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I. Unfallbeschreibung: Am 7. April 2014 versagten plötzlich gleichzeitig zwei Datenverarbeitungsgeräte in der Kokereianlage eines Unternehmens. Dadurch wurden alle Bediengeräte offline geschaltet, was die normale Arbeit der Bediener erheblich beeinträchtigte. II. Ursachenanalyse: 1. Bei den Nachuntersuchungen nach dem Unfall stellte sich heraus, dass die beiden Datenswitches im DCS-Steuerungssystem der Röstanlage des Unternehmens ausschließlich mit Netzstrom versorgt wurden – es wurde kein UPS-System zur Stromversorgung eingesetzt. 2. Die Wartungskräfte müssen eine bestimmte Pumpe warten. Die Elektriker schalten den Strom ab, ohne zuerst die Stromversorgungsleitungen zu überprüfen. 3. Die Kennzeichnungen der Stromanschlüsse im Verteilraum sind unklar. Drei, aufgetretene Probleme: 1. Es wurden die Nachteile der Stromversorgung über das öffentliche Netz nicht berücksichtigt. Die Spannung im öffentlichen Netz ist nicht stabil genug, was dazu führt, dass elektronische Geräte beschädigt werden können. 2. Es wird die Bedeutung der Stromversorgungs-Redundanz sowie der Gefahrenverteilung nicht ausreichend erkannt. Die Betriebsstromversorgung für die Bedienerstationen, Ingenieurstationen, Datenserver sowie die Kommunikationsnetze muss jeweils über separate Schalteranlagen mit einer UPS-Stromversorgung oder einer Notstromversorgung verbunden werden. 3. Während des Installierungs- und Justierungsprozesses sind die Beschriftungen unklar; auf dem Etikett der Stromversorgung steht lediglich „Stromnetz“. 4. Die Wartungspersonal arbeitet nicht ordnungsgemäß und führt Wartungsarbeiten durch, ohne die Situation richtig zu überprüfen. IV. Schutzmaßnahmen: 1. Überprüfen Sie alle Kennzeichnungen der Anlage. Bei unvollständigen oder unklaren Kennzeichnungen verwenden Sie die Bezeichnungsmethode. 2. Alle Arbeiten und Wartungsmaßnahmen müssen streng nach den Vorschriften durchgeführt werden. 3. Es werden zusätzliche Stromumschaltvorrichtungen eingeführt. Die Datenswitches werden durch redundante UPS-Einheiten mit Strom versorgt, wodurch Engpässe bei der Stromversorgung beseitigt und die Zuverlässigkeit des Systems erhöht wird.
Wenn das Betriebssystem den Stromverlust erleidet, ist das so, als hätte eine Person plötzlich kein Gehirn mehr – das ist äußerst gefährlich
Es handelt sich um einen Konstruktionsfehler des Stromversorgungssystems. Baufehler