【दुर्घटना मामलों का विश्लेषण】 शेनयांग पारा रसायन उद्योग लिमिटेड में “25 अप्रैल” को हुई हाइड्रोजन सल्फाइड विषाक्तता संबंधी दुर्घटना (मामले का विश्लेषण)
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I. दुर्घटना की जाँच एवं विश्लेषण(1) दुर्घटना का सारांश
1. दुर्घटना का संक्षिप्त विवरण:
25 अप्रैल, 2013 को लगभग 15:30 बजे, चाइना केमिकल इंजीनियरिंग थर्टीन्थ कंस्ट्रक्शन कंपनी लिमिटेड (जिसे आगे “थर्टीन्थ केमिकल कंस्ट्रक्शन” कहा जाएगा) को शेनयांग पाराफिन केमिकल कंपनी लिमिटेड (जिसे आगे “शेनयांग पाराफिन केमिकल्स” कहा जाएगा) के DCC संयंत्र में कुछ मरम्मत कार्य करने थे। उसी दौरान वहाँ विषाक्तता संबंधी दुर्घटना हो गई, जिसके कारण 3 लोगों की मृत्यु हो गई। इस दुर्घटना से प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान 25 लाख युआन रहा। 2. कारणों का विश्लेषण: (1) प्रत्यक्ष कारण – “थर्टीन हुआ जियान” शेनयांग वैक्सीकरण परियोजना के तीन कर्मचारियों ने, जब वे ब्लाइंड प्लेटों को हटाने/लगाने का काम कर रहे थे, तब स्थल पर मौजूद विशेष सुरक्षा प्रबंधक उपस्थित न होने के कारण, बिना विष-रोधी मास्क पहने ही अवैध रूप से काम किया। यही दुर्घटना का प्रत्यक्ष कारण रहा। (2) अप्रत्यक्ष कारण: ① “तेरहवीं योजना” के तहत शेनयांग में स्थित वैक्सीकरण संबंधी परियोजना के तीन कर्मचारियों ने, ब्लाइंड प्लेटों को हटाने/लगाने से पहले, “दुर्घटना रोकथाम अधिनियम” की धारा 51 एवं “रसायन उत्पादन इकाइयों में ब्लाइंड प्लेटों को हटाने/लगाने संबंधी सुरक्षा मानक” (चीनी जनवादी गणराज्य के दुर्घटना रोकथाम उद्योग मानक AQ 3207-2008) की धारा 5.4 के नियमों का पालन नहीं किया। उन्होंने कार्यस्थल के वातावरण में मौजूद हानिकारक कारकों की ठीक से जाँच भी नहीं की। इसके बावजूद, गुआन ने “ब्लाइंड प्लेटों को हटाने/लगाने संबंधी सुरक्षा अनुमति पत्र” में “कार्य शुरू करने से पहले की जाँच संबंधी जानकारी” वाले खाने में कुछ भी न लिखकर ही हस्ताक्षर कर दिए। “सुरक्षा समझौते” की धारा 6.2, खंड 2 के अनुसार, “पक्ष बी को निर्माण कार्य शुरू करने से पहले ही एक सुरक्षा योजना तैयार करनी होती है”, लेकिन ऐसा नहीं किया गया। ②““तेरहवीं रासायनिक निर्माण कंपनी” ने “शेनयांग वैक्सीकरण कंपनी” के साथ हस्ताक्षरित “सुरक्षा समझौते” (2013) की धारा 6.2, एवं “ठेकेदार के HSE सुरक्षा वचनपत्र” की धारा 2 के प्रावधानों का पालन नहीं किया; साथ ही, साइट पर पूर्णकालिक सुरक्षा प्रबंधकों की नियुक्ति भी नहीं की गई। ““शेनयांग लैक्विफिकेशन” में तो स्थल पर निगरानी करने हेतु कर्मचारी नियुक्त किए गए, लेकिन चूँकि वे कर्मचारी काम करने वाले लोगों की तलाश में चले गए, इस कारण निर्माण स्थल पर कोई भी निगरानी नहीं रही। ③““तेरहवीं राष्ट्रीय निर्माण कंपनी” की डालियान शाखा ने 2013 में “शेनयांग लैक्विफिकेशन” की उत्पादन सुविधाओं की रखरखाव/संचालन संबंधी परियोजनाओं को, योग्यता न होने वाले व्यक्ति सुन नामक व्यक्ति को सौंप दिया। इसके अलावा, कोई ठेका-समझौता या सुरक्षा-संबंधी समझौता भी नहीं किया गया; दोनों पक्षों के बीच सुरक्षा संबंधी अधिकारों एवं कर्तव्यों के बारे में कोई स्पष्टता नहीं थी। सुन ने स्थल पर काम करने हेतु अस्थायी मजदूरों को नियुक्त किया। ऐसा करके उसने दोनों पक्षों द्वारा हस्ताक्षरित “सुरक्षा-समझौते” की धारा 6.2 के खंड 9 एवं 13, तथा “सुरक्षा-उत्पादन कानून” की धारा 41 एवं 86 के प्रावधानों का उल्लंघन किया। ④““शेनयांग लैक्विफिकेशन” परियोजना के प्रबंधन में सुरक्षा व्यवस्था बिल्कुल अव्यवस्थित है। यहाँ सुरक्षित उत्पादन संबंधी नियमों एवं प्रणालियों का ठीक से पालन नहीं किया जा रहा है। साइट पर कोई विशेष सुरक्षा प्रबंधक भी नियुक्त नहीं किया गया है। “शेनयांग लैक्विफिकेशन” के साथ हुए “उत्पादन उपकरणों के रखरखाव एवं संचालन संबंधी समझौते” के छठे खंड में दिए गए सुरक्षा संबंधी नियमों, एवं 2013 में हुए “सुरक्षा समझौते” के खंड 6.2 में दिए गए नियमों का भी पालन नहीं किया जा रहा है। ； “शेनयांग पैराफिन केमिकल्स कंपनी लिमिटेड के उत्पादन संयंत्रों के रखरखाव हेतु HSE प्रबंधन (उपाय) योजना” के अनुच्छेद 5.3.1, 5.3.2 एवं 7.1 के प्रावधानों का पालन नहीं किया गया है। इसी प्रकार, “ठेकेदारों के लिए SHE सुरक्षा प्रतिज्ञापत्र” के अनुच्छेद 2 एवं 5 में दिए गए वचनों का भी पालन नहीं किया गया है। ⑤““तेरहवीं रासायनिक निर्माण कंपनी” की डालियान शाखा में सुरक्षा प्रबंधन व्यवस्था ठीक से विकसित नहीं है; सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों एवं संबंधित नियमों का ठीक से पालन नहीं किया जा रहा है। “शेनयांग वैक्सीकरण” की उत्पादन इकाइयों के रखरखाव एवं संचालन संबंधी कार्यों के लिए जिम्मेदार व्यक्ति के पास कोई औपचारिक पद नहीं है; उसकी जिम्मेदारियाँ स्पष्ट नहीं हैं। इस कारण शेनयांग वैक्सीकरण परियोजना के सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों पर कोई प्रभावी निगरानी नहीं हो रही है। यह “सुरक्षित उत्पादन अधिनियम” की धारा 17 एवं 19 के प्रावधानों का उल्लंघन है। ⑥““तेरहवीं रासायनिक निर्माण कंपनी” ने अपनी डालियान शाखा एवं उसकी विभिन्न परियोजनाओं में सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक नियमों एवं व्यवस्थाओं के कार्यान्वयन पर प्रभावी निगरानी नहीं की। “शेनयांग लैवेनेशन” के निर्माण स्थलों पर सुरक्षित उत्पादन संबंधी नियमों का पालन, निरीक्षण एवं मूल्यांकन भी नहीं किया गया। “शेनयांग लैवेनेशन” के साथ हुए विभिन्न सुरक्षा समझौतों का भी ठीक से पालन नहीं किया गया। अवैध ठेकाकरण की घटनाओं का भी समय रहते पता नहीं लगाया गया एवं उन्हें रोका नहीं गया। ⑦““शेनयांग लैक्विफिकेशन” ने “थर्टीन हुआ जियान” द्वारा सुरक्षित उत्पादन संबंधी कानूनों, नियमों, विनियमों एवं विभिन्न समझौतों का पालन किए जाने पर प्रभावी निगरानी, जाँच एवं प्रबंधन नहीं किया। “थर्टीन हुआ जियान” के साथ हस्ताक्षरित “सुरक्षा समझौते” (2013) के खंड 5.1 एवं 5.2 में दिए गए निर्देशों का भी पालन नहीं किया गया। निर्माण स्थल पर सुरक्षा नियंत्रण उचित तरीके से नहीं किया गया; “ब्लाइंड प्लेट निकालने/लगाने संबंधी सुरक्षा परमिट” भी उचित तरीके से नहीं भरे गए। प्रशिक्षण एवं प्रबंधन भी उचित तरीके से नहीं किया गया। (II) बुनियादी जानकारी
1. दुर्घटना से संबंधित इकाइयों की जानकारी
① चाइना केमिकल इंजीनियरिंग थर्टीएथ कंस्ट्रक्शन कंपनी लिमिटेड
पता: हेबेई प्रांत, सांगझोउ शहर, शिनहुआ जिला, बेइहुआन ईस्ट रोड, नंबर 2
आर्थिक प्रकार: सीमित देयता वाली कंपनी
कंपनी की प्रकृति: केंद्रीय सरकारी कंपनी
पंजीकृत पूंजी: 322.8 मिलियन युआन
कानूनी प्रतिनिधि: श्री ली
व्यवसाय का क्षेत्र: रसायन उद्योग, तेल उद्योग, पेट्रोकेमिकल इंजीनियरिंग आदि
योग्यता: रसायन/तेल इंजीनियरिंग कार्यों हेतु ग्रेड-1 की टोटल कंस्ट्रक्शन कंपनी। ； रासायनिक एवं पेट्रोलियम उपकरणों/पाइपलाइनों की स्थापना संबंधी कार्यों हेतु विशेषज्ञ ठेकेदार, ； पाइपलाइन इंजीनियरिंग सेवाओं हेतु प्रथम श्रेणी का ठेकेदार।
② शेनयांग पाराफिन केमिकल्स लिमिटेड
पता: लियाओनिंग प्रांत, शेनयांग आर्थिक एवं तकनीकी विकास क्षेत्र, शेनदा रोड, नंबर 888
आर्थिक स्वरूप: सीमित दायित्व वाली कंपनी
कंपनी की प्रकृति: केंद्रीय सरकारी कंपनी
पंजीकृत पूंजी: 1821308000 युआन
कानूनी प्रतिनिधि: वांग मो
व्यवसाय का क्षेत्र: पेट्रोल ； संघनित पेट्रोलियम गैस ； नेफ्था ； प्रोपीन ； हाइड्रोजन एवं मीथेन का मिश्रण (संपीडित रूप में) उत्पादन आदि।
③ मरम्मत/निर्माण परियोजनाओं का ठेका देने संबंधी जानकारी: 2011 से “थर्टीन्थ केमिकल कंस्ट्रक्शन” ने निविदा के माध्यम से “शेनयांग वैक्सीकरण” की उत्पादन सुविधाओं की देखभाल एवं रखरखाव संबंधी परियोजनाओं को संभालना शुरू किया। ऐसी परियोजनाओं के लिए हर साल निविदाएँ जारी की जाती हैं, एवं समझौते भी हर साल ही किए जाते हैं। “थर्टीन्थ केमिकल कंस्ट्रक्शन” ने लगातार दो वर्षों तक ऐसी निविदाओं में जीत हासिल की। इन परियोजनाओं का कार्य “थर्टीन्थ केमिकल कंस्ट्रक्शन” की डालियान शाखा द्वारा ही संभाला जा रहा है। वर्ष 2013 में, लागत संबंधी मुद्दों के कारण दोनों पक्षों के बीच कोई समझौता नहीं हो पाया। इस कारण 2013 के लिए उत्पादन उपकरणों के रखरखाव एवं संचालन संबंधी कोई समझौता नहीं हुआ। 1 जनवरी, 2013 से “शेनयांग लैवराइजेशन” ने निविदा के माध्यम से उत्पादन उपकरणों की मरम्मत एवं रखरखाव का कार्य “थर्टीन हार्डवेयर कंस्ट्रक्शन” को सौंप दिया। “थर्टीन हार्डवेयर कंस्ट्रक्शन” ही “शेनयांग लैवराइजेशन” के उत्पादन उपकरणों के रखरखाव एवं संचालन संबंधी कार्यों को संभाल रहा है। दोनों पक्षों के बीच वास्तव में एक समझौता ही है। 14 जनवरी, 2013 को दोनों पक्षों ने उस वर्ष के लिए उत्पादन उपकरणों के रखरखाव एवं संचालन संबंधी “सुरक्षा समझौता” पर हस्ताक्षर किए। “थर्टीन हार्डवेयर कंस्ट्रक्शन” ने उसी दिन “उत्पादन उपकरणों के रखरखाव एवं संचालन संबंधी HSE प्रबंधन योजना” भी प्रस्तुत की, एवं ठेकेदार के रूप में HSE सुरक्षा संबंधी प्रतिबद्धताओं को भी लिखित रूप में दर्ज किया। इस निर्माण परियोजना की समग्र जिम्मेदारी “थर्टीन हुआ जियान” की डालियान शाखा के मैनेजर झाओ पर है। स्थल पर प्रबंधन की जिम्मेदारी क्रमशः परियोजना प्रबंधक ** एवं जिन पर रही। साथ ही, “थर्टीन हुआ जियान” की डालियान शाखा ने इस परियोजना का निर्माण कार्य बिना किसी योग्यता वाले व्यक्ति सुन को सौंप दिया; सुन ही निर्माण कार्य हेतु श्रमिकों को नियुक्त करने का काम संभालता है। (III) दुर्घटना का समय-क्रम:
तारीख/समय: 24 अप्रैल
विवरण: “शेनयांग लैक्विफिकेशन” संयंत्र में, डीप्रोपेन टॉप कंडेंसर E9003 एवं डीइथेन टॉप कंडेंसर E9006 में लीकेज होने के कारण हाइड्रोकार्बन पदार्थ सर्कुलेटिंग वॉटर में मिल गए। इससे सर्कुलेटिंग वॉटर की गुणवत्ता खराब हो गई, जिसके कारण संयंत्र की उत्पादन क्षमता में कमी आ गई। 24 अप्रैल को, स्थानीय स्तर पर संयंत्र को बंद कर दिया गया। बाद में, सिस्टम को साफ करने एवं उसमें नए उपकरण लगाने के बाद “थर्टीन हाइड्रोकेमिकल कंस्ट्रक्शन” द्वारा हीट एक्सचेंजरों की मरम्मत की गई। 25 अप्रैल, सुबह 9:00 बजे, “शेनयांग लैक्विफिकेशन” की DCC शाखा में गैस विभाग के मुख्य ऑपरेटर एवं स्थल पर उपस्थित देखरेखक यू जियाओ ने “ब्लाइंड प्लेट हटाने/लगाने संबंधी सुरक्षा अनुमति पत्र” तैयार करना शुरू किया। कुल 9 ब्लाइंड प्लेटों को हटाने/लगाने की योजना थी। ड्यूटी पर मौजूद प्रबंधक शियांग एवं प्रक्रिया विभाग के विशेषज्ञ लू द्वारा हस्ताक्षर किए जाने के बाद, कर्मचारी गुआन (मृतकों में से एक) ने उक्त सुरक्षा अनुमति पत्र पर हस्ताक्षर किए, और कार्य शुरू हो गया। सुबह, कुल 5 ब्लाइंड प्लेटों को हटाया गया। इनमें, बंदी की प्रक्रिया के दौरान नाइट्रोजन पाइपलाइनों को जोड़ने हेतु उपयोग में आने वाली P9010B एवं P9010A वाली ब्लाइंड प्लेटें शामिल हैं; नाइट्रोजन स्रोतों से पाइपलाइनों को जोड़ने हेतु उपयोग में आने वाली दो उच्च-दबाव वाली नाइट्रोजन पाइपलाइन ब्लाइंड प्लेटें भी इनमें शामिल हैं। इसके अलावा, बंदी की प्रक्रिया के दौरान नाइट्रोजन पाइपलाइनों को जोड़ने हेतु उपयोग में आने वाली P9003B वाली ब्लाइंड प्लेट भी इनमें शामिल है। 25 अप्रैल, 13:10 को, “थर्टीन हुआ जियान” के तीन कर्मचारियों ने, “शेनयांग लावा हुआ” के पर्यवेक्षक वू की देखरेख में, सामग्री निकालने एवं प्रतिस्थापन हेतु उपयोग में आने वाली E9007 लाइन संबंधी ब्लाइंडप्लेटों को हटाया; नाइट्रोजन वायु के उपयोग हेतु उपयोग में आने वाली T9002 लाइन संबंधी ब्लाइंडप्लेटों को भी हटाया गया। इसके अलावा, E9003 लाइन संबंधी ब्लाइंडप्लेटों को भी हटाया गया। 25 अप्रैल को 14:20 बजे, 8 ब्लाइंड प्लेटों को हटाने के बाद, “सत्रह हुआजियान” के तीन कर्मचारी एवं “शेनयांग लावाहुआ” के पर्यवेक्षक, WB9017 नंबर वाली पंप-विसंचरण पाइपलाइन पर स्थित ब्लाइंड प्लेट को हटाने हेतु वहाँ पहुँचे। चूँकि मरम्मत हेतु आवश्यक उपकरण उपयुक्त नहीं थे, इसलिए कर्मचारी उपकरण बदलने हेतु उपकरण-भंडारण कक्ष में गए, एवं साथ ही “ब्लाइंड प्लेट हटाने/लगाने संबंधी सुरक्षा अनुमति पत्र” भी साथ ले गए। 25 अप्रैल को 15:10 बजे, किसी व्यक्ति ने जब काम करने वाले लोगों को वापस नहीं देखा, तो वह उन्हें ढूँढने हेतु शिपमेंट रूम में गया, एवं इस बारे में प्रक्रिया-विशेषज्ञ कुछ को भी बताया। 25 अप्रैल को 15:20 बजे, क्यू नामक व्यक्ति उस व्यक्ति एवं कर्मचारियों को कहीं नहीं पा सका। उसने परिवहन कक्ष एवं पंपरूम में भी उनकी तलाश की, लेकिन कोई कर्मचारी वहाँ नहीं मिला। जब क्यू ने दुर्घटना स्थल के नीचे स्थित आंशिक रूप से बंद पंपरूम में असामान्य गंध महसूस की, तो उसने तुरंत उस गंध के स्रोत की तलाश शुरू की। वहाँ पहुँचकर उसे पता चला कि “थर्टीन हुआ जियान” के तीन कर्मचारी – गुआन, झाओ एवं लियू – वहाँ बेहोश पड़े हुए हैं। इसके बाद उसने तुरंत “शेनयांग लावा हुआ” के अधिकारियों को सूचित किया, एवं बचाव कार्य शुरू किया। साथ ही “थर्टीन हुआ जियान” के परियोजना प्रबंधक जिन को भी तुरंत वहाँ आने के लिए कहा गया। जब देखभाल करने वाला व्यक्ति वहाँ पहुँचा, तब तक वे तीनों कर्मचारी पहले ही विषाक्तता के कारण बेहोश हो चुके थे। (च) दुर्घटना से हुए नुकसान: इस दुर्घटना में 3 लोगों की मौत हुई, जबकि प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान 25 लाख रुपये रहा। http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H932550.jpg
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चित्र 1: दुर्घटनास्थल
(पाँच) दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण
1. प्रत्यक्ष कारणों का विश्लेषण
“शीज़ियांग हुआजियान” शेनयांग वैक्स केमिकल प्रोजेक्ट के निर्माण में कार्यरत तीन कर्मचारियों ने, जबकि स्थल पर कोई सुरक्षा अधिकारी मौजूद नहीं था, विषरोधी मास्क पहने बिना ही अवैध रूप से कार्य किया। यही दुर्घटना का प्रत्यक्ष कारण है। 2. अप्रत्यक्ष कारणों का विश्लेषण:
① “सर्दिहुआ जियान” शेनयांग वैक्सीकरण परियोजना के तीन कर्मचारियों ने, ब्लाइंड प्लेटों को हटाने/लगाने से पहले, “दुर्घटना रोकथाम अधिनियम” की धारा 51 एवं “रासायनिक पदार्थों के उत्पादन संबंधी इकाइयों में ब्लाइंड प्लेटों को हटाने/लगाने संबंधी सुरक्षा मानक” (चीनी जनगणराज्य के दुर्घटना रोकथाम उद्योग मानक AQ 3207-2008) की धारा 5.4 के नियमों का पालन नहीं किया। उन्होंने कार्यस्थल के वातावरण में मौजूद हानिकारक कारकों की ठीक से जाँच भी नहीं की। इसके बावजूद, गुआन ने “ब्लाइंड प्लेटों को हटाने/लगाने संबंधी सुरक्षा अनुमति पत्र” में “कार्य शुरू करने से पहले की जाँच संबंधी जानकारी” वाले खंड में कुछ भी न लिखके ही हस्ताक्षर कर दिए। “सुरक्षा समझौते” की धारा 6.2, खंड 2 के अनुसार, “पक्ष बी को निर्माण कार्य शुरू करने से पहले ही एक सुरक्षा योजना तैयार करनी होती है”, लेकिन ऐसा नहीं किया गया। ②““तेरहवीं रासायनिक निर्माण कंपनी” ने “शेनयांग वैक्सीकरण कंपनी” के साथ हस्ताक्षरित “सुरक्षा समझौते” (2013) की धारा 6.2, एवं “ठेकेदार के HSE सुरक्षा वचनपत्र” की धारा 2 के प्रावधानों का पालन नहीं किया; साथ ही, साइट पर पूर्णकालिक सुरक्षा प्रबंधकों की नियुक्ति भी नहीं की गई। ““शेनयांग लैक्विफिकेशन” में तो स्थल पर निगरानी करने हेतु कर्मचारी नियुक्त किए गए, लेकिन चूँकि वे कर्मचारी काम करने वाले लोगों की तलाश में चले गए, इस कारण निर्माण स्थल पर कोई भी निगरानी नहीं रही। ③““तेरहवीं राष्ट्रीय निर्माण कंपनी” की डालियान शाखा ने 2013 में “शेनयांग लैक्विफिकेशन” की उत्पादन सुविधाओं के रखरखाव एवं संचालन संबंधी कार्यों को ऐसे व्यक्ति सुन जीहुआ को सौंप दिया, जिसके पास आवश्यक योग्यताएँ ही नहीं थीं। इसके अलावा, कोई ठेका-समझौता या सुरक्षा-संबंधी समझौता भी नहीं किया गया। इस प्रकार, दोनों पक्षों के बीच सुरक्षा संबंधी अधिकारों एवं कर्तव्यों का कोई स्पष्ट निर्धारण ही नहीं हुआ। सुन जीहुआ ने अस्थायी कर्मचारियों को नियुक्त करके ही कार्य करवाया। यह कदम, दोनों पक्षों द्वारा हस्ताक्षरित “सुरक्षा-समझौते” की धारा 6.2 के खंड 9 एवं 13, तथा “सुरक्षा-उत्पादन कानून” की धारा 41 एवं 86 के प्रावधानों का उल्लंघन है। ④““शेनयांग लैक्विफिकेशन” परियोजना के प्रबंधन में सुरक्षा व्यवस्था बिल्कुल अव्यवस्थित है। यहाँ सुरक्षित उत्पादन संबंधी नियमों एवं प्रणालियों का ठीक से पालन नहीं किया जा रहा है। साइट पर कोई विशेष सुरक्षा प्रबंधक भी नियुक्त नहीं किया गया है। “शेनयांग लैक्विफिकेशन” के साथ हुए “उत्पादन उपकरणों के रखरखाव एवं संचालन संबंधी समझौते” के छठे खंड में दिए गए सुरक्षा संबंधी नियमों, एवं 2013 में हुए “सुरक्षा समझौते” के खंड 6.2 में दिए गए नियमों का भी पालन नहीं किया जा रहा है। ； “शेनयांग पैराफिन केमिकल्स कंपनी लिमिटेड के उत्पादन संयंत्रों के रखरखाव हेतु HSE प्रबंधन (उपाय) योजना” के अनुच्छेद 5.3.1, 5.3.2 एवं 7.1 के प्रावधानों का पालन नहीं किया गया है। इसी प्रकार, “ठेकेदारों के लिए SHE सुरक्षा प्रतिज्ञापत्र” के अनुच्छेद 2 एवं 5 में दिए गए वचनों का भी पालन नहीं किया गया है। ⑤““तेरहवीं रासायनिक निर्माण कंपनी” की डालियान शाखा में सुरक्षा प्रबंधन व्यवस्था ठीक से विकसित नहीं है; सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों एवं संबंधित नियमों का ठीक से पालन नहीं किया जा रहा है। “शेनयांग वैक्सीकरण” की उत्पादन इकाइयों के रखरखाव एवं संचालन संबंधी कार्यों के लिए जिम्मेदार व्यक्ति के पास कोई औपचारिक पद नहीं है; उसकी जिम्मेदारियाँ स्पष्ट नहीं हैं। इस कारण शेनयांग वैक्सीकरण परियोजना के सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों पर कोई प्रभावी निगरानी नहीं हो रही है। यह “सुरक्षित उत्पादन अधिनियम” की धारा 17 एवं 19 के प्रावधानों का उल्लंघन है। ⑥““तेरहवीं रासायनिक निर्माण कंपनी” ने अपनी डालियान शाखा एवं उसकी विभिन्न परियोजनाओं में सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक नियमों एवं व्यवस्थाओं के कार्यान्वयन पर प्रभावी निगरानी नहीं की। “शेनयांग लैवेनेशन” के निर्माण स्थलों पर सुरक्षित उत्पादन संबंधी नियमों का पालन, निरीक्षण एवं मूल्यांकन भी नहीं किया गया। “शेनयांग लैवेनेशन” के साथ हुए विभिन्न सुरक्षा समझौतों का भी ठीक से पालन नहीं किया गया। अवैध ठेकाकरण की घटनाओं का भी समय रहते पता नहीं लगाया गया एवं उन्हें रोका नहीं गया। ⑦““शेनयांग लैक्विफिकेशन” ने “थर्टीन हुआ जियान” द्वारा सुरक्षित उत्पादन संबंधी कानूनों, नियमों, विनियमों एवं विभिन्न समझौतों का पालन किए जाने पर प्रभावी निगरानी, जाँच एवं प्रबंधन नहीं किया। “थर्टीन हुआ जियान” के साथ हस्ताक्षरित “सुरक्षा समझौते” (2013) के खंड 5.1 एवं 5.2 में दिए गए निर्देशों का भी पालन नहीं किया गया। निर्माण स्थल पर सुरक्षा नियंत्रण उचित तरीके से नहीं किया गया; “ब्लाइंड प्लेट निकालने/लगाने संबंधी सुरक्षा परमिट” भी उचित तरीके से नहीं भरे गए। प्रशिक्षण एवं प्रबंधन भी उचित तरीके से नहीं किया गया। दूसरा, दुर्घटना के बाद आपातकालीन बचाव कार्यों के दौरान “तेरहवीं रासायनिक निर्माण कंपनी” के तीन कर्मचारी बेहोश हो गए। “शेनयांग वैक्सीकरण” की DCC सहायक कारखाना प्रबंधक झाओ, प्रक्रिया विशेषज्ञ एवं “तेरहवीं रासायनिक निर्माण कंपनी” के परियोजना प्रबंधक जिन आदि ने घटनास्थल पर ही उनका बचाव किया। इसके बाद “शेनयांग वैक्सीकरण” ने उन तीनों कर्मचारियों को निकटतम अस्पताल ले जाने हेतु वाहन भेजा। वे लगभग 16 बजे शेनयांग व्यावसायिक रोग अस्पताल पहुँचे। चिकित्सकों ने 50 मिनट तक उनका इलाज किया, लेकिन 16:50 बजे तक उन तीनों कर्मचारियों की मृत्यु हो गई। दुर्घटना के एक घंटे बाद, शेनयांग शहर के आदेश पर तुरंत एक जाँच समूह गठित किया गया। इस जाँच समूह के नेतृत्व में, “सीस्थ्री हुआजियान” ने “शेनयांग लाहुआ” के सहयोग से, पीड़ितों के परिवारों की हर संभव मदद की, एवं उन्हें सांत्वना दी। इस कारण परिवारों का मनोबल बना रहा, एवं कोई अतिवादी कार्य नहीं हुआ। परिवारों की राय का पूरा सम्मान करते हुए, 2 मई से पहले ही तीनों मृतकों के परिवारों के साथ मुआवजे संबंधी समझौते किए गए। 5 मई तक सभी मृतकों के शवों का अंतिम संस्कार कर दिया गया, एवं मृतकों के परिवार वहाँ से चले गए। इस प्रकार, सभी औपचारिकताएँ पूरी हो गईं। तीन, चिंतन एवं सुझाव:
(1) “तेरहवें विकास योजना” के तहत, दुर्घटनाओं से मिलने वाले सबको गंभीरता से लेना आवश्यक है। सुरक्षा प्रबंधन में मौजूद कमियों को दूर करने हेतु प्रयास किए जाने चाहिए। निम्नलिखित कार्यों पर विशेष ध्यान देना आवश्यक है:
1. शेनयांग वैक्सीकरण परियोजना विभाग द्वारा किए गए अवैध ठेकाकरण को तुरंत दूर किया जाना चाहिए। सुरक्षा प्रबंधन विभाग को ठेकेदारों की योग्यताओं की सख्ती से जाँच करनी चाहिए, विशेष सुरक्षा समझौते किए जाने चाहिए, एवं समझौते में निर्धारित नियमों का कड़ाई से पालन किया जाना चाहिए। 2. “सुरक्षित उत्पादन अधिनियम” एवं अन्य संबंधित कानूनों/नियमों का गंभीरता से पालन किया जाना चाहिए। संबंधित आवश्यकताओं के अनुसार जिम्मेदारियों को उचित तरीके से विभाजित किया जाना चाहिए, ताकि सुरक्षा संबंधी प्रणालियाँ एवं प्रक्रियाएँ और भी बेहतर हो सकें। विशेष रूप से, निचले स्तर पर स्थित परियोजना केंद्रों पर निगरानी बढ़ाई जानी चाहिए, ताकि नियमों का उल्लंघन रोका जा सके। 3. ऐसी परियोजनाओं के लिए, कंपनी को प्रोजेक्ट टीम से यह अपेक्षा करनी चाहिए कि वह केवल ए-पक्ष द्वारा दी जाने वाली सुरक्षा प्रशिक्षण सामग्री ही न ले, बल्कि नियमों के अनुसार स्वयं भी सुरक्षा प्रशिक्षण दे। इससे संबंधित कर्मचारी संबंधित कानूनों एवं नियमों को अच्छी तरह समझ सकेंगे, एवं अपनी सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों को ठीक से निभा सकेंगे। 4. सभी स्तरों पर सुरक्षा प्रबंधन तंत्र को मजबूत बनाना आवश्यक है; शाखाओं में सुरक्षा प्रबंधन की क्षमताओं को बढ़ाना आवश्यक है। सुरक्षा संबंधी जागरूकता को बढ़ाना भी आवश्यक है। चाहे वह बड़ी परियोजनाएँ हों या छोटी परियोजनाएँ, सुरक्षा निरीक्षणों को प्रभावी एवं समय पर किया जाना आवश्यक है। कार्यकर्ताओं की योग्यताओं की सख्ती से जाँच की जानी चाहिए, एवं निर्माण कार्यों को नियमों के अनुसार ही किया जाना चाहिए। इस तरह ही ऐसी दुर्घटनाओं को फिर से होने से रोका जा सकता है। 5. निर्माण स्थलों पर सुरक्षा व्यवस्था को मजबूत करना आवश्यक है। निर्माण कार्यों हेतु विशेष सुरक्षा प्रबंधकों की उपस्थिति अनिवार्य है। मौजूदा निर्माण स्थलों पर सुरक्षा संबंधी समस्याओं की जाँच की जानी चाहिए, एवं उन समस्याओं का तुरंत निवारण किया जाना चाहिए। (II) “शेनयांग लैक्विफिकेशन” को इस दुर्घटना से सबक लेना होगा, और सुरक्षित उत्पादन से संबंधित कानूनों एवं नियमों का ठीक से पालन करना होगा। विशेष रूप से, कार्यों के आवंटन के दौरान प्रबंधन को मजबूत करना होगा, प्रक्रियाओं को व्यवस्थित करना होगा, एवं दोनों पक्षों द्वारा तय किए गए सुरक्षा संबंधी अधिकारों एवं कर्तव्यों का कड़ाई से पालन करना होगा। ठेकेदारों पर नज़र रखनी होगी, ताकि वे दोनों पक्षों द्वारा हस्ताक्षरित सभी अनुबंधों एवं समझौतों का कड़ाई से पालन करें। निर्माण स्थल पर निरीक्षण एवं प्रबंधन संबंधी कार्यों को भी ठीक से किया जाना चाहिए। ； सभी कर्मचारियों को सुरक्षित उत्पादन से संबंधित कानूनों, नियमों एवं विनियमों के बारे में प्रशिक्षण देना आवश्यक है; खासकर उन लोगों को, जो विभिन्न प्रकार के आवश्यक दस्तावेजों/प्रमाणपत्रों को तैयार करते हैं। विस्तृत प्रबंधन प्रणाली को मजबूत करना आवश्यक है, ताकि सुरक्षित उत्पादन से संबंधित सभी कानूनों, नियमों एवं विनियमों का पूरी तरह पालन हो सके। इससे उद्यम के उत्पादन, मरम्मत एवं अन्य गतिविधियों में कोई जोखिम न रहे।
आखिर यह कौन-सा विष है? लगता है कि यह दुर्घटना इतनी सरल नहीं है।
गंभीरता से पढ़ें*; सुरक्षा हमेशा ही आवश्यक है।
आपके साझा करने के लिए धन्यवाद।
दो बार देखने के बाद भी दुर्घटना का सीधा कारण समझ में नहीं आया। ऐसा दुर्घटना-विश्लेषण तो बेमानी ही है। कोई आश्चर्य नहीं कि समस्याएँ हो रही हैं… कौन-सा विष? यह नहीं बताया गया कि विषाक्तता क्यों होती है।