Unfälle passieren, weil jeder einen kleinen Fehler macht

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Der Artikel ist etwas lang, aber ich habe von der Lektüre sehr profitiert. Vor der brasilianischen Haishun Ocean Shipping Company steht ein 5 Meter hoher und 2 Meter breiter Stein, auf dem dicht portugiesische Wörter eingraviert sind. Als Reiseleiter fungierte die pakistanische Hafenbehörde * Der Angestellte las den obigen Text von Anfang bis Ende leise auf Englisch vor, und alle Besucher verstummten. Es ist eine herzzerreißende wahre Geschichte über Verantwortung. Die unten aufgeführten Teile sind die in den Stein eingravierten Wörter. “Als das von der brasilianischen Haishun Ocean Shipping Company entsandte Rettungsschiff an der Unfallstelle eintraf, verschwand der Rim Atlantic-Ozeandampfer und seine 21 Besatzungsmitglieder wurden vermisst. Es gab nur einen lebensrettenden Radiosender auf dem Meer, der rhythmisch Morsezeichen um Hilfe rief. Die Retter blickten benommen auf die ruhige See, und niemand konnte herausfinden, was an diesem Ort mit hervorragenden Seebedingungen passierte, was zum Untergang dieses hochmodernen Schiffes führte. Zu diesem Zeitpunkt entdeckte jemand eine versiegelte Flasche, die unter dem Radiosender befestigt war. Als er die Flasche öffnete, befand sich darin ein Zettel, auf dem 21 verschiedene Handschriften standen.: Ein Wasser Richard: Am 21. März kaufte ich privat im Hafen von Auckland eine Schreibtischlampe als Beleuchtung, wenn ich Briefe an meine Frau schrieb. Als Zweiter Offizier Thurman sah ich, wie Richard die Lampe zurück zum Schiff trug und sagte, dass der Sockel der Lampe leicht sei und nicht umfallen dürfe, wenn das Schiff schwankte, aber er griff nicht ein. Dritter Offizier Patty: Am Nachmittag des 21. März verließ das Schiff den Hafen. Ich habe festgestellt, dass etwas mit dem Rettungsfloß-Auslöser nicht stimmt, also habe ich das Rettungsfloß an der Halterung befestigt. Diwater Davis: Bei der Abfahrtskontrolle wurde festgestellt, dass der Türschließer im Bereich des Matrosen beschädigt war und die Tür fest mit Draht festgebunden war. ; Zweirohrrad Anthel: Als ich die Brandschutzanlagen überprüfte, stellte ich fest, dass die Hydranten im Matrosenbereich verrostet waren. Ich dachte, dass ich sie ersetzen müsste, als ich in ein paar Tagen am Dock ankam. , Kapitän McCame: Als ich die Segel setzte, war ich mit der Arbeit beschäftigt und habe die Sicherheitsinspektionsberichte der Decks- und Maschinenabteilung nicht gelesen. Maschinist Daniel: Am Morgen des 23. März gaben die Brandmelder in Richards und Sulers Zimmern Daueralarm aus. Nachdem Walter und ich hineingegangen waren, fanden wir keine Flammen. Wir kamen zu dem Schluss, dass die Sonde einen falschen Alarm ausgelöst hatte, also zerlegten wir sie und gaben sie Whitman mit der Bitte um eine neue. Grandmaster Wheel Whitman: Ich sagte, wenn Sie beschäftigt sind, bringe ich es Ihnen später. Kellner-Scone: Am 23. März um 13:00 Uhr ging ich in Richards Zimmer, um nach ihm zu suchen. Er war nicht da. Ich saß eine Weile da und schaltete dann seine Schreibtischlampe ein. , Erster Offizier Kemp: Am 23. März um 13:30 Uhr nahm ich Suler und Robert mit auf eine Sicherheitskontrolle und betrat Richards und Sulers Zimmer nicht.: “Gehen Sie hinein und sehen Sie sich Ihr Zimmer selbst an. Ein Wassersuler: Ich lächelte, betrat den Raum nicht und folgte Kemp. ein Wasser Robert: Ich betrat den Raum nicht und folgte Suler. Chef der Mechanik und Elektrik Cohen: Am 23. März um 14:00 Uhr stellte ich fest, dass der Schutzschalter ausgelöst hatte. Da es sich um ein schon früher aufgetretenes Phänomen handelte, schloss ich den Leistungsschalter, ohne viel darüber nachzudenken, ohne die Ursache herauszufinden. Dreirohrrad max: Da er das Gefühl hatte, dass die Luft schlecht sei, rief er zunächst in der Küche an. Nachdem er bewiesen hatte, dass kein Problem vorlag, forderte er die Kabine auf, das Belüftungsventil zu öffnen. Chefkoch Shi Ruo: Als ich Massins Anruf entgegennahm, scherzte ich: „Was ist hier unser Problem?“ Warum kommst du nicht vorbei und hilfst uns beim Kochen? Dann fragen Sie Wusu La: ‘Sind wir hier sicher? Zweiter Chefkoch Wu Su La: Ich antwortete, dass ich auch das Gefühl habe, dass die Luft nicht gut sei, ich aber das Gefühl habe, dass wir hier sicher seien, also habe ich weiter gekocht. Nubo der Maschinenbauer: Nachdem ich den Anruf von Maxin erhalten hatte, öffnete ich das Belüftungsventil, um Desmond zu verwalten.: Um 14:30 Uhr rief ich alle Leute, die nicht bei der Arbeit waren, in die Küche, um beim Kochen und Abendessen zu helfen. Doktor Morris: Ich habe keine Runden gemacht. Elektriker Horin: Ich bin nachts während meines Dienstes ins Restaurant gerannt. Zum Schluss noch die Worte von Captain McCame: Als das Feuer um 19:30 Uhr entdeckt wurde, waren die Zimmer von Richard und Suler durchgebrannt. Alles war schrecklich. Wir hatten keine Möglichkeit, das Feuer unter Kontrolle zu bringen, und das Feuer wurde immer größer, bis das gesamte Schiff in Flammen stand. Wir alle machen Fehler, die zu Schiffbrüchen und Todesfällen führen. ” Nachdem ich diese letzte Notiz gelesen hatte, sprach niemand vom Rettungsteam mehr. Auf dem Meer herrschte Totenstille. Jeder schien den gesamten Unfallvorgang klar zu erkennen. Am 23. März um 13:00 Uhr schaltete der Kellner Sconey die Lampe in Richard Isuis Zimmer ein und ging. Um 14 Uhr fiel die Schreibtischlampe aufgrund der durch die Wellen verursachten Erschütterungen des Schiffsrumpfes auf das Schiff. Die Lampe und die Glühbirne waren kaputt und hatten einen Kurzschluss, wodurch umliegende Materialien entzündet wurden. Chefingenieur Cohen „schloss das Ventil, ohne viel darüber nachzudenken“, und die brennende Substanz verbrannte die Drähte erneut. Da es sich um ein „hochmodernes Schiff“ handelte, musste das Beleuchtungssystem drahtartig sein. * * Die Netze waren dicht und über das ganze Schiff verteilt, so dass sich brennende Funken sofort über die Beleuchtungskreise des gesamten Schiffes ausbreiteten. Da Drähte normalerweise in Dekorationsmaterialien versteckt sind und aus Brandschutzgründen die Dekorationsmaterialien dieses Schiffes ziemlich schwer entflammbar sein müssen, ist es unwahrscheinlich, dass es in kurzer Zeit Feuer fängt. Zu diesem Zeitpunkt standen die Leitungen des gesamten Schiffes in Flammen, so dass viele Besatzungsmitglieder „das Gefühl hatten, die Luft sei nicht gut“. Zu diesem Zeitpunkt rief die dritte Ingenieurin Maxine die Kombüse an, bewies, dass kein Problem vorlag, und forderte den Maschinenraum auf, das Belüftungsventil zu öffnen. Wir wissen, dass das Feuer in Richards Zimmer auf dem ersten Wasser ausbrach und Richards Zimmer unter Deck lag und in Richards Zimmer eine offene Flamme brannte. Obwohl die Leitungen in anderen Räumen brannten, hatten die dielektrischen Materialien noch keine offene Flamme gesehen. Durch das Einbringen einer großen Menge Luft in die Lüftungskanäle führte der enorme Anstieg der Sauerstoffmenge dazu, dass sich der Brand in Richards Zimmer verstärkte und auch in vielen anderen Räumen offene Flammen auftraten. Das Feuer brach um 14:00 Uhr aus, und als sich das Feuer um 14:30 Uhr entwickelte, rief der Steward Desmond „alle Leute, die nicht bei der Arbeit waren, in die Küche, um beim Kochen und Abendessen am Abend zu helfen“, und verzichtete damit auf die Möglichkeit, jeden Brandpunkt zu überwachen und das Feuer rechtzeitig zu löschen. Als um 19:30 Uhr jemand Kapitän McCame von verschiedenen Posten aus meldete, dass auf dem Schiff ein Feuer ausgebrochen sei und der Kapitän wusste, dass sich der Hauptfeuerpunkt in Richards Zimmer auf dem ersten Wasser befand, erteilte er den ersten Befehl.: Schließen Sie den Zugang zum Matrosenbereich, um zu verhindern, dass das Feuer auf das Deck übergreift! Als mehrere Besatzungsmitglieder zur Zugangstür des Matrosenbereichs stürmten, stellten sie fest, dass Davis die Zugangstür bereits mit Draht am Rumpf festgebunden hatte. Der dichte Rauch und das Feuer drangen schnell durch die Zugangstür zum Matrosenbereich und breiteten sich auf das Deck aus. Als er erfuhr, dass es ihm nicht gelungen war, das Feuer zu stoppen, erließ der Kapitän einen zweiten Befehl: Öffnen Sie die Hydranten im Seglerbereich und löschen Sie das Feuer an Ort und Stelle! Mehrere Besatzungsmitglieder stürzten sich erneut in das Feuermeer, trotzten dem stechenden Geruch und dem sengenden Feuer und kamen zum Hydranten im Matrosenbereich. Sie versuchten ihr Bestes und konnten das korrodierte Ventil nicht drehen. Nachdem sie Dutzende von Sekunden festgehalten hatten, blieb diesen Besatzungsmitgliedern keine andere Wahl, als aus dem Feuermeer zu fliehen und sich beim Kapitän zu melden. Zu diesem Zeitpunkt erhielt der Kapitän weiterhin Berichte über überall Brände. Das ganze Schiff stand in Flammen und wurde immer größer. Zu diesem Zeitpunkt erteilte der Kapitän den dritten Befehl.: Senken Sie die Rettungsinsel, verlassen Sie das Schiff und überleben Sie! Mehr als 20 Besatzungsmitglieder waren von Feuer bedeckt und der Geruch verbrannter Haare und Haut war aus nächster Nähe zu riechen. Obwohl sie alle Narben trugen, führten mehrere Besatzungsmitglieder um den Kapitän die Befehle des Kapitäns dennoch treu aus. Aber mein Gott, als ich an der Seite des Schiffes ankam, wo die Rettungsinsel platziert war, stellte ich fest, dass die Rettungsinsel aufgrund eines Problems mit der Auslösevorrichtung von der dritten Offizierin Patty vor dem Auslaufen fest am Gestell festgebunden wurde. Es war unmöglich, das Rettungsfloß ins Meer zu setzen. Wie Sie sich vorstellen können, war das ganze Schiff bereits ein Feuerschiff. Wenn Sie in die Hütte gehen, um die Feueraxt zu holen, haben Sie nicht genug Zeit, um eine Zange zu benutzen, und wenn Sie die Hütte wieder betreten, werden Sie vom wütenden Feuer bei lebendigem Leib verbrannt. Das Feuer im unteren Tank wurde immer größer, sodass der Dieseltank explodierte. Der herausspritzende Dieselkraftstoff schürte das Feuer zusätzlich. Verzweifelte Besatzungsmitglieder rannten um das Schiff herum. Zu diesem Zeitpunkt schien der Schiffsrumpf plötzlich nach rechts geneigt zu sein. Der erfahrene Kapitän erkannte, dass dies auf die Undichtigkeit des rechten unteren Tanks und den Zufluss von Meerwasser zurückzuführen war. Zu diesem Zeitpunkt erkannte der Kapitän, dass es keine Möglichkeit gab, sich zu erholen, und erließ verzweifelt den vierten und letzten Befehl in seiner Karriere als Kapitän.: Werfen Sie den lebensrettenden Radiosender und die in 21 verschiedenen Handschriften geschriebene Notiz ins weite Meer. Bald sank das gesamte Schiff zusammen mit der 21-köpfigen Besatzung auf den Grund des Atlantischen Ozeans, begleitet vom unvereinbaren Brüllen von Wasser und Feuer. Gemessen an der Ursache des Strandunfalls hatten die 21 Besatzungsmitglieder der „Atlantic Rim“ schwerwiegende Probleme mit 20 wichtigen Details, die zur Katastrophe führten. Detail eins: Richard verstieß gegen die Sicherheitsvorschriften auf dem Schiff und brachte eine Schreibtischlampe an Bord, die zum Auslöser des Unfalls wurde und zweifellos einen Timer mitbrachte. * * Steigen Sie ein. Detail 2: Obwohl der Zweite Offizier Thurman darauf hinwies, dass „der Sockel dieser Schreibtischlampe leicht ist, lassen Sie ihn nicht fallen, wenn das Schiff schwankt“, hielt er ihn nicht davon ab, ihn an Bord zu nehmen. Außerdem verstieß er gegen die einschlägigen Vorschriften zur gegenseitigen Aufsicht und Gewährleistung der Sicherheit und stoppte ihn nicht, als er Gefahr sah. Thurmans Nachsicht gegenüber Richard zerstörte das gesamte Schiff sowie 21 Besatzungsmitglieder, darunter den Kapitän und natürlich ihn selbst. Details drei: Am Nachmittag des 21. März stellte der Dritte Offizier Patty fest, dass es ein Problem mit dem Auslöser der Rettungsinsel gab, was gegen die Wartungsvorschriften der Sicherheitseinrichtungen verstieß. Anstatt es sofort zu reparieren, band er das Rettungsfloß am Gestell fest. Als die Besatzung 55 Stunden später damit rechnete, die Rettungsinsel zur Flucht zu nutzen, konnte die Rettungsinsel nicht freigegeben werden und somit war die letzte Fluchtmöglichkeit vertan. Es stellte sich heraus, dass Patty nicht nur das Rettungsfloß am Rahmen befestigte, sondern auch das Leben von 21 Besatzungsmitgliedern an das Boot band. Detail 4: Bei der Abfahrtsinspektion stellte Second Water Davis fest, dass der Türschließer im Bereich des Matrosen beschädigt war. Er befestigte die Tür mit Eisendraht fest am Rumpf. Gemäß Sicherheitsvorschriften sollte der Türschließer sofort ausgetauscht werden, da die Tür im Matrosenbereich dazu dient, Rauch, Feuer und sogar Wasser abzuwehren. Im Falle eines Unfalls ist dies die letzte Sicherheitsbarriere. Da diese Tür ihre Barrierefunktion verloren hat, kann sie den Feuerdrachen bei Ausbruch eines Feuers nicht mehr aufhalten und schafft keine Zeit für die Brandbekämpfung und Flucht. Detail 5: Als die Zweitmaschine Antel feststellte, dass der Hydrant im Matrosenbereich korrodiert war, gelang es ihm nicht, den Fehler rechtzeitig zu beheben, so dass er den Brand im Matrosenbereich nicht mit Wasser löschen konnte. Anthel dachte ursprünglich, dass „wir in ein paar Tagen am Dock ankommen und dann das Schiff wechseln werden.“ Er hätte nie gedacht, dass seine Nachlässigkeit dazu führen würde, dass die „Atlantic Rim“ und er selbst niemals das Dock erreichen würden. Detail 6: Der größte Fehler bestand darin, dass Kapitän McCame ein sehr geringes Sicherheitsbewusstsein hatte und die Sicherheitsinspektionsprozeduren leichtfertig ignorierte. Beim Auslaufen habe er „die Sicherheitsinspektionsberichte der Decksabteilung und der Maschinenabteilung nicht gelesen“. Wäre der Sicherheitsprüfbericht strikt nach den Verfahren gelesen worden, wäre die Störung des Rettungsfloßauslösers rechtzeitig beseitigt worden, wäre die Störung des Türschließers im Bereich des Seemanns rechtzeitig beseitigt worden und wäre die Störung des Hydranten im Bereich des Seemanns rechtzeitig beseitigt worden, hätte der Brand zumindest teilweise gelöscht werden können. Darüber hinaus stehen die Fehler der Besatzung in anderen Aspekten in direktem Zusammenhang mit dem üblichen Sicherheitsmanagement des Kapitäns. McCames Grund, den Sicherheitsinspektionsbericht nicht zu lesen, war, dass er „mit der Arbeit beschäftigt“ sei. 55 Stunden nachdem das Schiff den Hafen verlassen hatte, sanken Kapitän McCame und 20 Besatzungsmitglieder zusammen mit der „Atlantic Rim“ auf den Meeresgrund. Diesmal war er für immer frei. Detail 7: Vier Stunden bevor das Feuer ausbrach, entdeckte Mechaniker Daniel, dass die Feuersonde in Richards Zimmer einen Fehlalarm ausgelöst hatte, also entfernte er die Sonde, anstatt sie rechtzeitig durch eine neue Sonde zu ersetzen. Als der Raum vier Stunden später Feuer fing, gab es keine Untersuchung, um die Polizei zu rufen, was die Zeit zum Löschen des Feuers verzögerte. Details 8: Da Whitman, der Chefingenieur, mit anderen Dingen beschäftigt war, gelang es ihm nicht, rechtzeitig eine neue Sonde zu Daniel zu bringen, geschweige denn die Angelegenheit weiterzuverfolgen, was zu einer Managementlücke führte – einer Lücke, die das gesamte Schiff tötete. Detail 9: Am 23. um 13:00 Uhr war der Kellner Skoni in Richards Zimmer. Er vergaß völlig die Sicherheitsvorschriften, die vorschreiben, dass beim Verlassen des Gebäudes das Licht ausgeschaltet werden muss. Er hatte kein Bewusstsein für die Verhütung von Elektrobränden. Stattdessen habe er „beiläufig seine Schreibtischlampe angeschaltet“. Was Skoni einschaltete, war nicht nur ein Schalter für die Schreibtischlampe, sondern öffnete die Tür zur Hölle auf dem ganzen Schiff. Diese Katastrophe hätte vermieden werden können, wenn der Scone beim Verlassen des Raumes die Lampe ausgeschaltet oder den Stecker gezogen hätte. Detail 10: Als Chief Mate Kemp eine halbe Stunde vor dem Brand eine Sicherheitsinspektion durchführte, betrat er das Zimmer von Richard und Suler nicht. Er unterhielt sich nur beiläufig mit Richard und Suler, die mit ihm reisten.: “Gehen Sie hinein und werfen Sie selbst einen Blick auf Ihr Zimmer.“ Als einer der Hauptmanager des Schiffes gab Kemp die vom Kapitän übertragene Verantwortung für die Sicherheitsinspektion auf und beaufsichtigte Richard und Suler nicht bei der Inspektion des Zimmers. Eine halbe Stunde später wurde dieser ungeprüfte Raum zum Brandherd. Detail 11: Suler befolgte weder die Anweisungen des Ersten Offiziers Kemp, noch überprüfte er den Raum, in dem das Feuer ausbrechen sollte. Wenn Routineinspektionen durchgeführt und der Lampenschalter ausgeschaltet worden wären, hätte diese Katastrophe vermieden werden können. Detail 12: Robert Yishui befolgte weder die Anweisungen des Ersten Offiziers noch überprüfte er den Raum. Die letzte Chance, der Gefahr auszuweichen, ist gerade vertan. Detail 13: Als der Leistungsschalter um 14 Uhr auslöste, konnte Chefingenieur für Elektrotechnik und Maschinenbau Cohen, wenn er die Ursache sorgfältig prüfte, auch feststellen, dass die Schreibtischlampe heruntergefallen und kurzgeschlossen war, wodurch die Gefahr beseitigt war. Allerdings „überlegte er nicht viel und schloss das Tor“, was zu einem Großbrand führte. Detail 14: Als der dritte Ingenieur Ma Xing das Gefühl hatte, dass die Luft schlecht sei, fragte er in der Küche nach und bewies, dass es kein Problem gab. Anstatt es dem Ersten Offizier Kemp zu melden (offensichtlich war er der Sicherheitsinspektor des gesamten Schiffes), forderte er den Maschinenraum auf, die Lüftungskabine zu öffnen, was die Ausbreitung des offenen Feuers beschleunigte. Detail 16: Ursula, die zweite Köchin, „spürte“ ebenfalls „schlechte Luft“, hatte aber das Gefühl, dass die Küche sicher sei, also kochte sie weiter, ohne die zuständigen Besatzungsmitglieder zu alarmieren oder sich beim Ersten Offizier und Kapitän zu melden, um eine Überprüfung der Ursache der schlechten Luft zu beantragen. Detail 17: Maschinist Nubo muss den brennenden Geruch des gesamten Schiffes gerochen haben, empfahl dem zuständigen Personal jedoch keine Inspektion. Stattdessen öffnete er das Lüftungsventil, wodurch tatsächlich das Gebläse zum Brandbereich eingeschaltet wurde. Detail 18: Um 14:30 Uhr, als sich das Feuer ausbreitete und der Brandgeruch das ganze Schiff erfüllte, löste Steward Desmond keinen Alarm aus. Anstatt dienstfreies Personal zu mobilisieren, um die Ursache für die schlechte Luft zu finden, rief er alle dienstfreien Mitarbeiter in die Küche, um beim Kochen zu helfen. / Detail 19. Wenn Dr. Morris auf Routineinspektionen bestanden hätte, hätte er nicht nur das Feuer in Richards Zimmer entdeckt, sondern auch Rauch, der aus vielen Kabinen aufstieg. Allerdings ging auch diese letzte Chance, das Feuer zu entdecken, verloren. Detail 20. Der Elektriker Horin war nachts im Einsatz. Wenn er auf seinem Posten geblieben wäre und auf einer Inspektion bestanden hätte, hätte er das Feuer in den Leitungen entdeckt. Wenn der Strom vorzeitig abgeschaltet worden wäre, hätte er vielleicht etwas Zeit gewinnen können, um das Feuer zu löschen. Tatsächlich sei Horin jedoch „während seines Dienstes in das Restaurant gerannt“. Aus der Analyse dieser 20 Details ist nicht schwer zu erkennen, dass das Sicherheitsbewusstsein der Besatzung auf der „Rim of the Atlantic“ äußerst schlecht ist, das System ineffektiv ist, die beruflichen Verantwortlichkeiten nicht erfüllt sind und die Betriebsstandards nicht in Ordnung sind. Man kann nur sagen, dass Kapitän McCame ein ziemlich heruntergekommener Kapitän war. Unter diesem Gesichtspunkt sind Feuer und Schiffbruch unvermeidlich und eine sichere Navigation ein Zufall. Wenn die „Rim Atlantic“ am 23. März nicht Feuer fing und sank, wird sie unweigerlich am 23. März Feuer fangen und sinken. “Insgesamt 20 Detailfehler auf der „Rim of the Atlantic“ führten zum Untergang des Schiffes und seiner 21 Besatzungsmitglieder.