Überlegungen zu Unfallgefahren durch Probleme in den Betriebsanleitungen

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Es gibt wissenschaftliche Berichte, die darauf hinweisen, dass Probleme mit den Betriebsvorschriften zu Unfallgefahren führen können. In der Chemieindustrie sind etwa 40 Prozent aller Prozessunfälle auf Abweichungen bei der Durchführung der Vorgaben zurückzuführen. Wenn Unternehmen die Ursachen von Unfällen analysieren, konzentrieren sie sich meist darauf, ob die Mitarbeiter die Betriebsvorschriften einhalten – dadurch werden die eigentlichen Probleme der Betriebsvorschriften übersehen, die wiederum eine wichtige Ursache für Unfälle darstellen. Wir haben die verschiedenen Ursachen vieler Unfallfälle zusammengefasst und festgestellt, dass es bei den Betriebsvorschriften hauptsächlich vier Probleme gibt. I. Das Problem eines unvollständigen Systems an Betriebsanleitungen: Mit der Verbesserung der entsprechenden Gesetze und Vorschriften, der Stärkung der Aufsicht sowie der zunehmenden Bedeutung, die Unternehmen der Sicherheitsverwaltung beimessen, kommt es im Grunde nicht mehr vor, dass Unternehmen keine Betriebsanleitungen haben. Doch das Vorhandensein von Betriebsanleitungen bedeutet noch lange nicht, dass das System dieser Anleitungen vollständig ist. Viele Unfallfälle zeigen, dass Unternehmen mit unzureichender Verwaltung wie Feuerwehrleute sind: Heute kommt es hier zu einem Unfall, und man erstellt eine Betriebsanweisung; morgen gibt es dort ein Problem, und man erlässt eine Verwaltungsregelung; übermorgen tritt eine Notlage ein, und man entwickelt einen Notfallplan. Daher kann ein umfassendes System von Betriebsvorschriften sicherstellen, dass der kontrollierte Produktionsprozess in einem stabilen Zustand bleibt. Fall 1] Explosion im Kessel zur Alkaliregeneration – Am 28. März 2015 explodierte der Kessel einer Firma zur Alkaliregeneration. Dadurch entstanden Risse in den wassergekühlten Wänden, erhebliche Verformungen sowie ein Verschieben bzw. Herunterfallen der Befestigungsstrukturen. Nach der Einstufung des Unfalls handelt es sich um einen schwerwiegenden Unfall mit Schornsteinanlagen. Die direkten und indirekten wirtschaftlichen Verluste betrugen etwa mehr als 5 Millionen Yuan. Die indirekte Ursache des Unfalls war der manuelle Umweg um den Refraktometer für die zu stark konzentrierte Schwarzlauge im Ofen, die unbefugte Änderung bzw. Deaktivierung der Sicherheitsvorkehrungen sowie die Verwendung einer Schwarzlauge, die nicht den technischen Anforderungen des Verbrennungsprozesses entsprach. Die Urteilsfähigkeit und Handlungen von Menschen in gefährlichen Situationen sind oft verzögert und unzuverlässig. Laut entsprechenden Berichten muss der Bediener in Situationen, in denen sein Leben in Gefahr ist, innerhalb von 60 Sekunden reagieren. In solchen Fällen liegt die Wahrscheinlichkeit, eine falsche Entscheidung zu treffen, bei 99,9 %. Um einen sicheren Betrieb der Produktionsanlagen zu gewährleisten, ist der Einsatz von Sicherheitsinterlocksystemen zu einer Trendentwicklung geworden. Im Februar 2014 haben wir vom HaiChuan-Chemie-Forum 72 Beispiele für Ausfälle von Messgeräten heruntergeladen und uns mit den durch das Ein- und Ausschalten von Sicherheitsvorrichtungen verursachten Problemen auseinandergesetzt. Angesichts der wiederholt auftretenden Probleme wie Leckagen und Stillstände bei der Herstellung von Wasserstoffperoxid aufgrund mangelhafter Steuerung der Sicherheitsvorrichtungen, hat das Unternehmen die „Vorschriften zur Verwaltung von Sicherheitsvorrichtungen“ erlassen. Im oben genannten Fall 1 fragen wir fünfmal „Warum?“ 1. Gibt es Vorschriften für die Steuerung von Sicherheitsinterlocks? 2. Wurde die Schulung zur Verwaltung der Sicherheitsinterlocks durchgeführt? 3. Kennt das Personal die Vorschriften zur Regelung der Sicherheitsinterlocks? 4. Warum befolgen die Mitarbeiter nicht die Vorschriften zur Sicherheitsverriegelung? 5. Die Mitarbeiter befolgen die Vorschriften nicht – wissen die Führungskräfte davon? Suchen Sie zunächst nach den Ursachen in der Führung. Wenn es keine solchen Vorschriften gibt, wie kann dann von Mitarbeitern die Verletzung der Betriebsvorschriften oder ein mangelndes Sicherheitsbewusstsein die Rede sein? Wir sprechen oft davon, Probleme mit der Methode der fünf „Warums“ zu analysieren, doch in den meisten Fällen reichen bereits drei Fragen aus. Im täglichen Arbeitsalltag legen wir oft Wert auf die Verbesserung von Geräten und die Innovation von Produktionsverfahren. Die verbesserten Bedienanleitungen werden jedoch oft übersehen, oder es werden neue Anweisungen bzw. Vorschriften erlassen. Auch die Verwaltung der Bedienanleitungen erfolgt nicht sorgfältig genug. Im September wurde an der Abgasleitung des Wasserstoffverarbeitungsprozesses ein Aktivkohlebehälter hinzugefügt, und wir aktualisierten umgehend die Betriebsanweisungen. Daher sollten die Verwaltungsbehörden das System der Betriebsvorschriften regelmäßig überprüfen, um seine Angemessenheit zu beurteilen. Sicherheitsunfälle entstehen aufgrund von Auslassungen im System der Betriebsvorschriften; Managementmängel sind oft die Hauptursache für solche Unfälle. Wie im Diagramm unseres Unternehmens zur Darstellung des Verfahrensregelungssystems zu sehen ist, werden anhand dieses Systems die entsprechenden Verfahrensanleitungen abgerufen. In Kombination mit der Liste der Aufgaben wird anschließend geprüft, ob alle Schritte im Produktionsprozess kontrollierbar sind. file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg II. Probleme bezüglich der Qualität der Erstellung von Bedienanleitungen: Welche Bedienanleitungen sind effektiv? Jede Fabrik und jedes Prozesssystem ist unterschiedlich, weshalb es kein einheitliches, einzig korrektes Standard für die Erstellung von Betriebsanleitungen gibt. Die Realität ist, dass die Qualität der meisten Betriebsanleitungen schlecht ist und sie kaum praktikabel sind. Aufgrund der Besonderheiten der Betriebsabläufe in der Chemieindustrie sowie unter Berücksichtigung der Erfahrungen bei der Herstellung von Wasserstoffperoxid, sollten die Anleitungen für den Betrieb der Wasserstoffperoxidherstellung aus drei Teilen bestehen: Betriebshinweise, Vorgehensschritte und Sicherheitsanalyse. 2.1 Der Abschnitt mit den Bedienhinweisen dient hauptsächlich dazu, den Mitarbeitern die Punkte aufzuzeigen, auf die sie besonders achten müssen. Ziel ist es, das Sicherheitsbewusstsein der Mitarbeiter zu stärken und Risiken durch falsche Handlungen zu vermeiden. 2.2 Der Abschnitt mit den Schritt-für-Schritt-Anleitungen dient hauptsächlich dazu, die zu durchführenden Aufgaben genauer zu beschreiben, indem sie in mehrere kleinere Aufgaben aufgeteilt werden. 2.2.1 Die Schritte der Vorgehensweise sind wiederum in drei Teile unterteilt: Überprüfungen und Vorbereitungen vor der Durchführung, die eigentliche Durchführung sowie die Arbeiten nach der Durchführung. 2.2.2 Anforderungen an die Formulierung der Vorgehensschritte ⑴ Die Aufgabenteilung muss klar sein, und es muss eine enge Zusammenarbeit zwischen den Beteiligten geben. In den Vorgehensschritten sollte festgelegt werden, wer für jede einzelne Aufgabe verantwortlich ist. Dadurch können Unfälle im Bereich der Arbeitssicherheit vermieden werden, die durch unklare Aufgabenteilung und mangelnde Kommunikation entstehen könnten. ⑵3. Die Bedienungsanleitungen sind vollständig und detailliert. 2.3 Sicherheitsanalyse der Bedienungsanleitungen: Die geltenden Herstellungsverfahren unterscheiden sich oft von den Vorschriften für sicheres Arbeiten. Dadurch kann die Umsetzung dieser Verfahren nicht systematisch erfolgen – was wiederum die Wahrscheinlichkeit unerwünschter Handlungen erhöht. Durch die Aufnahme einer Analyse der Arbeitssicherheit in die Betriebsanleitungen kann eine bessere Verbindung zwischen diesen beiden Aspekten hergestellt werden, wodurch das Sicherheitsbewusstsein der Mitarbeiter während der Arbeit gesteigert wird. Derzeit werden Methoden der Gefahr- und Betriebsfähigkeitsanalyse (HAZOP) im In- und Ausland hauptsächlich zur Risikobewertung von Prozessen eingesetzt, wobei viele Unfallfälle auf Abweichungen bei der Bedienung durch das Personal zurückzuführen sind. Ob dem Bediener während der Ausführung einer Vorgehensanweisung Gefahren entstehen können, wie diese analysiert und wie man ihnen vorbeugen kann – das sind die Probleme, die durch eine Risikobewertung im Zusammenhang mit den Vorgehensanweisungen gelöst werden sollen. Diese Bewertung korrigiert einerseits die Mängel in den Betriebsanleitungen und trägt andererseits dazu bei, dass die Bediener nicht nur wissen, was zu tun ist, sondern auch warum, wodurch sichergestellt wird, dass die mit den Bedienern verbundenen Sicherheitsmaßnahmen vollständig wirken. Umfangreiche praktische Statistiken zeigen, dass die Abweichungen der Bediener bei der Ausführung der Schritte in zwei Hauptkategorien fallen: ⑴ Was geschieht, wenn bei den Schritten Übersprünge auftreten (was auch als Auslassungen bezeichnet werden kann)? ⑵Was passiert, wenn die Schritt für Schritt-Anleitung nicht richtig ausgeführt wird (auch ohne Sprung)? Hinter den Abweichungen bei den Vorgehensschritten steckt eigentlich unsicheres Verhalten der Menschen. Deshalb sollte die Sicherheitsanalyse in den Betriebsanleitungen darauf abzielen, dieses unsichere Verhalten zu kontrollieren und so seine Entstehung möglichst zu vermeiden. Der berühmte britische Psychologe Reason hat seine Gedanken in seinem Buch „Menschenfehler“ (1990) ausführlich dargelegt. Reason ist der Ansicht, dass die Fehler der meisten Menschen unabsichtlich sind, also durch nachlässige, unbedachte Handlungen entstehen ； Manche Fehler sind intentionell, das heißt, der Bediener verwendet einen falschen Plan oder eine falsche Methode, um ein Problem zu lösen, obwohl er glaubt, dass es sich dabei um die richtige oder bessere Methode handelt. Vorsätzliche Zerstörungshandlungen durch Menschen sind nicht in Betracht zu ziehen. Das Klassifikationsframework von Reason für sicheres Verhalten des Menschen ist wie folgt dargestellt: file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg Beispielsweise umfassen die Anweisungen zur Inbetriebnahme mit Wasserstoffperoxid 37 Schrittfolgen sowie 401 einzelne Handlungen. Vor der Inbetriebnahme müssen mehr als 400 Ventile überprüft werden. Bei der Inbetriebnahme kommt es oft vor, dass versehentlich einige Ventile nicht geöffnet werden. Falls beim Starten das Schmetterlingsventil des Vertiktrohrs der Wasserstoffdruckanlage nicht geöffnet ist, kommt es zu Leckagen an der Dichtung des Filters für die zirkulierende Arbeitsflüssigkeit. Ähnliche Fälle gehören zu unbeabsichtigten Handlungen, die als unsicheres Verhalten gelten. In unserer täglichen Arbeit gibt es nur selten Fälle, in denen tatsächlich eine absichtliche Handlung vorliegt. Wenn also Mitarbeiter Fehler machen, können wir nicht pauschal davon ausgehen, dass sie gegen die Vorschriften verstoßen haben. HAZOP verwendet Leitwörter, um unbeabsichtigtes Verhalten zu analysieren. Auf der Grundlage der Analyseergebnisse werden diese in die geltenden Betriebsanleitungen einfließen, wodurch fehlende Punkte, Vorsichtsmaßnahmen, Warnungen, Anmerkungen, Hinweise sowie Richtlinien für den Umgang mit Unfällen ergänzt werden. Tatsächlich wurden viele Betriebsanleitungen von „Baidu“ übernommen, deren Qualität noch verbessert werden muss. Wir haben die Erstellungsvorschriften des französischen Unternehmens Total namens „OPERGUID“ studiert und in mehr als fünf Jahren die „Betriebsanleitung für die Herstellung von Wasserstoffperoxid mittels Anthrachinonverfahren“ erstellt. Dadurch wurde eine reibungslose Produktion von Wasserstoffperoxid gewährleistet. Dennoch gibt es noch viele Mängel – beispielsweise fehlt in den Betriebsanweisungen eine ausreichende Sicherheitsanalyse. Drei, Probleme mit den Vorlagen zur Erstellung von Betriebsanleitungen: Die aktuellen Betriebsanleitungen bestehen im Wesentlichen aus rein textbasierten Beschreibungen. Dadurch sind sie nicht intuitiv, schwer zu merken und außerdem schwierig zum Selbststudium. Die Bedienanleitung für die Diagrammkultur ist intuitiver, sodass sie auf den ersten Blick verständlich ist. Dadurch wird das Merken sowie das Abrufen der Informationen bei der praktischen Anwendung erleichtert. Neue Mitarbeiter können sie in kurzer Zeit erlernen und vollständig verstehen. Insbesondere sollten bildbasierte Maßnahmen zur Risikokontrolle hinzugefügt werden, um die potenziellen Gefahren bei jeder einzelnen Vorgehensweise zu erkennen. Dadurch werden die Betriebsanleitungen nützlicher und es wird den Bedienern ermöglicht, ihr Sicherheitsbewusstsein zu stärken sowie ihre Fähigkeit zur Risikenerkennung zu verbessern. Doch die Erstellung von Anleitungen mit Bildern und Texten ist eine anspruchsvolle Aufgabe. Der Aufwand ist groß, und die Ersteller müssen über umfangreiche Erfahrung verfügen. Wenn es zu Änderungen in den Herstellungsverfahren oder den Geräten kommt, können die Anleitungen oft nicht rechtzeitig angepasst und verbessert werden. IV. Fallbeispiele zu Fragen der Schulung bezüglich der Betriebsvorschriften – Der Unfall mit dem Transformator für Kalilauge in Yihua, Innere Mongolei I. Verlauf des Unfalls Am Nachmittag des 13. März 2010 stieg die Temperatur des reinen Wassers im Transformator allmählich an. Die Leitstelle wies die diensthabenden Mitarbeiter an, das Wasser auszutauschen. Doch während des Wasseraustauschs stellten die Transformatorblöcke 1#, 2# und 3# sofort den Betrieb ein, wodurch der Strombedarf für die Natronlauge von 40 KA auf 1,5 KA sank. Nach Überprüfung der Computerhistoriekurven stellte sich heraus, dass ein Rückgang des Drucks im Reinwassers zum Ausfall des Transformators führte. II. Ursachen des Unfalls: 1. Fehlerhafte Handhabung durch den Bediener – er wählte eine Methode des Wasseraustauschs, bei der zuerst Wasser abgelassen und anschließend wieder nachgefüllt wurde. Durch diese Fehlbedienung fielen drei Gleichrichter aus. 2. Die Elektronikabteilung schenkt der Ausbildung keine Aufmerksamkeit und verteilt lediglich das Verfahren zur Kühlung durch Wassereinspritzung an die Bedienerstellen, ohne rechtzeitig Prüfungen durchzuführen. Drei, Korrekturmaßnahmen: 1. Wenn ein Problem immer wieder auftritt, müssen Führungskräfte zwei Dinge in Betracht ziehen: Erstens, gibt es Fehler in der Art und Weise, wie die Aufgaben erledigt werden? Was diesen Unfall betrifft, ist es nicht das erste Mal. Die Abteilung für elektronische Steuerung sollte daher rechtzeitig überprüfen, ob in den Betriebsanleitungen Fehler vorliegen und ob die Mitarbeiter dadurch in die Irre geführt werden Zweitens: Gibt es bei den Untergebenen irgendeine Fehlvorstellung? Was die mehrfachen Fehlfunktionen des Transformators angeht: Gibt es ein Phänomen, bei dem die tatsächliche Bedienung von den Vorschriften abweicht? 2. Unzureichendes Bewusstsein für die Bedeutung von Schulungen und Prüfungen. Vor einem Unfall betrachten viele Menschen die Schulung und Prüfung zu den Betriebsanweisungen als Last, als zusätzliche Belastung außerhalb der Arbeit. Erst nach einem Unfall wird ihnen klar, wie oberflächlich ihr Wissen auf diesem Gebiet tatsächlich ist! Gibt es Bedienungsanleitungen – und sind die Mitarbeiter entsprechend geschult? Kann man es nach der Ausbildung beherrschen? Die Ausbildung wird von Unternehmen zunehmend geschätzt, gleichzeitig werden aber auch immer mehr verschiedene Probleme festgestellt. Auch bei der Schulung zu den Betriebsvorschriften gibt es Probleme wie einheitliche Schulungsmethoden und eine einseitige Bewertung der Effektivität. Der Inhalt der Betriebsanleitungen ist an sich ziemlich langweilig. Bei den Schulungsmethoden verwenden die Unternehmen meist traditionelle Ansätze: Der Lehrer erklärt, die Teilnehmer hören zu, und am Ende gibt es Prüfungen. Dadurch entstehen Langeweile und mangelnde Effektivität – was dazu führt, dass die Mitarbeiter das Interesse an der Schulung verlieren. Die im Ausland entwickelten Methoden wie diskursive Ansätze, lernbasierte Ansätze, Vortragsformen, spielerische Ansätze, Fallanalysen sowie modulare Schulungen sind es wert, dass wir sie uns zu eigen machen. Bei der Bewertung der Betriebsvorschriften wird nur eine einzige Methode angewandt. Die überwiegende Mehrheit der Unternehmen führt die Überprüfung lediglich in Form von Prüfungen im Rahmen der Ausbildung durch; nach den Prüfungen erfolgt keine weitere Nachverfolgungsanalyse. Die Prüfung ist eine effektive Bewertungsmethode, doch sie weist gewisse Einschränkungen und Anwendungsbereiche auf. Nicht alle Ausbildungsinhalte eignen sich für die Prüfungsmethode. Zudem neigen die Mitarbeiter dazu, sich auf die Prüfung vorzubereiten, wodurch die Ergebnisse nach der Prüfung die tatsächliche Situation nicht widerspiegeln. Manchmal sind Prüfungen sogar nur eine Formalität, mit mäßigen Ergebnissen. Im September 2014 begannen wir mit der Ausbildung zu den Verfahren der Finger-Sprachmethode. Nach etwas mehr als einem Jahr Einsatz wurden bereits einige Ergebnisse erzielt, es gibt jedoch immer noch viele Probleme, die verbessert werden müssen. Die Abschlussvorschriften sind ein wichtiger Bestandteil zur Prävention von Unfallgefahren, doch ihre Bedeutung wird bisher noch nicht ausreichend berücksichtigt. Bei der Produktion wurde Wert auf die Vorteile von Geräteverbesserungen und Prozessinnovationen gelegt; dabei wurde die Überwachung und Verbesserung grundlegender Managementaspekte wie den Betriebsvorschriften vernachlässigt. Es gibt unzählige Beispiele dafür, dass durch einen Fehler die Verluste durch einen Unfall weitaus größer sind als die Vorteile, die aus Verbesserungen resultieren. Warum? Wir müssen unsere Denkweise ändern und mit einer entschlossenen Haltung die Grundlagen der Unternehmensführung festigen. Andererseits ist es notwendig, ständig zu lernen, um das Managementniveau zu verbessern. Dalian West Pacific Petrochemical Co., Ltd. investierte 300.000 Francs, um die Nutzungsrechte an den Betriebsanleitungen „OPERGUID“ des französischen Unternehmens Total zu erwerben. “Das Patent auf „OPERGUID“ zeugt von seinem Managementniveau. Von einer höheren Perspektive aus gesehen gehören unsere Vorgehensweisen zum Kinderspiel – es ist kaum verwunderlich, dass es so viele Unfallfälle gibt. 1. Analyse der Zuverlässigkeit von Menschen: Anforderungen, Zustand und Fortschritte. Zeitschrift des Südzentralen Technischen Instituts, Juni 1996, Band 13, Ausgabe 2.

2. Grundlagen und Anwendungen der Gefahren- und Betriebsfähigkeitsanalyse (HAZOP). Herausgegeben von Wu Chongguang, China Chemical Safety Association.

3. Prozesssicherheitsmanagement und Unfallprävention. Li Zhenyu, China Petrochemical Press