Erstickungsunfall bei Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. am „8.7“ (Fallanalyse)

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(1) Zusammenfassung des Unfalls
1. Kurzbeschreibung des Unfalls
Gegen 8 Uhr am 7. August 2013 entdeckten Mitarbeiter der Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd., dass drei Mitarbeiter der Hangzhou Huaan Non-Destructive Testing Technology Co., Ltd. auf der Plattform des Innenrohrbretts des Reaktors Nummer 3 in der Anlage zur Herstellung von Maleinsäure lagen. Sie wurden ins Krankenhaus gebracht, doch alle drei starben trotz aller Bemühungen. Der Unfall verursachte direkte wirtschaftliche Schäden in Höhe von 3,51 Millionen Yuan. 2. Ursachenanalyse (1) Die direkte Ursache war, dass die mit dem Reaktor verbundenen Stickstoffleitungen nicht sicher abgeschlossen waren. Der Bediener auf der Gasebene öffnete versehentlich die Ventile der Stickstoffleitungen, wodurch Stickstoff in den Reaktor Nummer 3 gelangte. Dadurch konnten die Mitarbeiter, die ohne Genehmigung Strahlungskontrollen durchführten, in den Reaktor eindringen und dort an Sauerstoffmangel sterben. (2) Indirekte Ursachen: ① Mangelnde Umsetzung der Verantwortlichkeiten im Bereich der Sicherheitsverwaltung. Die Jiangning Company hat keinen Sicherheitsmanagement-Vertrag mit der Huayi Company abgeschlossen, und die Jingtong Company hat keinen Sicherheitsmanagement-Vertrag mit der Huaan Company abgeschlossen ； Die Unternehmen Company, Huayi Company und Jiangning Company haben ihre Pflichten zur koordinierten Sicherheitsverwaltung gegenüber den betroffenen Parteien nicht vollumfänglich erfüllt; die Verantwortung für die Sicherheitsverwaltung wurde nicht wirksam umgesetzt. ②Mangelnde Sicherheitsverwaltung für die betroffenen Parteien. Die Jiangning Company hat die Mitarbeiter, die für die Röntgenuntersuchungen zuständig sind, nicht ausgebildet ； Huayi hat nicht darauf geachtet, dass die Fachkräfte des Unternehmens den Subauftragsvertrag sowie das Sicherheitsmanagementabkommen mit der Firma Hua’an abschließen ； Es gelang der Firma nicht, eine effektive Verwaltung der Arbeitsstätte für die Röntgenprüfung sicherzustellen, da kein Personal entsandt wurde; außerdem wurde die Prüfqualität der Hua’an-Firma nicht überwacht. ③Die Sicherheitsmanagement-Regelungen und -Verfahren werden nicht umgesetzt. Die Huian Company hat weder einen Plan für die Durchführung von Röntgenuntersuchungen vorgelegt, noch Anforderungen bezüglich der Genehmigung für Arbeiten in eingeschränkten Bereichen festgelegt. Zudem wurden keine Vorschriften für die Durchführung solcher Arbeiten eingehalten. Die Mitarbeiter, die mit Röntgengeräten arbeiten, besitzen keine entsprechenden Qualifikationen ； Kannte sich mit den von dem Unternehmen nicht angeforderten und nicht überprüften Plänen für die Röntgenuntersuchungen aus; prüfte außerdem nicht die Qualifikationen der Mitarbeiter, die vor Ort die Untersuchungen durchführten ； Huayi Company hat weder einen Plan für die Röntgenuntersuchungen angefordert noch diesen geprüft, und sie hat auch nicht die Qualifikationen der Mitarbeiter, die die Untersuchungen durchführen, überprüft ； Die Jiangning Company hat weder einen Plan für die Röntgenprüfungen angefordert noch diesen überprüft, hat kein System zur Kontrolle von Dritten eingeführt und die erforderlichen Genehmigungen nicht ordnungsgemäß erteilt. ④Die Sicherheitsschulung und -ausbildung der Mitarbeiter ist unzureichend. Die Huaxian-Gesellschaft hat Zhang Mengqing, Zhang Zhihu und Zhang Guodong keine angemessene Sicherheitsschulung bereitgestellt; außerdem ist ihr Sicherheitsbewusstsein schwach ； Das Unternehmen Jiangning verfügt über keine zielgerichtete und wirksame Mitarbeiterschulung; die Operatoren kennen die vor Ort geltenden Prozessabläufe sowie die Anlagen und Geräte nicht. ⑤Die Verwaltung der Arbeitsstätte ist unzureichend. Die Jiangning Company hat die Stickstoffleitungen des Reaktors Nummer 3 nicht ordnungsgemäß abgeschirmt, die Ausrüstung und Anlagen sowie die Leitungen nicht wie vorgeschrieben gekennzeichnet und die wichtigen Ventile an den Leitungen nicht mit Beschilderungen versehen. (II) Grundlegende Informationen
1. Informationen über die betroffenen Unternehmen
① Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. (im Folgenden als Jiangning Company bezeichnet), wurde am 25. Juni 2007 gegründet. Es handelt sich um eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung, die vollständig von Zhejiang Jiangshan Chemical Co., Ltd. kontrolliert wird. Der Sitz des Unternehmens ist die Haixiang Road 198 im Petrochemischen Wirtschafts- und Entwicklungsgebiet in Ningbo. Das Stammkapital beträgt 450 Millionen Yuan. Der gesetzliche Vertreter des Unternehmens ist Mao Zheng, der Generalmanager ist Mao Xue (der leitende Angestellte des Unternehmens). Jährlich werden 80.000 Tonnen Maleinsäure und deren Derivate sowie 90.000 Tonnen n-Butan produziert. Das Unternehmen beschäftigt 227 Mitarbeiter. Das integrierte Projekt zur jährlichen Produktion von 80.000 Tonnen Maleinsäure und deren Derivaten wurde am 17. Oktober 2011 von der Kommission für Entwicklung und Reform der Stadt Ningbo genehmigt. Im Februar 2012 begann die China Tianchen Engineering Co., Ltd. mit den Bauarbeiten (dabei wurden die Reaktoren für die Herstellung von Maleinsäure von der Shanghai Huayi Group Equipment Engineering Co., Ltd. entworfen, hergestellt und vor Ort montiert). Im März 2013 waren die Installationen sowie die Einrichtungen für Elektrik und Steuerung weitgehend abgeschlossen. Am 30. April 2013 wurde das Bauvorhaben abgeschlossen, und am 14. Mai 2013 wurde der Plan für die Probeproduktion genehmigt. ②Shanghai Huayi Group Equipment Engineering Co., Ltd. (im Folgenden als Huayi Company bezeichnet), wurde am 30. November 2005 gegründet. Es handelt sich um eine Einzelunternehmung mit beschränkter Haftung. Der Sitz des Unternehmens ist die Adresse Nr. 1188, Canggong Road, Bezirk Fengxian, Shanghai. Das Stammkapital beträgt 90 Millionen Yuan. Der gesetzliche Vertreter des Unternehmens ist Herr Li. Das Tätigkeitsfeld umfasst die Planung, Herstellung und Installation von Chemiemaschinen sowie kompletten Anlagen. Im Jahr 2011 erhielt das Unternehmen die von der Generalverwaltung für Qualitätskontrolle, Inspektion und Quarantäne ausgestellte Zulassung zur Herstellung von Sondergeräten in der Volksrepublik China (Druckbehälter), mit der Nummer TS1210428-2015. Sortiment: Hochdruckbehälter ； Klasse III: Behälter für niedrigen und mittleren Druck ； Kraftstofftankwagen, Langcontaineranhänger ； Tankschiffe. ③Shanghai Jingting Jiancheng Non-Destructive Testing Co., Ltd. (im Folgenden als Jingting-Unternehmen bezeichnet), wurde am 4. Juni 2004 gegründet. Es handelt sich um ein Unternehmen mit beschränkter Haftung (inländische Joint-Venture-Gesellschaft). Die Adresse des Unternehmens ist Gebäude 1, Nr. 1188 Canggong Road, Bezirk Fengxian, Shanghai. Das Stammkapital beträgt 3,5 Millionen Yuan. Der gesetzliche Vertreter des Unternehmens ist Herr Chen. Das Tätigkeitsfeld des Unternehmens umfasst die Durchführung von Prüfungen an Sondergeräten im Rahmen der nicht zerstörerischen Prüfungstechnik. Am 7. Januar 2013 erhielt das Unternehmen die Zulassungsurkunde für Prüf- und Inspektionsstellen für Sondergeräte der Volksrepublik China, ausgestellt von der Generalverwaltung für Qualitätsüberwachung, Inspektion und Quarantäne (Prüfstelle für nicht zerstörerische Prüfungen, Klasse B). Die Nummer der Zulassung lautet TS7310094-2017. Im Jahr 2012 erhielt das Unternehmen die Genehmigung für Strahlensicherheit, ausgestellt von der Umweltschutzbehörde der Stadt Shanghai. Die Zertifikatsnummer lautet: Hu Huan Fu Zheng [22704]. Art und Umfang der Genehmigung: Verwendung von radioaktiven Quellen der Kategorien II und IV sowie von Strahlungsgeräten der Kategorie II. ④Hangzhou Huaan Non-Destructive Testing Technology Co., Ltd. (im Folgenden „Huaan“ genannt) wurde am 25. Februar 2002 gegründet. Es handelt sich um eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung. Der Sitz des Unternehmens ist Gebäude Nr. 1, Liuhe Road 56, Bezirk Xihu, Hangzhou. Das registrierte Kapital beträgt 10.556.489 Yuan. Der gesetzliche Vertreter ist Herr Zhang. Zu den Geschäftstätigkeiten von Huaan gehören die zerstörungsfreie Prüfung von Metallmaterialien, die Prüfung von Spezialausrichtungen sowie die Strahlungsmessung. Am 17. Februar 2012 erhielt das Unternehmen die Zulassungsurkunde für Prüf- und Inspektionsstellen für Sondergeräte der Volksrepublik China, ausgestellt von der Generalverwaltung für Qualitätskontrolle, Inspektion und Quarantäne (Prüfstelle für nicht zerstörende Prüfverfahren, Klasse A). Die Nummer der Zulassung lautet: TS7310181-2016 ； Im Jahr 2009 erhielt das Unternehmen die Genehmigung für Strahlensicherheit, ausgestellt vom Umweltschutzamt der Provinz Zhejiang. Die Zertifikatsnummer lautet: Zhe-Huan-Fu-Zheng [A0009] (00445). Art und Umfang der Genehmigung: Verwendung von radioaktiven Quellen der Kategorien II und IV sowie Verwendung von Strahlungsgeräten der Kategorie II. 2. Grundlegende Informationen zur Übernahme des Projekts Am 29. September 2011 schloss das Unternehmen Jiangning einen Auftragsvertrag für Anlagen zum Einsatz von Maleinsäuredioxid mit dem Unternehmen Huayi ab ； Am 3. Juni 2013 schloss das Unternehmen Jiangning einen Vertrag mit dem Unternehmen Huayi über den Kauf und Verkauf sowie die Demontage und Montage des Deckels des Anhydrid-Reaktors ab ； Am 16. Dezember 2011 schloss Huayi Company einen Vertrag über Prüfungen zur Fehlererkennung mit der Firma Jingzheng ab. Alle Prüfungen im Bereich Fehlererkennung wurden von der Firma Jingzheng durchgeführt. Der Vertrag galt vom 1. Januar 2012 bis zum 31. Dezember 2017 ； Am 5. August 2013 übertrug die Firma Jingpeng den Auftrag zur vor Ort durchzuführenden Röntgeninspektion der Schweißnähte an den Deckeln der vier Reaktoren in der Anlage von Jiangning Company schriftlich an die Firma Huaan. 3. Grundlegende Informationen zur Anlage zur Herstellung von Oxalsäurediethyl ester: Die Anlage zur Herstellung von Oxalsäurediethyl ester bei Ningbo Jiangning Chemical Co., Ltd. verwendet das Verfahrenspaket des amerikanischen Unternehmens Huntsman. Es handelt sich um ein Verfahren mit festem Katalysator – dabei wird Butan mit Luft in einem bestimmten Verhältnis miteinander vermischt und anschließend in den Reaktor eingebracht. In den Rohren, die mit Katalysator gefüllt sind, findet die Reaktion statt, wodurch Oxalsäurediethyl ester entsteht. Die Temperatur im Reaktor liegt in der Regel zwischen 440 und 470 °C. Der amerikanische Hersteller Huntsman verlangt, dass der obere Deckel aufgeschnitten wird, um den Katalysator hineinzufüllen. Reaktionsgleichung: C4H10 + 7/2 O2 → C4H2O3 + 4 H2O
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Abbildung 1: Schematische Darstellung des Reaktors Nr. 3 zur Herstellung von Oxalsäureanhydrid

(III) Zeitablauf des Unfalls
Datum/Uhrzeit: 25. Juli, 23:00 Uhr – Im Reaktor Nr. 3 in der Oxalsäureanhydrid-Fabrik begann man mit dem Einbringen des Katalysators. Da der Katalysator trocken gehalten werden musste, musste Luft in den Reaktor geleitet werden. Die Mitarbeiter von Jiangning öffneten die Ventile für die Leitungen, über die die Luft in den Reaktor gelangen sollte. Da die Luft nicht in den Reaktor gelangte, wurde vorübergehend ein Gummischlauch verwendet, um die Luft aus der Zentrale in den Reaktor Nr. 3 zu leiten. Am 26. Juli stellte man fest, dass die Leitungen für die vier Reaktoren miteinander verbunden waren. Der Leiter der Oxalsäureanhydrid-Fabrik beauftragte daraufhin Mitarbeiter damit, die Leitungen für die Reaktoren Nr. 1, 2 und 4 wieder richtig zu verbinden. 1. August: Die Befüllung des Katalysators im Reaktor Nummer 3 ist abgeschlossen. Am 2. August beauftragte die Huayi Company Mitarbeiter damit, die Abdeckung des Reaktors Nummer 3 zu heben und zu verschweißen. Am 5. August um 15:00 war die Schweißarbeit am Deckel des Reaktors Nr. 3 abgeschlossen. Am 4. August nahm der Leiter des Projekts für Succinon bei Huayi Company in Jiangning, Herr Lu, Kontakt mit dem Generalmanager von Jingtong Company, Herrn Chen, auf und bat um eine nicht zerstörerische Prüfung der Schweißnähte an den Deckeln der vier Reaktoren in der Succinon-Fabrik. Am 4. August nahm Chen über das Handy von Zheng, dem Leiter des Büros der Gesellschaft, Kontakt mit Zhang, dem Geschäftsführer der Hua’an-Gesellschaft, auf, um über die Röntgenprüfung der Schweißnähte am Deckel des Reaktors der Jiangning-Gesellschaft zu sprechen. Zhang bat Chen, sich mit Lang, dem Leiter der Ningbo-Projektabteilung der Hua’an-Gesellschaft, in Verbindung zu setzen, und gab ihm dessen Telefonnummer. Chen teilte Langs Telefonnummer daraufhin Lü mit, damit dieser direkt mit Lang Kontakt aufnehmen konnte. Am Nachmittag des 4. August nahm Lu Kontakt mit Lang auf und vereinbarte, am 5. August um 8 Uhr zum Unternehmen in Jiangning zu kommen, um sich die Lage vor Ort anzusehen. Am 5. August um 8:30 Uhr gingen Lang und Zheng Hong von der Huian Company unter der Führung von Lu in die Anlage zur Herstellung von Succinonitril, um die Reaktoren Nummer 2 und 3 zu inspizieren. Danach schlug Lang vor, ein Foto zu machen – dafür sollte er 50 Yuan erhalten. Lu stimmte zu. Daraufhin gingen Lang, Zheng Hong und Lu gemeinsam ins Büro von Zheng, dem stellvertretenden Leiter der Produktionsabteilung der Jiangning-Company. Sie beantragten, dass zwischen 20 Uhr am 5. und 6 Uhr am 6. die Schweißnähte an den Deckeln der Reaktoren Nummer 2 und 3 mit Röntgenstrahlen überprüft werden sollten. Zheng stimmte zu und ließ eine Mitteilung erstellen, in der Zeitpunkt, Ort sowie weitere Hinweise bezüglich der Überprüfung an die Leitstelle sowie an die betroffenen Mitarbeiter weitergegeben wurden. Am 5. August um 20:00 Uhr begab sich Zheng Hong (Prüfer für Schadenserkennung, Inhaber eines mittleren Zertifikats für Röntgenprüfung, Zertifikatnummer: 330821198412190014) zusammen mit Zhang Meng (Hilfsarbeiter), Zhang Guo (Hilfsarbeiter) und Zhang Zhi (Hilfsarbeiter) in die Anlage von Jiangning, ins Schichtwerk für Succinonitril. Dort führten sie Röntgenprüfungen an den Schweißnähten der Deckel der Reaktoren Nummer 2 und 3 durch. Am 6. August um 4:00 Uhr wurde die Röntgenprüfung abgeschlossen. Am Morgen des 6. August teilte Zheng Hong mit, dass es 11 Negative gibt, bei denen Defekte in den Schweißnähten behoben werden müssen – es handelt sich dabei um 6 Negative des Reaktors Nummer 3. Lu organisierte sofort Personen, die diese Defekte beheben sollten, und informierte Zheng Hong sowie den stellvertretenden Leiter der Produktion, Zheng. Die Röntgenuntersuchungen sollten zwischen 20 Uhr am 6. August und 6 Uhr am 7. August durchgeführt werden ； Zheng, der stellvertretende Leiter der Produktionsabteilung, ließ erneut eine Mitteilung zur Durchführung der Röntgenuntersuchungen erstellen, um die Leitstelle sowie die zuständigen Mitarbeiter zu informieren. Am 6. August um 15:00 Uhr haben die Schweißer von Huayi die Nachbesserungen an den Schweißnähten abgeschlossen. Am 6. August um 17:30 beauftragte Qiu, Leiter der Anlagen für Succinonendioxid bei der Jiangning Company, den Bediener für die Gasseite in diesen Anlagen, He, damit er den Luftdurchfluss in den Reaktoren für Succinonendioxid überprüft. Es wurde gefordert, dass der Luftdurchfluss mindestens 320 betragen soll (Einheit: Kg/H, 1,25 Kg/Nm3). Am 6. August um 18:26 Uhr bat He jemanden namens Liu, einen Operator von der Gasseite, mitzukommen, um in der Maleinsäureanhydrid-Werkshalle die Durchflussmesser für das Instrumentierungsgas an den Reaktoren zu überprüfen. Die beiden begaben sich in das dritte Stockwerk des Reaktorgebäudes, fanden dort jedoch keinen Durchflussmesser für das Instrumentierungsgas. Daraufhin gingen sie ins Erdgeschoss und stellten fest, dass der Durchflusswert bei den Reaktoren Nr. 1 und Nr. 2 jeweils über 320 lag. Anschließend begaben sie sich zum Reaktor Nr. 3; dort zeigte der Durchflussmesser den Wert 0 an. Liu versuchte vergeblich, das Ventil mit bloßen Händen zu öffnen. Daraufhin suchte er in der Nähe nach einem Schraubenschlüssel. Während Liu nach dem Schlüssel suchte (etwa 2 Minuten lang), öffnete He das Ventil – es handelte sich dabei um das Ventil der Stickstoffleitung – mit bloßen Händen und stellte den Durchfluss auf über 320 ein. Er teilte Liu mit, dass die Einstellung nun korrekt sei. Anschließend überprüften beide den Durchfluss des Instrumentierungsgases am Reaktor Nr. 4; da der Wert zu hoch war, regulierten sie das Ventil herunter. Nach Abschluss der Inspektion kehrten beide in die Leitwarte zurück. Am 6. August um 20:01 führte Zhang von der Huian Company zusammen mit Zhang Guo und Zhang Zhi eine Röntgenuntersuchung am Reaktor für Succinansäure durch. Am 7. August um 7:40 Uhr erhielt Qiu auf dem Weg zur Arbeit einen Anruf von Ke von der China Chemical Engineering Tenth Construction Co., Ltd., die in Jiangning mit Hebearbeiten beschäftigt war. Ke berichtete, dass die Absperrbänder, die zur Absicherung der Strahlungsüberprüfungen errichtet worden waren, noch nicht entfernt worden seien ； Qiu rief den Leiter der Kontrollzentrale, Tang, an, um nachzufragen, und erfuhr, dass man mit den Prüfern nicht in Kontakt treten konnte. Am 7. August um 7:50 Uhr kam Qiu in die Kontrollkammer. Dort erfuhr er, dass man immer noch nicht mit den Prüfern in Kontakt treten konnte. Daraufhin bat er Tang, mit dem stellvertretenden Leiter der Produktion, Zheng, in Verbindung zu treten. Er selbst eilte sofort zum Reaktor im Anhydridwerk, um sich dort ein Bild zu machen. Am 7. August um 8:01 traf er unterhalb der Maleinsäureanhydrid-Werkstatt auf Zheng und begab sich anschließend mit ihm zum oberen Deckel des Reaktors im dritten Stock der Werkstatt. Dort stellten sie fest, dass Zhang Mengmou, Zhang Guomou und Zhang Zhimou auf der Plattform der Rohrleitungsbohrung des Reaktors Nr. 3 lagen. Qiu rief sofort den Leitstand an und bat darum, Atemschutzgeräte zum Einsatzort zu schicken. Der stellvertretende Leiter der Produktionsabteilung, Zheng, informierte unverzüglich die in der Nähe arbeitenden Mitarbeiter, damit diese bei der Rettung halfen. Am 7. August um 8:16 Uhr trugen Mitarbeiter des Unternehmens in Jiangning die drei Personen heraus und brachten sie ins Krankenhaus von Zhenhai Refining & Chemical. Trotz aller Bemühungen zur Rettung starben sie. (IV) Umfang des Schadens durch den Unfall: Der Unfall führte zum Tod von 3 Personen. Der direkte wirtschaftliche Schaden betrug 3,51 Millionen Yuan. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152F0G4.jpg Abbildung 2: Überblick über die Oberseite des Reaktors Nr. 3 für Maleinsäureanhydrid
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152G1245.jpg Abbildung 3: Überblick über den Bereich in der Mitte des Reaktors Nr. 3 für Maleinsäureanhydrid

(V) Analyse der Unfallursachen
1. Analyse der direkten Ursachen: Die mit dem Reaktor verbundene Stickstoffleitung war nicht ordnungsgemäß abgesperrt. Der Operator auf der Gasseite öffnete versehentlich das Ventil der Stickstoffleitung, wodurch Stickstoff in den Reaktor Nr. 3 geleitet wurde. Infolgedessen drangen Mitarbeiter, die keine Genehmigung für Strahlungsprüfungen hatten, widerrechtlich in den Reaktor Nr. 3 ein und erlitten dort einen Erstickungstod aufgrund Sauerstoffmangels. 2. Analyse der indirekten Ursachen ① Nichteinhaltung der Verantwortlichkeiten im Bereich der Sicherheitsverwaltung. Die Jiangning Company hat keinen Sicherheitsmanagement-Vertrag mit der Huayi Company abgeschlossen, und die Jingtong Company hat keinen Sicherheitsmanagement-Vertrag mit der Huaan Company abgeschlossen ； Die Unternehmen Company, Huayi Company und Jiangning Company haben ihre Pflichten zur koordinierten Sicherheitsverwaltung gegenüber den betroffenen Parteien nicht vollumfänglich erfüllt; die Verantwortung für die Sicherheitsverwaltung wurde nicht wirksam umgesetzt. ②Mangelnde Sicherheitsverwaltung für die betroffenen Parteien. Die Jiangning Company hat die Mitarbeiter, die für die Röntgenuntersuchungen zuständig sind, nicht ausgebildet ； Huayi hat nicht darauf geachtet, dass die Fachkräfte des Unternehmens den Subauftragsvertrag sowie das Sicherheitsmanagementabkommen mit der Firma Hua’an abschließen ； Es gelang der Firma nicht, eine effektive Verwaltung der Arbeitsstätte für die Röntgenprüfung sicherzustellen, da kein Personal entsandt wurde; außerdem wurde die Prüfqualität der Hua’an-Firma nicht überwacht. ③Die Sicherheitsmanagement-Regelungen und -Verfahren werden nicht umgesetzt. Die Huian Company hat weder einen Plan für die Durchführung von Röntgenuntersuchungen vorgelegt, noch Anforderungen bezüglich der Genehmigung für Arbeiten in eingeschränkten Bereichen festgelegt. Zudem wurden keine Vorschriften für die Durchführung solcher Arbeiten eingehalten. Die Mitarbeiter, die mit Röntgengeräten arbeiten, besitzen keine entsprechenden Qualifikationen ； Kannte sich mit den von dem Unternehmen nicht angeforderten und nicht überprüften Plänen für die Röntgenuntersuchungen aus; prüfte außerdem nicht die Qualifikationen der Mitarbeiter, die vor Ort die Untersuchungen durchführten ； Huayi Company hat weder einen Plan für die Röntgenuntersuchungen angefordert noch diesen geprüft, und sie hat auch nicht die Qualifikationen der Mitarbeiter, die die Untersuchungen durchführen, überprüft ； Die Jiangning Company hat weder einen Plan für die Röntgenprüfungen angefordert noch diesen überprüft, hat kein System zur Kontrolle von Dritten eingeführt und die erforderlichen Genehmigungen nicht ordnungsgemäß erteilt. ④Die Sicherheitsschulung und -ausbildung der Mitarbeiter ist unzureichend. Die Huian-Gesellschaft hat Zhang Meng, Zhang Zhi und Zhang Guo keine angemessene Sicherheitsschulung bereitgestellt; außerdem ist ihr Sicherheitsbewusstsein schwach ； Das Unternehmen Jiangning verfügt über keine zielgerichtete und wirksame Mitarbeiterschulung; die Operatoren kennen die vor Ort geltenden Prozessabläufe sowie die Anlagen und Geräte nicht. ⑤Die Verwaltung der Arbeitsstätte ist unzureichend. Die Jiangning Company hat die Stickstoffleitungen des Reaktors Nummer 3 nicht ordnungsgemäß abgeschirmt, die Ausrüstung und Anlagen sowie die Leitungen nicht wie vorgeschrieben gekennzeichnet und die wichtigen Ventile an den Leitungen nicht mit Beschilderungen versehen. Zweitens: Bei den Notfallmaßnahmen nach dem Unfall um 8:01 Uhr traf man im Erdgeschoss des Anhydridwerks auf den stellvertretenden Leiter der Produktion, Herrn Zheng. Gemeinsam gingen sie zum Reaktor auf dem dritten Stock des Anhydridwerks. Dort fanden sie Zhang Meng, Zhang Guo und Zhang Zhi – alle drei lagen auf der Plattform des Innenrohrs des Reaktors Nummer 3. Herr Qiu rief sofort die Zentrale an und bat darum, Atemschutzgeräte zum Unfallort zu schicken. Der stellvertretende Leiter der Produktion, Herr Zheng, informierte sofort die Arbeiter in der Nähe, damit diese bei den Rettungsarbeiten helfen konnten. Um 8:16 Uhr trugen die Mitarbeiter des Unternehmens Jiangning die drei Personen heraus und brachten sie ins Krankenhaus Zhenhai Refining & Chemical. Trotz aller Bemühungen zur Rettung starben sie. Um 8:22 Uhr schloss Song, der Leiter der Anhydrid-Produktionsstelle, auf Anweisung von Shuai, dem Leiter der Produktion, die Ventile der Stickstoffleitungen im Reaktor Nummer 3, um zu überprüfen, ob Stickstoff in den Reaktor eindringen könnte. Am Abend des 7. befestigte Qiu Schilder mit dem Verbot der Bedienung an den Instrumentenluftventilen in den Stickstoffleitungen sowie an den Schlauchstationen des Reaktors Nummer 3. Drittens: Reflexion und Empfehlungen – Alle Einheiten sollten die Lehren aus diesem Unfall gründlich verarbeiten, daraus Schlüsse ziehen und alle Schwachstellen in der Sicherheitsverwaltung genauer prüfen. Es ist notwendig, die gesetzlichen Vorschriften und Standards im Bereich der Arbeitssicherheit strikt einzuhalten sowie geeignete Korrekturmaßnahmen zu ergreifen, um zu verhindern, dass ähnliche Unfälle erneut auftreten. (1) Jiangning Company: 1. Es müssen umfassende Sicherheitsvorschriften für alle Managementebenen sowie die Mitarbeiter festgelegt und konsequent umgesetzt werden. 2. Es müssen die gesetzlichen Vorschriften und Standards im Bereich der Arbeitssicherheit sowie die internen Sicherheitsvorschriften des Unternehmens streng eingehalten werden. Zudem müssen Maßnahmen ergriffen werden, um sicherzustellen, dass diese Vorschriften tatsächlich umgesetzt werden. 3. Die Sicherheitsverwaltung bei besonderen Arbeiten in räumlich eingeschränkten Bereichen muss weiter gestärkt werden. Es müssen strenge Genehmigungsverfahren eingeführt werden, sowie Maßnahmen zur Überwachung vor Ort umgesetzt werden, um die Sicherheit bei den Arbeiten zu gewährleisten. 4. Die Aufklärung und Schulung im Bereich Arbeitssicherheit, einschließlich der beteiligten Parteien, verstärken; die Sicherheitsschulungen intensivieren sowie das Wissen und die Fähigkeiten im Bereich Arbeitssicherheit von Managern auf allen Ebenen und allen Mitarbeitern verbessern. 5. Es ist notwendig, die Verwaltung der beteiligten Parteien umfassend zu stärken, die entsprechenden Vorschriften zu überarbeiten und zu verbessern. Dabei müssen die Aufgaben der Führungskräfte auf allen Ebenen sowie der verschiedenen Abteilungen und Werkstätten bei der Verwaltung dieser Parteien klar definiert werden. Zudem muss die Sicherheitsüberwachung während des gesamten Bauprozesses verstärkt werden. Es müssen Sicherheitshinweise vor Ort gegeben werden, und die Sicherheitsvorschriften, Baupläne sowie Notfallpläne der beteiligten Parteien müssen überprüft werden. So kann eine sichere und zuverlässige Arbeitsumgebung für diese Parteien geschaffen werden. 6. Die Sicherheitsverwaltung vor Ort muss verbessert werden. Es sind Anzeichen und Kennzeichnungen für Ausrüstungen, Anlagen sowie gefährliche Bereiche erforderlich. Wichtige Ventile sollten mit Beschilderungen versehen werden, um die Präzision der Betriebsführung zu erhöhen. 7. Alle Mitarbeiter auf allen Ebenen müssen ihre Sicherheitspflichten streng einhalten, eine gründliche Überwachung der Arbeitsstätten gewährleisten und alle Arten von Verstößen gegen die Sicherheitsvorschriften verhindern. (II) Huaan Company: 1. Es müssen umfassende Sicherheitsvorschriften für alle Managementebenen sowie für die Mitarbeiter festgelegt und streng durchgesetzt werden. 2. Es müssen die Gesetze und Vorschriften sowie die Standards im Bereich der Arbeitssicherheit streng eingehalten werden. Zudem müssen die Sicherheitsmanagement-Systeme sowie die Sicherheitsvorschriften der Unternehmen weiter verbessert werden. Es müssen außerdem Maßnahmen ergriffen werden, um sicherzustellen, dass diese Vorgaben tatsächlich umgesetzt werden. 3. Die Aufklärung und Beratung zu Themen der sicheren Produktion muss verstärkt werden. Zudem sollten die Sicherheitsschulungen intensiviert werden, damit alle Manager auf allen Ebenen sowie alle Mitarbeiter über ausreichende Kenntnisse und Fähigkeiten im Bereich der Sicherheit verfügen. 4. Verbessern des Plans für die nicht zerstörende Prüfung vor Ort; die Mitarbeiter müssen über die entsprechenden Zertifikate verfügen, um arbeiten zu dürfen. Es darf nicht zulassen werden, dass Personen ohne Zertifikat solche Arbeiten ausführen. 5. Die Verwaltungsmitarbeiter auf allen Ebenen, die Aufsichtspersonen vor Ort, die Leiter der Arbeiten sowie die eigentlichen Arbeiter müssen ihre jeweiligen Sicherheitspflichten streng einhalten. Sie müssen eine gründliche Überwachung und Kontrolle am Arbeitsort gewährleisten, um alle Arten von Verstößen gegen die Sicherheitsvorschriften zu verhindern. (3) Die Firma versteht ihr Handwerk: Sie setzt die Hauptverantwortung für Arbeitssicherheit konsequent um, schließt gemäß den Vorschriften Sicherheitsmanagementvereinbarungen mit den jeweiligen Partnern ab, legt die jeweiligen Verantwortlichkeiten im Bereich Arbeitssicherheit fest und koordiniert sowie verwaltet die Arbeitssicherheitsmaßnahmen der beauftragten Unternehmen zentral. (IV) Huayi Company erfüllt ernsthaft die Aufgaben des Generalunternehmers in Bezug auf die Sicherheit bei der Arbeit und stärkt die einheitliche Koordination sowie Verwaltung der Sicherheitsmaßnahmen bei den beauftragten Unternehmen. (5) Der Verwaltungsausschuss des Petrochemiegebiets in Ningbo muss die Lehren aus den Unfällen gründlich berücksichtigen. Angesichts der Besonderheiten der Sicherheitsverwaltung während der Bauphase von Unternehmen, die gefährliche Chemikalien herstellen, muss das System zur Überwachung der Sicherheit so schnell wie möglich verbessert werden. Dabei müssen die Aufgaben der zuständigen Behörden bei der Sicherheitsüberwachung klar definiert werden, um eine gezieltere und effektivere Überwachung während der Bauphase zu gewährleisten und ähnliche Unfälle zu verhindern.