【दुर्घटना मामलों का विश्लेषण】07: किसी कंपनी के डाइमिथाइल सल्फॉक्साइड उत्पादन संयंत्र में हुई विस्फोट दुर्घटना का मामला

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I. दुर्घटना की प्रक्रिया: 4 अगस्त, 2005 को सुबह 8:30 बजे, कंपनी के ड्यूटी पर मौजूद ऑपरेटर सुन ने कंट्रोल रूम में A# ऑक्सीकरण टावर में सल्फाइड इनपुट के प्रवाह संबंधी संकेतों में असामान्यता देखी। उसने तुरंत इस बारे में उस उपकरण के तकनीकी प्रबंधक, झांग को सूचित किया (जो बेनशी शहर की किंगहुआ एप्लाइड टेक्नोलॉजी रिसर्च इंस्टीट्यूट के कानूनी प्रतिनिधि हैं)। दोनों मिलकर घटनास्थल पर गए, और वहाँ जाँच करने पर पता चला कि फ्लो मीटर में ही समस्या है। 8:35 बजे, ऑपरेटर कंट्रोल रूम में वापस आए। झांग के निर्देशों के अनुसार, ऑपरेटरों ने सल्फाइड के प्रवाह को रोक दिया, एवं रखरखाव कर्मचारियों को सल्फाइड फ्लो मीटर की मरम्मत करने के लिए सूचित किया। 9:39 बजे, स्थल पर मरम्मत का कार्य पूरा हो गया एवं उपकरणों का परीक्षण भी सफल रहा। इसके तुरंत बाद इसकी जानकारी झांग को दी गई। 9:44 बजे, झांग ने ऑपरेटरों को निर्देश दिया कि वे सल्फाइड इनपुट नियंत्रण वाल्व एवं इलेक्ट्रोमैग्नेटिक वाल्वों को खोलें, ताकि A# ऑक्सीकरण टॉवर में पदार्थ भेजा जा सके। ऑक्सीजन के प्रवाह दर कम होने का पता चलने के बाद, झांग ने ऑक्सीजन के प्रवाह दर को बढ़ाने के निर्देश दिए। 9:46 बजे, दूसरी मंजिल पर स्थित प्लेटफॉर्म पर स्थित गैस-संग्रहण पाइपलाइन में विस्फोट हो गया। इस विस्फोट के कारण उत्पन्न टुकड़ों ने सल्फाइड आसंजन टॉवर, सल्फाइड आसंजन कंडेनसर, ऑक्सीकरण टॉवर आदि उपकरणों को नष्ट कर दिया। इसके कारण ज्वलनशील पदार्थ बाहर निकल गए, जिससे आग लग गई। इमारत की छत से भारी मात्रा में पीला धुआँ निकलने लगा। विस्फोट की घटना में 2 लोगों की मौत हुई, जबकि 11 लोग घायल हुए। 9:50 बजे, आपातकालीन बचाव दल मौके पर पहुँचा एवं तुरंत बचाव कार्य शुरू किया। घायलों को कर्मचारी अस्पताल ले जाकर उनका इलाज शुरू किया गया। दुर्घटना स्थल पर सभी खतरनाक पदार्थों की आपूर्ति तुरंत बंद कर दी गई, ताकि वाहन सुरक्षित रूप से रुक सके। 30 मिनट बाद, स्थल पर मौजूद आग पर काबू पा लिया गया। साथ ही, उत्पादन उपकरणों पर लगातार पानी छिड़ककर उनका तापमान कम रखा गया, जिससे स्थिति पर नियंत्रण बना रहा। द्वितीय, दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण
(अ) प्रत्यक्ष कारण:
1. तकनीक हस्तांतरण करने वाले व्यक्ति ने परीक्षण प्रक्रिया के दौरान संचालन नियमों का उल्लंघन किया, एवं गलत निर्देश दिए। सल्फाइड गैस के प्रवाह मापने वाले उपकरण में खराबी होने के कारण, झांग ने सल्फाइड गैस के प्रवाह को बढ़ाने के निर्देश दिए; इसके परिणामस्वरूप बड़ी मात्रा में अविक्रियित सल्फाइड गैस एग्जॉस्ट पाइपलाइन में चली गई। पुनः कच्चे माल को डालकर परीक्षण करने के दौरान, झांग ने पहले सल्फाइड गैस भेजने, उसके बाद ही ऑक्सीजन की मात्रा बढ़ाने का गलत आदेश दिया। इस कारण विस्फोट होने वाले स्थान पर काफी मात्रा में सल्फाइड गैस जमा हो गई, एवं एग्जॉस्ट पाइपलाइन में तीव्र रासायनिक अभिक्रिया हुई, जिसके कारण विस्फोट हो गया। 2. प्रक्रिया डिज़ाइन में कमियाँ हैं: एग्जॉस्ट पाइपलाइनों में नाइट्रोजन डाइऑक्साइड को पुनः प्राप्त करने हेतु उपयोग किए जाने वाले उपकरणों में खामियाँ हैं। इस कारण एग्जॉस्ट पाइपलाइनों में सल्फर एसीड की मात्रा अत्यधिक हो जाती है, जिससे तीव्र रासायनिक अभिक्रियाएँ होती हैं। इसके परिणामस्वरूप नाइट्रोजन डाइऑक्साइड कंडेंसर अभिकारकों से अवरुद्ध हो जाता है, एवं एग्जॉ 3. नियंत्रण प्रणाली में कमियाँ हैं: इस उपकरण में, सल्फाइडों के ऑक्सीकरण टॉवर में अत्यधिक मात्रा में प्रवेश को रोकने हेतु कोई विश्वसनीय सुरक्षा व्यवस्था नहीं है। (II) अप्रत्यक्ष कारण: 1. तकनीकी एवं संचालन संबंधी कर्मचारियों की योग्यता कम है; उनमें सुरक्षा संबंधी जागरूकता भी कम है। वे उपकरणों संबंधी तकनीकों को ठीक से नहीं समझ पाते हैं, एवं तकनीकी जानकारी प्रदान करने वाले व्यक्तियों पर अत्यधिक निर्भर रहते हैं। इस कारण, जब तकनीकी जानकारी प्रदान करने वाले व्यक्ति गलत निर्देश देते हैं, तो वे सही निर्णय नहीं ले पाते हैं, जिससे संचालन संबंधी नियमों का उल्लंघन हो जाता है। 2. परियोजना समीक्षा में, प्रसंस्करण प्रक्रियाओं एवं नियंत्रण उपकरणों में कोई डिज़ाइन-संबंधी कमियाँ नहीं पाई गईं। 3. सुरक्षा प्रबंधन उचित तरीके से नहीं किया गया; उपकरणों में मौजूद सुरक्षा संबंधी खतरों की प्रभावी जाँच एवं सुधार नहीं किया गया। तीन, सुरक्षा उपाय:
(1) डाइमिथाइलसल्फॉक्साइड उत्पादन उपकरणों की उचित प्रक्रियाओं के माध्यम से देखभाल की जानी चाहिए, एवं विस्तृत तकनीकी योजनाएँ बनाई जानी चाहिए। साइट पर मौजूद सल्फाइड घोल, नाइट्रस ऑक्साइड, सल्फॉक्साइड आदि पदार्थों, तैयार उत्पादों एवं अर्ध-तैयार उत्पादों को या तो बेच देना चाहिए, या उन्हें निष्क्रिय बना देना चाहिए। उपकरणों में मौजूद सभी जोखिमों को पूरी तरह से दूर किया जाना चाहिए, एवं उपचार के परिणामों की भी जाँच की जानी चाहिए। (II) सुरक्षित उत्पादन हेतु जिम्मेदारी प्रणाली को कड़ाई से लागू किया जाना चाहिए सभी प्रकार के सुरक्षा-संबंधी नियमों एवं प्रक्रियाओं को पूरी तरह विकसित एवं लागू किया जाना चाहिए; विभिन्न स्तरों पर सुरक्षा-जिम्मेदारियों को मजबूत किया जाना चाहिए। साथ ही, संभावित खतरों की पहचान करने एवं सुरक्षा-गुणवत्ता संबंधी मानकों को लाग उच्च-स्तरीय प्रबंधन प्रणाली को लागू करके, कर्मचारियों की कार्यक्षमता में सुधार किया जा सकता है; ताकि सभी सुरक्षा उपाय वास्तव में लागू किए जा सकें। (III) सभी कर्मचारियों को सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण देना आवश्यक है; ताकि उनमें सुरक्षा संबंधी जागरूकता बढ़े एवं उनके सुरक्षा संबंधी कौशल म (च) निजी उद्यमों पर कारखानों द्वारा निगरानी की व्यवस्था को मजबूत किया जाए। निजी उद्यमों की सुरक्षा संबंधी निगरानी को और अधिक सख्त बनाया जाए। कार्यस्थलों पर होने वाली गलतियों को रोका जाए। उत्पादन एवं लोगों की सुरक्षा को खतरे में डालने वाले कार्यों के खिलाफ कड़े कदम उठाए जाएं, एवं ऐसे उद्यमों को कार्य बंद करके सुधार करने का आदेश दिया जाए। (पाँच) नए निर्माण, पुनर्निर्माण या विस्तारीकरण संबंधी परियोजनाओं के लिए, संबंधित कानूनों, नियमों एवं विनियमों के अनुसार ही सभी आवश्यक अनुमोदन प्रक्रियाओं को पूरा किया जाना चाहिए। साथ ही, परियोजना के निर्माण, परीक्षण एवं संचालन संबंधी सभी सुरक्षा उपायों को भी ठीक से लागू किया जाना चाहिए। (छह) सभी निजी रासायनिक उत्पादन संयंत्रों को बंद करने का आदेश दिया गया है, ताकि वहाँ सुरक्षा संबंधी आवश्यक सुधार किए जा सकें।