلامة الإنتاجية على النحو المطلوب، كما أنها لم تقم بعمل فعّال وشامل لمكافحة المخالفات، ولم تقم بتوجيه الجهات المعنية في المنطقة لأداء واجباتها في مجال الإشراف على السلامة. ثانيًا، الإنقاذ في حالات الحوادث: بعد وقوع الحادث، قام عمال نفس الفريق وهم لي مو ولي مو وآخرون بإنقاذ وو مو الذي كان مستلقيًا داخل الورشة بالقرب من المدخل الجنوبي للباب الرئيسي. تم إخراج يو وزانغ على الفور عبر السلم المائل في الجانب الجنوبي للورشة إلى خارجها. قام لي وآخرون بحمل الثلاثة إلى مكان الأنابيب واتخذوا إجراءات لشطفهم. اتصل لي فورًا برقم الإسعاف 120. حوالي الساعة الخامسة، وصل طاقم الإسعاف في المستشفى إلى مكان الحادث ونقل الضحية إلى مستشفى مقاطعة غوانغراو الشعبي، حيث تم تقديم الإسعافات الأولية له داخل السيارة وفي المستشفى. توفي الثلاثة رغم محاولات إنقاذهم، وقد أشار تشخيص مستشفى مقاطعة غوانغراو الشعبي إلى أن سبب الوفاة هو “تسمم بأكسيد الهيدروجين”. وصل مدير الورشة، السيد زانغ، إلى الموقع في الساعة 5:20، وأمر العمال بتفريغ المواد الموجودة في الخزانات والأنظمة الأخرى، كما اتخذ تدابير طارئة مثل إيقاف تشغيل الفرن والكهرباء والمياه، وتم الانتهاء من التعامل مع الوضع حوالي الساعة 6:30. لم يكن للحادث أي تأثير واضح على البيئة المحيطة. في الوقت الحالي، انتهت أعمال الترتيبات اللاحقة. ثالثًا: التفكير النقدي والتوصيات (أ) استخلاص الدروس المستفادة من الحوادث بعمق، ومواصلة العمل بجدية في مكافحة المخالفات وتصحيحها. يجب على جميع المستويات ** والإدارات الوظيفية ذات الصلة أن تستخلص بجدية العبر العميقة من حادثة “18 أكتوبر”， وأن تدرك تمامًا الأهمية القصوى للقيام بأعمال السلامة الإنتاجية والوضع الخطير الحالي لها، وأن تتخذ تدابير أكثر حزمًا وقوة وفعالية لمنع تشغيل أي مشاريع إنتاجية أو تجارية تعاني من عيوب، وذلك بهدف الارتقاء الشامل بقدرات ومستوى الرقابة على السلامة لدى ** والإدارات المعنية ； يجب اعتبار “مكافحة الأنشطة غير القانونية والتصدي للمخالفات” أحد المحاور الهامة في عمل السلامة الإنتاجية، وتحويله إلى إجراء منظم ومستمر. ويجب التصدي بحزم لكافة أشكال الأنشطة الإنتاجية والبنائية غير القانونية والمخالفة للقوانين، وتنفيذ متطلبات “الأربعة بلا استثناء” بكل صرامة، والعمل على رفع جودة مكافحة الأنشطة غير القانونية بشكل فعلي، وذلك عبر التفتيش الدقيق والتصحيح الجاد للأوضاع ； يجب إنشاء آلية تعاون يومية لمكافحة المخالفات والتصدي لها، وتطبيق مسؤوليات الإدارة المحلية بفعالية، وتأسيس هيئات متخصصة وتوفير كوادر متفرغة لها، وعقد اجتماعات دورية مشتركة لتعزيز التنسيق وتبادل المعلومات، وضمان تنفيذ مسؤوليات الأقسام والوحدات المختلفة بشكل فعلي، وتجنب أن تصبح جهود مكافحة المخالفات مجرد شكليات. يجب تنفيذ مسؤوليات المستويين المحلي والإقليمي بشكل فعّال، ويجب محاسبة من لا يقومون بعمل جيد في مكافحة المخالفات وفقًا للأنظمة ذات الصلة بشكل صارم. (ثانياً) تنفيذ مسؤولية المؤسسات الرئيسية عن السلامة الإنتاجية بصورة فعلية، وتعزيز إدارة السلامة الداخلية في المؤسسات. يجب على جميع المستويات ** تعزيز القيادة في مجال السلامة الإنتاجية بشكل فعلي، وزيادة الاستثمارات في بناء فرق وأسطول معدات هيئات الرقابة على السلامة على المستوى الأساسي، واتخاذ أساليب مثل "التفتيش غير المعلن عنه من أربعة جوانب وبدون إخطار مسبق"، والتفتيش المكشوف والخفي، والتفتيش المفاجئ، والتفتيش المشترك، وذلك لتحسين استهداف وفعالية الرقابة والإنفاذ اليوميين. وفي الوقت نفسه، يجب تشديد العقوبات الإدارية والإشراف بصرامة وبموجب القانون على وحدات الإنتاج والتشغيل لضمان تطبيقها للقوانين واللوائح والسياسات المتعلقة بالسلامة الإنتاجية. يجب على وحدات الإنتاج والعمليات تطبيق مبدأ “السلامة أولاً، والوقاية أساساً، والإدارة الشاملة”， والعمل بجد من أجل ضمان سلامة الإنتاج. يجب تطبيق قوانين ولوائح السلامة في الإنتاج وحماية البيئة، بالإضافة إلى اللوائح المتعلقة بالمعدات الخاصة، بشكل صارم؛ ولا يجوز القيام بأي أنشطة إنتاجية أو تجارية دون الحصول على التراخيص والموافقات والتسجيلات اللازمة ； إنشاء وتطبيق صارم لجميع اللوائح والأنظمة وإجراءات التشغيل الآمنة ； تعزيز نظام المسؤولية في مجال السلامة الإنتاجية، وتحديد مسؤوليات كل منصب في هذا المجال، بالإضافة إلى تطبيق نظام صارم لتقييم أداء السلامة الإنتاجية ومحاسبة المسؤولين عن أي تقصير ； تعزيز التدريب والتعليم لرفع وعي العاملين بالسلامة ومهاراتهم التشغيلية ； إدارة صارمة للعاملين في المهن الخاصة، ومنع العمل بدون ترخيص ； فحص شامل وكامل ومعالجة المخاطر الأمنية ； يجب تعزيز إدارة حالات الطوارئ، وخاصة من خلال تطوير خطط الطوارئ وإجراء التدريبات المتعلقة بها، من أجل رفع قدرة التعامل مع الكوارث والحوادث. (ثالثاً) تعزيز إدارة المصدر بشكل أكبر، وتنفيذ مسؤوليات الرقابة الأمنية لـ** والجهات ذات الصلة بفعالية. يجب على الجهات المعنية في جميع المستويات أن تقوم بشكل فعال بفحص شروط السلامة الخاصة بمشاريع إنشاء المواد الكيميائية الخطرة، وفحص تصميم المنشآت، وتسجيل عمليات الإنتاج التجريبي، وإتمام عمليات الفحص النهائي للمشاريع. كما يجب الالتزام بنظام “التصميم والبناء والتشغيل في نفس الوقت” بالنسبة للمرافق الأمنية في المشاريع الجديدة أو المعدلة أو الموسعة، بحيث يتم تصميم هذه المرافق وبناؤها وتشغيلها في نفس الوقت مع الجزء الرئيسي من المشروع ； يجب الاستمرار في تعزيز أعمال فحص وتدقيق المشاريع الإنشائية، ومعاقبة بشدة المشاريع التي تُنفذ دون الحصول على الموافقات اللازمة، وذلك لمنع ظهور أي مخالفات جديدة في مجال البناء. كما يجب منع بدء تنفيذ المشاريع التي تفتقر إلى شروط السلامة الإنتاجية أو التي تستخدم تقنيات قديمة، وضمان اجتياز هذه المشاريع للمعايير المطلوبة قبل بدء تنفيذها ； يجب تطبيق نظام المسؤولية الكاملة للقادة الإداريين في مجال السلامة الإنتاجية ونظام “المسؤولية المزدوجة لكل منصب” بشكل صارم، وتفعيل مسؤولية الجهات المختصة في القطاع عن الرقابة المباشرة، ومسؤولية الجهات المعنية بالسلامة عن الرقابة الشاملة، بالإضافة إلى مسؤولية السلطات المحلية عن الرقابة في مناطقها. وذلك من أجل خلق بيئة تتسم بالتنفيذ الكامل للمسؤوليات، وتحمل الحزب والحكومة للمسؤولية معًا، وتطبيق المسؤولية المزدوجة لكل منصب، والعمل المشترك لتحقيق الأهداف.