चीन की चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी की उहाई BDO परियोजना में हुए विस्फोट की पूरी कहानी

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चीन की चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी द्वारा निर्मित मंगोलिया की डोंगयुआन टेक्नोलॉजी कंपनी के पुन: उपयोग हेतु जल संसाधन संयंत्र में 7 अक्टूबर, 2014 को दोपहर 7 बजकर 1 मिनट पर विस्फोट हो गया। उहाई शहर के वुदा औद्योगिक क्षेत्र में स्थित इस संयंत्र की दूसरी मंजिल पर यह विस्फोट हुआ। इस घटना में 3 लोगों की मौत हो गई (जिनमें से 2 लोगों की मौके पर ही मृत्यु हो गई, जबकि 1 व्यक्ति 3 दिन बाद इलाज के बावजूद मर गया)। 2 लोग गंभीर रूप से घायल हुए, जबकि 4 लोगों को हल्की चोटें आईं। पुन: उपयोग हेतु जल संसाधन संयंत्र एवं उसमें मौजूद कुछ उपकरण नष्ट हो गए। इस घटना से लगभग 7.436 मिलियन युआन का प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान हुआ। दुर्घटना के बाद, उदा जिला समिति एवं जिले के प्रमुख नेता तुरंत घटनास्थल पर पहुँचे, एवं जिला स्तरीय आपातकालीन योजनाओं को लागू किया गया। उहाई शहर के पार्टी सचिव होउ फेंगकी एवं मेयर बी लीफू स्वयं घटनास्थल पर पहुँचे, एवं बचाव कार्यों संबंधी विस्तृत निर्देश दिए। उदय जिले में **तुरंत ही दुर्घटना जाँच समूह गठित किया गया, ताकि दुर्घटना की जाँच की जा सके।** पूरी ताकत से बचाव कार्य किए जाने के बाद, 19:45 बजे सभी घायलों को अस्पताल पहुँचाया गया, जहाँ उनका इलाज किया गया। 20:37 बजे आग पूरी तरह से बुझ गई। 10 अक्टूबर को, एक व्यक्ति की मृत्यु होने के कारण, इस दुर्घटना की गंभीरता बढ़ गई, और इसे “गंभीर उत्पादन सुरक्षा दुर्घटना” की श्रेणी में रखा गया। 12 तारीख को, उहाई शहर की जनता ने शहरी सुरक्षा निरीक्षण ब्यूरो के निदेशक यिन झोंगचियांग को इस जाँच समूह का प्रमुख नियुक्त किया। इस समूह में शहरी निरीक्षण ब्यूरो, संघीय मजदूर संघ, सुरक्षा निरीक्षण ब्यूरो, पुलिस विभाग, उदा जिले के प्रतिनिधि आदि शामिल हैं (जाँच समूह के सदस्यों की सूची अनुलग्नक 1 में दी गई है)। साथ ही, शहरी जनप्रतिनिधि न्यायालय से भी इस जाँच में भाग लेने हेतु लोगों को आमंत्रित किया गया। बाद में, **एनसीएसआई के तीसरे विभाग के समन्वय से, दुर्घटना जाँच दल ने उसी क्षेत्र से संबंधित शिनजियांग मेक केमिकल्स लिमिटेड के 3 विशेषज्ञों एवं उहाई शहर के 4 विशेषज्ञों को शामिल करके एक विशेषज्ञ समूह गठित किया (विशेषज्ञ समूह के सदस्यों की सूची अनुलग्नक 2 में दी गई है); ये विशेषज्ञ दुर्घटना की जाँच में भाग लेंगे। दुर्घटना जाँच समूह ने “चार बातों को नजरअंदाज न करने” एवं “वैज्ञानिक दृष्टिकोण, कानून एवं नियमों का पालन, वास्तविकता को ध्यान में रखना, एवं व्यावहारिक परिणामों पर ध्यान देना” जैसे सिद्धांतों के आधार पर, स्थल का निरीक्षण करके, साक्ष्य एकत्र करके, परीक्षण एवं मूल्यांकन करके, तथा विशेषज्ञों की राय लेकर, दुर्घटना की प्रक्रिया, प्रत्यक्ष/अप्रत्यक्ष कारणों, हुए नुकसानों एवं जान-माल की हानि का आकलन किया। साथ ही, दुर्घटना की प्रकृति एवं जिम्मेदार व्यक्तियों/संस्थाओं का निर्धारण किया, एवं संबंधित जिम्मेदार व्यक्तियों/संस्थाओं के खिलाफ कार्रवाई के लिए सुझाव दिए। साथ ही, दुर्घटना के कारणों एवं सामने आई समस्याओं के समाधान हेतु, दुर्घटनाओं को रोकने हेतु उपायों के सुझाव भी दिए गए। निम्नलिखित रिपोर्ट तैयार की गई है:
1. दुर्घटना से संबंधित इकाइयों का संक्षिप्त विवरण:
(1) निर्माण करने वाली इकाई – इनर मंगोलिया डोंगयुआन प्रौद्योगिकी कंपनी लिमिटेड (जिसे संक्षेप में “डोंगयुआन प्रौद्योगिकी” कहा जाता है), यह उहाई शहर के आर्थिक विकास क्षेत्र, वुदा औद्योगिक क्षेत्र में स्थित है। इस कंपनी की स्थापना दिसंबर 2008 में हुई। इसका संगठनात्मक कोड 68004902-6 है, जबकि वाणिज्यिक लाइसेंस नंबर 150300000005231 है। यह एक निजी कंपनी है; इसका कानूनी प्रतिनिधि यू हाईमिंग है। कंपनी की पंजीकृत पूंजी 2 अरब युआन है। इस कंपनी की वार्षिक उत्पादन क्षमता 100,000 टन 1,4-ब्यूटानोल (जिसे संक्षेप में BDO कहा जाता है), 240,000 टन मेथनॉल, 720,000 टन कार्बाइड, 700,000 टन चूना पत्थर, एवं 4×50 मेगावाट क्षमता वाले ऊर्जा संयंत्रों का निर्माण है। इनमें से 240,000 टन मेथनॉल उत्पादन संबंधी परियोजना अभी तक निर्मित नहीं हुई है। सितंबर 2014 में, परियोजना के मुख्य कमांडर के रूप में कानूनी प्रतिनिधि यू हाईमिंग की जगह महाप्रबंधक यांग डोंग को नियुक्त किया गया। कंपनी में वर्तमान में 1159 कर्मचारी हैं। कंपनी में सुरक्षा एवं उत्पादन विभाग, इंजीनियरिंग विभाग, मानव संसाधन विभाग सहित 10 विभाग हैं। सुरक्षा एवं उत्पादन विभाग में 5 पूर्णकालिक कर्मचारी हैं। डोंगयुआन टेक्नोलॉजी की 100,000 टन प्रति वर्ष BDO उत्पादन करने वाली परियोजना को वर्ष 2011 में स्वायत्त क्षेत्र के विकास एवं सुधार आयोग द्वारा (दस्तावेज़ संख्या: नेई फांगजी चानये जी 3702) अनुमोदन दिया गया। उसी वर्ष मई में, डोंगयुआन टेक्नोलॉजी ने चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड (जिसे आगे “चेंगदा कंपनी” कहा जाएगा) के साथ 100,000 टन प्रति वर्ष BDO उत्पादन हेतु EPC अनुबंध (डिज़ाइन, खरीद एवं निर्माण संबंधी अनुबंध) पर हस्ताक्षर किए। वर्ष 2014 में 19 मई को इस परियोजना को परीक्षणात्मक उत्पादन हेतु अनुमति मिल गई (आयोग का दस्तावेज़ संख्या: मेंग वेईहुआ प्रोजेक्ट बेईज़ी 000014)। ； 15 सितंबर को 1 लाख टन BDO उत्पादन हेतु संयंत्र में उत्पादन प्रक्रिया शुरू की गई। (II) डिज़ाइन एवं निर्माण संबंधी कार्यों हेतु टोटल कंस्ट्रक्शन कंपनी “चेंगदा” की स्थापना वर्ष 1988 में हुई। यह कंपनी चेंगदू शहर के तियानफु डाडाओ के मध्य भाग में, संख्या 279 पर स्थित है। यह एक सरकारी कंपनी है; इसकी पंजीकृत पूंजी 4.369 करोड़ युआन है। इस कंपनी का कानूनी प्रतिनिधि “काओ गुआंग” है। इस कंपनी का संगठनात्मक कोड नंबर 20196546-6 है, जबकि वाणिज्यिक लाइसेंस नंबर 510100000070632 है। व्यापार का क्षेत्र: रसायन उद्योग, पेट्रोकेमिकल उद्योग, हल्के उद्योग, नागरिक निर्माण संबंधी तकनीकी सलाह, डिज़ाइन, हस्तांतरण, एवं विकास। ； उपकरणों/सामग्रियों की खरीद ； इंजीनियरिंग निरीक्षण आदि। इसके पास इंजीनियरिंग डिज़ाइन संबंधी “श्रेणी-ए” का प्रमाणपत्र है; प्रमाणपत्र संख्या: A151000187। वर्तमान में कंपनी में 1261 कर्मचारी हैं। कंपनी में सुरक्षा एवं गुणवत्ता प्रबंधन विभाग है, जिसमें 4 सुरक्षा प्रबंधक कार्यरत हैं। मई 2011 में, चेंगदा कंपनी ने डोंगयुआन टेक्नोलॉजी BDO प्रोजेक्ट विभाग की स्थापना की, एवं शू गांग को इस प्रोजेक्ट का प्रबंधक नियुक्त किया। (III) पुनः उपयोग हेतु जल संसाधन संयंत्रों के निर्माण में शामिल ठेका कंपनियाँ: 1. चाइना केमिकल इंजीनियरिंग थर्टीन्थ कंस्ट्रक्शन कंपनी लिमिटेड (जिसे संक्षेप में “थर्टीन्थ कंस्ट्रक्शन” कहा जाता है)। यह कंपनी 1965 में स्थापित हुई, इसका मुख्यालय हुबेई प्रांत के यिचांग शहर में है। यह एक सरकारी कंपनी है; इसके प्रबंध निदेशक का नाम ली जिहुआ है, एवं इस कंपनी की पंजीकृत पूंजी 12185 मिलियन युआन है। कंपनी का व्यवसाय क्षेत्र रसायन एवं पेट्रोलियम संबंधी इंजीनियरिंग कार्यों का समग्र ठेकाकरण, मैकेनिकल एवं इलेक्ट्रिकल उपकरणों की स्थापना, रसायन एवं पेट्रोलियम संबंधी उपकरणों/पाइपलाइनों की स्थापना, एवं संरक्षण/इन्सुलेशन संबंधी कार्य हैं। कंपनी में वर्तमान में 3112 कर्मचारी कार्यरत हैं। संगठनात्मक कोड संख्या: 17756978-8, वाणिज्यिक पंजीकरण संख्या: 420000000047462, निर्माण क्षेत्र संबंधी योग्यता प्रमाणपत्र संख्या: A1094142050268, सुरक्षित उत्पादन हेतु लाइसेंस संख्या: (ए) JZ अनुमति पत्र संख्या 000240-03। अक्टूबर 2011 में, चेंगदा कंपनी ने सार्वजनिक उपयोगी उपकरणों की स्थापना का कार्य सोलह हुआजियान कंपनी को सौंप दिया। सोलह हुआजियान कंपनी ने “डोंगयुआन टेक्नोलॉजी BDO” नामक परियोजना विभाग की स्थापना की, एवं लियू रोंगगाओ को इस परियोजना का प्रबंधक नियुक्त किया। 2. चाइना केमिकल इंजीनियरिंग नौवीं कंस्ट्रक्शन कंपनी (जिसे संक्षेप में “नौवीं केमिकल कंस्ट्रक्शन कंपनी” कहा जाता है), वर्ष 1995 में स्थापित हुई। यह कंपनी लियाओनिंग प्रांत के पानजिन शहर में स्थित है। इस कंपनी का कानूनी प्रतिनिधि शू जियान है। कंपनी की पंजीकृत पूंजी 100 मिलियन युआन है। यह एक सरकारी कंपनी है; इसमें 1261 कर्मचारी हैं। कंपनी का संगठनात्मक कोड नंबर 12241023-5 है, जबकि वाणिज्यिक लाइसेंस नंबर 211100003038693 है। कंपनी का व्यवसाय क्षेत्र – रसायन एवं तेल संबंधी उपकरणों/पाइपलाइनों की स्थापना संबंधी कार्य, एवं पाइपलाइन संबंधी कार्यों का ठेकाकरण है। सुरक्षित उत्पादन हेतु लाइसेंस संख्या: (लियाओ) JZ अनुमति पत्र संख्या 001122-8/8; निर्माण क्षेत्र संबंधी उद्यमों के लिए योग्यता प्रमाणपत्र संख्या: A1091121110202-9/4। मई 2011 में, चेंगदा कंपनी ने भूमिगत पाइपलाइन नेटवर्क (जिसमें रीयूज्ड वॉटर प्लांट के दक्षिण-पूर्व में स्थित वॉटर सीलिंग वेल भी शामिल है; चित्र 2 देखें) एवं रासायनिक उत्पादन उपकरणों की स्थापना संबंधी कार्य जिउहुआजियान को सौंप दिए। जिउहुआजियान ने “डोंगयुआन टेक्नोलॉजी BDO” नामक परियोजना विभाग की स्थापना की, एवं तियान होंगशेंग को इस परियोजना का प्रबंधक नियुक्त किया। (च) निगरानी इकाई: 1. बीजिंग झोंगहेंगशिनदा इंजीनियरिंग प्रोजेक्ट कंपनी लिमिटेड (जिसे संक्षेप में “झोंगहेंगशिनदा” कहा जाता है), इसकी स्थापना वर्ष 2004 में हुई। यह कंपनी बीजिंग में स्थित है, एवं यह एक सीमित दायित्व वाली कंपनी है। इसका कानूनी प्रतिनिधि लिन झेनशेंग है; 25 फरवरी, 2013 को यह पद लिन सेन को सौंप दिया गया। इस कंपनी की पंजीकृत पूंजी 10 मिलियन युआन है। व्यवसाय का क्षेत्र: इंजीनियरिंग निगरानी, इंजीनियरिंग सलाह, तकनीकी सलाह, तकनीकी सेवाएँ।
संगठन कोड संख्या: 75823385-2
व्यावसायिक प्रतिष्ठान का लाइसेंस नंबर: 110105006397480
इंजीनियरिंग निर्माण निगरानी इकाई का प्रमाणपत्र नंबर: 110105006397480. सितंबर 2012 में, डोंगयुआन टेक्नोलॉजी ने कुल निर्माण कार्यों में उपयोग होने वाले उपकरणों की स्थापना की देखरेख हेतु झोंगहेंगशिनदा को नियुक्त किया। BDO प्रोजेक्ट विभाग के मुख्य इंजीनियर के रूप में वांग जिंगये को नियुक्त किया गया; जुलाई 2013 में इस पद पर झू झोंगये को नियुक्त किया गया। 2. इनर मंगोलिया कोलिन कंस्ट्रक्शन इंजीनियरिंग सुपरविजन लिमिटेड (जिसे संक्षेप में “कोलिन सुपरविजन” कहा जाता है), का गठन 1998 में हुआ। यह कंपनी उहाई शहर के हाइबोवान जिले में स्थित है। यह एक सीमित दायित्व वाली कंपनी है; इसका कानूनी प्रतिनिधि तियान माओलिन है, एवं इसकी पंजीकृत पूंजी 3 मिलियन युआन है। व्यवसाय का क्षेत्र: इंजीनियरिंग निरीक्षण, इंजीनियरिंग निरीक्षण संबंधी सलाह।
संगठन कोड संख्या: 70126092-1
व्यावसायिक प्रतिष्ठान का लाइसेंस संख्या: 150302000029108
इंजीनियरिंग निरीक्षण संस्थान का प्रमाणपत्र संख्या: 150302200813 अप्रैल 2012 में, डोंगयुआन टेक्नोलॉजी ने कोलिन सर्वेयर्स को कुल निर्माण कार्यों की देखरेख हेतु नियुक्त किया। टियान डोंग, BDO परियोजना विभाग के मुख्य इंजीनियर थे। द्वितीय, दुर्घटना की प्रक्रिया एवं बचाव/पुनर्स्थापना की स्थिति
(1) दुर्घटना की प्रक्रिया: डोंगयुआन टेक्नोलॉजी का BDO उत्पादन उपकरण, देश में सबसे अधिक उत्पादन क्षमता वाला उपकरण है। स्वायत्त क्षेत्र के पर्यावरण संरक्षण विभाग द्वारा इस परियोजना के लिए दिए गए निर्देशों के अनुसार, देश में सबसे पहला पुनः उपयोग हेतु जल शोधन उपकरण भी विकसित किया गया। सितंबर 2012 में, चेंगदा कंपनी ने सिचुआन आहेशेंग पर्यावरण संरक्षण प्रौद्योगिकी कंपनी लिमिटेड (जिसे आगे “आहेशेंग” कहा जाएगा) से पुन: उपयोग हेतु जल उपचार उपकरणों का समूह खरीदा। इसके बाद दोनों कंपनियों के बीच “इनर मंगोलिया डोंगयुआन प्रौद्योगिकी कंपनी की वार्षिक 1 लाख 40 हजार टन 1,4-ब्यूटानोल उत्पादन प्रक्रिया हेतु आवश्यक सार्वजनिक इंफ्रास्ट्रक्चर (08) – पुन: उपयोग हेतु जल उपचार उपकरणों संबंधी तकनीकी दस्तावेज़” नामक अनुबंध पर हस्ताक्षर किए गए। इसके बाद आहेशेंग कंपनी ने चेंगदा कंपनी को प्रक्रिया संबंधी विवरण, पाइपलाइनों संबंधी जानकारी, पाइपलाइनों का विवरणात्मक चित्र आदि जैसे तकनीकी दस्तावेज़ प्रस्तुत किए। मई 2013 में, स्वायत्त क्षेत्र के पर्यावरण संरक्षण विभाग ने इस परियोजना से संबंधित पर्यावरणीय प्रभाव रिपोर्ट पर अपनी स्वीकृति देते हुए यह आवश्यकता रखी कि “परिवर्तित प्रक्रियाओं के अनुसार जल निकासी की विधियों एवं मात्रा को उचित रूप से समायोजित किया जाए; अकार्बनिक एवं कार्बनिक अपशिष्ट जल के शोधन हेतु उपयोग की जाने वाली प्रक्रियाओं को और बेहतर बनाया जाए; ताकि निकलने वाला जल ‘सीवेज उत्सर्जन मानक’ (GB8978-1996) के प्रथम स्तर के मानदंडों को पूरा कर सके।” जून महीने में, पर्यावरणीय मूल्यांकन संबंधी आवश्यकताओं को पूरा करने, एवं रिवर्स ऑसमोसिस प्रक्रिया से उत्पन्न होने वाले अतिरिक्त अपशिष्ट जल के अतिरिक्त उत्सर्जन के जोखिमों को दूर करने हेतु, कंपनी के जल आपूर्ति/निकासी विभाग के प्रमुख पान वानलिन ने डिज़ाइन, सत्यापन एवं निरीक्षण संबंधी कार्यों हेतु जिम्मेदार व्यक्तियों – झांग ज़िवु, जिन चिंगलिन, माओ पिंग, गु शिउलियन के साथ बैठक की। इस बैठक में ओहे-शेंग तकनीकी उपकरणों से संबंधित 6 जल शोधन टैंकों में उपयोग होने वाली 6 ओवरफ्लो पाइपों के मार्ग में बदलाव करने का निर्णय लिया गया; अर्थात् इन पाइपों को वर्षा जल प्रणाली से जोड़ने के बजाय भूमिगत सीवेज प्रणाली से जोड़ा गया। रीयूज्ड वॉटर उपकरणों से संबंधित मशीनें 28 फरवरी, 2014 को ही स्थापित कर दी गईं। निर्माण कार्य मई महीने में पूरा हुआ, जबकि उपकरणों एवं पाइपलाइनों की स्थापना जून के मध्य में पूरी हुई। प्रकाश व्यवस्था संबंधी कार्य 4 अगस्त को पूरे हुए। BDO विभाग के कर्मचारी, जो जल शोधन, सीवेज एवं एयर कंप्रेशन संबंधी कार्यों में लगे हैं, 5 सितंबर को रीयूज्ड वॉटर प्लांट की दूसरी मंजिल पर स्थित नियंत्रण कक्ष में आकर बस गए। रीयूज्ड वॉटर प्लांट में आने वाली बिजली संयंत्रों से आने वाला पानी, एवं सर्कुलेटिंग वॉटर से आने वाला उच्च लवणता वाला अपशिष्ट जल, इस प्लांट से जुड़ चुका है; हाल स्थापित किए गए पुन: उपयोग हेतु जल प्रसंस्करण संयंत्र के पंपों के प्रदर्शन की जाँच करने हेतु, 25 सितंबर से 29 सितंबर तक कुल 4 बार थर्मल पावर प्लांट से उच्च सांद्रता वाला लवणीय जल पुन: उपयोग हेतु जल प्रसंस्करण संयंत्र में डाला गया। (25 सितंबर को 1000 घन मीटर, 26 सितंबर को 1500 घन मीटर, 28 सितंबर को 800 घन मीटर, एवं 29 सितंबर को 500 घन मीटर – कुल 3800 घन मीटर)। रीयूज्ड वॉटर प्लांट में, कुल 9 पाइपलाइनें बाहरी दुनिया से जुड़ी हैं। इनमें डिस्टिल्ड वॉटर स्टेशन से आने वाली पाइपलाइन एवं सर्कुलेटिंग वॉटर के लिए उपयोग में आने वाली पाइपलाइनें भी शामिल हैं – प्रत्येक प्रकार की पाइपलाइन 1-1 ； जल निकासी पाइपलाइनें: 1 पाइप, चक्रीय जल को पुनः भरने हेतु; 6 पाइप, अतिरिक्त जल को संग्रहीत करने हेतु। ये सभी पाइप, पूरे संयंत्र की सीवेज पाइपलाइन से जुड़े हैं। (पुनः उपयोग हेतु जल को बाहरी वातावरण से जोड़ने वाली पाइपलाइनें, एवं इन पाइपलाइनों में प्रवाहित होने वाला पदार्थ – अनुलग्नक 3: विशेषज्ञों की तकनीकी रिपोर्ट में दिया गया है।) दुर्घटना के दिन, रीयूज्ड वॉटर प्लांट में हीटिंग सिस्टम आदि की स्थापना का कार्य चल रहा था, इसलिए वह उपयोग में नहीं था। अप्रैल 2014 में, डोंगयुआन टेक्नोलॉजी प्रोजेक्ट का आवासीय क्षेत्र उपयोग हेतु तैयार हो गया, और वहाँ से निकलने वाला घरेलू अपशिष्ट जल सीवेज पाइपलाइनों में भेजा जाने लगा। जून में, डोंगयुआन टेक्नोलॉजी ने पायलट उत्पादन योजना तैयार की; इस कार्य में चेंगदा कंपनी, शिशीहुआ जियान, जिउहुआ जियान, झोंगहेंगशिनदा, कोलिन सर्विसेज जैसी कंपनियों ने सहयोग किया। जुलाई में, पूरे कारखाने में स्थित भूमिगत सीवेज नेटवर्क में स्थित वॉटर-सीलिंग वाले कुओं का निर्माण PE थ्री-टर्मिनल उपलब्ध न होने के कारण पूरा नहीं हो सका; बाद में उन कुओं को भर दिया गया, जिससे वे वॉटर-सीलिंग का कार्य नहीं कर पाए 15 सितंबर को, उत्पादन प्रक्रिया शुरू होने के बाद, BDO उपकरणों से निकलने वाले अपशिष्ट पदार्थों को, प्रयोगशाला में उनके विश्लेषण हेतु, तथा उपकरणों/प्रक्रियाओं से निकलने वाले अपशिष्टों को सभी को सीवेज पाइपलाइनों के माध्यम से सीवेज शोधन संयंत्र में भेजा गया। भूमिगत सीवेज पाइपलाइनों में मौजूद मीथेन, हाइड्रोजन जैसी ज्वलनशील गैसें, अधूरी बनी WW29 वॉटर सीलिंग व्यवस्था के माध्यम से बिना किसी बाधा के 6 ओवरफ्लो पाइपों के जरिए वापस उपयोग हेतु पानी तैयार करने वाले संयंत्र में पहुँच गईं। 7 अक्टूबर को दोपहर 4 बजे, डोंगयुआन टेक्नोलॉजी के जल शोधन संबंधी कार्यों हेतु जिम्मेदार व्यक्ति डिंग बिंगवेन, फेंग दाक्सु, निरीक्षण करने वाले कर्मचारी झांग शुएलोंग, झुआंग चुनली, माओ शुआनशी एवं चियाओ ना – ये छह लोग पुनः उपयोग हेतु जल शोधन संयंत्र की दूसरी मंजिल पर स्थित नियंत्रण कक्ष में ड्यूटी पर थे। लगभग 18:40 बजे, फेंग दाशू, डिंग बिंगवेन एवं झांग शुएलोंग नामक तीन व्यक्ति समन्वित पंप स्टेशन पर जाकर वर्षा जल निकालने हेतु वहाँ के वाल्वों को खोलने लगे। लगभग 18:50 बजे, जोना, डिंग बिंगवेन एवं फेंग दाक्सु के साथ मिलकर सर्कुलेशन पंप हाउस में जाकर सर्कुलेशन पंप A में तेल डालने लगा। दा-शू के ईंधन भरने के बाद, लगभग 19 बजे वह नियंत्रण कक्ष में वापस आया। वहाँ पूरा कमरा अंधकारमय था; कोई लाइट जल रही न थी। उसने तुरंत पहली मंजिल के दरवाजे पर जाकर मुख्य स्विच एवं पहली एवं दूसरी मंजिल के लाइटिंग स्विच बंद कर दिए। फिर वह नियंत्रण कक्ष के बगल में स्थित विश्लेषण कक्ष (जो आराम करने हेतु भी इस्तेमाल होता है) में गया, ताकि वहाँ लाइट जलाकर पानी पी सके। 19 घंटे 01 मिनट 24 सेकंड पर, जैसे ही फेंग दाओशू ने स्विच चालू किया, वहाँ से आग की लपटें निकलने लगीं। इसके कारण री-यूज्ड वॉटर प्लांट में मौजूद ज्वलनशील गैसें भड़क गईं। फेंग दाओशू चीखते हुए जमीन पर गिर गया, और फिर वहाँ विस्फोट हो गया। इस दुर्घटना में फेंग दाक्सू के शरीर का 37% हिस्सा हल्की डिग्री की जलन से प्रभावित हो गया। विस्फोट की तेज लहरों के कारण दूसरी मंजिल पर स्थित नियंत्रण कक्ष में मौजूद झुआंग चुनली, झांग शुएलोंग एवं माओ शुआनशी नीचे, पुन: उपयोग हेतु पानी तैयार करने वाली सुविधा की पहली मंजिल पर आ गए। झुआंग चुनली की मृत्यु उदा सेंट्रल अस्पताल ले जाते समय हो गई। झांग शुएलोंग के शरीर का 50% हिस्सा गंभीर डिग्री की जलन से प्रभावित हो गया। माओ शुआनशी की मृत्यु 10 अक्टूबर को उदा सेंट्रल अस्पताल में उपचार के दौरान हो गई। *जल उत्पादन संयंत्र की ओर वापस जा रहे डिंग बिंगवेन एवं जोना पर विस्फोट के कारण भारी झटका लगा। डिंग बिंगवेन ने सहज ही जोना को जमीन पर गिरा दिया। डिंग बिंगवेन के सिर एवं दाहिने पैर में हल्की चोटें आईं। ऑपरेटर यांग जियानगोंग, हाइड्रोजन उत्पादन कक्ष में हुए विस्फोट की तरंगों के कारण प्रभावित हुए; उनके सिर में हल्की चोट आई। विस्फोट की तेज गति वाली लहरों के कारण, पहली मंजिल पर काम कर रहे सोलह हुआजियान इन्सुलेशन कंपनी के कर्मचारी चुई मिंगशिन, ल्यू हाई एवं झांग गुओशेंग, वापस उपयोग होने वाले पानी के संयंत्र की पूर्वी दिशा में फेंक दिए गए। इसके कारण चुई मिंगशिन की मौके पर ही मृत्यु हो गई, ल्यू हाई गंभीर रूप से घायल हो गया, जबकि झांग गुओशेंग को हल्की चोटें (विस्फोट से पहले एवं बाद में लोगों की स्थिति का विवरण अनुलग्नक 4 में दिया गया है।) विस्फोट का केंद्र रीयूज्ड वॉटर प्लांट की दूसरी मंजिल पर स्थित है; यह दक्षिणी दीवार से लगभग 13 मीटर, पश्चिमी दीवार से लगभग 12 मीटर दूर है। यह जगह पहली मंजिल पर स्थित नियंत्रण टैंक एवं पश्चिमी ओर स्थित पहले मध्यवर्ती टैंक के ऊपर है। विस्फोट के केंद्र बिंदु पर लगभग 6 मीटर व्यास वाला, अनियमित आकार का गड्ढा बन गया; इस गड्ढे का क्षेत्रफल लगभग 27 वर्ग मीटर है। विस्फोट की तरंगों के कारण पुनः उपयोग हेतु पानी तैयार करने वाले संयंत्रों को गंभीर क्षति पहुँची; साथ ही, आसपास स्थित एयर कंप्रेशर स्टेशनों, विद्युत सबस्टेशनों, जलपंप स्टेशनों एवं पाइपलाइनों को भी स्थानीय स्तर पर क्षति पहुँची। विस्फोट के कारण रीयूज्ड वॉटर प्लांट की दूसरी मंजिल पर स्थित विश्लेषण कक्ष में रखे रिवर्स ऑसमोसिस फिल्टर भी जल गए। आग से प्रभावित कुल क्षेत्रफल लगभग 150 वर्ग मीटर रहा। (विस्फोट के प्रभाव का विवरण अनुलग्नक 5 में दिया गया है।)
(II) दुर्घटना की रिपोर्ट: दुर्घटना के बाद, डोंगयुआन टेक्नोलॉजी के सभी कारखानों में बिजली आपूर्ति बंद हो गई। ऑटोमेटिक लॉकिंग सिस्टम ने तुरंत कारखानों को बंद कर दिया। कंपनी ने तुरंत आपातकालीन योजनाओं को लागू किया; 19:03 बजे 6# एवं 9# कार्बाइड भट्टियों एवं कच्चे माल संबंधी कार्यों को बंद कर दिया गया। 08 बजे कंपनी के स्वयं के जनरेटर भी बंद हो गए। लगभग 19:20 बजे, कंपनी के सुरक्षा एवं पर्यावरण संरक्षण विभाग के उप-मैनेजर लियू बाओलियांग ने वुदा जिले के सुरक्षा निरीक्षण विभाग को फोन से सूचना दी। 19:24 बजे, उदा जिले के सुरक्षा नियंत्रण विभाग ने धीरे-धीरे उदा जिले की जनता को इस बारे में सूचित किया। ； 30 मिनट बाद, उदा क्षेत्र के लोगों ने इसकी जानकारी उहाई शहर के लोगों एवं संबंधित विभागों को दी। (III) दुर्घटना के बाद, लगभग 19:08 बजे, कंपनी के आपातकालीन बचाव दल घटनास्थल पर पहुँचे, एवं घायल लोगों की मदद एवं उनकी खोज-बचाव कार्य शुरू किया। 19:45 बजे, सभी घायलों को उदा केंद्रीय अस्पताल में इलाज हेतु भेज दिया गया। 20:13 बजे, उहाई शहर के अग्निशमन विभाग के कमांड सेंटर को सूचना मिलने के बाद, उन्होंने तुरंत 7 अग्निशमन वाहनों एवं 30 कर्मियों को दुर्घटना स्थल पर भेजा, ताकि वे वहाँ स्थिति को संभाल सकें। लगभग 20:22 बजे, उदया सेंट्रल अस्पताल की एम्बुलेंसें एवं चिकित्सा कर्मी मौके पर पहुँचे, एवं तुरंत घायल लोगों का इलाज शुरू किया। 20:37 बजे, सभी आगें बुझा दी गईं। बचावकर्मियों ने रडार आधारित जीवन-संकेतक उपकरणों एवं ऑडियो/वीडियो आधारित जीवन-संकेतक उपकरणों का उपयोग करके घटनास्थल पर फंसे लोगों की तलाश की। 8 तारीख की सुबह 2:32 बजे खोज-बचाव कार्य समाप्त हुआ। रोगियों को बेहतर चिकित्सा सुविधाएँ देने हेतु, लू हाई, झांग श्वेलोंग एवं फेंग दाशू को क्रमशः निंगशिया संलग्न अस्पताल में भेजा गया, ताकि उनका इलाज किया जा सके। (पीड़ितों/मृतकों संबंधी जानकारी के लिए अनुलग्नक 6 देखें।) (च) दुर्घटना के बाद की कार्रवाई: उदा जिले के लोगों ने तुरंत नागरिक आपूर्ति, स्वास्थ्य आदि विभागों को निर्देश दिए कि वे उदा जिला के केंद्रीय अस्पताल, शहरी जन अस्पताल एवं निंगशिया संलग्न अस्पतालों में घायलों के इलाज पर नज़र रखें। डोंगयुआन टेक्नोलॉजी एवं 16 हुआजियान ने अपने-अपने दो उप-महाप्रबंधकों एवं निर्माण कार्यों के प्रभारियों को घायलों के इलाज एवं उनकी देखभाल हेतु नियुक्त किया। शहरी जन अस्पताल ने घायलों के इलाज हेतु बीजिंग के विशेषज्ञों को आमंत्रित किया। 19 अक्टूबर को, सोलह हुआजियान एवं डोंगयुआन टेक्नोलॉजी ने क्रमशः चुई मिंगशिन, माओ शुआनशी एवं झुआंग चुनली के परिवारों के साथ मुआवजा संबंधी समझौते किए। इस तरह, मृतकों के परिवारों को मुआवजा देने एवं उनके शवों का अंतिम संस्कार करने जैसे कार्य पूरे किए गए। “उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं के तत्काल प्रबंधन हेतु मूल्यांकन संबंधी अस्थायी विधियों” (एनजीएसआई, आपातकालीन प्रबंधन [2014] संख्या 95) के अनुसार, दुर्घटना-प्रबंधन मूल्यांकन समूह ने दुर्घटना के तत्काल प्रबंधन का मूल्यांकन किया। इसके आधार पर “चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड द्वारा निर्मित इनर मंगोलिया डोंगयुआन टेक्नोलॉजी कंपनी लिमिटेड के पुन: उपयोग हेतु जल-शोधन संयंत्र में 10.07 को हुई गंभीर उत्पादन सुरक्षा दुर्घटना के तत्काल प्रबंधन संबंधी मूल्यांकन रिपोर्ट” तैयार की गई। (अनुलग्नक 7 देखें।) तीन, दुर्घटना के कारण लोगों की मौत हुई एवं प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान भी हुआ। कुल 3 लोगों की मौत हुई, 2 लोग गंभीर रूप से घायल हुए, जबकि 4 लोग हल्की चोटों से पीड़ित हुए। प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान लगभग 7.436 मिलियन युआन रहा। इसमें से, मृतकों के इलाज, अंतिम संस्कार आदि संबंधी खर्च 4.247 मिलियन युआन रहे, जबकि संपत्ति को हुआ नुकसान 3.189 मिलियन युआन रहा। (दुर्घटना से हुए आर्थिक नुकसान का विवरण अनुलग्नक 8 में दिया गया है।) घायल/मृत व्यक्तियों का विवरण: नाम, चोट की गंभीरता, लिंग, आयु, पेशा, कार्यकाल, रोजगार का प्रकार, जन्मस्थान, आधार कार्ड नंबर, तृतीय स्तरीय सुरक्षा प्रशिक्षण की स्थिति, संबंधित इकाई।
कुई मिंगशिन – मृत; पुरुष; 61 वर्ष; प्लंबर; 3 महीने; अस्थायी कर्मचारी; इनर मंगोलिया, उहाई; 150304195402024011; प्रशिक्षण नहीं लिया; शिषू हुआजियन।
झुआंग चुनली – मृत; महिला; 36 वर्ष; गैस ऑपरेटर; 6 महीने; अनुबंधित कर्मचारी; इनर मंगोलिया, उहाई; 150304197802061021; प्रशिक्षण लिया; डोंगयुआन टेक्नोलॉजी।
माओ शुआनशी – मृत; पुरुष; 25 वर्ष; ऑपरेटर; 15 महीने; अनुबंधित कर्मचारी; निंगशिया, झोंगनिंग; 640322198907130613; प्रशिक्षण लिया; डोंगयुआन टेक्नोलॉजी।
लू है – गंभीर रूप से घायल; पुरुष; 48 वर्ष; प्लंबर; 3 महीने; अस्थायी कर्मचारी; इनर मंगोलिया, बायाननुर; 152801196611226212; प्रशिक्षण नहीं लिया; शिषू हुआजियन।
झांग शुएलोंग – गंभीर रूप से घायल; पुरुष; 26 वर्ष; वॉटर ट्रीटमेंट ऑपरेटर; 20 महीने; अनुबंधित कर्मचारी; इनर मंगोलिया, उहाई; 152527198811124217; प्रशिक्षण लिया; डोंगयुआन टेक्नोलॉजी।
डिंग बिंगवेन – हल्की चोट; पुरुष; 23 वर्ष; मुख्य ऑपरेटर; 14 महीने; अनुबंधित कर्मचारी; निंगशिया, लिंगवू; 640382199107021313; प्रशिक्षण लिया; डोंगयुआन टेक्नोलॉजी।
फेंग दाशू – हल्की चोट; पुरुष; 24 वर्ष; ऑपरेटर; 14 महीने; अनुबंधित कर्मचारी; निंगशिया, शिज़ुआशान; 640202199008280515; प्रशिक्षण लिया; डोंगयुआन टेक्नोलॉजी।
यांग जियानगुओ – हल्की चोट; पुरुष; 31 वर्ष; ऑपरेटर; 15 महीने; अनुबंधित कर्मचारी; इनर मंगोलिया, उहाई; 150304198307180511; प्रशिक्षण लिया; डोंगयुआन टेक्नोलॉजी।
झांग गुओशेंग – हल्की चोट; पुरुष; 31 वर्ष; प्लंबर; 3 महीने; अस्थायी कर्मचारी; इनर मंगोलिया, उहाई; 150304198302054057; प्रशिक्षण नहीं लिया; शिषू हुआजियन।
चार. दुर्घटना के कारण एवं प्रकृति:
(1) प्रत्यक्ष कारण: भूमिगत सीवेज पाइपलाइन में मौजूद ज्वलनशील गैसें, जैसे मीथेन एवं हाइड्रोजन, “चिमनी प्रभाव” के कारण 6 ओवरफ्लो पाइपों के माध्यम से निर्माणाधीन वॉटर रीसाइक्लिंग प्लांट में पहुँच गईं। मीथेन, हाइड्रोजन जैसी गैसों का घनत्व हवा की तुलना में कम होता है; इसलिए ये ऊपरी स्तरों पर आसानी से जमा हो जाती हैं। इसके अलावा, रीयूज्ड वॉटर वर्कशॉप की दूसरी मंजिल पर स्थित वेंटिलेशन उपकरणों का उपयोग नहीं किया जा रहा है, एवं खिड़कियाँ भी हमेशा बंद ही रहती हैं। ऐसी परिस्थितियों में, बंद कमरों में विस्फोटक मिश्रण बन जाता है, एवं समय के साथ यह मिश्रण विस्फोट की सीमा तक पहुँच जाता है। जब ड्यूटी पर मौजूद कर्मचारी ने दूसरी मंजिल की लाइटों का स्विच चालू किया, तो स्विच से आग लग गई, जिसके कारण वहाँ मौजूद गैस में विस्फोट हो गया। (II) अप्रत्यक्ष कारण:
1. मुख्य ठेकेदार एवं डिज़ाइन संस्था ‘चेंगदा कंपनी’ ने डिज़ाइन एवं सुरक्षा संबंधी अपनी जिम्मेदारियों को ठीक से निभाया नहीं। डिज़ाइन एवं गुणवत्ता नियंत्रण में कोताही बरती गई, एवं निर्माण स्थल पर सुरक्षा व्यवस्था भी उचित नहीं रखी गई।
(1) ओवरफ्लो पाइपों की दिशा में बदलाव करते समय, रीयूज्ड वॉटर प्लांटों से निकलने वाले ओवरफ्लो पाइपों को भूमिगत सीवेज पाइपलाइनों से जोड़ने संबंधी जोखिमों का ठीक से मूल्यांकन नहीं किया गया। “पेट्रोकेमिकल उद्यमों हेतु डिज़ाइन संबंधी अग्नि सुरक्षा मानकों” के अनुसार, 6 ओवरफ्लो पाइपों/कलेक्टिंग पाइपलाइनों पर वॉटर सील जैसे उपाय भी नहीं लगाए गए। (2) इंजीनियरिंग सुरक्षा एवं गुणवत्ता प्रबंधन उचित तरीके से नहीं किया जा पूरे कारखाने के भूमिगत सीवेज नेटवर्क संबंधी दस्तावेजों की जाँच एवं स्थलीय निरीक्षण की जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन नहीं क ； वर्तमान में निर्माणाधीन पुन: उपयोग हेतु जल संसाधन संयंत्रों, एवं पहले से ही परीक्षणात्मक चरण में कार्यरत भूमिगत सीवेज नेटवर्कों को प्रभावी ढंग से अलग करने के उपाय नहीं किए गए ह ； मध्यवर्ती हस्तांतरण केवल औपचारिकता मात्र रह गया; वॉटर सीलिंग जैसी छिपी हुई संरचनाओं का निर्माण पूरा ही नहीं हुआ, और उन्हें बिना समय रहते जाँचे ही दफना दिया गया। (3) समग्र ठेका अनुबंध के अनुसार, उप-ठेकेदारों के सुरक्षा प्रबंधन संबंधी दायित्वों का ठीक से निर्वहन नहीं किया गया; उप-ठेकेदारों की सुरक्षा की उचित निगरानी भी नहीं की गई। बीडीओ परियोजना विभाग एवं जिउहुआ जियान के कर्मचारियों का लगातार स्थानांतरण हो रहा था; कार्यों का सही ढंग से हस्तांतरण एवं दस्तावेजीकरण, तथा निर्माण संबंधी तकनीकी जानकारियों का सही तरीके से संचार नहीं हो पा रहा था। ऐसी समस्याओं का समय रहते पता न लगने के कारण दुर्घटनाओं का खतरा बना रहा। 2. जिउहुआ जियान की सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन नहीं हो रहा है; निर्माण की गुणवत्ता एवं सुरक्षा व्यवस्था में कोताही बरती जा रही है: (1) परियोजना विभाग में सुरक्षा व्यवस्था कमजोर है, कर्मचारियों का लगातार आदान-प्रदान हो रहा है, एवं कार्यों के हस्तांतरण एवं निर्माण संबंधी तकनीकी जानकारियों को सही तरीके से सौंपने की प्रक्रिया भी ठीक से जुलाई 2012 में, निर्माण प्रबंधक के पद पर वांग झेंगशिन की जगह झांग झेनजियांग आ गए। ； इंजीनियरिंग विभाग के मंत्री के पद पर सुन चेंग की जगह लियू लिय ； मई 2013 में, मुख्य इंजीनियर का पद टोंग यूहुआ से वांग वेई को सौंप दिया गया। लेकिन उन्होंने कार्य हस्तांतरण संबंधी प्रक्रियाओं का सख्ती से पालन नहीं किया; न ही उन्होंने मुख्य ठेकेदार एवं निरीक्षण इकाई को कोई जानकारी दी, और न ही निर्माण संबंधी तकनीकी जानकारियाँ साझा कीं। इस कारण, वॉटर-सीलिंग वाला कुआँ अधूरे ही भर दिया गया, जिससे आपदा का खतरा पैदा हो गया। (2) निर्माण कार्यों में सुरक्षा एवं गुणवत्ता नियंत्रण में लापरवाही है भूमिगत सीवेज पाइपलाइनों पर स्थित WW29 वॉटर सीलिंग कुओं की वास्तविक जाँच करने पर पता चला कि डिज़ाइन के अनुसार वहाँ थ्री-टनेल लगाए नहीं गए हैं; इस कारण वे वॉटर सीलिंग का काम ही नहीं कर पा रहे हैं। (पुष्टि हुई कि सीवेज पाइपलाइनों पर मौजूद अन्य तीन वॉटर सीलिंग उपकरणों को भी डिज़ाइन के अनुसार लगाया ही नहीं गया।) जिउहुआ जियान प्रोजेक्ट विभाग ने “निर्माण कार्यों की गुणवत्ता प्रबंधन विनियम” के प्रावधानों का सख्ती से पालन नहीं किया; गुणवत्ता जाँच प्रक्रियाओं को भी ठीक से लागू नहीं किया गया। छिपे हुए निर्माण कार्यों के बारे में निर्माणकर्ता एवं निर्माण कार्यों की गुणवत्ता निगरानी संस्थाओं को कोई सूचना ही नहीं दी गई। जब वॉटर-सील्ड कुओं जैसी छिपी हुई संरचनाओं का निर्माण निर्धारित योजना के अनुसार पूरा नहीं किया गया, तो उन्हें अवरुद्ध करने या बंद करने हेतु कोई उपाय नहीं किए गए। वहाँ कोई चेतावनी संकेत या बाड़ भी नहीं लगाया गया। निर्माण कार्य हेतु लकड़ी की तख्तियाँ ही रखी गईं, एवं संबंधित इकाइयों को तकनीकी जानकारी भी नहीं दी गई। जानकारी एवं स्थल-निरीक्षण संबंधी प्रक्रियाओं को ठीक से पूरा न किए ही मध्यवर्ती हस्तांतरण प्रक्रियाएँ पूरी कर दी गईं। BDO परियोजना को परीक्षणात्मक उत्पादन हेतु शुरू करने पर कोई आपत्ति नहीं जताई गई, जिससे दुर्घटनाओं का खतरा बना रहा। 3. सोलहवें निर्माण परियोजना के निर्माण स्थल पर सुरक्षा व्यवस्था पर्याप्त एवं सख्त नहीं है; इसमें निम्नलिखित कमियाँ हैं: (1) रसायन एवं तेल उद्योग संबंधी उपकरणों/पाइपलाइनों की स्थापना में विशेषज्ञता रखने वाली कंपनी ने, पुनः उपयोग हेतु पानी की व्यवस्था संबंधी डिज़ाइनों एवं भूमिगत पाइपलाइनों की व्यवस्था संबंधी डिज़ाइनों में मौजूद असंगतियों के बारे में कोई आपत्त (2) 6 ओवरफ्लो पाइपों को एक साथ जोड़कर सीवेज टंकी में जोड़ने के बाद, उसका उपयोग शुरू करने से पहले, रोकथाम हेतु कोई उपाय नहीं किया गया। 4. कोलिन सुपरवाइजर ने अपनी देखरेख संबंधी जिम्मेदारियों को ठीक से निभाया नहीं: (1) जिउहुआजियान द्वारा किए गए निर्माण कार्यों में, जैसे कि वॉटर-सीलिंग वाले कुओं आदि का निर्माण निर्धारित योजनाओं के अनुसार नहीं किया गया; रोकथाम एवं बंद करने हेतु कोई उपाय नहीं किए गए; चेतावनी संबंधी संकेत या बाड़ लगाए नहीं गए; संबंधित इकाइयों को लिखित रिपोर्टें एवं तकनीकी जानकारी भी नहीं दी गई। सुपरवाइजर की भूमिका पूरी तरह अपर्याप्त रही। (2) जिउहुा जियान के कर्मचारियों के स्थानांतरण के दौरान कार्य हस्तांतरण संबंधी प्रक्रियाओं का सख्ती से पालन नहीं किया गया, एवं निर्माण संबंधी तकनीकी जानकारियों को भी ठीक से स्पष्ट नहीं किया गया। इस कारण वॉटर-सीलिंग वाले कुओं का निर्माण उचित तरीके से नहीं हो पाया, और वे अपना कार्य पूरा न कर पाए। 5. झोंगहेंगशिनदा ने निर्माण गुणवत्ता एवं सुरक्षा प्रबंधन संबंधी जिम्मेदारियों को ठीक से निभाया नहीं: (1) बीडीओ परियोजना के प्रमुख के रूप में ऐसे व्यक्ति को नियुक्त किया गया, जिसके पास पंजीकृत निरीक्षण इंजीनियर का योग्यता प्रमाणपत्र ही नहीं था; उसके पास केवल चाइनीज कंस्ट्रक्शन इंस्पेक्शन एसोसिएशन की ओर से जारी किया गया “रासायनिक निरीक्षण इंजीनियर” का प्रमाणपत्र ही था। (2) एक पेशेवर निगरानी कंपनी होने के नाते, उसने पुनः उपयोग हेतु पानी की प्रसंस्करण प्रक्रिया संबंधी डिज़ाइनों एवं भूमिगत पाइपलाइनों संबंधी योजनाओं में मौजूद त्रुटियों के बारे में कोई आपत्ति नहीं जताई। इसके अलावा, पुनः उपयोग हेतु पानी की व्यवस्था हेतु बनाए गए संयंत्रों में मौजूद 6 ओवरफ्लो पाइपों, या ओवरफ्लो पाइपों को जोड़ने वाली मुख्य पाइपलाइनों पर जल-रोकने हेतु आवश्यक उपकरणों की कमी को भी उसने समय रहते पहचाना नहीं। निर्माणाधीन संयंत्रों एवं परीक्षण हेतु उपयोग में आने वाली सीवेज पाइपलाइनों के बीच प्रभावी रोकथाम उपाय भी लागू नहीं किए गए। अतः निगरानी का कार्य ठीक से नहीं किया गया। परीक्षणात्मक उत्पादन हेतु कोई आपत्ति नहीं व्यक्त की गई। 6. डोंगयुआन टेक्नोलॉजी ने निर्माण संस्था की गुणवत्ता एवं सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों को ठीक से निभाया नहीं: (1) पूरे कारखाने में स्थित सीवेज पाइपलाइनों की स्थापना, परीक्षण एवं अन्य छिपे हुए कार्यों की निगरानी ठीक से नहीं की गई। बिना प्रभावी निगरानी एवं जाँच के ही मध्यवर्ती हस्तांतरण प्रमाणपत्रों पर हस्ताक्षर एवं मुहर लगा दी गई। निरीक्षण करने वाली संस्थाओं की निगरानी भी उचित तरीके से नहीं की गई। (2) परीक्षणात्मक उत्पादन हेतु इस्तेमाल किए जा रहे भूमिगत सीवेज नेटवर्कों की सुरक्षा संबंधी जाँच ठीक से नहीं की गई; इस कारण, अभी तक पूरी तरह निर्मित न होने वाले वॉटर-सीलिंग ट्यूबों जैसी छिपी हुई समस्याओं का पता नहीं चल सका। ； कुल ठेकेदार संस्था पर, निर्माणाधीन वापस उपयोग हेतु उपयोग में आने वाली सुविधाओं, एवं परीक्षणात्मक उत्पादन हेतु उपयोग में आने वाली भूमिगत सीवेज प्रणालियों के लिए प्रभावी सुरक्षा उपायों को लागू करने के संबंध में कोई कड़े नियम/निगरानी नहीं की गई। 7. आंतरिक मंगोलिया स्वायत्त क्षेत्र का पेट्रोकेमिकल निर्माण परियोजनाओं हेतु गुणवत्ता निगरानी केंद्र (जिसे आगे “पेट्रोकेमिकल निगरानी केंद्र” कहा जाएगा), अपनी गुणवत्ता निगरानी संबंधी जिम्मेदारियों को ठीक से निभा नहीं रहा है। पेट्रोकेमिकल निगरानी केंद्र, डोंगयुआन टेक्नोलॉजीज की BDO परियोजना के निर्माण, निगरानी आदि संबंधी कार्यों में शामिल विभिन्न इकाइयों एवं व्यक्तियों की योग्यताओं, अर्हताओं, तथा परियोजना संबंधी अनुबंधों की जाँच करने के लिए जिम्मेदार है। “निर्माण कार्यों की गुणवत्ता प्रबंधन संबंधी नियमों” का सख्ती से पालन नहीं किया गया। झोंग हेंगशिनदा में झू झोंगये के पास परियोजना प्रबंधक के रूप में कार्य करने हेतु आवश्यक प्रमाणपत्र न होने की समस्या को भी दूर नहीं किया गया। 8. उदा जिले के आवास एवं निर्माण विभाग द्वारा सुरक्षा व्यवस्था पर्याप्त रूप से लागू नहीं की गई। उदा जिले के आवास एवं निर्माण विभाग ने परियोजनाओं की सुरक्षा एवं निगरानी हेतु पेट्रोकेमिकल निगरानी केंद्र के साथ मौखिक बातचीत की। लेकिन पेट्रोकेमिकल निगरानी केंद्र ने केवल औद्योगिक इमारतों एवं उपकरणों की गुणवत्ता की निगरानी ही की; सुरक्षा व्यवस्था संबंधी जिम्मेदारियों को निभाने में कोई रुचि नहीं दिखाई। इसलिए, “जिस कार्य की देखरेख की जाती है, उसकी सुरक्षा भी सुनिश्चित की जानी चाहिए” इस सिद्धांत के अनुसार, आवास एवं निर्माण विभाग ने पेट्रोकेमिकल निगरानी केंद्र पर सुरक्षा व्यवस्था संबंधी जिम्मेदारियों को निभाने हेतु दबाव नहीं डाला, न ही सुरक्षा व्यवस्था संबंधी उपायों पर तुरंत विच 9. उदा जिले में स्थानीय स्तर पर निगरानी करने की जिम्मेदारी ठीक से निभाई नहीं गई; औद्योगिक निर्माण परियोजनाओं की सुरक्षा संबंधी निगरानी भी पूरी तरह से नहीं की गई। (III) जाँच के बाद यह पता चला कि, चीनी कंपनी ‘चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड’ द्वारा निर्मित ‘इनर मंगोलिया डोंगयुआन टेक्नोलॉजी कंपनी लिमिटेड’ के पुन: उपयोग हेतु बनाए गए संयंत्र में 10.07 को हुआ विस्फोट, वास्तव में एक औद्योगिक निर्माण परियोजना से संबंधित सुरक्षा दुर्घटना ही थी। पाँच, दुर्घटना के लिए जिम्मेदार व्यक्तियों का विश्लेषण एवं उनके खिलाफ की जाने वाली कार्रवाइयाँ
(1) प्रशासनिक दंड एवं सजा देने की सिफारिश:
1. चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड
(1) चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड के BDO परियोजना के डिज़ाइन विभाग के कर्मचारी झांग ज़िवु, डिज़ाइन की गुणवत्ता एवं डिज़ाइन की प्रगति के लिए जिम्मेदार हैं; उन्हें डिज़ाइन की गहराई सुनिश्चित करनी है। कंपनी के “डिज़ाइनर, समीक्षक एवं निरीक्षकों के कार्य मानक” (जिसे आगे “कार्य मानक” कहा जाएगा) में निर्धारित नियमों एवं मानकों का सख्ती से पालन करने की आवश्यकता है। लेकिन ओवरफ्लो पाइपलाइनों के डिज़ाइन में बदलाव करते समय, “पेट्रोकेमिकल उद्यमों हेतु अग्नि सुरक्षा मानक” में निर्धारित नियमों का पालन नहीं किया गया; 6 ओवरफ्लो पाइपों या उनके संग्रहण वाली मुख्य पाइपलाइनों पर जल-रोधक उपकरण लगाने की आवश्यकता थी, लेकिन ऐसा नहीं किया गया। साथ ही, खतरनाक/हानिकारक कारकों की पहचान भी नहीं की गई। इस दुर्घटना के लिए व्यक्ति ही सीधे जिम्मेदार है; चूँकि यह अपराध की श्रेणी में आता है, इसलिए उसे कानूनी कार्रवाई हेतु न्यायालय में सौंपने की सलाह दी जाती है। (2) चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड की BDO परियोजना में, जल आपूर्ति एवं निकासी संबंधी डिज़ाइनों के लिए पान वानलिन ही जिम्मेदार हैं; वे ही इस परियोजना में उपयोग होने वाली जल-व्यवस्था एवं भूमिगत पाइपलाइनों के डिज़ाइन जब पेशेवरों द्वारा ओवरफ्लो पाइपलाइनों की डिज़ाइन योजनाओं में बदलाव किए गए, तो केवल पर्यावरणीय जोखिमों को ही ध्यान में रखा गया। “पेट्रोकेमिकल उद्यमों के डिज़ाइन संबंधी अग्नि-सुरक्षा मानकों” के अनुसार, 6 ओवरफ्लो पाइपों या उनके संग्रहण वाली मुख्य पाइपलाइनों पर जल-सील जैसे रोकथाम उपायों को लागू करने की आवश्यकता नहीं मानी गई। साथ ही, ओवरफ्लो पाइपों के माध्यम से ज्वलनशील गैसों के वापस पानी-उपचार संयंत्रों में जाने के खतरों का आकलन करने हेतु भी कोई प्रयास नहीं किया गया। इस दुर्घटना के लिए वे लोग सीधे रूप से जिम्मेदार हैं। “चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड के कर्मचारियों संबंधी पुरस्कार/दंड व्यवस्था” के अनुसार, उस कर्मचारी के साथ अनुबंध समाप्त करने का निर्णय लिया गया। (3) चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड के BDO प्रोजेक्ट के डिज़ाइन चित्रों की समीक्षा हेतु जिम्मेदार व्यक्ति गु शिउलियन हैं। वे डिज़ाइन की सत्यापन प्रक्रिया, डिज़ाइन की पुष्टि, डिज़ाइन में किए गए परिवर्तनों आदि संबंधी कार्यों की समीक्षा करती हैं। मुख्य तकनीकी समस्याओं एवं डिज़ाइन योजनाओं की उचितता के लिए वही मुख्य जिम्मेदार हैं। कंपनी के “कार्य मानकों” में निर्धारित आवश्यकताओं का उल्लंघन हुआ; अर्थात् डिज़ाइन किए गए उत्पादों की जाँच उचित मानकों, नियमों एवं तकनीकी विनिर्देशों के अनुसार नहीं की गई। डिज़ाइनरों द्वारा 6 ओवरफ्लो पाइपों या ओवरफ्लो पाइपों के संग्रहण हेतु उपयोग में आने वाली मुख्य पाइपलाइनों पर जल-रोकने हेतु आवश्यक उपकरणों को डिज़ाइन न करने की बात का समय रहते पता नहीं लगाया गया, एवं इसकी दुरुस्ति भी नहीं की गई। इस दुर्घटना के लिए डिज़ाइनरों की ही महत्वपूर्ण जिम्मेदारी है। “चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड के कर्मचारियों संबंधी पुरस्कार/दंड व्यवस्था” के अनुसार, उस कर्मचारी के साथ अनुबंध समाप्त करने का निर्णय लिया गया। (4) चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड की BDO परियोजना संबंधी डिज़ाइन दस्तावेजों की जाँच हेतु जिम्मेदार व्यक्ति माओ पिंग हैं। वे डिज़ाइन की सत्यापन, पुष्टि, एवं संशोधन आदि संबंधी सभी कार्यों की जाँच करती हैं; साथ ही, जाँच किए गए डिज़ाइन दस्तावेजों की गुणवत्ता के लिए भी वही जिम्मेदार हैं। कंपनी के “कार्य मानकों” में निर्धारित आवश्यकताओं का उल्लंघन हुआ है; डिज़ाइन संबंधी नियमों, मानकों एवं तकनीकी विनिर्देशों का पालन नहीं किया गया। डिज़ाइनकर्ताओं द्वारा 6 ओवरफ्लो पाइपों या ओवरफ्लो पाइपों के संग्रहण वाली पाइपलाइनों पर जल-रोकने हेतु आवश्यक उपकरणों का डिज़ाइन नहीं किया गया। इस दुर्घटना के लिए डिज़ाइनकर्ता ही मुख्य रूप से जिम्मेदार हैं। “सुरक्षित उत्पादन संबंधी अपराधों पर दंड लगाने संबंधी विधि” की धारा 44 के अनुसार, उस पर 5000 रुपये का जुर्माना लगाया गया। ； “चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड के कर्मचारियों संबंधी पुरस्कार/दंड व्यवस्था” के अनुसार, उसे गंभीर दंड दिया गया। (5) चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड के BDO परियोजना में पुन: उपयोग होने वाले जल संबंधी तकनीकों के डिज़ाइन के लिए जिम्मेदार व्यक्ति, जिन किंगलिन हैं; वे इस परियोजना की डिज़ाइन प्रक्रिया एवं डिज़ाइन की गुणवत्ता के लिए भी जिम्मेदार हैं ओवरफ्लो पाइपलाइनों के मार्ग में बदलाव करने संबंधी डिज़ाइन योजनाओं को तैयार करते समय, खतरनाक/हानिकारक कारकों की पहचान नहीं की गई। विशेष बैठकों में भी 6 ओवरफ्लो पाइपों या उनके संग्रहण हेतु उपयोग में आने वाली मुख्य पाइपलाइनों पर वॉटर सील जैसे अवरोधक उपकरणों के उपयोग संबंधी कोई सुझाव नहीं दिया गया। ； डिज़ाइन में परिवर्तन संबंधी कोई सूचना जारी नहीं की गई, जिसके कारण पुन: उपयोग होने वाले पानी संबंधी निर्माण योजनाएँ एवं भूमिगत पाइपलाइनों संबंधी योजनाएँ आपस में मेल नहीं खाती हैं इस दुर्घटना के होने में उसकी महत्वपूर्ण भूमिका है; इसलिए “सुरक्षित उत्पादन संबंधी अपराधों पर दंड लगाने संबंधी नियम” की धारा 44 के अनुसार उस पर 5000 रुपये का जुर्माना लगाया गया है। ； “चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड के कर्मचारियों के पुरस्कार/दंड विधान” के अनुसार, उसे डांट दी गई। (6) चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड के BDO प्रोजेक्ट के साइट मैनेजर, लेई योंगसोंग, अनुबंध के दायरे में आने वाले सभी कार्यों के लिए जिम्मेदार हैं। वे प्रोजेक्ट साइट पर काम करने वाले ठेकेदारों का प्रबंधन एवं समन्वय भी करते हैं। जब प्रोजेक्ट मैनेजर बाहर होते हैं, तो लेई योंगसोंग ही उनकी जगह प्रोजेक्ट मैनेजर की भूमिका निभाते हैं। निर्माणाधीन वापस प्रयोग में आने वाले पानी के संग्रहण स्थलों एवं भूमिगत सीवेज पाइपलाइनों को प्रभावी ढंग से अलग करने संबंधी जोखिमों का समय रहते पता नहीं लगाया गया। जबकि वॉटर सीलिंग संबंधी कार्य पूरे नहीं हुए थे, एवं कोई प्रभावी सुरक्षा उपाय भी नहीं किए गए थे, फिर भी मध्यवर्ती हस्तांतरण प्रमाणपत्र पर “उपयुक्त” होने की मुहर लगा दी गई। इससे परियोजना के ठेकेदारों का प्रबंधन ठीक से नहीं हो पाया। इस दुर्घटना के होने में उसकी महत्वपूर्ण नेतृत्वात्मक भूमिका रही है। “सुरक्षित उत्पादन संबंधी अपराधों पर दंड लगाने संबंधी नियम” की धारा 44 के अनुसार, उस पर 5000 रुपये का जुर्माना लगाया गया है। ； “चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड के कर्मचारियों के पुरस्कार/दंड नियमावली” के अनुसार, उसे चेतावनी दी गई। (7) चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड के BDO प्रोजेक्ट के डिज़ाइन मैनेजर, ली यांगपिंग, प्रोजेक्ट के डिज़ाइन एवं तकनीकी कार्यों का समन्वय करने के लिए जिम्मेदार थे। उनका काम डिज़ाइन की गति एवं गुणवत्ता सुनिश्चित करना भी था। लेकिन उन्होंने अपनी जिम्मेदारियों को ठीक से नहीं निभाया। ओवरफ्लो पाइपलाइनों को वर्षा जल प्रणाली से सीवेज प्रणाली में बदलने की प्रक्रिया पर उचित नियंत्रण नहीं रखा गया। खतरनाक/हानिकारक कारकों की पहचान भी नहीं की गई। 6 ओवरफ्लो पाइपलाइनों या मुख्य पाइपलाइनों पर जल-रोकने हेतु आवश्यक उपाय भी नहीं किए गए। इन समस्याओं का समय रहते पता लगाकर उनका समाधान भी नहीं किया गया। इस दुर्घटना के होने में उसकी महत्वपूर्ण नेतृत्वात्मक जिम्मेदारी है; इसलिए “सुरक्षित उत्पादन संबंधी अपराधों पर दंड लगाने संबंधी नियम” की धारा 44 के अनुसार, उस पर 5000 रुपये का जुर्माना लगाया गया। (8) चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड के BDO प्रोजेक्ट मैनेजर, शू गांग, इस परियोजना के सुरक्षा-संबंधी मामलों के लिए प्रमुख व्यक्ति हैं। उन्होंने परियोजना के डिज़ाइन, गुणवत्ता एवं सुरक्षा संबंधी मामलों में लापरवाही बरती; साथ ही, निर्माण करने वाली कंपनियों की सुरक्षा व्यवस्था को भी ठीक से संभाला नहीं। ओवरफ्लो पाइपलाइन की दिशा में परिवर्तन करते समय, जल-सील जैसे रोकथाम उपकरणों को डिज़ाइन में शामिल ही नहीं किया ग ； भूमिगत सीवेज नेटवर्कों में, वॉटर सीलिंग जैसी छिपी हुई संरचनाओं से संबंधित दस्तावेजों एवं स्थलीय जाँचों की प्रक्रियाओं का सख्ती से पालन नहीं किया गया। ； परियोजना विभाग एवं निर्माण संस्थाओं में कर्मचारियों में परिवर्तन होने पर कार्य हस्तांतरण संबंधी प्रक्रियाएँ पूर ； वर्तमान में निर्माणाधीन पुनः उपयोग हेतु जल संस्थान एवं भूमिगत सीवेज पाइपलाइनों के बीच प्रभावी अवरोधक व्यवस्था न होने जैसी समस्याओं एवं संभावित खतरों का समय रहते पता न लगाकर उन्हें दूर न किया जाना, इस दुर्घटना के लिए मुख्य जिम्मेदार है। “सुरक्षित उत्पादन संबंधी अपराधों पर दंड लगाने संबंधी विधि” की धारा 44 के अनुसार, उस पर 9,000 रुपये का जुर्माना लगाया गया। (9) चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड के कानूनी प्रतिनिधि, साओ गुआंग, चेंगदा कंपनी के मुख्य जिम्मेदार व्यक्ति हैं। उन्होंने परियोजना विभाग के सुरक्षा प्रबंधन, गुणवत्ता प्रबंधन, डिज़ाइन प्रबंधन एवं निर्माण प्रबंधन संबंधी कार्यों में उचित ध्यान नहीं दिया। कुल मिलाकर, उन्होंने परियोजना प्रबंधन संबंधी अपनी जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन नहीं किया; इसी कारण यह दुर्घटना हुई। इस दुर्घटना के लिए वे मुख्य रूप से जिम्मेदार हैं। “उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-अनुसंधान विनियम” की धारा 38, खंड 2 के अनुसार, साओ गुआंग पर उसकी पिछले वर्ष की वार्षिक आय (251,945 युआन) का 40% जुर्माना लगाया गया; अर्थात् 100,778 युआन का जुर्माना वसूला गया। 2. चाइना केमिकल इंजीनियरिंग नौवीं निर्माण कंपनी: (1) चाइना केमिकल इंजीनियरिंग नौवीं निर्माण कंपनी के BDO परियोजना प्रबंधन विभाग के प्रमुख लियू लियान, साइट पर होने वाले निर्माण कार्यों की गुणवत्ता एवं निर्माण की गति की निगरानी करते हैं। जल-सीलिंग कुएँ के निर्माण के दौरान, “निर्माण कार्यों की गुणवत्ता नियंत्रण विनियम” के प्रावधानों का उल्लंघन किया गया। जल-सीलिंग हेतु आवश्यक उपकरण खरीदे बिना, एवं निर्माण कार्य पूरा किए बिना ही, कोई लिखित रिपोर्ट नहीं दी गई; न ही कोई सुरक्षा उपाय, जैसे बाड़ या चेतावनी संकेत आदि लगाए गए। कार्यों के हस्तांतरण संबंधी प्रक्रियाओं एवं तकनीकी निर्देशों का भी पालन नहीं किया गया। साथ ही, सीवेज पाइपलाइनों पर स्थित जल-सीलिंग कुएँ को भरने की घटना का समय रहते पता नहीं चल सका, जिससे दुर्घटना का खतरा बना रहा। इस दुर्घटना के होने में उसकी महत्वपूर्ण भूमिका है। “चीनी रासायनिक इंजीनियरिंग नौवीं निर्माण कंपनी के कर्मचारियों के पुरस्कार/दंड विधान” के अनुसार, उसे बर्खास्त कर दिया गया। (2) चीन की रासायनिक इंजीनियरिंग कंपनी “नौवीं निर्माण कंपनी” के BDO परियोजना के निर्माण प्रबंधक, झांग जेनजियांग, स्थल पर निर्माण कार्यों की प्रगति, सुरक्षा एवं गुणवत्ता संबंधी कार्यों के लिए जिम्मेदार थे। उन्होंने “निर्माण कार्यों की गुणवत्ता नियंत्रण विनियम” के प्रावधानों का उल्लंघन किया। उन्होंने जल-सीलिंग वाले कुओं का निर्माण आवश्यक मानकों के अनुसार नहीं किया, एवं कुएँ में मौजूद पाइपलाइनों को सुरक्षित रखने हेतु कोई उपाय भी नहीं किया। इसके बजाय, उन्होंने निर्माण सामग्री से ही कुओं को ढक दिया, एवं कोई चेतावनी चिह्न या बाड़ भी नहीं लगाया। ； वॉटर-सील्ड कुओं को भर दिया गया, लेकिन इसका समय पर पता नहीं चल सका, और इसे रोका भ इस दुर्घटना के होने में उसकी महत्वपूर्ण नेतृत्वात्मक जिम्मेदारी है; इसलिए “सुरक्षित उत्पादन संबंधी अपराधों पर दंड लगाने संबंधी नियम” की धारा 44 के अनुसार, उस पर 5000 रुपये का जुर्माना लगाया गया। (3) चीनी रासायनिक इंजीनियरिंग कंपनी की नौवीं निर्माण कंपनी के BDO परियोजना प्रबंधक, तियान होंगशेंग, परियोजना विभाग के सुरक्षित उत्पादन हेतु प्रमुख जिम्मेदार व्यक्ति हैं; लेकिन उन्होंने परियोजना विभाग के निर्माण प्रबंधन, गुणवत्ता नियंत्रण एवं सुरक्षा व्यवस्था के मामलों में उचित ध्यान नहीं दिया। “निर्माण कार्यों की गुणवत्ता नियंत्रण संहिता” के प्रावधानों का उल्लंघन करते हुए, जल-सीलिंग ट्यूबवेलों का निर्माण आवश्यक मानकों के अनुसार पूरा नहीं किया गया। ट्यूबवेलों में मौजूद पाइपलाइनों को सुरक्षित रखने हेतु कोई उपाय नहीं किए गए। ऐसी स्थिति में भी निर्माण सामग्री का उपयोग करके ट्यूबवेलों को ढक दिया गया; कोई चेतावनी चिह्न या बाड़ भी नहीं लगाया गया। ट्यूबवेलों से संबंधित दस्तावेजों एवं स्थल की जाँच भी नहीं की गई। इसके बावजूद ही मध्यवर्ती स्वीकृति पत्र पर हस्ताक्षर करके उन ट्यूबवेलों को स्वीकार कर लिया गया। ट्यूबवेलों को भरकर उनका परीक्षणात्मक उपयोग शुरू कर दिया गया, लेकिन इसका समय पर पता नहीं चल सका एवं इसे ； परियोजना विभाग के कर्मचारियों की बार-बार अदला-बदली होने, कार्य हस्तांतरण संबंधी प्रक्रियाओं का सख्ती से पालन न किए जाने, एवं मुख्य ठेकेदार को सूचित करने संबंधी प्रक्रियाओं का ठीक से पालन न किए जाने जैसी समस्याओं पर उचित निगरानी एवं प्रबंधन न किए जाने के कारण ही यह दुर्घटना हुई। इस दुर्घटना के लिए वह व्यक्ति मुख्य रूप से जिम “सुरक्षित उत्पादन संबंधी अपराधों पर दंड लगाने संबंधी विधि” की धारा 44 के अनुसार, उस पर 9,000 रुपये का जुर्माना लगाया गया। (4) चीनी रासायनिक इंजीनियरिंग कंपनी के नौवें निर्माण विभाग के महाप्रबंधक शू जियान, सुरक्षित उत्पादन हेतु प्रमुख जिम्मेदार व्यक्ति हैं। उन्होंने निर्माण कार्यों से संबंधित प्रबंधन, गुणवत्ता नियंत्रण एवं सुरक्षा संबंधी समस्याओं को समय रहते पहचानकर उन्हें दूर नहीं किया। उनकी ओर से पर्याप्त निगरानी भी नहीं की गई। इस दुर्घटना के लिए वे मुख्य रूप से जिम्मेदार हैं। “उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-प्रक्रिया संबंधी नियमों” की धारा 38, खंड 2 के अनुसार, शू जियान पर उसकी पिछले वर्ष की वार्षिक आय (78,000 युआन) का 40% जुर्माना लगाया गया; अर्थात् 31,200 युआन का जुर्माना। 3. चाइना केमिकल इंजीनियरिंग सोलहवीं कंस्ट्रक्शन कंपनी लिमिटेड के BDO प्रोजेक्ट मैनेजर, लियू रोंगगाओ, इस परियोजना के सुरक्षा संबंधी मामलों के लिए प्रमुख व्यक्ति हैं; वे परियोजना विभाग के प्रबंधन की समस्त जिम्मेदारियाँ संभालते हैं। “निर्माण कार्यों की गुणवत्ता प्रबंधन संहिता” के संबंधित प्रावधानों का उल्लंघन करते हुए, रसायन एवं तेल उपकरणों/पाइपलाइनों की स्थापना से संबंधित कार्यों में विशेषज्ञता रखने वाली कंपनी ने, पुन: उपयोग हेतु पानी की व्यवस्था से संबंधित डिज़ाइन चित्रों एवं भूमिगत पाइपलाइनों की व्यवस्था से संबंधित चित्रों में मौजूद त्रुटियो ； निर्माण के दौरान उपयोग में आए 6 ओवरफ्लो पाइपों को एक साथ जोड़कर सीवेज टंकी में जोड़ा गया; लेकिन वहाँ कोई रोकथाम उपाय नहीं लगाया गया। इस दुर्घटना के लिए उन लोगों पर ही मुख्य जिम्मेदारी है। “सुरक्षित उत्पादन संबंधी अपराधों पर दंड लगाने संबंधी विधि” की धारा 44 के अनुसार, उस पर 9,000 रुपये का जुर्माना लगाया गया। 4. इनर मंगोलिया कोलिन कंस्ट्रक्शन कंसल्टेंसी लिमिटेड: (1) इनर मंगोलिया कोलिन कंस्ट्रक्शन कंसल्टेंसी लिमिटेड के BDO प्रोजेक्ट में, भूमिगत पाइपलाइनों से संबंधित कार्यों की देखरेख हेतु फेंग जुन नामक इंजीनियर जिम्मेदार हैं। वे ही हीटिंग/एयर कंडीशनिंग सिस्टम, BDO प्रोजेक्ट की भूमिगत पाइपलाइनों, कंट्रोल सेंटर एवं रिसर्च एंड डेवलपमेंट सेंटरों की वेंटिलेशन सिस्टमों की देखरेख भी करते हैं। “निर्माण कार्यों के निगरानी संबंधी मानकों” का उल्लंघन किया गया। वॉटर-सीलिंग जैसी छिपी हुई संरचनाओं की उचित निगरानी नहीं की गई। जिउहुआजियान द्वारा निर्मित वॉटर-सीलिंग संरचनाओं की जाँच/स्वीकृति प्रक्रिया ठीक से नहीं की गई; वॉटर-सीलिंग संरचनाएँ पूरी तरह तैयार होने से पहले ही उनका उपयोग शुरू कर दिया गया, और इस स्थिति को समय रहते पहचानकर रोका नहीं गया। इस दुर्घटना के होने में उसकी महत्वपूर्ण भूमिका है। “सुरक्षित उत्पादन संबंधी अवैध कृत्यों पर दंड लगाने संबंधी नियम” की धारा 44 के अनुसार, उस पर 5000 रुपये का जुर्माना लगाया जाना चाहिए; साथ ही उसे निरीक्षण के पद से हटा देना उचित होगा। (2) इनर मंगोलिया कोलिन कंस्ट्रक्शन कंसल्टेंसी लिमिटेड के BDO परियोजना के मुख्य अभियंता, तियान डोंग, इस परियोजना के सुरक्षा संबंधी मामलों के लिए प्रमुख व्यक्ति हैं; वे परियोजना विभाग के कार्यों के लिए पूरी तरह जिम्मेदार हैं। “निर्माण कार्यों के निगरानी संबंधी मानकों” का उल्लंघन करते हुए, छिपे हुए निर्माण कार्यों की उचित निगरानी नहीं की गई। जिन निर्माण कार्यों को निर्धारित योजनाओं के अनुसार पूरा नहीं किया गया, उनके लिए कोई सुरक्षा उपाय नहीं किए गए, और ऐसे कार्यों को बिना किसी सुरक्षा व्यवस्था के ही उपयोग में लाया गया। दस्तावेजों की जाँच-पड़ताल की प्रक्रिया भी ठीक से नहीं अपनाई गई। इस दुर्घटना के लिए उन पर महत्वपूर्ण नेतृत्वकारी जिम्मेदारी है। “सुरक्षित उत्पादन संबंधी अवैध कृत्यों पर दंड लगाने संबंधी नियम” की धारा 44 के अनुसार, उस पर 9,000 रुपये का जुर्माना लगाया जाना चाहिए। साथ ही, “इनर मंगोलिया कोलिन कंस्ट्रक्शन कंसल्टेंसी लिमिटेड के पर्यवेक्षकों संबंधी प्रबंधन नियमों” के अनुसार, उसे चेतावनी दी जानी चाहिए। (3) इनर मंगोलिया कोलिन कंस्ट्रक्शन कंसल्टेंसी लिमिटेड के महाप्रबंधक तियान माओलिन, कोलिन कंसल्टेंसी के प्रमुख व्यक्ति हैं। उन्होंने अपनी कंपनी के BDO कंसल्टेंसी विभाग द्वारा छिपे हुए कार्यों की निगरानी में आवश्यक दस्तावेजों की जाँच एवं समीक्षा की प्रक्रियाओं का पालन न करने जैसी समस्याओं को समय रहते पहचानकर उन्हें दूर नहीं किया। उन्होंने कंसल्टेंसी कर्मचारियों द्वारा अपने कर्तव्यों का ठीक से निर्वहन न करने की स्थिति पर प्रभावी निगरानी एवं नियंत्रण भी नहीं रखा। इस दुर्घटना के लिए वह मुख्य रूप से जिम्मेदार हैं। “उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-प्रक्रिया संबंधी नियमों” की धारा 38, खंड 2 के अनुसार, तियान माओलिन पर उसकी पिछले वर्ष की वार्षिक आय (72,000 युआन) का 40% जुर्माना लगाया गया; अर्थात् 28,800 युआन का जुर्माना। 5. बीजिंग झोंगहेंगशिनदा इंजीनियरिंग प्रोजेक्ट कंपनी लिमिटेड: (1) बीजिंग झोंगहेंगशिनदा इंजीनियरिंग प्रोजेक्ट कंपनी लिमिटेड के विशेषज्ञ निरीक्षण इंजीनियर गाओ डोंगपिंग, BDO उपकरणों संबंधी निरीक्षण कार्यों के लिए जिम्मेदार हैं। उन्होंने “निर्माण कार्यों के निरीक्षण संबंधी मानकों” के प्रावधानों का उल्लंघन किया; वापस उपयोग होने वाले पानी की व्यवस्था संबंधी 6 नलियों को वर्षा जल प्रणाली से सीवेज प्रणाली में बदलने के बारे में उन्होंने कोई लिखित सलाह नहीं दी। इस दुर्घटना के होने में उसकी महत्वपूर्ण भूमिका है। “सुरक्षित उत्पादन संबंधी अवैध कृत्यों पर दंड लगाने संबंधी नियम” की धारा 44 के अनुसार, उस पर 5000 रुपये का जुर्माना लगाया जाना चाहिए; साथ ही उसे निरीक्षण के पद से हटा देना उचित होगा। (2) बीजिंग झोंगहेंगशिनदा इंजीनियरिंग प्रोजेक्ट कंपनी लिमिटेड के BDO प्रोजेक्ट विभाग के प्रमुख, झू झोंगये, प्रोजेक्ट विभाग से जुड़े सभी कार्यों के लिए पूरी तरह जिम्मेदार हैं। **पंजीकृत निरीक्षण इंजीनियर की योग्यता न होने के बावजूद भी वे प्रोजेक्ट के प्रमुख के पद पर कार्यरत हैं। ； पुनः उपयोग हेतु पानी की प्रसंस्करण प्रक्रिया से संबंधित नक्शों एवं भूमिगत पाइपलाइनों की व्यवस्था से संबंधित नक्शों में असंगतताओं के बारे में कोई आपत्ति नहीं दर्ज की गई। पुनः उपयोग हेतु पानी की प्रसंस्करण सुविधाओं में उपयोग होने वाली 6 ओवरफ्लो पाइपों, या ओवरफ्लो पाइपों को जोड़ने वाली मुख्य पाइपलाइनों पर जल-रोकने हेतु आवश्यक उपायों की कमी का भी समय रहते पता नहीं चला। निर्माणाधीन पुनः उपयोग हेतु पानी की प्रसंस्करण सुविधाओं एवं परीक्षण हेतु उपयोग में आने वाली सीवेज पाइपलाइनों के बीच प्रभावी अवरोधक उपाय भी नहीं किए गए; निगरानी भी उचित त परीक्षणात्मक उत्पादन शुरू करने के संबंध में कोई आपत्ति नहीं जताई गई; इसलिए मध्यवर्ती हस्तांतरण प्रक्रिया पूरी की गई, एवं मध्यवर्ती हस्तांतरण प्रमाणपत्र पर हस्ताक्षर भी किए गए। इस दुर्घटना के लिए उन पर महत्वपूर्ण नेतृत्वात्मक जिम्मेदारी है। “सुरक्षित उत्पादन संबंधी अवैध कृत्यों पर दंड लगाने संबंधी नियम” की धारा 44 के अनुसार, उस पर 9,000 रुपये का जुर्माना लगाया जाना चाहिए; साथ ही, कंपनी को उसे नौकरी से बर्खास्त करने की सलाह दी जाती है। (3) बीजिंग झोंगहेंगशिनदा इंजीनियरिंग प्रोजेक्ट कंपनी लिमिटेड के उप-महाप्रबंधक (इनर मंगोलिया कार्यालय के प्रमुख), वांग झिगांग, इनर मंगोलिया क्षेत्र में निरीक्षण कार्यों के लिए जिम्मेदार हैं। जु झोंगये, जिसके पास **पंजीकृत निरीक्षण इंजीनियर का दर्जा नहीं है, के प्रोजेक्ट निदेशक के रूप में कार्य करने के लिए वांग झिगांग ही मुख्य रूप से जिम्मेदार हैं। ； BDO परियोजना विभाग द्वारा अपने कर्तव्यों का सही ढंग से निर्वहन नहीं किया गया; इस दुर्घटना के होने में उस विभाग के नेताओं की महत्वपूर्ण जिम्मेदारी है। “सुरक्षित उत्पादन संबंधी अपराधों पर दंड लगाने संबंधी विधि” की धारा 44 के अनुसार, उस पर 9,000 रुपये का जुर्माना लगाया गया। 6. इनर मंगोलिया डोंगयुआन प्रौद्योगिकी कंपनी लिमिटेड: (1) इस कंपनी के इंजीनियरिंग विभाग के प्रमुख हुआंग बाओसेन, निर्माण कार्यों में पानी, बिजली एवं गैस संबंधी व्यवस्थाओं का प्रबंधन करते हैं। उन्होंने “निर्माण कार्यों की गुणवत्ता नियंत्रण विनियम” के प्रावधानों का सख्ती से पालन नहीं किया। भूमिगत पाइपलाइनों एवं अन्य छिपे हुए निर्माण कार्यों की गुणवत्ता की जाँच हेतु आवश्यक प्रक्रियाओं का भी पालन नहीं किया गया। जब वे नलकूप ठीक से काम नहीं कर रहे थे, तब भी उन्होंने नियमों का उल्लंघन करते हुए हस्ताक्षर कर दिए। इस दुर्घटना के होने में उसकी महत्वपूर्ण भूमिका है; इसलिए “सुरक्षित उत्पादन संबंधी अवैध कृत्यों पर दंड लगाने संबंधी नियम” की धारा 44 के अनुसार, उस पर 5000 रुपये का जुर्माना लगाया गया है। (2) इनर मंगोलिया डोंगयुआन टेक्नोलॉजी कंपनी लिमिटेड के उप-महाप्रबंधक झू चिंगहे, जो कि चल रही परियोजनाओं के उप-कमांडर हैं, वे परियोजना के निर्माण के लिए जिम्मेदार हैं। उन्होंने ठेकेदारों एवं निरीक्षण दलों द्वारा डिज़ाइन प्रबंधन, निर्माण प्रबंधन, सुरक्षा प्रबंधन एवं गुणवत्ता प्रबंधन संबंधी कार्यों में होने वाली कमियों पर उचित निगरानी नहीं की। उन्होंने निर्माणाधीन पानी-पुनःउपयोग संयंत्र एवं परीक्षण हेतु उपयोग में आने वाली भूमिगत सीवेज प्रणालियों से संबंधित खतरों को समय रहते पहचानकर उन्हें दूर करने के उपाय नहीं किए। इस दुर्घटना के लिए वे मुख्य रूप से जिम्मेदार हैं। “सुरक्षित उत्पादन संबंधी अपराधों पर दंड लगाने संबंधी विधि” की धारा 44 के अनुसार, उस पर 5000 रुपये का जुर्माना लगाया गया। (3) इनर मंगोलिया डोंगयुआन टेक्नोलॉजी कंपनी लिमिटेड के मुख्य प्रबंधक यांग डोंग, जो चल रही परियोजनाओं एवं परीक्षणात्मक उत्पादन प्रक्रियाओं के प्रमुख हैं, उन्होंने ठेकेदारों एवं निरीक्षण इकाइयों द्वारा डिज़ाइन प्रबंधन, निर्माण प्रबंधन, सुरक्षा प्रबंधन एवं इंजीनियरिंग गुणवत्ता प्रबंधन संबंधी कार्यों में होने वाली कमियों पर उचित निगरानी नहीं की। इस दुर्घटना के लिए वे मुख्य रूप से जिम्मेदार हैं। “उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-प्रक्रिया संबंधी नियमों” की धारा 38, खंड 2 के अनुसार, यांग डोंग पर उसकी पिछले वर्ष की वार्षिक आय (164352 युआन) का 40% जुर्माना लगाया गया; अर्थात् 65741 युआन का जुर्माना वसूला गया। 7. आंतरिक मंगोलिया क्षेत्रीय पेट्रोकेमिकल निर्माण परियोजनाओं हेतु गुणवत्ता निरीक्षण केंद्र – यह केंद्र, डोंगयुआन टेक्नोलॉजीज की BDO परियोजना के निर्माण, निगरानी आदि संबंधी कार्यों में शामिल इकाइयों एवं व्यक्तियों की योग्यताओं, अर्हताओं, तथा परियोजना संबंधी अनुबंधों की उपयुक्तता की जाँच करता है। बीजिंग झोंगहेंगशिनदा सुपरविजन कंपनी के BDO प्रोजेक्ट विभाग के प्रमुख में **पंजीकृत सुपरविजन इंजीनियर होने की योग्यता की जाँच ठीक से नहीं की गई। इसलिए, इनर मंगोलिया प्रांत के पेट्रोकेमिकल निर्माण परियोजनाओं की गुणवत्ता निगरानी केंद्र से अनुरोध है कि वह संबंधित व्यक्तियों के खिलाफ आवश्यक कार्रवाई करे, एवं इसके परिणामों की जानकारी वुहाई शहर के सुरक्षा आयोग को भी भेजे। 8. उदा जिला: ** (1) लिउ हाईरोंग, उदा जिला औद्योगिक क्षेत्र प्रबंधन समिति के उपाध्यक्ष; वे उप-विभागीय स्तर पर कार्य करते हैं, एवं सुरक्षा संबंधी मामलों के लिए जिम्मेदार हैं। इस दुर्घटना के लिए वे जिम्मेदार हैं; इसलिए शहरी निगरानी ब्यूरो द्वारा उन्हें प्रशासनिक चेतावनी दी जानी चाहिए। (2) ली जिनझू, उदा जिले के आवास एवं निर्माण विभाग के उप-निदेशक एवं मुख्य अभियंता हैं; वे उच्च स्तरीय पद पर हैं, एवं सुरक्षा संबंधी कार्यों के लिए जिम्मेदार हैं। इस दुर्घटना के लिए वे जिम्मेदार हैं; इसलिए उदा जिले की जनता को उन्हें प्रशासनिक चेतावनी देने की सलाह दी जाती है। (II) प्रशासनिक दंड देने की सिफारिश:
1. निगमों/कंपनियों के खिलाफ कार्रवाई:
(1) चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड ने, वार्षिक 100,000 टन BDO उत्पादन हेतु बनाए गए डिज़ाइन, खरीद एवं निर्माण संबंधी अनुबंधों का ठीक से पालन नहीं किया; साथ ही, उसने ठेकेदारों के सुरक्षा प्रबंधन संबंधी कर्तव्यों को भी ठीक से निभाया नहीं। तकनीकी एवं डिज़ाइन संबंधी प्रबंधन में लापरवाही बरती गई; “पेट्रोकेमिकल उद्यमों के डिज़ाइन संबंधी अग्नि-सुरक्षा मानकों” का सख्ती से पालन नहीं किया गया। 6 ओवरफ्लो पाइपों या कलेक्टिंग मुख्य पाइपों पर जल-रोकने हेतु आवश्यक उपकरण भी नहीं लगाए गए। ； पुनः उपयोग हेतु पानी शोधन उपकरणों संबंधी प्रक्रिया-आरेख, भूमिगत पाइपलाइनों के विन्यास-आरेख से मेल नहीं खाता। ； परीक्षणात्मक उत्पादन हेतु उपयोग में आने वाली सीवेज पाइपलाइनों, एवं निर्माणाधीन रीयूज्ड वॉटर प्लांटों के बीच कोई प्रभावी अलगाव व्यवस्था नहीं की गई है। “निर्माण कार्यों की गुणवत्ता नियंत्रण संहिता” के प्रावधानों का उल्लंघन करते हुए, BDO परियोजना में सार्वजनिक इंफ्रास्ट्रक्चर संबंधी कार्यों के दौरान आवश्यक निरीक्षण कार्य ठीक से नहीं किए गए। वॉटर सीलिंग जैसे छिपे हुए कार्यों को निर्धारित योजनाओं के अनुसार पूरा न किए जाने के बावजूद ही मध्यवर्ती हस्तांतरण की प्रक्रिया पूरी कर दी गई, एवं BDO परियोजना को परीक्षणात्मक उत्पादन हेतु तैयार कर दिया गया। उप-ठेकेदारों की सुरक्षा संबंधी निगरानी उचित तरीके से नहीं की गई। BDO प्रोजेक्ट टीम एवं जिउहुआ जियान के कर्मचारियों का लगातार तबादला होता रहा; कार्यों का हस्तांतरण, रिकॉर्ड बनाने एवं तकनीकी जानकारी सौंपने संबंधी प्रक्रियाओं का भी उचित तरीके से पालन नहीं किया गया। “उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-अनुसंधान नियम” की धारा 37, खंड 2 के अनुसार, चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड पर 2.3 लाख रुपये का प्रशासनिक जुर्माना लगाया गया। (2) चीन की रासायनिक इंजीनियरिंग नौवीं निर्माण कंपनी ने “निर्माण कार्यों की गुणवत्ता नियंत्रण विनियम” के प्रावधानों का उल्लंघन किया। वॉटर सीलिंग टैंकों का निर्माण आवश्यक तरीके से पूरा नहीं किया गया, एवं सुरक्षा उपाय भी नहीं किए गए। ऐसी स्थिति में भी निर्माण सामग्री का उपयोग करके उन टैंकों को ढक दिया गया; साथ ही कोई चेतावनी चिह्न या बाड़ भी नहीं लगाया गया। ； वॉटर सीलिंग वेल से संबंधित दस्तावेजों एवं स्थल की जाँच प्रक्रिया को पूरा न किए ही, मध्यवर्ती हस्तांतरण प्रक्रिया पूरी कर दी गई। वॉटर सीलिंग वेल को भर दिए जाने की घटना का समय रहते पता नहीं चल सका, और इसे रोका भी नहीं जा सका। ； बीडीओ परियोजना के प्रायोगिक उत्पादन हेतु कोई आपत्ति नहीं व्यक्त की गई। ； कर्मचारियों का लगातार स्थानांतरण हो रहा है; कार्य हस्तांतरण संबंधी प्रक्रियाओं का सख्ती से पालन नहीं किया जा रहा है, एवं मुख्य ठेकेदार को भी आवश्यक जानकारी नहीं दी ज “उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-उपचार संबंधी नियमों” की धारा 37, खंड 2 के अनुसार, चाइना केमिकल इंजीनियरिंग नौवीं निर्माण कंपनी पर 2.2 लाख रुपये का आपराधिक जुर्माना लगाया गया। (3) चीन की छठ्ठी रासायनिक इंजीनियरिंग निर्माण कंपनी ने “निर्माण कार्यों की गुणवत्ता नियंत्रण विनियम” के संबंधित प्रावधानों का उल्लंघन किया। एक रासायनिक/तेल उपकरणों एवं पाइपलाइनों संबंधी कार्यों में विशेषज्ञता रखने वाली कंपनी होने के बावजूद, इस कंपनी ने पुन: उपयोग हेतु पानी की व्यवस्था संबंधी डिज़ाइनों एवं भूमिगत पाइपलाइनों संबंधी योजनाओं में मौजूद त्रुटियों के बारे में कोई आपत्ति नहीं जत 6 ओवरफ्लो पाइपों को एक साथ जोड़कर सीवेज टंकी में जोड़ने के बाद, उसे उपयोग में लाने से पहले, रोकथाम हेतु कोई उपाय अपनाने का विचार ही नहीं किया गया। “उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-प्रक्रिया संबंधी नियम” की धारा 37, खंड 2 के अनुसार, चाइना केमिकल इंजीनियरिंग कंस्ट्रक्शन कंपनी पर 210,000 युआन का प्रशासनिक जुर्माना लगाया गया। (4) इनर मंगोलिया कोलिन कंस्ट्रक्शन कंसल्टेंसी लिमिटेड ने “कंस्ट्रक्शन कंसल्टेंसी स्टैंडर्ड्स” संबंधी नियमों का उल्लंघन किया। इस कंपनी ने वॉटर-सीलिंग जैसी छिपी हुई संरचनाओं की उचित निगरानी नहीं की। जिउहुआ जियान की ओर से बनाए गए वॉटर-सीलिंग ढाँचों के निर्माण में नियमों का पालन नहीं किया गया, एवं उन ढाँचों को बिना पूरा बनाए ही भर दिया गया; लेकिन इस बात का समय रहते पता ही नहीं चला। नौवीं रासायनिक निर्माण कंपनी के कर्मचारियों के स्थानांतरण के समय, कार्य हस्तांतरण संबंधी प्रक्रियाओं का सख्ती से पालन “उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-अनुसंधान विनियम” की धारा 37, खंड 2 के अनुसार, इनर मंगोलिया कोलिन कंस्ट्रक्शन कंसल्टेंसी लिमिटेड पर 210,000 युआन का प्रशासनिक जुर्माना लगाया गया। (5) बीजिंग झोंगहेंगशिनदा इंजीनियरिंग प्रोजेक्ट्स कंपनी लिमिटेड ने “निर्माण कार्यों के निगरानी संबंधी मानकों” का उल्लंघन किया; उसने ऐसे व्यक्ति को BDO प्रोजेक्ट का प्रमुख नियुक्त किया, जिसके पास पंजीकृत निगरानी इंजीनियर का दर्जा ही नहीं था। ； एक पेशेवर निगरानी कंपनी के रूप में, उपयोग किए गए पानी संबंधी निर्माण चित्रों एवं भूमिगत पाइपलाइनों संबंधी योजनाओं में मौजूद असंगतियों के बारे में कोई निगरानी सुझाव नहीं दिया गया। ； रीयूज्ड वॉटर प्लांट में स्थित 6 ओवरफ्लो पाइपों का समय रहते पता ही नहीं चला; इसके अलावा, ओवरफ्लो पाइपों के संग्रहण हेतु उपयोग में आने वाली मुख्य पाइपलाइनों पर भी पानी के वापस बहने को रो ； निर्माणाधीन पुनः उपयोग हेतु जल संस्थानों, एवं परीक्षणात्मक चरण में उपयोग में आने वाले सीवेज नेटवर्कों के लिए प्रभावी सुरक्षा उपाय नहीं किए गए; निगरानी भी उचित तरीके से नहीं की गई। परीक्षणात्मक उत्पादन हेतु कोई आपत्ति नहीं व्यक्त की गई। “उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-उपचार संबंधी नियमों” की धारा 37, खंड 2 के अनुसार, बीजिंग झोंगहेंगशिनदा इंजीनियरिंग प्रोजेक्ट्स लिमिटेड पर 210,000 युआन का प्रशासनिक जुर्माना लगाया गया। 2. क्षेत्रीय निगरानी जिम्मेदारियों का निपटारा, क्षेत्रीय प्रबंधन के सिद्धांत के अनुसार होना चाहिए। उदा जिले के लोगों को उस उद्यम पर निगरानी रखने की जिम्मेदारी है; लेकिन निगरानी जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन न होने के कारण ही यह दुर्घटना हुई। उदय जिले को आदेश दिया गया है कि वह शहर के नागरिकों के समक्ष गहन समीक्षा करे, दुर्घटनाओं से सबक ले, औद्योगिक निर्माण परियोजनाओं में सुरक्षा व्यवस्था को और मजबूत एवं बेहतर बनाए, ताकि इस तरह की दुर्घटनाओं को रोका जा सके। उपरोक्त जुर्मानों को वुहाई शहर के सुरक्षा निरीक्षण विभाग द्वारा कानून के अनुसार लागू किया ज छह. सुरक्षा उपाय एवं सिफारिशें (1) मुख्य ठेकेदार को EPC अनुबंध के अनुसार, सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों को पूरी तरह निभाना होगा। पहला, तुरंत निर्माण संस्थाओं एवं निगरानी संस्थाओं को संगठित किया जाए, एवं विशेषज्ञों की सहायता से कारखाने के अंदर मौजूद सभी उपकरणों की जाँच “पेट्रोकेमिकल उद्यमों हेतु अग्नि सुरक्षा मानक” एवं “निर्माण कार्यों हेतु अग्नि सुरक्षा डिज़ाइन मानक” जैसे मानकों एवं उद्योग संबंधी तकनीकी नियमों के आधार पर की जाए। विशेष रूप से, सीवेज सिस्टम, कारखाने के उपकरण, भूमिगत पाइपलाइनें, छिपे हुए निर्माण, विद्युत उपकरण, अग्नि सुरक्षा उपकरण आदि जैसे महत्वपूर्ण उपकरणों एवं क्षेत्रों की अधिक गहन जाँच की जाए। जाँच में पाए गए जोखिमों एवं समस्याओं को वर्गीकृत करके रिकॉर्ड किया जाए, एवं “पाँच निर्धारण” सिद्धांत के अनुसार उनका ठीक-ठाक समाधान किया जाए। “रासायनिक निर्माण परियोजनाओं में सुरक्षा डिज़ाइन प्रबंधन को और मजबूत बनाने संबंधी अधिसूचना” (अनसुपरविजन जनरल मैनेजमेंट नं. 376) के आवश्यकताओं के अनुसार, डिज़ाइन, उत्पादन प्रबंधन, प्रक्रियाओं, सुरक्षा, उपकरणों, विद्युत तंत्र, मापन उपकरणों, पर्यावरण संरक्षण आदि क्षेत्रों के विशेषज्ञों को BDO परियोजना के डिज़ाइन, उपकरणों एवं निर्माण गुणवत्ता का HAZOP विश्लेषण करने हेतु नियुक्त किया गया। विश्लेषण के परिणामों के आधार पर सुधार हेतु सुझाव दिए गए, एवं उन सुझावों के अनुसार आवश्यक सुधार किए गए। दूसरा, डिज़ाइन, निर्माण, गुणवत्ता, सुरक्षा आदि क्षेत्रों में निगरानी एवं प्रबंधन को मजबूत करना आवश्यक है। निर्माण करने वाली कंपनियों को सुरक्षित उत्पादन हेतु अपनी जिम्मेदारियों को पूरा करने के लिए प्रेरित करना आवश्यक है। सुरक्षा संबंधी उपायों को और मजबूत करना आवश्यक है; खासकर छिपे हुए निर्माण कार्यों, गुणवत्ता एवं सुरक्षा संबंधी उपायों को लागू करना आवश्यक है। महत्वपूर्ण उपकरणों/सुविधाओं के बीच पानी, गैस, तरल पदार्थ आदि के प्रवाह को रोकने हेतु उचित उपाय किए जाने आवश्यक हैं। उत्पादन उपकरणों एवं निर्माण संबंधी सुविधाओं के बीच भी प्रभावी अवरोधक उपाय किए जाने आवश्यक हैं। तीसरा, कर्मचारियों के सुरक्षा प्रशिक्षण, जोखिम प्रबंधन आदि संबंधी सुरक्षा प्रबंधन व्यवस्थाओं को लागू करना आवश्यक है। निर्माण करने वाली कंपनियों एवं उनके प्रबंधकों की योग्यताओं की सख्ती से जाँच की जानी चाहिए, ताकि निर्माण स्थलों पर कोई भी सुरक्षा संबंधी कमी न रहे। (2) डिज़ाइन करने वाली संस्थाओं को “पेट्रोकेमिकल उद्यमों के डिज़ाइन हेतु अग्नि-सुरक्षा मानक”, “रासायनिक निर्माण परियोजनाओं हेतु सुरक्षा-डिज़ाइन प्रबंधन दिशानिर्देश” (AQ/T3033), एवं “रासायनिक निर्माण परियोजनाओं में सुरक्षा-डिज़ाइन प्रबंधन को और मजबूत बनाने संबंधी अधिसूचना” जैसे मानकों एवं नियमों का कड़ाई से पालन करते हुए डिज़ाइन योजनाओं, प्रक्रियाओं एवं सुरक्षा-सुविधाओं की समीक्षा करनी होगी। मौजूदा जोखिमों का गहन मूल्यांकन एवं विस्तारपूर्वक विश्लेषण किया जाना आवश्यक है; साथ ही सुरक्षा-डिज़ाइन की गुणवत्ता की भी पुनः जाँच की जानी चाहिए। विशेष रूप से, सुरक्षा-निकासी प्रणालियों, तथा गैस/तरल पदार्थों/सामग्रियों/अपशिष्ट जल के निकास हेतु उपयोग में आने वाली सुरक्षा-सुविधाओं की भी गहन समीक्षा की जानी चाहिए। डिज़ाइन में होने वाले परिवर्तनों के प्रबंधन को मजबूत बनाने हेतु, डिज़ाइन में परिवर्तन संबंधी नियमों का कड़ाई से पालन करना आवश्यक है। जोखिमों की पहचान एवं विश्लेषण हेतु आवश्यक प्रक्रियाओं का पालन करना भी आवश्यक है; साथ ही, इसके लिए संबंधित प्रबंधन अधिकारियों की स्वीकृति एवं निगरानी इकाई की पुष्टि भी आ सीवेज निकासी पाइपलाइनों में, “पेट्रोकेमिकल उद्यमों के डिज़ाइन संबंधी अग्नि सुरक्षा मानकों” के अनुसार, हानिकारक गैसों के निकास हेतु विशेष व्यवस्थाएँ आवश्यक हैं। ऐसे स्थानों पर, जहाँ ज्वलनशील गैसें लीक हो सकती हैं, वहाँ ज्वलनशील गैसों का पता लेने हेतु विशेष उपकरण लगाने आवश्यक हैं। बंद कमरों में वेंटिलेशन हेतु विशेष व्यवस्थाएँ भी आवश्यक हैं। (3) निर्माण इकाइयों को नए संशोधित “दुर्घटना रोकथाम अधिनियम” को पूरी तरह लागू करना होगा। उन्हें “निर्माण कार्यों में दुर्घटना रोकथाम संबंधी नियम”, “निर्माण कार्यों की गुणवत्ता नियंत्रण संबंधी नियम” आदि संबंधित कानूनों/नियमों का कड़ाई से पालन करना होगा, ताकि वे अपनी जिम्मेदारियों को ठीक से निभा सकें। सुरक्षित उत्पादन हेतु जिम्मेदारी-आधारित प्रणालियों को मजबूत बनाना आवश्यक है; सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों को निर्माण कार्य में लगे कर्मचारियों तक पहुँचाना आवश्यक है। निर्माण स्थल पर तकनीकी प्रबंधन एवं सुरक्षा संबंधी जोखिमों के नियंत्रण को मजबूत किया जाना चाहिए। खतरनाक कार्यों हेतु अनुमति प्रदान करने संबंधी नियमों का कड़ाई से पालन किया जाना चाहिए। कार्य के दौरान उत्पन्न होने वाले जोखिमों का गहन मूल्यांकन किया जाना चाहिए, एवं उनसे बचने हेतु व्यावहारिक उपाय अपन भूमिगत संरचनाओं, छिपी हुई संरचनाओं, ढाँचों के निर्माण आदि जैसी उच्च जोखिम वाली इमारतों के निर्माण हेतु आवश्यक तकनीकी मानकों एवं सुरक्षा उपायों का कड़ाई से पालन किया जाना आवश्यक है। उन परियोजनाओं के लिए, जिनका निर्माण निर्धारित योजनाओं के अनुसार पूरा नहीं हुआ है, या जिनका निरीक्षण अभी तक नहीं किया गया है, ऐसी स्थितियों में आवश्यक सुरक्षा उपाय किए जाने चाहिए, ताकि उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं को रोका जा सके। कड़ा परियोजना प्रबंधन करते हुए, परियोजना प्रबंधक, तकनीकी प्रमुख, निर्माण प्रमुख, सुरक्षा अधिकारी, गुणवत्ता नियंत्रण अधिकारी आदि जैसे पाँच मुख्य व्यक्तियों की सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों को और स्पष्ट किया जाना चाहिए। “पेट्रोकेमिकल नियम” संबंधी अनिवार्य मानकों का प्रचार-प्रसार किया जाना चाहिए, ताकि ये मानक पेट्रोकेमिकल क्षेत्र में कार्य करने वाली प्रमुख निर्माण कंपनियों की योग्यता स्तर के अनुरूप हो सकें। (च) निरीक्षण इकाई को “निर्माण कार्यों के लिए निरीक्षण मानक”, “निर्माण कार्यों में सुरक्षा संबंधी विनियम” एवं “निर्माण कार्यों की गुणवत्ता संबंधी विनियम” के अनुसार, सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों को पूरी तरह निभाना होगा। “निर्माण कार्यों के प्रबंधन में सुरक्षा का ध्यान अवश्य रखना आवश्यक है” – इस सिद्धांत को मजबूती से अपनाना होगा। निर्माण डिज़ाइन चित्रों, तकनीकी योजनाओं, कार्य योजनाओं, साथ ही निर्माण करने वाली एवं उप-ठेकेदार कंपनियों की योग्यता संबंधी दस्तावेज़ों की गहन जाँच की जानी चाहिए। डिज़ाइन में होने वाले परिवर्तनों का सख्ती से प्रबंधन किया जाना चाहिए; ऐसे परिवर्तनों को निगरानी के दायरे में ही रखा जाना चाहिए। निगरानी समिति की सहमति के बिना, निर्माण कार्य शुरू नहीं किया जा सकता। गुप्त निर्माण कार्यों, ढाँचों आदि जैसे उच्च जोखिम वाले कार्यों की निगरानी एवं गुणवत्ता नियंत्रण को सख्ती से लागू किया जाना चाहिए। जोखिमों की पहचान या विशेषज्ञों द्वारा तकनीकी सुरक्षा उपायों की समीक्षा/अनुमोदन किए बिना, ऐसे कार्यों का निर्माण शुरू नहीं किया जाना चाहिए। निरीक्षण इकाई के मुख्य निरीक्षण इंजीनियर को कार्य करने हेतु पंजीकृत निरीक्षण इंजीनियर का दर्जा होना आवश्यक है। (पाँच) निर्माण संस्था को तुरंत परीक्षणात्मक उत्पादन बंद कर देना चाहिए। सुधारात्मक उपायों को ठीक से लागू करना आवश्यक है, एवं स्वायत्त क्षेत्र के सुरक्षा नियंत्रण विभाग की आवश्यकताओं के अनुसार ही उत्पादन शुरू किया जा सकता है। संगठनात्मक डिज़ाइन, निर्माण, निगरानी, गुणवत्ता, सुरक्षा आदि क्षेत्रों में विशेषज्ञता रखने वाले तकनीशियनों की मदद से, BDO परियोजना एवं कार्बाइड परियोजना से जुड़े उत्पादन, भंडारण, परिवहन आदि हेतु उपयोग में आने वाले उपकरणों, संरचनाओं एवं सुरक्षा उपकरणों में मौजूद सभी जोखिमों की जाँच की जाती है। पाए गए जोखिमों को “पाँच निर्धारण” सिद्धांत के अनुसार पूरी तरह से दूर किया जाता है। इंजीनियरिंग परियोजनाओं के निरीक्षण पर निगरानी को मजबूत किया जाना चाहिए; परियोजनाओं की गुणवत्ता की जाँच को सख्ती से किया जाना चाहिए। महत्वपूर्ण उपकरणों, महत्वपूर्ण स्थलों, छिपे हुए निर्माणों, भूमिगत संरचनाओं, सीवेज प्रणालियों, कारखानों के उपकरणों, विद्युत उपकरणों, अग्निशमन उपकरणों आदि की गुणवत्ता की जाँच हेतु जिम्मेदारी तय की जानी चाहिए, ताकि जिम्मेदार व्यक्तियों की पहचान स्पष्ट हो सके। महत्वपूर्ण उपकरणों/सुविधाओं के बीच पानी, गैस, तरल पदार्थ आदि के प्रवाह को रोकने हेतु उचित उपाय किए गए हैं या नहीं, इसकी सख्ती से निगरानी की जानी चाहिए। ऐसी सुविधाओं/उपकरणों को उपयोग में लाने से पहले आवश्यक स्वीकृतियाँ ली जानी चाहिए, एवं जोखिमों का मूल्यांकन भी आवश्यक है। अधूरे रह गए, या आवश्यक स्वीकृतियाँ न लिए गए उपकरणों/सुविधाओं को किसी भी हाल में उपयोग में नहीं लाया जाना चाहिए। अनुबंध के अनुसार, विशेषज्ञों की सहायता से “चाइना चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड द्वारा निर्मित पुन: उपयोग हेतु जल शोधन संयंत्र में हुए ‘10.07’ विस्फोट संबंधी गंभीर उत्पादन सुरक्षा दुर्घटना संबंधी तकनीकी रिपोर्ट” में उल्लिखित 4 तकनीकी सुरक्षा उपायों को लागू किया जाना आवश्यक है। महत्वपूर्ण उपकरणों एवं क्षेत्रों, साथ ही सीवेज प्रणालियों में विश्वसनीय रियल-टाइम निगरानी प्रणालियाँ स्थापित की जानी चाहिए। ； सीवेज पाइपलाइनों में ज्वलनशील गैसों के वापस बहने को रोकने हेतु अतिरिक्त उपाय करने आवश्यक है ； यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि उपकरण में मौजूद वॉटर सीलिंग उपकरण सही तरीके से काम कर रहे हों, ताकि हवा अ ； अपशिष्ट जल शोधन उपकरणों में निरीक्षण एवं वेंटिलेशन की व्यवस्था को मजबूत किया जाना चाहिए, ताकि ज्वलनशील गैसें एवं विषाक्त/हानिकारक गैसें एकत्र (6) निर्माण में शामिल सभी इकाइयों एवं निर्माण इकाई के संबंधित कर्मचारियों में होने वाले परिवर्तनों के दौरान, कार्यों का सुचारू रूप से हस्तांतरण सुनिश्चित किया जाना चाहिए। “कर्मचारियों के हस्तांतरण संबंधी प्रबंधन प्रणाली” एवं “कर्मचारियों के हस्तांतरण संबंधी फॉर्म” तैयार किए जाने चाहिए; हस्तांतरण करने वाले, प्राप्त करने वाले एवं निगरानी करने वाले व्यक्तियों को निर्धारित किया जाना चाहिए। इससे हस्तांतरण की प्रक्रिया और अधिक प्रणालीबद्ध, मानकीकृत एवं व्यवस्थित हो जाएगी। मुख्य प्रबंधकों, विशेषज्ञों, इंजीनियरों एवं सुरक्षा प्रबंधकों को “पेट्रोकेमिकल नियम” जैसे तकनीकी मानकों के बारे में व्यापक जानकारी दी जानी चाहिए। इसके अलावा, सभी प्रकार के अनिवार्य मानकों को इकाई/परियोजना के सुरक्षा जोखिम मूल्यांकन एवं प्रबंधन के दायरे में शामिल किया जाना चाहिए। निर्माण प्रबंधन, गुणवत्ता प्रबंधन एवं सुरक्षा प्रबंधन को निगरानी के महत्वपूर्ण कार्यों में शामिल किया जाना चाहिए। (सात) उदा जिले के आवास एवं निर्माण विभाग को, स्थानीय औद्योगिक निर्माण परियोजनाओं की निगरानी की जिम्मेदारी को ठीक से निभाना होगा। “तीन अनिवार्य नियमों” के आधार पर, रसायन उद्योग संबंधी निर्माण परियोजनाओं की सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों को स्पष्ट करने हेतु, इस विभाग को पेट्रोकेमिकल निगरानी केंद्रों के साथ लगातार संवाद एवं समन्वय बनाए रखना होगा। ； नियामक दायित्वों की आवश्यकताओं के अनुसार, नियामक कर्मचारियों, उपकरणों एवं साधनों को जल्द से जल्द विकसित किया जाना आवश्यक है; ताकि सभी प्रकार की औद्योगिक परियोजनाओं पर पूर्ण निगरानी रखी जा सके, एवं किसी भी तरह की दुर्घटना को रोका जा सके। (अष्ट) पेट्रोकेमिकल निगरानी केंद्रों को स्थानीय निर्माण एवं प्रशासनिक अधिकारियों के साथ सक्रिय रूप से संपर्क बनाए रखना आवश्यक है। पेट्रोकेमिकल परियोजनाओं की गुणवत्ता की निगरानी करने के साथ-साथ, सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों को भी उचित तरीके से निभाना आवश्यक है। **“जिस क्षेत्र का प्रबंधन किया जाता है, उस क्षेत्र में सुरक्षा का ध्यान रखना आवश्यक है; जिस कार्य का प्रबंधन किया जाता है, उस कार्य में भी सुरक्षा का ध्यान रखना आवश्यक है”** इस सिद्धांत का कड़ाई से पालन करते हुए, “निर्माण की गुणवत्ता का प्रबंधन करते समय सुरक्षा का ध्यान रखना आवश्यक है” इस जिम्मेदारी को ठीक से निभाना आवश्यक है। इसके अलावा, पेट्रोकेमिकल परियोजनाओं में गुणवत “निर्माण कार्यों की गुणवत्ता प्रबंधन विनियम”, “निर्माण कार्यों में सुरक्षा व्यवस्था संबंधी विनियम” आदि **संबंधित कानूनों एवं नियमों, तथा ‘पेट्रोकेमिकल उद्यमों के डिज़ाइन हेतु अग्नि सुरक्षा मानक’ जैसे उद्योग-संबंधी मानकों के अनुसार, रासायनिक उद्यमों में होने वाले नए निर्माण, पुनर्निर्माण एवं विस्तारीकरण कार्यों पर पूरी प्रक्रिया के दौरान गुणवत्ता नियंत्रण आवश्यक है। विशेष रूप से, लोगों के जीवन एवं संपत्ति की सुरक्षा से संबंधित सुरक्षा उपकरणों पर विशेष ध्यान देना आवश्यक है। “इनर मंगोलिया पेट्रोकेमिकल निर्माण परियोजनाओं की गुणवत्ता निगरानी हेतु नियम एवं प्रक्रियाओं” के अनुसार, निगरानी की जाने वाली परियोजनाओं की प्रगति के आधार पर नियमित एवं चरणबद्ध निरीक्षण किए जाने चाहिए। निरीक्षण में स्थल पर जाँच करने के साथ-साथ दस्तावेजों की भी जाँच की जानी चाहिए। विशेष रूप से उन महत्वपूर्ण प्रक्रियाओं, छिपे हुए भागों, महत्वपूर्ण संरचनाओं, एवं ऐसे ही अन्य हिस्सों/सुविधाओं की जाँच की जानी चाहिए, जहाँ गुणवत्ता संबंधी समस्याएँ हो सकती हैं, या जो परियोजना के सुरक्षित संचालन को प्रभावित कर सकते हैं। इसके अलावा, विभिन्न परीक्षणों एवं स्वीकृति संबंधी दस्तावेजों की भी जाँच की जानी चाहिए; ताकि यह पता चल सके कि वे दस्तावेज़ विनियमित, सटीक एवं परियोजना की गुणवत्ता को ठीक से दर्शाते हैं या नहीं। (9) उदा जिले के लोगों को चीनी कंपनी ‘चेंगदा इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड’ द्वारा निर्मित पुन: उपयोग हेतु जल संयंत्र में 10.07 को हुए विस्फोट की दुखद घटना से गहरा सबक लेना चाहिए। उन्हें “विकास हमेशा मनुष्यों के जीवन की कीमत पर नहीं होना चाहिए” इस सिद्धांत का कड़ाई से पालन करना चाहिए। सुरक्षा एवं विकास, सुरक्षा एवं उत्पादन, सुरक्षा एवं लाभ के बीच सही संतुलन बनाना आवश्यक है। “पार्टी एवं सरकार दोनों की जिम्मेदारी, प्रत्येक पद पर दोहरी जिम्मेदारी, एवं सभी का सम्मिलित प्रयास” जैसी व्यवस्थाओं को मजबूत एवं परिष्कृत करना आवश्यक है। अपने प्रशासनिक क्षेत्र में औद्योगिक निर्माण परियोजनाओं से संबंधित सुरक्षा उपायों की व्यापक निगरानी को और मजबूत किया जाए। स्थानीय प्रशासन की जिम्मेदारियों को ठीक से निभाया जाए, एवं औद्योगिक निर्माण परियोजनाओं से संबंधित सुरक्षा नियमों का कड़ाई से पालन सुनिश्चित किया जाए। इससे ऐसी परियोजनाओं में सुरक्षा उपायों में कोई कमी न रहे, एवं हर जगह सुरक्षा व्यवस्था लागू हो सके। पूरे क्षेत्र में तुरंत औद्योगिक निर्माण परियोजनाओं एवं औद्योगिक/खनन उद्यमों में सुरक्षा संबंधी जागरूकता कार्यक्रम आयोजित किए जाने चाहिए। इससे “एक कारखाने में दुर्घटना होने पर सभी कारखानों को सबक मिले” ऐसा उद्देश्य पूरा हो सकेगा। नए “सुरक्षा अधिनियम” को ठीक से लागू किया जाना चाहिए, ताकि डिज़ाइन, निर्माण, निगरानी एवं संबंधित नियामक इकाइयाँ सुरक्षा संबंधी अपनी जिम्मेदारियों को पूरी तरह निभा सकें। दुर्घटना जाँच दल, 23 अप्रैल, 2015