【Analyse von Unfallfällen】Unfall bei der Baiyin Lefu Chemical Co., Ltd. am 16.2 – Vergiftungsunfall (Fallanalyse)

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I. Unfalluntersuchung und -analyse (I) Übersicht über den Unfall 1. Kurzbeschreibung des Unfalls Am 16. Februar 2012 ereignete sich in der Firma Baiyin Leifu Chemical Co., Ltd. im Bezirk Baiyin ein Unfall durch Vergiftung mit Schwefelwasserstoffgas. Dabei kamen 3 Menschen ums Leben, und es entstanden direkte wirtschaftliche Verluste in Höhe von 70.000 Yuan. 2. Ursachen des Unfalls: (1) Direkte Ursache: Das bei der Erhitzung von Cresol und Diphosphpentasulfid in dem Reaktor entstehende Schwefelwasserstoffgas entwich durch die Achse des Reaktors, wodurch die Arbeiter vergiftet und ums Leben kamen. (2) Indirekte Ursachen: ① Die Mitarbeiter kennen die Funktionsweise der filterbasierten Gasmasken nicht vollständig. Durch die langfristige Arbeit in giftigen Umgebungen versagen die Masken und verlieren somit ihre Schutzfunktion. ②Bei dem Bau der Schwarzpulver-Produktionsanlage in dieser Fabrik wurden die Vorschriften bezüglich des gleichzeitigen Aufbaus von Infrastruktur, Sicherheitsmaßnahmen und anderen notwendigen Einrichtungen nicht eingehalten. Die Sicherheitseinrichtungen wurden außerdem nicht geprüft und für geeignet befunden. ③Die Fabrik arbeitet nachts, was eine große Tarnung ermöglicht. Dadurch konnten die Aufsichtsbehörden ihre illegale Produktion nicht rechtzeitig entdecken, wodurch sie der Kontrolle entging. (II) Grundlegende Informationen
1. Informationen über die betroffene Einheit: Die Baiyin Lefu Chemical Co., Ltd. wurde im Juli 2005 beim Handelsamt der Stadt Baiyin registriert. Das Unternehmen befindet sich östlich der Ziegeleien im Bezirk Baiyin, in der Gemeinde Wangxian. Der gesetzliche Vertreter des Unternehmens ist Herr Da. Das Stammkapital beträgt 1,02 Millionen Yuan. Das Unternehmen ist auf die Herstellung und den Verkauf von Chemikalien sowie auf den Groß- und Einzelhandel mit Erzen, Metallprodukten und Maschinenprodukten spezialisiert. Nach der Änderung im Jahr 2010 umfasst das Tätigkeitsfeld die Herstellung und den Verkauf von Chemikalien (ohne gefährliche Chemikalien) ； Groß- und Einzelhandel mit Erze (ohne Sondererze), Metallmaterialien (ohne Edelmetalle), Maschinen und Elektronikprodukten. (III) Ablauf des Unfalls: Beschreibung des Datums und der Uhrzeit – Am Morgen des 16. Februar suchte ein Mitarbeiter der Kupferabteilung der Baiyin Non-Ferrous Metals Group Co., Ltd., namens Xing, den gesetzlichen Vertreter der Baiyin Lefu Chemical Co., Ltd., namens Da, wegen einer Angelegenheit auf. Er rief mehrmals bei Da und Liu (Das Ehepartnerin) an, konnte aber jeweils keine Verbindung herstellen. Am 16. Februar um 11:00 Uhr ging Xing direkt zur LeFu-Company, um Da zu suchen. Nachdem er überall gesucht hatte, fand er heraus, dass Da, Liu und deren Sohn alle auf der Arbeitsplattform in der Werkstatt lagen (Da und Liu trugen Gasmasken). Als Xing sah, dass sie sich nicht bewegten, wählte er die Notrufnummern „120“ für den Rettungsdienst und „119“, um Hilfe zu rufen. Nachdem die Feuerwehrleute der Feuerwehrstation von Baiyin eingetroffen waren, holten sie die drei Personen aus der Werkhalle. Laut der Diagnose der Ärzte des „120“-Dienstes des Zweiten Volkskrankenhauses von Baiyin waren die drei Personen bereits seit über 10 Stunden tot. (IV) Umfang des Schadens durch den Unfall: Bei diesem Vergiftungsunfall kamen 3 Menschen ums Leben, wodurch direkte wirtschaftliche Verluste in Höhe von 70.000 Yuan entstanden. (5) Analyse der Unfallursachen: Durch Ermittlungen und Recherchen wurde festgestellt, dass die Baiyin Leifu Chemical Co., Ltd. von September 2005 bis September 2009 auf Bestellung hin in unregelmäßigen Abständen das zur Aufbereitung von Erzen verwendete Mittel „Schwarzes Mittel Nr. 25“ herstellte. Die Herstellung fand alle ein bis zwei Monate statt; jede Herstellungsphase dauerte etwa 5 Tage. Insgesamt wurden dabei etwa 10 Tonnen dieses Mittels hergestellt. Die Probeproduktion findet tagsüber statt, während die reguläre Produktion, nachdem die Produktionsparameter festgelegt wurden, abends durchgeführt wird. Von Juni 2009 bis November 2011 wurde die Produktion aufgrund fehlender Bestellungen eingestellt. Im Dezember 2011 wurden nach Erhalt von Bestellungen Phosphorpentasulfid sowie Tricresol beschafft. Am 16. Februar 2012 kam es während der Produktion zu einem Unfall. 1. Analyse der unmittelbaren Ursache: Das Schwarzmittel Nr. 25 ist ein Reagenz für die Erzverarbeitung. Dreifachkresol und Diphosphpentasulfid werden in einem Reaktor bei einer bestimmten Temperatur erhitzt, wodurch das Schwarzpulver Nr. 25 entsteht. Gleichzeitig entweicht Schwefelwasserstoffgas. Die Reaktionsgleichung lautet wie folgt: 4C7H8O + P2S5 = 2(C7H7O)2PSH + H2S↑ Um eine Vergiftung durch Schwefelwasserstoffgas zu verhindern, muss die Herstellung von Schwarzpulver Nr. 25 in einem geschlossenen Reaktor unter Vakuum stattfinden. Das entstehende Schwefelwasserstoffgas wird über Vakuumleitungen von einer Wasserring-Vakuumpumpe in einen Behälter mit Laugenlösung gepumpt, wo es aufgenommen wird. Die Reaktionsgleichung hierfür lautet: H2S + 2NaOH = Na2S + 2H2O. In den Produktionsanlagen von Lefu ist jedoch die Wasserring-Vakuumpumpe aufgrund von Korrosion nach längerer Nichtnutzung nicht mehr funktionsfähig und somit vom Produktionsprozess abgeschnitten. Die beiden Männer, Da und Liu, arbeiteten in einem Druckraum unter Verwendung von Filtermasken zum Schutz vor Giftgasen. Sie starben durch Schwefelwasserstoffgase, die aus dem Drehzapfen des Rührers im Reaktor austraten. Ihr Sohn versuchte, sie zu retten, trug jedoch keine Schutzausrüstung – wodurch er ebenfalls an Vergiftung starb. 2. Analyse der indirekten Ursachen: ① Die Mitarbeiter kennen die Funktionsweise der filterbasierten Gasmasken nicht vollständig. Durch die Arbeit in giftigen Umgebungen über einen längeren Zeitraum versagen die Masken und verlieren ihre Schutzfunktion. ②Bei dem Bau der Schwarzpulver-Produktionsanlage in dieser Fabrik wurden die Vorschriften bezüglich des gleichzeitigen Aufbaus von Infrastruktur, Sicherheitsmaßnahmen und anderen notwendigen Einrichtungen nicht eingehalten. Die Sicherheitseinrichtungen wurden außerdem nicht geprüft und für geeignet befunden. ③Die Fabrik arbeitet nachts, was eine große Tarnung ermöglicht. Dadurch konnten die Aufsichtsbehörden ihre illegale Produktion nicht rechtzeitig entdecken, wodurch sie der Kontrolle entging. Zweitens: Reflexion und Empfehlungen. Dieser Unfall zeigt eindringlich die ernsten Sicherheitsprobleme in kleinen Werkstätten und kleinen sowie mittleren Unternehmen auf, was große Aufmerksamkeit erfordert. 1. In kleinen Werkstätten und kleinen sowie mittleren Unternehmen gibt es häufig erhebliche Probleme wie unzureichende Sicherheitsvorkehrungen, schwache Managementstrukturen, mangelndes Sicherheitsbewusstsein bei den Mitarbeitern sowie eine schlechte Fähigkeit zur Notfallbewältigung. Im Falle eines Unfalls wird oft voreilig versucht, Hilfe zu leisten, was dazu führt, dass die Situation sich verschlimmert. 2. Im Bezirk Baiyin muss man ernsthaft aus den Lehren der Unfälle lernen und daraus Konsequenzen ziehen. Es müssen wirksame Maßnahmen ergriffen werden, um die im Zusammenhang mit dem Vergiftungsunfall bei der Baiyin Leifu Chemical Co., Ltd. am 16. Februar aufgetretenen Probleme sowie die Schwachstellen in der Sicherheitsüberwachung zu beseitigen. Es ist notwendig, die Arbeit zur Gewährleistung einer sicheren Produktion sowie die Maßnahmen zur Bekämpfung illegaler Aktivitäten intensiv zu forcieren. Die Anforderungen der zentralen Regierung sowie der Provinzregierung bezüglich der „vier Grundsätze“ sowie die „sechs Maßnahmen“ müssen konsequent umgesetzt werden. Illegalen Bau- und Produktionsaktivitäten muss gemäß Gesetzen und Vorschriften sowie unter Berücksichtigung der geltenden Richtlinien entschieden Einhalt geboten werden. 3. Die zuständigen Gemeinden, Straßenbezirke und Behörden müssen ihre Aufgaben bei der Überwachung und Kontrolle der Arbeitssicherheit streng erfüllen. Sie müssen alle Unternehmen in ihrem Zuständigkeitsbereich gründlich überprüfen. Jedes Unternehmen, das unter den Bedingungen der Arbeitssicherheit nicht arbeiten darf und dennoch produziert, muss festgestellt und bestraft werden. 4. Die zuständigen Behörden und Einrichtungen müssen gemäß den Anforderungen der Gesetze, Vorschriften und Standards im Bereich der Arbeitssicherheit zusammenarbeiten und eng kooperieren, um eine gemeinsame Kraft zur Beseitigung von Sicherheitsverstößen zu schaffen. Sie sollen dazu beitragen, die grundlegenden Probleme in den Unternehmensprojekten sowie im Produktionsprozess zu lösen. Zudem sollen sie die Unternehmen dazu anhalten, ihre Verantwortung für die Arbeitssicherheit wahrzunehmen, damit ähnliche Unfälle vermieden werden können. Gleichzeitig sollte die Aufklärung über die Gesetze und Vorschriften zum sicheren Arbeiten verstärkt werden, um in der gesamten Gesellschaft eine positive Atmosphäre zur Bekämpfung von Verstößen zu schaffen.