27 अक्टूबर को बाओगांग समूह के भंडारण केंद्र में स्थित कच्चे माल संसाधन केंद्र में हुए विस्फोट के कारण।
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27 अक्टूबर को बाओगांग समूह के भंडारण केंद्र में स्थित “मूल कच्चे माल/ईंधन विभाग” के शुष्कीकरण उपकरण में विस्फोट हो गया।**घटना के कारण:**
1. **घटना हुए इकाई की बुनियादी जानकारी:** घटना बाओगांग समूह के भंडारण केंद्र में स्थित “मूल कच्चे माल/ईंधन विभाग” के शुष्कीकरण उपकरण में हुई। बाओगांग ग्रुप कंपनी वर्तमान में संस्थागत सुधार कर रही है। इसका भंडारण केंद्र, इस वर्ष अगस्त में, “मूल कच्चे माल संबंधी लॉजिस्टिक्स केंद्र”, “स्पेयर पार्ट्स/सामग्री भंडारण केंद्र” एवं “स्क्रैप स्टील विभाग” नामक तीन उप-इकाइयों के विलय से बना है। इस केंद्र में कुल 1400 कर्मचारी कार्यरत हैं। वेयरहाउस सेंटर का “कच्चे माल/ईंधन विभाग” पहले “कच्चे माल/ईंधन लॉजिस्टिक्स सेंटर” के अंतर्गत ही आता था। इस विभाग में कुल 493 कर्मचारी थे, एवं 3 सुरक्षा कर्मचारी भी थे (सुरक्षा प्रबंधन हेतु कर्मचारियों की संख्या पर्याप्त नहीं थी)। कच्चे माल/ईंधन संबंधी इकाई (वर्कशॉप) में कुल 4 सूखने वाले यंत्र हैं। ये यंत्र हर साल अक्टूबर के अंत से लेकर अगले साल मार्च तक कार्य करते हैं; गर्मियों में इनका संचालन बंद रहता है। ; इस उपकरण का उद्देश्य, ड्राई ओवन से प्राप्त गर्म हवा का उपयोग करके, सर्दियों में बाओगांग कंपनी की ट्रेनों द्वारा लाए गए कोयले एवं लौह अयस्क को गर्म करके उन्हें पिघलाना है; ताकि उन्हें आसानी से उतारा जा सके। द्वितीय, दुर्घटना की संक्षिप्त जानकारी: 27 अक्टूबर की सुबह, कच्चे माल/ईंधन संबंधी उपकरणों के लिए उपयोग में आने वाले सूखने वाले यंत्रों को सक्रिय किया गया। इन यंत्रों को सक्रिय करने का क्रम 4#, 3#, 2#, 1# था। उस समय 4# एवं 3# यंत्र सफलतापूर्वक सक्रिय हो चुके थे। 10.32 बजे, जब कर्मचारी 2# यंत्र को सक्रिय कर रहे थे, तब वहाँ विस्फोट हो गया। इस विस्फोट के कारण तकनीकी प्रबंधक चेन टीए को विस्फोट से उड़कर आए लोहे के टुकड़ों से पेट में चोट लगी; अस्पताल ले जाने के बावजूद उनकी मृत्यु हो गई। ; ऑपरेटर दू जाओपिंग के चेहरे पर गंभीर चोटें आईं। तीन, दुर्घटना के मुख्य कारण: 1. गैस पाइपलाइन से 2# ड्रायर फर्नेस तक के दो इलेक्ट्रिक वाल्व ठीक से बंद नहीं हुए। ऑपरेटरों ने फर्नेस चालू करने से पहले गैस पाइपलाइन के वाल्वों की ठीक से जाँच नहीं की, जिसके कारण गैस ड्रायर फर्नेस में घुस गई। वहाँ मौजूद आग के कारण विस्फोट हो गया। 2. ज्वलनशील गैसों का पता लेने हेतु उपयोग में आने वाले उपकरणों का चयन स ; 2# सूखने वाले भट्टियों में उपयोग होने वाली गैस मुख्य रूप से कोक भट्टी से प्राप्त गैस होती है। कोक भट्टी से प्राप्त गैस में हाइड्रोजन (55%~60%), मीथेन (23%~27%) प्रमुख घटक हैं; जबकि कार्बन मोनोऑक्साइड की मात्रा केवल 5%~8% ही होती है। लेकिन भट्टी को चालू करने से पहले जाँच हेतु उपयोग किए जाने वाले उपकरण कार्बन मोनोऑक्साइड मापने वाले उपकरण ही होते हैं। इस कारण गैस सूखने वाली भट्टी में घुस जाती है, लेकिन उसका पता नहीं चल पाता। चौथा, दुर्घटना के अप्रत्यक्ष कारण:
1. संचालन प्रक्रियाएँ, आग जलाने हेतु उपयोग की जाने वाली विधियाँ, वास्तविक संचालन प्रक्रियाओं से मेल नहीं खातीं। ड्रायर ओवन को आग लगाने हेतु आग जलाने वाली बंदूकों का ही उपयोग किया जाना था; इसलिए ड्रायर ओवन की संचालन प्रक्रियाएँ भी ऐसी ही व्यवस्था के अनुसार ही तैयार की गईं। लेकिन 2014 में, जब पहली बार आग लगाने की कोशिश की गई, तो कारखाने के प्रबंधकों एवं कर्मचारियों को पता चला कि आग जलाने वाली बंदूकों का उपयोग करना उचित नहीं है। इसलिए उन्होंने ओवन के मुँह के पास स्थित छिद्रों को खोलकर, बाहर से ही आग लगाने वाले उपकरणों का उपयोग किया। इसके बाद ही ओवन के मुँह को गर्म करके आग लगाई गई। इसकी आग लगाने संबंधी प्रक्रियाओं में बदलाव किया गया है, लेकिन 3 वर्षों से सूखने वाले भट्ठियों के संचालन संबंधी नियमों एवं आग लगाने संबंधी प्रक्रियाओं में कोई बदलाव नहीं किया गया है। ऐसी स्थिति में, वहाँ के कर्मचारियों को आवश्यक तकनीकी प्रशिक्षण देना तो असंभव ही ह 2. आग लगाने से पहले आवश्यक सुरक्षा उपायों को ठीक से लागू नहीं किया गया। भंडारण केंद्र में सुबह हुई उत्पादन समन्वय बैठक में यह निर्णय लिया गया कि 27 तारीख को गैस कारखाने से गैस लाकर ड्रायर ओवन में इस्तेमाल की जाएगी। लेकिन, तकनीकी विभाग के प्रमुख चेन टी ने कर्मचारियों को आग लगाने संबंधी प्रक्रियाओं के बारे में कोई जानकारी नहीं दी; जोखिमों की पहचान भी नहीं की गई, और आवश्यक सुरक्षा उपाय भी नहीं किए गए। इसके बावजूद उन्होंने 3 कर्मचारियों के साथ मिलकर ड्रायर ओवन में आग लगाने का कार्य शुरू कर दिया, जिसके कारण हादसा हो गया। 3. विभिन्न स्तरों पर उत्पादन एवं सुरक्षा प्रबंधन में कमी है। बाओगांग वेयरहाउस सेंटर, बाओगांग की तीन द्वितीयक इकाइयों के विलय से इस वर्ष अगस्त में बना। विलय के बाद, विभिन्न स्तरों पर उत्पादन एवं सुरक्षा प्रबंधन से जुड़े अधिकारी, ड्रायिंग फर्नेसों के बारे में कुछ भी नहीं जानते थे। चेन टी द्वारा जल्दबाजी में फर्नेसों को चालू करने की कोशिश को उन्होंने समय रहते रोका नहीं; इसलिए उन पर सुरक्षा प्रबंधन की जिम्मेदारी है। 4. सुरक्षा प्रबंधकों की कमी – भंडारण केंद्र के कच्चे माल/ईंधन संबंधी विभाग में कुल 493 कर्मचारी हैं, लेकिन केवल 3 ही सुरक्षा प्रबंधक हैं। इनमें से एक तो 5S प्रबंधन संबंधी कार्यों हेतु नियुक्त है। अतः सुरक्षा प्रबंधकों की संख्या बहुत ही कम है।