[Wöchentlicher Austausch von Unfallfällen] – Unfallfall 4: Fehlende Prüfung der Interlockschutzsysteme führte zum Stillstand der Anlage
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Fall 4: Es wurden keine Tests zur Überprüfung der Interlocks durchgeführt, wodurch die Anlage stillstand. I. Fehlerbeschreibung: Am 27. August 2016 um 21:22 stellte sich beim Ethylenkompressor eines Chemieunternehmens während des Betriebs plötzlich ein Abschaltvorgang ein. II. Ursachenanalyse: (1) Nach den Ermittlungen nach dem Unfall stellte sich heraus, dass das Personal für die Prozesssteuerung den Verschluss des Schmierölfilters nicht rechtzeitig bemerkte. Der Druckunterschied vor und hinter dem Filter war zu groß, wodurch der Druck des Schmieröls stark sank. Dadurch wurde der Schutzmechanismus der Anlage ausgelöst. (2) Ein weiterer Grund für diesen Stillstand war ein Defekt in der Interlocks-Logik. Es gibt zwei Ölpumpen – bei niedrigem Öldruck sollte sofort die andere Pumpe gestartet werden. Doch die Logik sorgte dafür, dass die andere Pumpe erst nach 6 Sekunden gestartet wurde. Die Prüfteams sowie die Mitarbeiter des Chemieunternehmens führten während der Justierungsarbeiten sowie vor dem Start der Anlage keine notwendigen Interlocks-Tests durch. Dadurch verpassten sie mehrmals die Gelegenheit, Fehler in der Schutzlogik zu entdecken. Drei, aufgetretene Probleme: (1) Die Bediener überwachen die wichtigen Parameter unzureichend, können Probleme nicht rechtzeitig erkennen und auch nicht rechtzeitig beheben. (2) Während des Inbetriebnahmeprozesses der Infrastruktur nahmen die zuständigen Wartungspersonalmitarbeiter nicht ernsthaft teil. (3) Die Tests zur Überwachung der Interlocksysteme des Unternehmens werden nicht ordnungsgemäß durchgeführt, und es wird nicht sorgfältig geprüft. IV. Schutzmaßnahmen: (1) Die Betriebsmitarbeiter müssen die wichtigen Prozessparameter besser überwachen und diese rechtzeitig aufzeichnen. (2) Die Anforderungen an die Tests der Interlockschutzsysteme müssen sorgfältig umgesetzt werden. Es sollten strenge Vorgaben für die Durchführung dieser Tests festgelegt werden, um Fehler bei den Tests zu vermeiden ； Wichtige Schutzsignale wie das Öffnen oder Schließen von Ventilen, das Anlassen oder Anhalten von Motoren, hoher oder niedriger Druck sowie hoher oder niedriger Flüssigkeitsstand müssen streng befolgt werden.
Beim Debuggen ist es mir entgangen, im Einsatz gab es Probleme
Man sollte die Pumpe sofort in Betrieb nehmen. Doch warum wurde bei der Logikgestaltung eine Verzögerung von 6 Sekunden eingebaut? Ich glaube nicht, dass das von den Konfigurationsmitarbeitern selbst hinzugefügt wurde – sicherlich hat jemand aus dem Produktionsbereich diesen Vorschlag gemacht. Aus welchem Grund genau diese 6-Sekunden-Verzögerung eingeführt wurde, sollten Sie herausfinden. Das sind nur meine persönlichen Überlegungen
Ja, die Pumpe sollte sofort in Betrieb genommen werden. Das wurde von den Konfigurationsmitarbeitern erledigt. Die ursprüngliche Planung sah vor, dass die Pumpe sofort gestartet wird und nach 6 Sekunden wieder abgeschaltet wird. Doch die Konfiguration wurde falsch durchgeführt – es wurde stattdessen eine Verzögerung von 6 Sekunden beim Starten der Pumpe eingebaut.
Verdammt, das kann man ohne Debugging laufen lassen – wirklich mutig:D
Dieser Fall bringt tatsächlich viele Probleme in der Verwaltung zum Vorschein: 1) Es fand keine Simulation zur Fehlerbehebung während der Konfiguration statt, 2) Es erfolgte keine Zusammenarbeit zwischen den Komponenten vor dem Betriebsbeginn, 3) Während des Betriebs gab es keine regelmäßigen Überprüfungen