जिम्मेदारी-संबंधी जाँच से लेकर समस्या-संबंधी जाँच तक – प्रणाली-सिद्धांत एवं प्रणाली-सुरक्षा सिद्धांतों के आधार पर विचार एवं सुझाव।
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पिछला लेख: उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं की जाँच एवं उनका निवारण, सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है। दुर्घटनाओं की जाँच संबंधी नीतियों एवं विधियों में नवाचार, हमारे देश में सुरक्षित उत्पादन संबंधी व्यवस्थाओं को बेहतर बनाने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। हमारे देश में सुरक्षित उत्पादन संबंधी स्थिति एवं दुर्घटनाओं की जाँच एवं संबंधित कार्यों की वर्तमान स्थिति को ध्यान में रखते हुए, इस लेख में पिछले 3 वर्षों में हुई विशेष रूप से गंभीर दुर्घटनाओं की प्रवृत्तियों एवं कारणों का विश्लेषण किया गया है। साथ ही, दुर्घटनाओं के होने के मूल कारणों एवं सामान्य समस्याओं का भी वर्णन किया गया है। सिस्टम सुरक्षा की अवधारणा के आधार पर, लेखक का मानना है कि सुरक्षा, सिस्टम का एक महत्वपूर्ण गुण है; सिस्टम की कमजोरियाँ ही दुर्घटनाओं का मुख्य कारण हैं। इसलिए, दुर्घटनाओं के लिए किसी व्यक्ति या किसी घटना को ही दोषी ठहराना उचित नहीं है। वर्ष 2001 में हमारे देश में सुरक्षित उत्पादन संबंधी नियंत्रण प्रणाली की स्थापना के बाद से, सुरक्षित उत्पादन की स्थिति में लगातार सुधार हो रहा है। लेकिन गंभीर एवं बड़े दुर्घटनाओं का जोखिम अभी भी काफी अधिक है; इसलिए सुरक्षित उत्पादन की स्थिति अभी भी चुनौतीपूर्ण ही है। हमारे देश में सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों के इतिहास पर नज़र डालने पर, कई ऐसे अनुभव एवं सबक हैं जिन्हें गंभीरता से समझकर उनसे सीख लेना आवश्यक है; ताकि हम अपने कार्यों में और सुधार एवं नवाचार कर सकें। 1. सुरक्षित उत्पादन की स्थिति गंभीर है; यह हमारे देश के आर्थिक-सामाजिक विकास के लिए एक बड़ी चुनौती है। गंभीर दुर्घटनाओं की घटनाओं में कमी आ रही है, लेकिन आंकड़ों में बहुत अधिक उतार-चढ़ाव है। वर्तमान में भी हमारे देश में गंभीर दुर्घटनाओं का जोखिम अभी भी बहुत अधिक है। हाल के वर्षों में हुई गंभीर दुर्घटनाओं में, उनके होने का समय, स्थान, क्षेत्र, प्रत्यक्ष कारण एवं दुर्घटना की प्रकृति में बहुत अंतर है; लेकिन इनमें कुछ सामान्य विशेषताएँ भी हैं। इस तरह के समान प्रश्नों से पता चलता है कि सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों में सिस्टम में कमजोरियाँ मौजूद हैं। हमें सिस्टम के समग्र गुणों से संबंधित मुद्दों पर ध्यान देना चाहिए, ताकि सिस्टम में होने वाली गंभीर दुर्घटनाओं के जोखिमों को कम किया जा सके, एवं ऐसी दुर्घटनाओं का सामना करने हेतु सिस्टम की क्षमता में वृद्धि की जा सके। सुधार एवं खुलेपन की नीतियों के बाद से, उत्पादन संबंधी गंभीर दुर्घटनाओं का लगातार होना हमारे देश के आर्थिक एवं सामाजिक विकास के लिए एक बड़ी समस्या बना हुआ है। इस शताब्दी की शुरुआत में, हमारे देश में ऐसी सुरक्षा व्यवस्था स्थापित की गई, जो आज भी लागू है। पार्टी एवं सरकार ने सुरक्षित उत्पादन सुनिश्चित करने हेतु कई महत्वपूर्ण उपाय किए, जिसके परिणामस्वरूप सकारात्मक परिणाम प्राप्त हुए। इनमें सबसे उल्लेखनीय बात यह है कि उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं की संख्या में लगातार कमी आई है (नीचे दी गई तस्वीर देखें)। 2005 से 2015 तक, हमारे देश में उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं में मरने वालों की संख्या लगातार कम होती गई। 2005 में इस तरह की दुर्घटनाओं में 1,27,089 लोगों की मृत्यु हुई, जबकि 2015 में यह संख्या घटकर 66,182 रह गई। लेकिन नीचे दिए गए आंकड़ों से यह भी पता चलता है कि गंभीर/अत्यंत गंभीर दुर्घटनाओं की घटनाओं की आवृत्ति में भी कमी आ रही है; लेकिन आंकड़ों में बहुत अधिक उतार-चढ़ाव है। हर साल ऐसी गंभीर दुर्घटनाओं की आवृत्ति में होने वाले परिवर्तनों का गुणांक 0.5 है। इससे एक ओर यह स्पष्ट होता है कि ऐसी गंभीर दुर्घटनाएँ बहुत ही कम आवृत्ति से ही घटित होती हैं, जबकि दूसरी ओर यह भी संकेत देता है कि वर्तमान में भी हमारे देश में ऐसी गंभीर दुर्घटनाओं का जोखिम अभी भी बहुत अधिक है। गंभीर एवं अत्यंत गंभीर दुर्घटनाओं को रोकना, वर्तमान में हमारे देश में सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों में सबसे महत्वपूर्ण बात है। 2005 के आसपास, हमारे देश में प्रति वर्ष लगभग 10 ऐसी दुर्घटनाएँ होती थीं। पिछले 5 वर्षों में यह संख्या घटकर प्रति वर्ष लगभग 5 ही रह गई। लेकिन 2013 से 2015 तक, हर वर्ष ऐसी 1-1 दुर्घटनाएँ हुईं, जिनमें सौ से अधिक लोगों की मौत हुई। ऐसी दुर्घटनाओं की प्रकृति बहुत ही गंभीर थी, एवं इनका प्रभाव भी बहुत ही खराब रहा। गंभीर एवं भयानक दुर्घटनाओं को रोकना वर्तमान में हमारे देश में सुरक्षित उत्पादन के कार्यों में सबसे महत्वपूर्ण कार्य बन गया है। वास्तव में, अत्यंत गंभीर दुर्घटनाओं के होने में कोई नियमितता नहीं है; लेकिन अब समस्या यह नहीं है कि ऐसी दुर्घटनाओं के कारणों के बारे में कुछ भी ज्ञात नहीं है, बल्कि समस्या यह है कि कई जानकारियाँ गलत हैं। प्रणालीगत सोच पर आधारित मामला-विश्लेषण एवं तुलनात्मक मूल्यांकन विधियों के द्वारा, लेखक ने अतीत में हुई गंभीर दुर्घटनाओं का विश्लेषण किया है; इससे गंभीर दुर्घटनाओं के जोखिमों के प्रबंधन हेतु नए उपाय खोजने में मदद मिल सकती है। लेखक ने 2013 से 2015 के बीच हुई 12 गंभीर दुर्घटनाओं का संक्षिप्त विश्लेषण किया है। इन 12 गंभीर दुर्घटनाओं में से केवल 4 ही वास्तविक उत्पादन-संबंधी दुर्घटनाएँ थीं; जबकि शेष 8 दुर्घटनाओं में कुछ हद तक सार्वजनिक सुरक्षा से संबंधित पहलू भी थे। इन 12 गंभीर दुर्घटनाओं के कारण कुल 860 लोगों की मौत हुई, जबकि 1218 लोग घायल हुए। इन 12 गंभीर दुर्घटनाओं के बाद, कुल 845 लोगों पर जिम्मेदारी तय की गई। इसके अलावा, इन 12 विशेष रूप से गंभीर दुर्घटनाओं की जाँच एवं उनके निपटारे संबंधी रिपोर्टों में, हालाँकि प्रत्येक दुर्घटना के विभिन्न प्रत्यक्ष कारणों का उल्लेख किया गया, लेकिन सभी मामलों में यह माना गया कि ये दुर्घटनाएँ लापरवाही के कारण ही हुईं। इसलिए, इन सभी गंभीर दुर्घटनाओं के लिए गंभीर जिम्मेदारी तय की गई। इस तरह की कई समस्याएँ, सुरक्षित उत्पादन प्रक्रियाओं में मौजूद प्रणालीगत कमजोरियों को उजागर करती हैं। आधुनिक समाज में होने वाली दुर्घटनाएँ आम तौर पर अत्यधिक जटिल होती हैं; आपदाओं एवं कमजोरियाँ प्रकृति से लेकर समाज तक के हर क्षेत्र में मौजूद हैं, एवं ये आपस में जुड़ी भी हुई हैं। सुरक्षा प्रबंधन के हर स्तर पर, तथा आपातकालीन स्थितियों से निपटने, प्रतिक्रिया देने एवं पुनर्स्थापना की प्रक्रिया में भी प्रणालीगत कमजोरियाँ मौजूद हैं। सिस्टम की कमजोरियाँ, वे वस्तुनिष्ठ परिस्थितियाँ हैं जो दुर्घटना होने से पहले ही मौजूद रहती हैं; ऐसी कमजोरियाँ तो दुर्घटना के दौरान ही “प्रकट” होती हैं। सिस्टम सिद्धांत के अनुसार, किसी सिस्टम की कमजोरियाँ, उस सिस्टम की विशेषताओं एवं परिवर्तनों के आधार पर अलग-अलग तरह से प्रकट हो सकती हैं। दुर्घटना होने से पहले, सिस्टम में कमजोरियाँ मौजूद रहती हैं; ऐसी अनिश्चितताओं के कारण दुर्घटना होने की संभावना काफी बढ़ जाती है। सिस्टम में ऐसी स्थितियों का उद्भव, न केवल इस बात पर निर्भर करता है कि दुर्घटना होने से पहले ही जोखिमों को पहचाना गया या नहीं, बल्कि यह भी महत्वपूर्ण है कि जब जोखिमों की पहचान हो जाती है, तो क्या उनके अनुरूप उचित नियंत्रण उपाय किए गए। केवल दुर्घटना होने से पहले ही, उस दुर्घटना का कारण बनने वाली संभावित कमजोरियों की पहचान करके, उनका मूल्यांकन करके एवं उन पर नियंत्रण लगाकर ही, समाज की दुर्घटना-संबंधी जोखिमों का सामना करने की क्षमता में सुधार किया जा सकता है। इन वर्षों में, हर बड़े हादसे के बाद, हमारे देश के संबंधित विभाग गंभीरता से जाँच-पड़ताल करते हैं एवं उचित कार्रवाई करते हैं। वे ऐसे हादसों से सबक लेते हैं, आवश्यक सुरक्षा उपायों को मजबूत करते हैं, एवं दोषियों पर कड़ी कार्रवाई करते हैं। इन उपायों से निश्चित रूप से सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों को आगे बढ़ाने में मदद मिली है, लेकिन गंभीर दुर्घटनाओं का जोखिम अभी भी पूरी तरह नियंत्रित नहीं हुआ है। वर्ष 2013 से 2015 के बीच हमारे देश में 12 गंभीर दुर्घटनाएँ हुईं। हालाँकि, इन दुर्घटनाओं के समय, स्थान, क्षेत्र, प्रत्यक्ष कारणों आदि के आधार पर देखने पर ऐसा लगता है कि ये दुर्घटनाएँ एक-दूसरे से बहुत अलग हैं; लेकिन गहराई से विश्लेषण करने पर पता चलता है कि इन दुर्घटनाओं के कारणों में कुछ सामान्य विशेषताएँ हैं। जैसे – उद्यमों में सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन न होना, स्थानीय प्रशासन द्वारा सुरक्षित उत्पादन पर पर्याप्त ध्यान न दिया जाना, सुरक्षा नियंत्रणों में कमी, गंभीर दुर्घटनाओं के जोखिमों का ठीक से मूल्यांकन एवं सुधार न होना, आपातकालीन स्थितियों में उचित कार्रवाई न होना, एवं संबंधित कर्मचारियों की सुरक्षा संबंधी योग्यताओं में कमी। इस तरह के समान प्रश्नों से पता चलता है कि सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों में सिस्टम में कमजोरियाँ मौजूद हैं। सिस्टम की कमजोरियाँ मूल रूप से सिस्टम के संरचनात्मक जोखिम हैं। सिस्टम की कमजोरी, सिस्टम की समग्र प्रकृति से संबंधित है; यह किसी विशिष्ट भाग या इकाई की विशेषता नहीं है। अतः, दुर्घटना से पूर्व जोखिम प्रबंधन एवं दुर्घटना के बाद की जाँच/कार्रवाई की प्रक्रिया में, समग्र प्रणाली के गुणों को प्रमुख ध्यान केंद्र बनाना आवश्यक है; ताकि समग्र प्रणाली में गंभीर दुर्घटनाओं के जोखिमों का प्रबंधन एवं दुर्घटनाओं से निपटने हेतु प्रणाली की क्षमता में सुधार किया जा सके। दूसरा, उत्पादन सुरक्षा एक प्रणालीगत विशेषता है। अत्यंत जटिल आर्थिक एवं सामाजिक विकास की परिस्थितियों में, पारंपरिक उत्पादन सुरक्षा प्रबंधन सिद्धांत एवं विधियाँ नई परिस्थितियों की आवश्यकताओं को पूरा करने में असमर्थ हो रही हैं। आधुनिक सिस्टम सुरक्षा सिद्धांत के अनुसार: सुरक्षा सिस्टम का एक गुण है। वर्तमान में, हमारे देश में सुरक्षित उत्पादन संबंधी गंभीर स्थिति में जो समस्याएँ उभरी हैं, वे केवल कुछ विशेष संस्थानों की प्रबंधन संबंधी समस्याएँ ही नहीं हैं। इनका मूल कारण तो खराब बुनियादी ढाँचा, अपर्याप्त प्रणालियाँ, एवं कानून-व्यवस्था की कमी है। जोखिम प्रबंधन एवं सिस्टम सुरक्षा का महत्व यह है कि दुर्घटनाओं के होने से पहले ही, उन जोखिमों की पहचान की जाए एवं उन पर नियंत्रण लगाया जाए, ताकि गंभीर दुर्घटनाओं को रोका जा सके। अनुभव हमें बताता है कि जो घटनाएँ बार-बार दोहराई जाती हैं, उनके कारणों की खोज नियमों/पैटर्नों के आधार पर की जानी चाहिए; जबकि सामान्य समस्याओं के कारणों का विश्लेषण तो सिस्टम की संरचना, व्यवस्थाओं एवं तंत्रों के आधार पर ही किया जाना चाहिए। वर्तमान में, हमारे देश में सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों को अभूतपूर्व दबावों एवं चुनौतियों का सामना करना पड़ रहा है। सुधारों का लगातार विकास एवं शहरीकरण की प्रक्रिया में तेजी आने के कारण, नए उत्पादन तरीके लगातार विकसित हो रहे हैं। साथ ही, वैश्विक आर्थिक एकीकरण के कारण भी सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों में कुछ नई, जटिल समस्याएँ उत्पन्न हो रही हैं। इस कारण, पारंपरिक सुरक्षित उत्पादन प्रबंधन संबंधी सिद्धांत एवं विधियाँ नई परिस्थितियों की आवश्यकताओं के अनुरूप नहीं रह गई हैं। लेखक का मानना है कि, हाइनरिच का दुर्घटना-श्रृंखला मॉडल, बर्ड का प्रबंधन-निर्णय सिद्धांत, रीन द्वारा प्रस्तुत “स्विस चीज़ मॉडल”, तथा कारण-प्रभाव संबंधों का निर्धारण एवं दुर्घटनाओं के विश्लेषण संबंधी सिद्धांत – जिनका उपयोग वर्षों से किया जा रहा है – जटिल आर्थिक एवं सामाजिक परिस्थितियों में, गंभीर दुर्घटनाओं की रोकथाम, उनसे निपटने एवं उनके विश्लेषण हेतु अब पर्याप्त नहीं हैं। सुरक्षा, किसी प्रणाली का गुण है; यह किसी व्यक्ति या स्थानीय इकाई का गुण नहीं है। आधुनिक प्रणाली-सुरक्षा सिद्धांत के अनुसार, सुरक्षा एवं दुर्घटना का जोखिम, दोनों ही प्रणाली के गुण हैं। पिछले कुछ वर्षों में हुई कई गंभीर दुर्घटनाओं के विश्लेषण से पता चलता है कि ऐसी दुर्घटनाओं का होना एवं उनका विकास, आर्थिक, सामाजिक, सांस्कृतिक एवं तकनीकी कारकों से जुड़ा है। इसलिए, यह आवश्यक है कि प्रणाली के समग्र कार्यप्रणाली का विश्लेषण किया जाए, ताकि यह पता चल सके कि आखिर कैसे दुर्घटनाएँ होती हैं एवं क्यों नुकसान होता है। दुर्घटनाओं के कारणों को केवल किसी व्यक्ति या किसी विशेष कारक पर ही नहीं डाला जाना चाहिए। अधिकांश गंभीर दुर्घटनाएँ जटिल प्रणालियों में गैर-रैखिक अंतःक्रियाओं एवं बहुआयामी संयोजनों के कारण होती हैं। सरल दुर्घटना-श्रृंखला मॉडल एवं कारण-प्रभाव निर्धारण विधियों के अनुसार, दुर्घटनाएँ विभिन्न घटनाओं के समय-क्रम में होने का परिणाम होती हैं; इसलिए ऐसा माना जाता है कि इन घटनाओं की श्रृंखला को रोककर ही दुर्घटनाओं को रोका जा सकता है। आधुनिक सिस्टम सुरक्षा सिद्धांत के अनुसार, दुर्घटनाएँ सिस्टम के विभिन्न घटकों के बीच होने वाली पारस्परिक क्रियाओं के कारण होती हैं। इन्हें आम तौर पर किसी एक चर या किसी विशिष्ट स्थानीय खराबी के रूप में नहीं माना जा सकता; बल्कि ऐसी स्थितियों में निश्चित रूप से संरचनात्मक जोखिम (सिस्टमिक जोखिम) मौजूद होता है। गंभीर दुर्घटनाओं को, कई स्वतंत्र घटनाओं के एक साथ होने के रूप में नहीं, बल्कि समय के साथ प्रणाली के जोखिम-युक्त स्थिति की ओर बढ़ने के रूप में ही देखा जाना चाहिए। जटिल प्रणालियों में स्वाभाविक रूप से जोखिमों के अन्यत्र स्थानांतरित होने की प्रवृत्ति होती है; इस प्रवृत्ति का पता लिया जा सकता है एवं इसका अनुमान भी लगाया जा सकता है। उचित प्रणाली-डिज़ाइन एवं पूर्वनिर्धारित जोखिम-मापदंडों के द्वारा इस प्रवृत्ति पर नियंत्रण रखा जा सकता है; इससे दुर्घटनाओं को रोका जा सकता है। हर दुर्घटना के पीछे, लगभग हमेशा ही बहुत ही जटिल कारण मौजूद होते हैं। दिखने में तो ऐसा लगता है कि व्यक्तियों या विभिन्न विभागों की जिम्मेदारी ही इसमें महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है; इसीलिए किसी भी बड़ी दुर्घटना के बाद उसे लगभग हमेशा “जिम्मेदारी संबंधी दुर्घटना” ही कहा जाता है। लेकिन ऐसी धारणा अत्यधिक एकतरफा एवं सरलीकृत हो सकती है। सिस्टम सुरक्षा सिद्धांत के अनुसार, किसी गंभीर दुर्घटना के जटिल विकास प्रक्रम में, व्यक्ति की जिम्मेदारियों एवं कर्तव्यों पर ज्यादा जोर नहीं दिया जाता है; जब तक कि उस व्यक्ति के पास जानबूझकर ऐसा करने का इरादा न हो, या वह लापरवाही/दुर्व्यवहार जैसे अवैध कृत्यों में शामिल न हो, एवं उसकी भूमिका दुर्घटना के होने एवं विकसित होने में महत्वपूर्ण न हो। वास्तव में, केवल अधिकारियों की निष्ठा एवं कर्तव्यनिष्ठा से ही दुर्घटनाओं को पूरी तरह से रोका नहीं जा सकता। उदाहरण के लिए, भारी व्यावसायिक दबाव के कारण उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं का जोखिम काफी बढ़ जाता है, और किसी व्यक्ति के प्रयासों से इस स्थिति को बदलना मुश्किल होता है। जोखिम प्रबंधन एवं सिस्टम सुरक्षा, केवल कानूनों एवं नियमों का पालन करने से ही प्राप्त नहीं होते। कानून एवं नियम केवल सुरक्षा हेतु मानक मापदंड हैं; ये दुर्घटनाओं को रोकने हेतु आवश्यक उच्च मानक नहीं हैं। मानक स्तर से लेकर उच्च स्तर तक बहुत अधिक सुधार की गुंजाइश है। अनेक दुर्घटना-जाँचों के परिणामों से यह स्पष्ट हुआ है कि कानूनों एवं नियमों के अनुपालन पर आधारित सुरक्षा प्रबंधन, अत्यंत जटिल प्रणालियों के लिए पर्याप्त नहीं है। क्योंकि सामान्य कानूनी नियम, प्रणाली की जटिलता एवं अनिश्चितताओं को कवर नहीं कर पाते; इसके अलावा, नई तकनीकों एवं परिस्थितियों के कारण उत्पन्न होने वाले नए खतरों को भी मौजूदा कानूनों/मानकों में शामिल नहीं किया जा सकता। गंभीर दुर्घटनाएँ, सिस्टम संबंधी प्रतिबंधों के विफल होने या फीडबैक में त्रुटियों के कारण होती हैं। सुरक्षित उत्पादन, एक जटिल एवं खुले सिस्टम के रूप में, इसके सिस्टम-सुरक्षा संबंधी प्रबंधन में “समग्रता” पर जोर दिया जाता है (क्योंकि समग्रता, विभिन्न घटकों के योग के बराबर नहीं होती)। इसके अलावा, सिस्टम की स्तरीय संरचना भी एक महत्वपूर्ण पहलू है; स्तरीय संरचना, सिस्टम-सिद्धांत, सिस्टम-इंजीनियरिंग एवं सिस्टम-सुरक्षा की एक मूलभूत विशेषता है। सिस्टम सुरक्षा सिद्धांत के अनुसार, सुरक्षा प्रबंधन प्रणाली को कई संरचनात्मक/संगठनात्मक स्तरों में विभाजित किया जाना चाहिए; सुरक्षा, ऊपरी स्तरों द्वारा निचले स्तरों पर लगाए गए नियंत्रणों के आधार पर ही संभव है। चाहे संरचना किसी भी प्रकार की हो, ऊपर से नीचे तक के विभिन्न स्तरों पर लगने वाले प्रतिबंधों के कारण ही एक बहु-स्तरीय, सर्वांगीण सुरक्षा प्रबंधन प्रणाली विकसित होती है। निचले स्तर का ऊपरी स्तर पर कोई प्रतिबंधात्मक प्रभाव नहीं होता; बल्कि यह प्रतिबंधों को लागू करने में सहायक होता है, एवं समस्याओं की समय पर एवं सटीक जानकारी देने में भी मदद करता है। अर्थात्, यह सूचनाओं के आदान-प्रदान में सहायक होता है। निचले स्तर पर भी प्रणाली पर कोई बाध्यता नहीं होती; जब ऊपरी स्तर से निचले स्तर पर लागू होने वाली बाध्यताएँ स्थिर एवं प्रभावी होती हैं, तब ही प्रणाली में सुरक्षा सुनिश्चित होती है। जब ऊपरी स्तर का निचले स्तर पर दबाव कम हो जाता है, या निचले स्तर की ओर से ऊपरी स्तर को मिलने वाली जानकारी गलत होती है, तो इससे सिस्टम में दुर्घटनाओं का जोखिम बढ़ सकता है। ऐसी स्थिति में पूरे सिस्टम के नियंत्रण भी विफल हो सकते हैं, जिससे गंभीर दुर्घटनाएँ हो सकती हैं। सिस्टम सुरक्षा सिद्धांत के अनुसार, गंभीर दुर्घटनाएँ सिस्टम संबंधी प्रतिबंधों में कमी या फीडबैक प्रक्रिया में त्रुटियों के कारण होती हैं। यह प्रक्रिया केवल किसी एक चर या केवल स्थानीय कारकों के प्रभाव पर ही निर्भर नहीं होती। भले ही सिस्टम के किसी उप-सिस्टम या किसी विशेष हिस्से को अनुकूलित किया जाए, फिर भी पूरे सिस्टम को इष्टतम रूप नहीं दिया जा सकता। वास्तव में, कुछ व्यक्तिगत त्रुटियों एवं स्थानीय खराबियों से बचना पूरी तरह संभव नहीं है; लेकिन सिस्टम की संरचना में मौजूद अतिरिक्तताएँ एवं त्रुटि-सहनशीलता वाली व्यवस्थाएँ, साथ ही सिस्टम का वातावरण, दुर्घटनाओं के जोखिम को काफी हद तक कम कर सकते हैं। उदाहरण के लिए, शांडोंग प्रांत के किंगदाओ में “11·22” को हुी सिनोपेक की पाइपलाइन में रिसाव एवं विस्फोट की घटना का गहन विश्लेषण करने पर पता चला कि इस दुर्घटना का कारण यह था कि सिनोपेक की पाइपलाइन से 3000 टन से अधिक हल्का कच्चा तेल विकास क्षेत्र की भूमिगत नालियों में बह गया। तेल के वाष्पीकरण के बाद बंद भूमिगत स्थानों में विस्फोटक गैसें बन गईं। घटना के बाद विस्फोट के खतरे को रोकने हेतु कोई प्रभावी उपाय नहीं किए गए; 10 घंटे बाद अंततः विस्फोट हो गया। दुर्घटना के और गहरे कारण ये हैं: विकास क्षेत्रों एवं कच्चे तेल के परिवहन हेतु दीर्घकालिक योजनाओं का अभाव; 20 साल से अधिक पुरानी तेल पाइपलाइनों की उचित देखभाल न होना। ； प्रमुख खतरनाक स्रोतों पर कड़े सुरक्षा नियम लागू नहीं हैं; रिसाव होने के बाद तुरंत आपातकालीन प्रतिक्रिया शुरू नहीं की गई, एवं जनता की सुरक्षा हेतु भी कोई उपाय नहीं किए गए। संक्षेप में, इस दुर्घटना का तकनीकी कारण जोखिम प्रबंधन में कमी एवं आपातकालीन तैयारियों की कमी है। सिस्टम सुरक्षा सिद्धांत के अनुसार, इसे सिस्टम की संरचनात्मक समस्याओं के कारण हुई गंभीर दुर्घटना के रूप में ही माना जा सकता है। दुर्घटनाओं का मूल कारण, स्थानीय अधिकारियों एवं उद्यमों के कर्मचारियों की लापरवाही/गलतियाँ होने के बजाय, उस स्तर पर मौजूद प्रणालीगत कमजोरियाँ ही हैं। वास्तव में, यह निर्धारित करना कठिन है कि कौन-सा अधिकारी या कौन-से कार्यों में स्पष्ट रूप से कोई अवैधता हुई है; इसके अलावा, इन व्यक्तिगत कृत्यों एवं दुर्घटना के बीच प्रत्यक्ष एवं अनिवार्य कारण-प्रभाव संबंध होने की पुष्टि भी नहीं की जा सकती। अपनी समस्याओं की पहचान करने पर अधिक ध्यान देना आवश्यक है; ऐसा करना ही इस तरह की दुर्घटनाओं को फिर से होने से रोकने हेतु आवश्यक है। वर्षों से सुरक्षित उत्पादन संबंधी वास्तविकताओं से पता चलता है कि केवल व्यक्तिगत जिम्मेदारियों को तय करने से, हालाँकि समाज के दबाव को अस्थायी रूप से कम किया जा सकता है, एवं कुछ स्थानीय/सतही समस्याओं का समाधान भी किया जा सकता है; लेकिन दुर्घटनाओं के मूल कारणों की गहराई से जाँच नहीं की जा सकती, और न ही प्रणालीगत, बुनियादी एवं संस्थागत स्तर पर मौजूद गंभीर समस्याओं का समाधान किया जा सकता है। व्यक्तिगत या किसी एक कारक के कारण गंभीर दुर्घटनाएँ होने की संभावना बहुत कम होती है, एवं ऐसे कारकों का प्रभाव भी सीमित होता है। वास्तव में, संगठनात्मक, सामाजिक एवं सांस्कृतिक कारकों के कारण उत्पन्न होने वाली संरचनात्मक कमियाँ ही दुर्घटनाओं के लगातार होने, यहाँ तक कि एक ही प्रकार की दुर्घटनाओं के बार-बार होने के मुख्य कारण हैं। वर्तमान में, हमारे देश में सुरक्षित उत्पादन संबंधी गंभीर स्थिति में जो समस्याएँ उभरी हैं, वे केवल कुछ विशेष संस्थानों की प्रबंधन संबंधी समस्याएँ ही नहीं हैं। इनका मूल कारण तो खराब बुनियादी ढाँचा, अपर्याप्त प्रणालियाँ, एवं कानून-व्यवस्था की कमी है। यह हमारे देश के सुरक्षित उत्पादन क्षेत्र में एक सार्वभौमिक एवं महत्वपूर्ण अंश है। ऐतिहासिक अनुभव से पता चलता है कि गंभीर दुर्घटनाओं के बाद, यदि दुर्घटना के कारणों को केवल “जिम्मेदारियों” के रूप में ही माना जाए, तो भले ही जिम्मेदारियों का वितरण संतुलित हो एवं उनके प्रति कार्रवाई भी उचित हो, फिर भी इससे केवल समस्या की गंभीरता का आभास ही होता है; अर्थात् सिर्फ सबक लिया जाता है एवं दुर्घटना के कुछ कारणों का पता चलता है। सिस्टम सुरक्षा सिद्धांत में एक महत्वपूर्ण सिद्धांत है – यदि किसी सिस्टम से जुड़े जोखिमों को ठीक से समझा न जाए, या जिन जोखिमों को पहले ही पहचान लिया गया है, उनके लिए उचित नियंत्रण उपाय न अपनाए जाएं, तो यह लगभग “दुर्घटना के घटित होने की प्रतीक्षा करने” जैसा ही है। जोखिम प्रबंधन के दृष्टिकोण से, कोई भी उत्पादन सुरक्षा दुर्घटना जानी जा सकती है और उसे रोका जा सकता है। जटिल प्रणालियों में होने वाली अत्यधिक अनिश्चिततापूर्ण घटनाओं के बारे में, समय एवं स्थान के आधार पर पूर्वानुमान लगाना वास्तव में कठिन है। इसके अलावा, जितनी अधिक जटिल प्रणालियाँ होती हैं, उतनी ही अधिक संभावना रहती है कि प्रणाली विफल हो जाए; जिससे गंभीर दुर्घटनाएँ हो सकती हैं। अपेक्षाकृत, जिन सिस्टमों में जटिलता अधिक होती है एवं जिनके घटक आपस में घनिष्ठ रूप से जुड़े होते हैं, उनमें दुर्घटनाओं का जोखिम अधिक होता जटिल प्रणालियों से अधिक अनिश्चितता पैदा हो सकती है, एवं जब कई कारक आपस में घनिष्ठ रूप से जुड़ जाते हैं, तो गैर-रैखिक पारस्परिक क्रियाएँ होती हैं, जिससे दुर्घटनाओं का जोखिम बढ़ जाता है। जैसा कि प्रसिद्ध सुरक्षा विशेषज्ञ जेम्स लेसन ने कहा है, “जटिल एवं आपस में घनिष्ठ रूप से जुड़े हुए सिस्टमों में अचानक गंभीर समस्याएँ उत्पन्न हो सकती हैं।” 1 जून, 2015 को, यांगत्से नदी के हुबेई प्रांत के जियानली इलाके में “ओरिएंट स्टार” नामक यात्री जहाज डूब गया। इस घटना में 442 लोगों की मौत हो गई। यह आपदा, “अचानक होने वाली गंभीर दुर्घटनाओं” का ही एक उदाहरण है। इस घटना के मूल कारणों को केवल लहरों की ऊँचाई या हवा की तीव्रता से नहीं जोड़ा जाना चाहिए; बल्कि इसका मुख्य कारण जहाज की सुरक्षा संबंधी विशेषताओं में कमी है। जहाज के डिज़ाइन एवं परिवर्तनों में सुरक्षा संबंधी कमियाँ हैं; नौवहन सुरक्षा प्रबंधन प्रणाली में भी कई कमियां एवं जोखिम हैं। यात्री जहाजों के प्रबंधकों में जोखिमों के प्रति जागरूकता एवं आपातकालीन स्थितियों से निपटने हेतु आवश्यक तैयारियों की कमी है; ऐसी स्थितियों से निपटने में भी उनमें कई समस्याएँ हैं। ऐसे मामलों में, हमें अपनी कमियों की पहचान करने पर अधिक ध्यान देना चाहिए; खासकर उन सिस्टम-संबंधी कमजोरियों पर ध्यान देना आवश्यक है, जो घटना के दौरान सामने आती हैं। ऐसा करना, इस तरह की घटनाओं को दोबारा होने से रोकने हेतु बहुत ही महत्वपूर्ण है। जोखिम प्रबंधन एवं सिस्टम सुरक्षा का महत्व यह है कि दुर्घटनाओं के होने से पहले ही, उन जोखिमों की पहचान की जाए एवं उन पर नियंत्रण लगाया जाए, ताकि गंभीर दुर्घटनाओं को रोका जा सके।
अगला भाग: हमारे देश में, गंभीर उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं के लिए सीधे जिम्मेदार व्यक्तियों पर कड़ी कार्रवाई की जाती है। उत्पादन सुरक्षा संबंधी दुर्घटनाओं में जिम्मेदारियों का निर्धारण, आम जनता की सुरक्षा एवं स्वास्थ्य की रक्षा, कानून-व्यवस्था को बनाए रखने, विभिन्न स्तरों पर कार्यरत अधिकारियों में जिम्मेदारी की भावना विकसित करने, तथा गंभीर उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं को रोकने में अत्यंत महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। लेकिन कई गंभीर दुर्घटनाओं की जाँच एवं संबंधित प्रक्रियाओं के विस्तृत विश्लेषण से लेखक को पता चला कि, यदि जिम्मेदारों की जिम्मेदारी तय करने की प्रक्रिया, उसकी सीमाएँ एवं तरीके उचित न हों, तो इससे कुछ नकारात्मक परिणाम हो सकते हैं। लेखक का मानना है कि, हमारे देश के आर्थिक एवं सामाजिक विकास के साथ, राज्य परिषद के आदेश संख्या 493 में दिए गए कुछ नियम एवं आवश्यकताएँ अब प्रासंगिक नहीं रह गई हैं। इसलिए, उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं उनकी जाँच/संबंधित कार्यवाही संबंधी प्रणाली में कुछ बदलाव एवं नवाचार करना आवश्यक है। राज्य परिषद के आदेश संख्या 493 में संशोधन हेतु छह सुझाव★ हमारी देश की सुरक्षा निगरानी प्रणाली को अपने “कानून प्रवर्तन संबंधी कार्यों” को और स्पष्ट करना चाहिए; उसकी प्रबंधन संबंधी जिम्मेदारियों को कम करना चाहिए, एवं ऐसी व्यवस्था बनानी चाहिए जिससे सुरक्षा निगरानी संबंधी विभागों को कार्य करने हेतु नियम मिल सकें।★ दुर्घटनाओं के स्तर का निर्धारण करते समय, आर्थिक नुकसान को दुर्घटना के स्तर निर्धारण हेतु मापदंड के रूप में नहीं लिया जाना चाहिए।★ दुर्घटनाओं की जाँच हेतु अधिक वैज्ञानिक तरीकों का उपयोग किया जाना चाहिए।★ विदेशों में ऐसी पेशेवर जाँच एवं विश्लेषण संस्थाओं की व्यवस्था है; ऐसी संस्थाओं के माध्यम से संबंधित विशेषज्ञों एवं विभिन्न क्षेत्रों के लोगों द्वारा दुर्घटनाओं की जाँच की जा सकती है।★ कुछ मानकीकृत, ठोस एवं कार्यान्वयन योग्य कार्यप्रणालियों को भी लागू किया जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, मीडिया साक्षात्कारों एवं जनमत को नियंत्रित करने संबंधी नियमों को जोड़ा जा सकता है; विशेष रूप से इंटरनेट एवं नए मीडिया संबंधी नियमों पर विशेष ध्यान देना आवश्यक है। ★ दुर्घटना की जाँच के बाद, प्राप्त अनुभवों एवं सबकों को तुरंत व्यवहार में लाना आवश्यक है, ताकि ऐसी ही गलतियाँ दोबारा न हों। तीसरा, जवाबदेही एक द्विध्रुवीय हथियार है – उत्पादन सुरक्षा संबंधी दायित्वों का निर्धारण निश्चित रूप से उत्पादन सुरक्षा संबंधी कानूनी प्रक्रियाओं को आगे बढ़ाने में सहायक है; लेकिन यदि दायित्व निर्धारण की प्रक्रिया, दायरा एवं विधियों पर उचित नियंत्रण न हो, तो इससे नकारात्मक परिणाम भी हो सकते हैं। अत्यधिक दोषारोपण से सुरक्षा नियंत्रण संबंधी खर्चों में अनावश्यक रूप से वृद्धि हो जाती है; इससे दुर्घटना के वास्तविक कारणों का पता लेना एवं उनका गहन विश्लेषण करना कठिन हो जाता है। इससे जनता एवं मीडिया को भी गुमराह किया जा सकता है। ऐसी समस्याएँ न केवल सुरक्षा निरीक्षकों के कार्य-प्रेरणा को कम करती हैं, बल्कि दुर्घटनाओं से सबक लेने में भी बाधा डालती हैं। इससे आवश्यक सुधारों हेतु आधार तैयार करना कठिन हो जाता है। ये समस्याएँ पूरे समाज में सुरक्षित उत्पादन एवं सार्वजनिक सुरक्षा व्यवस्था को बेहतर बनाने में भी बाधा डालती हैं। कानून का शासन, सुरक्षित उत्पादन हेतु सबसे महत्वपूर्ण एवं मौलिक उपाय है। अवैध कृत्यों पर दंड लगाना एवं गंभीर दुर्घटनाओं के लिए जिम्मेदार व्यक्तियों को दंडित करना, सुरक्षित उत्पादन हेतु कानूनी व्यवस्था के महत्वपूर्ण साधन हैं; यह बात पूरी दुनिया में लागू है। हमारे देश में, गंभीर एवं जानलेवा उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं के लिए सीधे जिम्मेदार व्यक्तियों पर कड़ी कार्रवाई की जाती है। 27 फरवरी, 1950 को ही, हेनान प्रांत के यीलुओ कोयला खदान में गैस विस्फोट हुआ, जिसमें 174 लोगों की मौत हो गई। उस समय, राज्य परिषद ने इस दुर्घटना के प्रति गंभीर कार्रवाई की। हेनान प्रांत के ** एवं संबंधित विभागों के अधिकारियों, तथा कोयला खदान से जुड़े लोगों पर आपराधिक एवं प्रशासनिक कार्रवाई की गई। 25 नवंबर, 1979 को, बोहाई-2 नामक ड्रिलिंग जहाज़ बोहाई खाड़ी में डूब गया। इस घटना में 72 लोगों की मौत हुई, एवं भारी संपत्ति का नुकसान हुआ। जाँच के बाद यह निष्कर्ष निकाला गया कि तेल उद्योग मंत्रालय के नेताओं पर इस मामले में गंभीर जिम्मेदारी है; राज्य परिषद के संबंधित नेताओं ने इस गंभीर घटना को सही तरीके से संभालने में विफल रहे। उस समय के तेल उद्योग मंत्री को पद से हटा दिया गया, जबकि तेल उद्योग से संबंधित मामलों के लिए जिम्मेदार राज्य परिषद के उप-प्रधानमंत्री पर भी प्रशासनिक कार्रवाई की गई। 21 अप्रैल, 2001 को “विशेष गंभीर सुरक्षा दुर्घटनाओं के मामलों में प्रशासनिक जिम्मेदारियों के निर्धारण संबंधी राज्य परिषद के नियम” (राज्य परिषद का आदेश संख्या 302) लागू किए गए। इससे नेताओं/अधिकारियों की जिम्मेदारियों का और अधिक सख्ती से निर्धारण होने लगा। अप्रैल 2007 में, राज्य परिषद ने “उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-उपचार संबंधी नियम” जारी किए (राज्य परिषद का आदेश संख्या 493; इसे आगे 493 नंबर का आदेश कहा जाएगा)। इन नियमों में उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग की प्रक्रिया, दुर्घटनाओं की जाँच-उपचार प्रक्रिया, दुर्घटनाओं का वर्गीकरण एवं दुर्घटनाओं के लिए जिम्मेदार व्यक्तियों की पहचान संबंधी नियम निर्धारित किए गए। इस प्रकार, उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं की जाँच एवं उपचार संबंधी एक मूलभूत व्यवस्था विकसित हुई, जिसने हमारे देश में ऐसी दुर्घटनाओं की जाँच एवं उपचार प्रक्रियाओं को व्यवस्थित करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाई। कई वर्षों के अनुभव से पता चलता है कि उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं के लिए जिम्मेदार व्यक्तियों के खिलाफ कार्रवाई करने से, आम जनता की सुरक्षा एवं स्वास्थ्य की रक्षा होती है; कानून-व्यवस्था का सम्मान बना रहता है; विभिन्न स्तरों के अधिकारियों में जिम्मेदारी की भावना विकसित होती है; एवं गंभीर उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं को रोकने में भी यह बहुत ही महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। इस प्रकार, यह सुरक्षित उत्पादन संबंधी कानूनी व्यवस्था को बढ़ावा देने में एक महत्वपूर्ण साधन बन गया है। लेकिन कई गंभीर दुर्घटनाओं की जाँच एवं संबंधित प्रक्रियाओं के विस्तृत विश्लेषण से लेखक को पता चला कि, यदि जिम्मेदारों की जिम्मेदारी तय करने की प्रक्रिया, उसकी सीमाएँ एवं तरीके उचित न हों, तो इससे कुछ नकारात्मक परिणाम हो सकते हैं। इस कारण, दुर्घटना के लिए जिम्मेदार व्यक्तियों की पहचान करना एक द्विध्रुवीय हथियार बन जाता है। दुर्घटनाओं के लिए अत्यधिक जिम्मेदारी तय करने से, अनौपचारिक रूप से सुरक्षा नियंत्रण संबंधी लागतों में वृद्धि हो जाती है। वर्तमान में, हमारे देश में सुरक्षा संबंधी कानूनों के कार्यान्वयन का मूल्यांकन करने हेतु कोई प्रणाली ही विकसित नहीं हुई है। सुरक्षित उत्पादन की स्थिति गंभीर होने के कारण, दुर्घटनाओं के लिए जिम्मेदार व्यक्तियों पर दबाव डालना अनिवार्य हो जाता है। ऐसी उच्च दबाव वाली एवं कड़े नियंत्रण वाली परिस्थितियों में, अधिकारियों की सुरक्षा एवं निगरानी संबंधी जिम्मेदारियाँ और भी बढ़ जाती हैं; लागत भी बढ़ जाती है। लेकिन इसके बदले में प्राप्त लाभ में कोई वृद्धि नहीं होती। इस प्रकार लागत एवं लाभ के बीच गंभीर असंतुलन उत्पन्न हो जाता है। चाहे कार्यकर्ता कितनी भी मेहनत करें, उन्हें दुर्घटना न होने पर प्रशंसा या समय पर पदोन्नति (लाभ) अवश्य नहीं मिलती; लेकिन एक बार दुर्घटना हो जाने पर, चाहे उन्होंने कितनी भी मेहनत की हो, उनसे जिम्मेदारी तो वसूली ही जाती है (लागत)। ऐसी मानवजनित परिस्थितियों में जिम्मेदारी एवं जोखिम दोनों ही मौजूद रहते हैं; लेकिन जिम्मेदारी एवं लाभ के बीच असमानता होती है। इस कारण सुरक्षा संबंधी कार्य उच्च-जोखिम वाले कार्य बन जाते हैं। ऐसी स्थिति में, कुछ अधिकारी अपने हितों की रक्षा के लिए, या अपने हितों को नुकसान पहुँचने की संभावना को कम करने हेतु, “केंद्रवादी सिद्धांत” के अनुसार कार्य करते हैं। इसके परिणामस्वरूप कड़ी नीतियाँ लागू की जाती हैं; और जब किसी क्षेत्र में कोई दुर्घटना होती है, तो उस क्षेत्र की सभी संबंधित कंपनियों को बंद कर दिया जाता है। यदि एक व्यक्ति बीमार हो जाए, तो सभी को दवाइयाँ लेनी पड़ती हैं। इससे पूरे समाज की लागत में वृद्धि हो जाती है, जिससे अर्थव्यवस्था का सामान्य संचालन प्रभावित होता है। इससे नए संघर्ष उत्पन्न हो जाते हैं, और वही “**विफलता**” की समस्या उत्पन्न हो जाती है। इसके अलावा, यह उच्च-जोखिम वाली विशेषता, सुरक्षा उत्पादन कार्य में सर्वश्रेष्ठ कार्यकर्ताओं एवं प्रतिभाओं को आकर्षित करने एवं उन्हें बनाए रखने में भी बाधा डालती है। सामाजिक लागतों को नजरअंदाज करके नियामक उपाय किए जाने से बचने हेतु, हमारे देश को एक उचित सुरक्षा-नियंत्रण मूल्यांकन प्रणाली विकसित करनी चाहिए। इससे कर्मचारियों की ऊर्जा एवं उत्साह को बढ़ावा मिलेगा, और वे सुरक्षा-नियंत्रण उपाय करते समय न केवल दुर्घटनाओं से होने वाले नुकसान को ध्यान में रखेंगे, बल्कि दुर्घटनाओं को रोकने हेतु आवश्यक लागतों को भी ध्यान में रखेंगे। साथ ही, जैसे-जैसे कर्मचारियों पर जिम्मेदारियाँ बढ़ रही हैं, उन्हें सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों में अच्छा लाभ प्राप्त करने के अवसर भी देने आवश्यक हैं। ऐसा करने से सभी को यह समझ में आएगा कि यद्यपि इस कार्य में जिम्मेदारियाँ एवं जोखिम अधिक हैं, लेकिन इसके साथ ही इस क्षेत्र में अच्छे भविष्य की संभावनाएँ भी हैं। इस तरह कर्मचारियों को अपने कार्य में लागत एवं लाभ के बीच संतुलन बनाने में मदद मिलेगी। वास्तव में, हमारे देश के सुरक्षित उत्पादन संबंधी कानूनों में स्पष्ट रूप से यह निर्धारित किया गया है कि उद्यम ही सुरक्षित उत्पादन के लिए जिम्मेदार हैं। सुरक्षा निरीक्षण विभाग, केवल उद्यमों की उत्पादन गतिविधियों की कानूनी एवं नियामक आवश्यकताओं के अनुपालन की जाँच एवं मार्गदर्शन ही करता है; दुर्घटनाओं के लिए इस विभाग पर कोई प्रत्यक्ष जिम्मेदारी नहीं होती। लेकिन जवाबदेही संबंधी दबाव के कारण, कर्मचारी बहुत ही सावधान रहने पर मजबूर हो जाते हैं; कर्तव्यों का निर्वहन करना एवं उन्हें ठीक से निभाना – इन दोनों के बीच कोई वस्तुनिष्ठ मापदंड ही नहीं होता, जिससे लोग असमंजस में रह जाते हैं। कुछ अधिकारी तो बस इतनी ही उम्मीद कर सकते हैं कि अपने कार्यकाल के दौरान उन्हें थोड़ी किस्मत मिल जाए; ऐसी स्थिति में दुर्घटनाओं की रोकथाम हेतु प्रभावी कदम उठाना मुश्किल हो जाता है। इसलिए, वर्तमान में सुरक्षित उत्पादन संबंधी कठिन परिस्थितियों में, ** एवं सुरक्षा निरीक्षकों की जिम्मेदारी तय करने हेतु “हैंड नियम” जैसी व्यवस्था आवश्यक है। ऐसी व्यवस्था में, निरीक्षकों की जिम्मेदारियों को दुर्घटनाओं की रोकथाम हेतु उनके द्वारा किए गए प्रयासों से जोड़ा जाना चाहिए; ताकि उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं के जोखिमों का प्रबंधन एवं उनकी तर्कसंगत रोकथाम संभव हो सके। इस आधार पर, दुर्घटनाओं से पहले लापरवाही एवं अनैतिक कृत्यों के विरुद्ध कानूनी कार्रवाई एवं दंडात्मक उपायों को मजबूत किया जाना चाहिए; साथ ही, जिम्मेदारी निर्धारण की प्रक्रिया को भी आगे बढ़ाना आवश्यक है। जिम्मेदारी निर्धारण पर अत्यधिक जोर देना, दुर्घटना के वास्तविक कारणों का पता लगाने एवं उनका गहन विश्लेषण करने में बाधा डालता है। दुर्घटना जाँच का मुख्य उद्देश्य, विभिन्न प्रकार के साक्ष्य एकत्र करके, दुर्घटना की प्रक्रिया एवं इससे संबंधित विभिन्न जटिल कारकों का विश्लेषण करके दुर्घटना के वास्तविक कारणों का पता लेना है। बाहरी हस्तक्षेप एवं हस्तछेदन से बचना आवश्यक है। वास्तव में, मुकदमों की धमकियाँ, हितों का टकराव, तथा संबंधित पक्षों एवं सार्वजनिक राय का दबाव आदि कारक, जाँच प्रक्रिया एवं उसके परिणामों के निर्धारण पर अवश्य ही प्रभाव डालते हैं। इससे दुर्घटना-जाँच प्रक्रिया में राजनीतिक एवं नैतिक पहलू अधिक प्रभावशाली हो जाते हैं; इससे निष्पक्षता एवं वस्तुनिष्ठता भी कम हो जाती है। ऐसी स्थिति में अनुभवों एवं सबकों का गंभीरता से विश्लेषण करना कठिन हो जाता है, एवं भविष्य में ऐसी दुर्घटनाओं से बचने हेतु आवश्यक सुधारों के लिए भी कोई आधार नहीं मिल पाता। पिछले कुछ वर्षों में, गंभीर दुर्घटनाओं/आपदाओं की जाँच के शुरुआती चरणों में, लोग कभी-कभी इस बात पर उलझन में रहते हैं कि वह घटना वास्तव में दुर्घटना है या कोई अन्य चीज; वह विस्फोट है या आग; और वह प्राकृतिक आपदा है या औद्योगिक सुरक्षा संबंधी दुर्घटना। कभी-कभी, दुर्घटना की जाँच में शामिल हितधारकों के बीच दुर्घटना के कारणों के निर्धारण को लेकर बहुत असहमति हो जाती है। ऐसी घटनाओं के होने का एक प्रमुख कारण, विभागीय जिम्मेदारियों का विभाजन एवं उनको सिस्टम के अधिकारियों पर लागू करना है। वर्ष 2013 में, पूर्वोत्तर क्षेत्र की एक पोल्ट्री उत्पादन कंपनी में आग लग गई, जिसके कारण कई लोगों की मौत हुई एवं भारी संपत्ति का नुकसान हुआ। प्रारंभिक जाँच में ऐसा माना गया है कि अमोनिया गैस के रिसाव के कारण विस्फोट हुआ, जिसके परिणामस्वरूप आग लग इस निर्णय के आधार पर, संबंधित विभागों ने अमोनिया से संबंधित इकाइयों से सुरक्षा व्यवस्था में सुधार करने को कहा है; कुछ जगहों पर तो संबंधित उद्यमों को उत्पादन बंद करके सुधार करने का आदेश भी दिया गया है। जैसे-जैसे जाँच आगे बढ़ी, पता चला कि यह दुर्घटना विद्युत संबंधी खराबी के कारण हुई आग के कारण हुई थी; अमोनिया इसका मुख्य कारण नहीं था। लेकिन उसके बाद भी, कुछ जगहों पर अमोनिया से संबंधित उद्योगों में सुरक्षा व्यवस्थाओं की जाँच जारी रही। ऐसे प्रयासों का परिणाम यह हो सकता है कि जो नुकसान हो चुका है, वह तो वैसा ही रहेगा, और सुरक्षा व्यवस्थाएँ भी ठीक नहीं हो पाएँगी। पद्धतिगत दृष्टि से, दुर्घटना की वास्तविकता का पता लगाना एवं दुर्घटना के वास्तविक कारणों का निर्धारण करना, दुर्घटना जाँच का सबसे महत्वपूर्ण कार्य है। दूसरे चरण में, दुर्घटना की जाँच के परिणामों के आधार पर, वास्तव में हुए अवैध कृत्यों के लिए कानूनी कार्रवाई शुरू की जाती है। दुर्घटना की जाँच का एक और उद्देश्य, जो शायद अधिक महत्वपूर्ण है, यह है कि पाए गए समस्याओं, खासकर सिस्टम की संरचना से जुड़ी कमियों के आधार पर, ज्ञान को और विकसित किया जाए, एवं उस ज्ञान को व्यवस्थाओं में लागू किया जाए। इससे सिस्टम में मौजूद कमियाँ दूर होंगी, एवं एक दीर्घकालिक समाधान विकसित होगा। 20 नवंबर, 1996 को **जियाली बिल्डिंग में आग लग गई, जिसके कारण 41 लोगों की मौत हुई एवं 80 लोग घायल हो गए।** ध्यान देने योग्य बात यह है कि **“11·20” आग दुर्घटना की जाँच पूरी होने के बाद, किसी भी व्यक्ति पर कोई कानूनी कार्रवाई नहीं की गई। इसके बजाय, दुर्घटना के कारणों को उस समय की सार्वजनिक सुरक्षा व्यवस्था में मौजूद विभिन्न समस्याओं के रूप में माना गया। दुर्घटना का मूल कारण संरचनात्मक कमियाँ माना गया, जिसके कारण अग्निशमन सहित सार्वजनिक सुरक्षा से संबंधित क्षेत्रों में कई सुधार किए गए।** इन प्रयासों के कारण **गंभीर एवं बड़ी दुर्घटनाओं से निपटने की क्षमता में स्पष्ट रूप से सुधार हुआ है।** दुर्घटनाओं के लिए अत्यधिक जिम्मेदारी तय करने का एक और नुकसान यह है कि इससे आम जनता एवं मीडिया में गलत धारणाएँ पैदा हो जाती हैं। चूँकि उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं में जिम्मेदारियों का सही तरीके से निर्वहन न होने की समस्या होती है, इसलिए ऐसी दुर्घटनाओं को “जिम्मेदारी-संबंधी दुर्घटनाएँ” माना जाता है। इससे आम लोगों को यह लग सकता है कि ये दुर्घटनाएँ **कर्मचारियों की लापरवाही एवं कर्तव्यों में कोताही के कारण हुई हैं।** ऐसी सोच की प्रवृत्ति, स्थानीय स्तर पर विश्वसनीयता को लगातार कमजोर करती रहती है; साथ ही, यह लोगों में यह गलत धारणा भी पैदा कर सकती है कि दुर्घटनाओं की रोकथाम एवं आपातकालीन स्थितियों में सहायता प्रदान करना **की जिम्मेदारी है, और इसका उनसे कोई लेना-देना नहीं है। ये दोनों संभावित मानसिकताएँ, पूरे समाज में सुरक्षित उत्पादन प्रक्रियाओं को बढ़ावा देने, एवं सार्वजनिक सुरक्षा को मजबूत बनाने हेतु अत्यंत हानिकारक हैं। चार, क्षति की भरपाई के लिए व्यवस्था पर ध्यान देना आवश्यक है; कठोरता एवं उदारता में संतुलन बनाए रखना चाहिए, तथा पुरस्कार एवं दंड भी निश्चित होने चाहिए। हमारे देश में सुरक्षित उत्पादन हेतु जिम्मेदारियों को निर्धारित करने एवं दुर्घटनाओं के लिए जिम्मेदार व्यक्तियों पर कार्रवाई करने के प्रयासों को और अधिक मजबूत किया जाना चाहिए; इन्हें कमजोर नहीं किया जाना चाहिए। लेकिन केवल तभी ही, जब सिस्टम को लागू करने की प्रक्रिया में लगातार समीक्षा एवं मूल्यांकन किया जाए, मौजूदा समस्याओं का समय रहते पता लिया जाए, एवं लगातार सुधार किया जाए, तभी ही सिस्टम और बेहतर बन सकता है, एवं इसका कार्यान्वयन भी बेहतर हो सकता है। इन वर्षों में, हमारे देश की आर्थिक एवं सामाजिक स्थिति में काफी परिवर्तन आया है। अतः, आदेश संख्या 493 के कुछ प्रावधान एवं आवश्यकताएँ अब वर्तमान परिस्थितियों के अनुकूल नहीं रह गई हैं। इसलिए, उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-अन्वेषण संबंधी प्रणाली में कुछ संशोधन एवं नवाचार आवश्यक हैं। वर्तमान में, जब सुरक्षित उत्पादन की स्थिति गंभीर है एवं गंभीर/बड़े दुर्घटनाओं का जोखिम अभी भी बना हुआ है, तो सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों की व्यवस्था को मजबूत करना एवं दुर्घटनाओं के लिए जिम्मेदार व्यक्तियों पर कार्रवाई करना, सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों में अपरिहार्य एवं महत्वपूर्ण उपाय हैं। हमारे देश की आर्थिक एवं सामाजिक विकास रणनीति के महत्वपूर्ण लक्ष्यों में से एक, वर्ष 2020 तक एक समृद्ध एवं सुव्यवस्थित समाज का निर्माण करना है; साथ ही, सुरक्षित उत्पादन की स्थिति में भी सुधार होना आवश्यक है। इस लक्ष्य को हासिल करने के लिए, सुरक्षित उत्पादन की जिम्मेदारी व्यवस्था को लागू करना एवं दुर्घटनाओं के लिए जिम्मेदारी निर्धारित करने के प्रयासों को केवल मजबूत ही किया जा सकता है; इन्हें कमजोर नहीं किया जा सकता। हमारे देश को संस्थागत एवं तंत्रीय स्तर पर कई समस्याओं का सामना है। दुर्घटनाओं की जाँच एवं उनके निपटारे हेतु व्यवस्थाओं को मजबूत बनाना अत्यंत आवश्यक है। पिछले कुछ वर्षों में यह साबित हो चुका है कि सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों को सख्ती से लागू करने से एक ओर कानून-व्यवस्था मजबूत होती है, वहीं दूसरी ओर ऐसे लोगों पर भी दबाव पड़ता है जो सुरक्षित उत्पादन के मामलों में लापरवाह रहते हैं। इससे कर्मचारियों एवं अधिकारियों में भी जिम्मेदारी की भावना बढ़ती है। कोई भी व्यवस्था या उपाय, नियमन पर जोर देते हुए, उसके द्वारा उत्पन्न दिशानिर्देशों को नजरअंदाज नहीं कर सकता। केवल तभी, जब व्यवस्था के कार्यान्वयन के दौरान निरंतर आत्म-मूल्यांकन एवं मूल्यांकन किया जाए, समस्याओं की शीघ्र पहचान की जाए एवं निरंतर सुधार किया जाए, तभी व्यवस्था और अधिक परिष्कृत हो सकती है, एवं इसका कार्यान्वयन भी बेहतर हो सकता है। वर्तमान में, हमारे देश में सुरक्षा उत्पादन कार्यों के लिए प्रणालीगत एवं तंत्रगत नवाचार संबंधी कई समस्याएँ हैं; ऐसे में दुर्घटनाओं की जाँच एवं निपटारे की प्रक्रिया को व्यवस्थित करना अत्यंत आवश्यक है। उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं के मामलों में कानूनी जिम्मेदारी तय करते समय उदारता एवं कठोरता का संतुलन बनाए रखना आवश्यक है; कठोरता से ही भय पैदा होता है, जबकि उदारता से ही विश्वास बनता है। वास्तव में, हमारे देश में उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं के लिए जिम्मेदार व्यक्तियों के खिलाफ कार्रवाई करने में या तो अत्यधिक कठोरता की समस्या है, या फिर नरमी की समस्या है। हमारे देश में दुर्घटनाओं की जाँच एवं उनके निपटारे संबंधी प्रणालियों में सुधार एवं नवाचार के उद्देश्यों के हिसाब से, दंडों की मात्रा में बदलाव करने या जाँच के दायरे को सीमित करने की तुलना में, दुर्घटनाओं की जाँच एवं निपटारे की प्रक्रिया को अधिक वैज्ञानिक, प्रभावी एवं विश्वसनीय बनाना अधिक आवश्यक है। इससे ऐसी प्रणालियों की चेतावनी देने, प्रेरित करने एवं सुधार करने की क्षमता और भी बढ़ जाएगी, जिससे गंभीर दुर्घटनाओं के निपटारे में उन प्रणालियों की विश्वसनीयता और भी बढ़ जाएगी। दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-अन्वेषण संबंधी प्रक्रियाओं में सुधार एवं नवाचार आवश्यक है। इस उद्देश्य को पूरा करने हेतु, मेरे विचार से, वर्तमान में “उत्पादन सुरक्षा संबंधी दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-अन्वेषण नियमावली” में संशोधन करना आवश्यक है। आदेश संख्या 493, जून 2007 से लागू है; इसने हमारे देश में उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं की जाँच एवं उनके निपटारे संबंधी प्रक्रियाओं को व्यवस्थित करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाई है। यह सुरक्षा नियंत्रण संबंधी प्रक्रियाओं में सबसे महत्वपूर्ण ढाँचों में से एक है। इन वर्षों में, हमारे देश की आर्थिक एवं सामाजिक स्थिति में काफी परिवर्तन आया है। अतः, आदेश संख्या 493 के कुछ प्रावधान एवं आवश्यकताएँ अब वर्तमान परिस्थितियों के अनुकूल नहीं रह गई हैं। इसलिए, उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-अन्वेषण संबंधी प्रणाली में कुछ संशोधन एवं नवाचार आवश्यक हैं। लेखक ने 493 नंबरी आदेश में मौजूद समस्याओं का विश्लेषण किया, एवं माना कि निम्नलिखित संशोधन किए जाने आवश्यक हैं: पहला, 493 नंबरी आदेश में उत्पादन सुरक्षा दुर्घटनाओं में शामिल व्यक्तियों, उत्पादन सुरक्षा प्रबंधकों, एवं उत्पादन सुरक्षा संबंधी कानूनों के प्रवर्तन हेतु जिम्मेदार व्यक्तियों को अलग-अलग कानूनी इकाइयों के रूप में परिभाषित नहीं किया गया है; इस कारण दुर्घटनाओं की जाँच एवं संबंधित जिम्मेदारियों का निर्धारण करना कठिन हो जाता है. ऐसी स्थिति में सभी को ही दुर्घटना के जिम्मेदार व्यक्ति मान लिया जाता है. वास्तव में, इसका अर्थ है कि खिलाड़ियों, रेफरियों एवं कोचों (प्रबंधकों) को एक ही श्रेणी में रखना। यह घटना इस बात का संकेत देती है कि हमारे देश की सुरक्षा निगरानी प्रणाली को अपने **प्रशासनिक कार्यों को और स्पष्ट करना चाहिए; उसकी प्रबंधन संबंधी जिम्मेदारियों को कम करना चाहिए, ताकि सुरक्षा निगरानी प्रणाली का आधुनिकीकरण संभव हो सके। पिछले कुछ वर्षों में, हमने लापरवाही एवं उसके लिए जिम्मेदारी निर्धारित करने पर जोर दिया है। इस नीति में सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि “लापरवाही” क्या है, इसे स्पष्ट किया जाना चाहिए। सुरक्षा नियंत्रण आदि विभागों के लिए ऐसी व्यवस्थाएँ बनानी आवश्यक हैं, ताकि उन्हें कार्य करने हेतु नियम-कानून मिल सकें। हाल के वर्षों में, कुछ साथियों ने कर्तव्यनिष्ठा एवं जिम्मेदारी से बचने पर जोर देने की इच वास्तव में, कर्तव्यहीनता के लिए दंड देने की प्रक्रिया में ही “कर्तव्यनिष्ठा से मुक्ति” का अर्थ भी शामिल है। लेकिन यदि केवल “कर्तव्यनिष्ठा से मुक्ति” पर ही जोर दिया जाए, तो कुछ नई समस्याएँ उत्पन्न हो सकती हैं। लेखक का मानना है कि यह महत्वपूर्ण है कि प्रणाली में कोई कमी न रहे। दूसरे, आदेश संख्या 493 के पहले अध्याय के तीसरे नियम के अनुसार, उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं के कारण होने वाली मौतों या प्रत्यक्ष आर्थिक क्षतियों के आधार पर, ऐसी दुर्घटनाओं को “अत्यंत गंभीर”, “गंभीर”, “मध्यम” एवं “सामान्य” ऐसे चार वर्गों में वर्गीकृत किया जाता है। आदेश संख्या 493 को तैयार करने की प्रक्रिया में ही ऐसे नियमों को लेकर कुछ बहसें हुई थीं। उस समय कुछ विशेषज्ञों का मानना था कि प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान एवं जान-माल की हानि, दोनों एक ही तरह की घटनाएँ नहीं हैं; इन्हें एक ही श्रेणी में नहीं रखा जा सकता। नए “सुरक्षित उत्पादन कानून” में, हमारे देश की सुरक्षित उत्पादन संबंधी नीति में परिवर्तन किया गया है। अब इस नीति के अनुसार, “सुरक्षित उत्पादन हेतु मनुष्य को केंद्र में रखना आवश्यक है; सुरक्षित विकास को बनाए रखना आवश्यक है, एवं ‘सुरक्षा सर्वोपरि, रोकथाम प्राथमिकता, एवं व्यापक प्रबंधन’ की नीति का पालन करना आवश्यक है।” यदि प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान को भी दुर्घटनाओं के वर्गीकरण हेतु मापदंड के रूप में लिया जाए, तो ऐसी गलत धारणा बन सकती है कि संपत्ति एवं जीवन दोनों ही समान रूप से महत्वपूर्ण हैं; इससे व्यवस्था में नकारात्मक प्रभाव पड़ सकता है। प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान को दुर्घटनाओं के वर्गीकरण हेतु मापदंडों में से एक मानना, पारंपरिक सोच को दर्शाता है; ऐसी सोच आधुनिक चीनी समाज के मूल्यों, तथा वर्तमान नीतियों एवं कानूनों के अनुरूप नहीं है। तीसरा, आदेश संख्या 493 के अनुच्छेद 29 के अनुसार, दुर्घटना जाँच दल को दुर्घटना की तारीख से 60 दिनों के भीतर दुर्घटना जाँच रिपोर्ट प्रस्तुत करनी होगी। ； विशेष परिस्थितियों में, दुर्घटना की जाँच करने वाले अधिकारी की अनुमति से, दुर्घटना संबंधी रिपोर्ट जमा करने की समय-सीमा को उचित रूप से बढ़ाया जा सकता है; लेकिन यह वृद्धि 60 दिनों से अधिक नहीं हो सकती। विदेशी प्रथाओं की तुलना में, यह आवश्यकता अत्यधिक कठोर है। जाँच कार्य पर सख्त समय-सीमाएँ लगाने से न केवल दुर्घटना जाँच दल पर भारी दबाव पड़ता है, बल्कि इससे जाँच की गुणवत्ता पर भी असर पड़ता है; जिसके परिणामस्वरूप जाँच के परिणामों की वैज्ञानिकता पर भी संदेह पैदा हो सकता है। विदेशों में गंभीर दुर्घटनाओं की जांच पर आमतौर पर कोई कड़ी समय सीमा नहीं होती; हमारे देश में दुर्घटना जांच के लिए एक अधिक वैज्ञानिक समय सीमा निर्धारित की जानी चाहिए। चौथा, आदेश संख्या 493 के अनुसार, हमारे देश की दुर्घटना जाँच टीम मुख्य रूप से संबंधित **कार्यकारी विभागों* के कर्मचारियों एवं उद्योग के विशेषज्ञों से मिलकर बनती है। दुर्घटना जाँच प्रक्रिया में कठोर हितों के टकराव निवारण व्यवस्था का अभाव है; इसलिए दुर्घटना जाँच में भाग लेने वाले कई विभाग, संभवतः संबंधित जिम्मेदार विभाग भी हो सकते हैं। ऐसा करने से जाँच के परिणामों की वस्तुनिष्ठता एवं निष्पक्षता सुनिश्चित करना अक्सर मुश्किल हो जाता है; इससे ऐसा लगता है कि निर्णायक एवं खिलाड़ी दोनों एक ही हैं। दुर्घटनाओं की जाँच एवं संबंधित कार्रवाइयों में पारदर्शिता, निष्पक्षता एवं विश्वसनीयता जैसे सिद्धांतों का पालन आवश्यक है। यदि जाँच के परिणाम समाज द्वारा स्वीकार नहीं किए जाते, तो इससे न केवल आर्थिक एवं सामाजिक नुकसान हो सकता है, बल्कि **प्रतिष्ठा** पर भी प्रभाव पड़ सकता है। गंभीर दुर्घटनाओं या घटनाओं की जाँच को निष्पक्ष, पारदर्शी एवं विश्वसनीय बनाने हेतु, विदेशों में अक्सर कानून के अनुसार विशेषज्ञ दुर्घटना-जाँच एवं विश्लेषण संस्थाएँ स्थापित की जाती हैं; इन संस्थाओं द्वारा संबंधित विशेषज्ञों एवं विभिन्न क्षेत्रों के लोगों को दुर्घटना की जाँच स्वतंत्र रूप से करने का अवसर दिया जाता है। पाँचवें, यह सुझाव दिया गया है कि आदेश संख्या 493 में कुछ मानकीकृत एवं व्यावहारिक कार्यप्रणालियों को शामिल किया जाए; जैसे – जाँच दलों के कार्यों का विभाजन, स्थल पर जाँच की प्रक्रिया, साक्ष्य एकत्र करने संबंधी नियम, तकनीकी विश्लेषण इकाइयों की योग्यता, पीड़ित या उनके परिजनों द्वारा अपनी शिकायतें दर्ज करने की प्रक्रिया, न्यायिक हस्तक्षेप की प्रक्रिया, दुर्घटना जाँच प्रक्रिया में तृतीय पक्ष की भूमिका, दुर्घटना जाँच के निष्कर्षों की घोषणा एवं जनता के साथ संवाद आदि। उदाहरण के लिए, मीडिया साक्षात्कारों एवं जनमत को नियंत्रित करने संबंधी नियमों में वृद्धि की जा सकती है; खासकर इंटरनेट एवं नए मीडिया संबंधी नियमों पर विशेष ध्यान देना आवश्यक है। दुर्घटना जांच के दौरान, सोशल मीडिया पर होने वाली चर्चाओं पर नज़र रखने हेतु किसी व्यक्ति को नियुक्त करने की सलाह दी जाती है। विभिन्न सामाजिक मुद्दों के बारे में तथ्यों के आधार पर ही उत्तर देना चाहिए, एवं वैज्ञानिक आधार पर ही प्रतिक्रिया देनी चाहिए। छठा, दुर्घटना की जाँच के बाद, उससे मिलने वाले सबको ध्यानपूर्वक दर्ज करके जल्द से जल्द व्यवहार में लाने की सलाह दी जाती है। हमें दुर्घटनाओं से सीखना आना चाहिए। दुर्घटनाओं की जाँच का अंतिम उद्देश्य यह है कि हमारा समाज इनसे सीख सके, ताकि वह फिर से ऐसी ही गलतियाँ न करे। 1967 में परिवहन दुर्घटनाओं की जाँच करने हेतु स्वतंत्र रूप से कार्य करना शुरू करने के बाद से, अमेरिकी **ट्रैफिक सुरक्षा आयोग ने 2200 संस्थाओं एवं व्यक्तियों को 12,000 सुरक्षा संबंधी सलाहें दी हैं। इनमें से 58% सलाहें सीधे अमेरिकी परिवहन विभाग के लिए ही थीं; उनसे 90 दिनों के भीतर प्रत्येक सलाह पर उठाए गए कदमों के बारे में जानकारी देने को कहा गया। यदि किसी सलाह को अनुसरण नहीं किया गया, तो इसका कारण भी बताना आवश्यक था। दुर्घटना की जाँच संबंधी रिपोर्ट में निष्कर्ष निकालकर ठोस सुझाव देने के बाद, संबंधित **प्रबंधकों या नियामक अधिकारियों को उस क्षेत्र की कंपनियों/संगठनों पर निगरानी रखनी चाहिए, ताकि दिए गए सुझावों का पूरी तरह पालन हो सके। इसी तरह ही विभिन्न दुर्घटनाओं से मिलने वाले दर्दनाक सबको समाज की प्रगति के लिए उपयोग में लाया जा सकता है। अच्छी बारिश सही समय पर ही होती है; वसंत ऋतु में ही ऐसी बारिश होती हमारा देश आर्थिक एवं सामाजिक विकास के एक महत्वपूर्ण चरण से गुजर रहा है। सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक व्यवस्थाओं में नवाचार लगातार हो रहा है। ऐसे में, उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं की जाँच संबंधी व्यवस्थाओं में भी सुधार एवं नवाचार की अपेक्षा करना उचित है।