निंगबो जियानिंग केमिकल्स कंपनी लिमिटेड में “8·7” दम घुटने की दुर्घटना (केस स्टडी)

Thread Content

(1) दुर्घटना का सारांश:
1. दुर्घटना का संक्षिप्त विवरण: 7 अगस्त, 2013 को लगभग 8 बजे, निंगबो जियांगनिंग केमिकल्स लिमिटेड के कर्मचारियों को पता चला कि हांगझोउ हुआआन नॉन-डिस्ट्रक्टिव टेस्टिंग टेक्नोलॉजी कंपनी के 3 विकिरण-निरीक्षण कर्मचारी, सुनफॉर्म वर्कशॉप के रिएक्टर संख्या 3 की इनलेट प्लेट पर गिरे हुए हैं। उन्हें अस्पताल ले जाया गया, लेकिन उनकी मृत्यु हो गई। इस दुर्घटना के कारण 3.51 मिलियन युआन का प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान हुआ। 2. कारणों का विश्लेषण: (1) प्रत्यक्ष कारण यह था कि रिएक्टर से जुड़ी नाइट्रोजन पाइपलाइनों को सुरक्षित रूप से अलग नहीं किया गया था। गैस-चरण में कार्यरत ऑपरेटर ने गलती से नाइट्रोजन पाइपलाइनों के वाल्व खोल दिए, जिससे नाइट्रोजन 3 नंबर के रिएक्टर में चला गया। इसके कारण, बिना अनुमति के वहाँ प्रवेश करने वाले व्यक्ति को ऑक्सीजन की कमी के कारण मृत्यु हो गई। (2) अप्रत्यक्ष कारण: ① सुरक्षा प्रबंधन संबंधी जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन न होना। जियांगनिंग कंपनी ने हुआयी कंपनी के साथ कोई सुरक्षा प्रबंधन समझौता नहीं किया, जबकि जिंगतोंग कंपनी ने भी हुआआन कंपनी के साथ कोई सुरक्षा प्रबंधन समझौता नहीं किया। ； कंपनी, हुआयी कंपनी एवं जियांगनिंग कंपनी ने संबंधित पक्षों के प्रति एकीकृत सुरक्षा प्रबंधन संबंधी अपनी जिम्मेदारियों को पूरी तरह निभाया नहीं; सुरक्षा प्रबंधन संबंधी जिम्मेदारियाँ प्रभावी ढंग से निभाई नहीं गईं। ②संबंधित पक्षों के सुरक्षा प्रबंधन में कमी है। जियांगनिंग कंपनी ने विकिरण-निरीक्षण संबंधी कार्यों में लगे कर्मचारियों को कोई प्रशिक्षण नहीं दिया ； हुआयी कंपनी ने, हुआआन कंपनी के साथ उप-ठेका समझौते एवं सुरक्षा प्रबंधन संबंधी समझौतों पर हस्ताक्षर करने हेतु कोई दबाव नहीं डाला। ； कंपनी ने विकिरण जाँच संबंधी कार्यों के दौरान प्रभावी प्रबंधन सुनिश्चित करने हेतु कोई कर्मचारी नियुक्त ही नहीं किया; इसके अलावा, हुआआन कंपनी की जाँच गुणवत्ता पर भी कोई निगरानी नहीं रखी गई। ③सुरक्षा संबंधी नियम-कानून एवं प्रक्रियाएँ लागू ही नहीं की गई हैं। हुआआन कंपनी ने विकिरण-निरीक्षण संबंधी कोई योजना ही प्रस्तुत नहीं की। सीमित स्थानों में काम करने हेतु आवश्यक अनुमतियों की भी कोई व्यवस्था नहीं की गई। सीमित स्थानों में काम करने संबंधी नियमों का भी पालन नहीं किया गया। विकिरण-संबंधी कार्यों हेतु कार्यरत कर्मचारियों के पास आवश्यक ； कंपनी द्वारा मांगे न जाने पर भी विकिरण-निरीक्षण संबंधी योजनाओं का विश्लेषण किया गया; साथ ही, स्थल पर कार्यरत निरीक्षकों की योग्यताओं की भी जाँच नहीं की गई। ； हुआयी कंपनी ने विकिरण-निरीक्षण संबंधी योजनाओं की जाँच नहीं की, और न ही निरीक्षण करने वाले कर्मचारियों की योग्यताओं की जाँच की। ； जियांगनिंग कंपनी ने विकिरण-निरीक्षण संबंधी योजनाओं की मांग भी नहीं की, न ही उनकी समीक्षा की। कंपनी ने बाहरी व्यक्तियों संबंधी प्रबंधन नियमों का भी पालन नहीं किया, एवं कार्य करने हेतु आवश्यक अनुमतियाँ भी नहीं लीं ④कर्मचारियों को सुरक्षा संबंधी जानकारी एवं प्रशिक्षण उचित तरीके से नहीं दिय हुआआन कंपनी द्वारा झांग मेंगचिंग, झांग झीहू एवं झांग गुओडोंग को सुरक्षा शिक्षा एवं प्रशिक्षण उचित रूप से नहीं दिया गया; इनमें सुरक्षा के प्रति जागरूकता की कमी है। ； जियांगनिंग कंपनी, अपने कर्मचारियों को प्रशिक्षण देने में लक्षित एवं प्रभावी तरीके अपनाने में विफल रहती है; इस कारण ऑपरेटरों को कार्यस्थल पर होने वाली प्रक्रियाओं एवं उपकरणों के बारे में जानकारी नहीं होती। ⑤कार्यस्थल का प्रबंधन ठीक से नहीं किया जा रहा है। जियांगनिंग कंपनी ने रिएक्टर संख्या 3 में स्थित नाइट्रोजन पाइपलाइनों को प्रभावी ढंग से अलग नहीं किया। कंपनी ने उपकरणों एवं पाइपलाइनों पर आवश्यक चिह्न भी नहीं लगाए, एवं महत्वपूर्ण पाइपलाइन वाल्वों पर भी कोई चिह्न नहीं लगाए। (II) बुनियादी जानकारी
1. दुर्घटना से संबंधित इकाइयों की जानकारी:
① निंगबो जियांगनिंग केमिकल कंपनी लिमिटेड (जिसे आगे “जियांगनिंग कंपनी” कहा जाएगा), 25 जून, 2007 को स्थापित की गई। यह झेजियांग जियांगशान केमिकल कंपनी लिमिटेड द्वारा पूर्ण रूप से स्वामित्व वाली एक सीमित दायित्व वाली कंपनी है। इसका पंजीकृत पता निंगबो शहर के शिहुआ आर्थिक एवं तकनीकी विकास क्षेत्र, हाइशियांग रोड, नंबर 198 है। इस कंपनी की पंजीकृत पूंजी 450 मिलियन युआन है। इसका कानूनी प्रतिनिधि माओ झेंग है, जबकि महाप्रबंधक माओ श्वेई हैं (कंपनी के मुख्य प्रबंधक)। यह कंपनी प्रतिवर्ष 80,000 टन सुनफ्थैलिक एवं इसके व्युत्पन्नों, तथा 90,000 टन नॉर्मलब्यूटेन का उत्पादन करती है। इस कंपनी में कुल 227 कर्मचारी कार्यरत हैं। 80,000 टन प्रति वर्ष की क्षमता वाली सुनफॉर्म एवं इसके व्युत्पन्नों के उत्पादन हेतु यह परियोजना, 17 अक्टूबर 2011 को निंगबो शहर की विकास एवं सुधार आयोग द्वारा मंजूर की गई। वर्ष 2012 में चाइना टियानचेन इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड (मुख्य ठेकेदार) द्वारा इस परियोजना का निर्माण शुरू किया गया। सुनफॉर्म उत्पादन हेतु आवश्यक उपकरणों का डिज़ाइन, निर्माण एवं स्थल पर इनकी स्थापना शंघाई हुआयी ग्रुप इक्विपमेंट इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड द्वारा की गई। वर्ष 2013 में उपकरणों, पाइपलाइनों एवं विद्युत/उपकरणों की स्थापना लगभग पूरी हो गई। 30 अप्रैल 2013 को यह परियोजना पूरी हो गई, एवं 14 मई 2013 को इसके परीक्षण हेतु आवश्यक औपचारिकताएँ पूरी की गईं। ②शंघाई हुआयी ग्रुप इक्विपमेंट इंजीनियरिंग कंपनी लिमिटेड (जिसे संक्षेप में “हुआयी कंपनी” कहा जाता है), 30 नवंबर, 2005 को स्थापित की गई। यह एक एकल-स्वामित्व वाली सीमित देयता वाली कंपनी है। इसका पता शंघाई शहर, फेंगशियान जिला, सांगगोंग रोड, नंबर 1188 है। कंपनी की पंजीकृत पूंजी 90 मिलियन युआन है। कंपनी का कानूनी प्रतिनिधि श्री ली है। कंपनी का व्यवसाय क्षेत्र रासायनिक मशीनरी उत्पादों एवं संबंधित उपकरणों का डिज़ाइन, निर्माण एवं स्थापना है। वर्ष 2011 में, **गुणवत्ता निरीक्षण एवं संरक्षण आयोग** द्वारा “पीपुल्स रिपब्लिक ऑफ चाइना का विशेष उपकरण निर्माण परमिट (दबाव वाले कंटेनरों हेतु)” जारी किया गया। इस परमिट का क्रमांक है: TS1210428-2015। उत्पादों की श्रेणी: उच्च-दबाव वाले कंटेनर ； श्रेणी III: कम एवं मध्यम दबाव वाले कंटेनर ； ऑटोमोबाइल टैंकर, लंबी पाइप वाले ट्रेलर ； टैंक-आकार के कंटेनर। ③शंघाई जिंगतोंग जियानचेंग वूसुन जियान्सू यूनियन कंपनी लिमिटेड (जिसे संक्षेप में “जिंगतोंग कंपनी” कहा जाता है), की स्थापना 4 जून, 2004 को हुई। यह एक सीमित दायित्व वाली कंपनी है (घरेलू संयुक्त उद्यम)। इसका पता शंघाई शहर, फेंगशियान जिला, सांगगोंग रोड, नंबर 1188, भवन संख्या 1 है। इस कंपनी की पंजीकृत पूंजी 35 लाख है। इसका कानूनी प्रतिनिधि श्री चेन है। इस कंपनी का व्यवसाय क्षेत्र विशेष प्रकार के उपकरणों की नुकसान-रहित जाँच संबंधी कार्य हैं। 7 जनवरी, 2013 को **गुणवत्ता निरीक्षण एवं संरक्षण आयोग** द्वारा “पीपुल्स रिपब्लिक ऑफ चाइना के विशेष उपकरणों के निरीक्षण/परीक्षण हेतु संस्थाओं के लिए प्रमाणपत्र” जारी किया गया। यह प्रमाणपत्र “बिना क्षति पहुँचाए निरीक्षण करने वाली संस्थाओं” के लिए श्रेणी-B में जारी किया गया। इसका क्रमांक है: TS7310094-2017. वर्ष 2012 में, कंपनी को शंघाई शहर के पर्यावरण संरक्षण विभाग द्वारा विकिरण सुरक्षा प्रमाणपत्र जारी किया गया। प्रमाणपत्र का क्रमांक: हुआन हुआन फुई झेंग ﹝22704﹞ है। इस प्रमाणपत्र के अनुसार, कंपनी II श्रेणी एवं IV श्रेणी के विकिरण स्रोतों, तथा II श्रेणी के विकिरण उपकरणों का उपयोग कर सकती है। ④हांगझोउ हुआआन नॉन-डिस्ट्रक्टिव टेस्टिंग टेक्नोलॉजी कंपनी लिमिटेड (जिसे संक्षेप में “हुआआन कंपनी” कहा जाता है), 25 फरवरी, 2002 को स्थापित की गई। यह एक सीमित दायित्व वाली कंपनी है। इसका पता हांगझोउ शहर, शिहु जिला, लियूहे रोड, नंबर 56, भवन संख्या 1 है। कंपनी की पंजीकृत पूंजी 10,556,489 युआन है। कंपनी का कानूनी प्रतिनिधि झांग है। कंपनी का व्यवसाय क्षेत्र धातु सामग्रियों की नॉन-डिस्ट्रक्टिव जाँच, विशेष उपकरणों की जाँच, विकिरण संबंधी जाँच आदि है। 17 फरवरी, 2012 को **गुणवत्ता निरीक्षण एवं संरक्षण आयोग** द्वारा “पीपुल्स रिपब्लिक ऑफ चाइना के विशेष उपकरणों के निरीक्षण/परीक्षण हेतु संस्थानों के लिए प्रमाणपत्र” जारी किया गया। यह प्रमाणपत्र “बिना क्षति के निरीक्षण हेतु संस्थानों” के लिए श्रेणी A में जारी किया गया। प्रमाणपत्र का क्रमांक: TS7310181-2016 है। ； वर्ष 2009 में, इस संस्थान को झेजियांग प्रांतीय पर्यावरण संरक्षण विभाग द्वारा विकिरण सुरक्षा प्रमाणपत्र जारी किया गया। प्रमाणपत्र का क्रमांक है: झेजियांग हुआन फू झेंग [A0009] (00445)। इस प्रमाणपत्र के अनुसार, इस संस्थान को श्रेणी II एवं श्रेणी IV के विकिरण स्रोतों का उपयोग करने की अनुमति है; साथ ही श्रेणी II के विकिरण उपकरणों का भी उपयोग किया जा सकता है। 2. परियोजना हासिल करने की मूल स्थिति: 29 सितंबर, 2011 को, जियानिंग कंपनी ने हुआयी कंपनी के साथ मैलेइक एनहाइड्राइड रिएक्टर पैक का ऑर्डर देने संबंधी अनुबंध पर हस्ताक्षर किए। ； 3 जून, 2013 को, जियांगनिंग कंपनी ने हुआयी कंपनी के साथ सुनफ्लेक्स रिएक्टरों के ऊपरी हिस्सों को हटाने/लगाने संबंधी अनुबंध पर हस्ताक्षर किए। ； 16 दिसंबर, 2011 को, हुआयी कंपनी ने जिंगतोंग कंपनी के साथ नुकसान-रहित जाँच संबंधी कार्यों हेतु अनुबंध किया। हुआयी कंपनी के सभी नुकसान-रहित जाँच संबंधी कार्य जिंगतोंग कंपनी द्वारा ही किए जाएँगे। इस अनुबंध की वैधता 1 जनवरी, 2012 से 31 दिसंबर, 2017 तक है। ； 5 अगस्त, 2013 को, पेंगजिंग कंपनी ने जियांगनिंग कंपनी के सुनफॉर्म विभाग में स्थित चार रिएक्टरों पर स्थित वेल्डिंग स्थलों की जाँच हेतु रेडियोग्राफिक जाँच का कार्य मौखिक रूप से हुआआन कंपनी को सौंप दिया। 3. सुइनेन उत्पादन उपकरणों की मूल जानकारी: निंगबो जियांगनिंग केमिकल्स लिमिटेड के सुइनेन उत्पादन उपकरणों में अमेरिकी कंपनी हेन्समैन की तकनीकों का उपयोग किया गया है। यह एक “स्थिर-बेड नॉर्मालेन ऑक्सीकरण” प्रक्रिया है; अर्थात् कच्चा नॉर्मालेन एवं वायु को निश्चित अनुपात में मिलाकर रिएक्टर में भेजा जाता है। वहाँ, निर्धारित मात्रा में उत्प्रेरक की उपस्थिति में यह अभिक्रिया होकर सुइनेन उत्पन्न होता है। इस अभिक्रिया हेतु आवश्यक तापमान आमतौर पर 440-470°C होता है। अमेरिकी कंपनी हंसमैन ने ऊपरी हेड को काटकर उसमें उत्प्रेरक भरने का अनुरोध किया है। अभिक्रिया समीकरण: C4H10 + 7/2 O2 → C4H2O3 + 4 H2O
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-16112115245X42.png
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152514125.png
चित्र 1: रिएक्टर संख्या 3 का आरेख

(तीन) दुर्घटनाओं का कालानुक्रम
तारीख/समय/विवरण:
25 जुलाई, 23:00 – रिएक्टर संख्या 3 में उत्प्रेरक भरने की प्रक्रिया शुरू हुई। चूँकि उत्प्रेरक को शुष्क अवस्था में रखना आवश्यक था, इसलिए रिएक्टर में वायु भेजना आवश्यक था। जियांगनिंग कंपनी के ऑपरेटरों ने रिएक्टर से जुड़ी वायु पाइपलाइनों के वाल्व खोले; लेकिन वायु रिएक्टर में नहीं पहुँच पा रही थी। इसलिए अस्थायी रूप से रबर होज़ के माध्यम से वायु रिएक्टर में भेजी गई। 26 जुलाई को पता चला कि चारों रिएक्टरों से जुड़ी वायु पाइपलाइनें आपस में जुड़ी हुई थीं। रिएक्टर संख्या 1, 2 एवं 4 से जुड़ी वायु पाइपलाइनों को बदलने का कार्य किया गया। 1 अगस्त को, रिएक्टर संख्या 3 में उपयोग होने वाला कैटालिस्ट लगा दिया गया। 2 अगस्त को, हुआयी कंपनी ने अपने कर्मचारियों को 3 नंबर के रिएक्टर के ऊपरी हिस्से को उठाने एवं उसे वेल्ड करने का कार्य सौंपा। 5 अगस्त को 15:00 बजे, रिएक्टर संख्या 3 पर ढक्कन लगाने संबंधी कार्य पूरा हो गया। 4 अगस्त को, हुआयी कंपनी की जियांगनिंग सुनहाइड्राइड परियोजना के प्रबंधक ल्यू ने, जिंगतोंग कंपनी के महाप्रबंधक चेन से संपर्क किया, एवं सुनहाइड्राइड उत्पादन संयंत्र में स्थित 4 रिएक्टरों की वेल्डिंगों की नुकसान-रहित जाँच करने का अनुरोध किया। 4 अगस्त को, चेन ने कंपनी के कार्यालय प्रमुख झेंग के मोबाइल फोन के जरिए हुआनअन कंपनी के महाप्रबंधक झांग से संपर्क किया। दोनों ने जियानिंग कंपनी के रिएक्टर पर लगे वेल्डों की रेडियोग्राफिक जाँच संबंधी मामलों पर चर्चा की। झांग ने चेन से हुआनअन कंपनी के निंगबो इंजीनियरिंग विभाग के प्रबंधक लैंग से संपर्क करने को कहा एवं उनका फोन नंबर भी बताया। चेन ने लैंग का फोन नंबर लू को दिया, ताकि लू सीधे लैंग से संपर्क कर सके। 4 अगस्त की दोपहर में, ल्यू ने लांग से संपर्क किया, एवं 5 अगस्त को सुबह 8 बजे जियांगनिंग की कंपनी में जाकर वहाँ की स्थिति देखने का फैसला किया। 5 अगस्त को सुबह 8:30 बजे, हुआआन कंपनी के लैंग एवं झेंग होंग, ल्यू के नेतृत्व में सुनहाइड्राइड विभाग में गए। वहाँ उन्होंने नंबर 2 एवं नंबर 3 वाले रिएक्टरों का निरीक्षण किया। इसके बाद लैंग ने 50 युआन में वहाँ की तस्वीरें लेने का प्रस्ताव रखा, जिसे ल्यू ने स्वीकार कर लिया। तुरंत ही, लांग, झेंग होंग एवं ल्यू नामक तीनों व्यक्ति जियांगनिंग कंपनी के उत्पादन विभाग के उप-मैनेजर झेंग के कार्यालय में गए। उन्होंने 5 तारीख को रात 8 बजे से 6 तारीख को सुबह 6 बजे तक रिएक्टर संख्या 2 एवं 3 पर मौजूद वेल्डिंग स्थलों की जाँच करने हेतु अनुरोध किया। झेंग ने इस अनुरोध को स्वीकार कर लिया, एवं नोटिस तैयार करने के निर्देश दिए; ताकि जाँच का समय, स्थान एवं आवश्यक सावधानियों की जानकारी मुख्य नियंत्रण कक्ष एवं अन्य संबंधित व्यक्तियों को दी जा सके। 5 अगस्त को रात 8 बजे, झेंग होंगमोउ (अविनाशक अनुसंधान कर्मचारी; आरटी (रेडियोग्राफिक परीक्षण) में मध्यम स्तर का प्रमाणपत्र धारक; प्रमाणपत्र संख्या: 330821198412190014), झांग मेंगमोउ (सहायक कर्मचारी), झांग गुओमोउ (सहायक कर्मचारी) एवं झांग झीमोउ (सहायक कर्मचारी) के साथ जियानिंग कंपनी के सुक्सिनिक एसिड उत्पादन इकाई में गए। वहाँ उन्होंने दूसरे एवं तीसरे रिएक्टरों पर लगे वेल्डों की रेडियोग्राफिक जाँच की। 6 अगस्त को 4:00 बजे विकिरण जाँच संबंधी कार्य पूरा हो गया। 6 अगस्त की सुबह, झेंग होंग ने लू को सूचित किया कि 11 नेगेटिवों में दर्शाए गए वेल्डिंग दोषों की मरम्मत एवं पुनः फोटोग्राफी आवश्यक है (जिनमें रिएक्टर नंबर 3 से संबंधित 6 नेगेटिव भी शामिल हैं)। लू ने तुरंत कर्मचारियों को मरम्मत का कार्य करने के लिए निर्देश दिए, एवं झेंग होंग तथा उत्पादन विभाग के उप-प्रबंधक झेंग को भी इस बारे में सूचित किया। रेडियोग्राफिक परीक्षण 6 अगस्त की रात 20 बजे से 7 अगस्त की सुबह 6 बजे तक किया जाना था। ； उत्पादन विभाग के उप-मैनेजर झेंग ने फिर से किसी व्यक्ति को रेडिएशन जाँच संबंधी नोटिस तैयार करने का काम सौंपा, ताकि इसकी जानकारी मुख्य नियंत्रण कक्ष एवं संबंधित कर्मचारियों को दी जा सके 6 अगस्त को 15:00 बजे, हुआयी कंपनी के वेल्डिंग कर्मचारियों ने वेल्डिंग स्थलों पर आवश्यक मरम्मत कार्य पूरा कर लिए। 6 अगस्त, 17:30 को, जियांगनिंग कंपनी के सुनहाइड्राइड विभाग के प्रमुख क्यू ने सुनहाइड्राइड विभाग में कार्यरत ऑपरेटर हे को आदेश दिया कि वह सुनहाइड्राइड रिएक्टर में उपयोग होने वाली वायु के प्रवाह दर की जाँच करे। उन्होंने यह भी निर्देश दिया कि वायु का प्रवाह दर कम से कम 320 होनी चाहिए (इकाई: किग्रा/घंटा; 1.25 किग्रा/न्यूटन-मीटर³)। 6 अगस्त को 18:26 बजे, हे नामक व्यक्ति ने ऑपरेटर लियू को साथ लेकर सुनफॉर्म वर्कशॉप में जाकर रिएक्टरों में प्रयोग होने वाली हवा के प्रवाह की जाँच करने का निर्णय लिया। दोनों रिएक्टरों की तीसरी मंजिल पर गए, लेकिन वहाँ हवा के प्रवाह को मापने वाले उपकरण नहीं मिले। इसलिए वे नीचे आए, जहाँ पता चला कि रिएक्टर संख्या 1 एवं 2 में हवा का प्रवाह 320 से अधिक था। दोनों रिएक्टर संख्या 3 पर गए, जहाँ फ्लो मीटर में मापने का मान 0 दर्शाया गया। लियू ने हाथ से वाल्व खोलने की कोशिश की, लेकिन वह सफल नहीं हुआ। इसलिए वह आसपास से टूल ढूँढने चला गया। जब लियू टूल ढूँढ रहा था (लगभग 2 मिनट तक), तब हे ने हाथ से ही वाल्व खोल दिया, एवं हवा के प्रवाह को 320 से ऊपर ले आया। उसने लियू को बताया कि सब कुछ ठीक हो गया है। इसके बाद दोनों रिएक्टर संख्या 4 पर गए, जहाँ हवा का प्रवाह बहुत अधिक था; इसलिए उन्होंने वहाँ के वाल्वों को कम कर दिया। निरीक्षण पूरा होने के बाद, दोनों वापस मुख्य नियंत्रण कक्ष में लौट गए। 6 अगस्त, 20:01 को, हुआआन कंपनी के झांग ने झांग गुओवांग एवं झांग झिहुआंग को साथ लेकर सुनहाइड्राइड रिएक्टर के स्थल पर विकिरण जाँच का कार्य किया। 7 अगस्त को सुबह 7:40 बजे, कार्यस्थल जाते समय क्यू नामक व्यक्ति को जियांगनिंग में निर्माण कार्य कर रही चाइना नेशनल केमिकल इंजीनियरिंग कॉर्पोरेशन लिमिटेड के के नामक व्यक्ति का फोन आया। उसने बताया कि रेडिएशन परीक्षण के दौरान लगाई गई सुरक्षा बाड़ अभी तक हटाई नहीं गई है। ； क्यू ने कंट्रोल रूम के मुख्य संचालक तांग को फोन करके पूछा, तो पता चला कि जाँच करने वाले व्यक्ति से संपर्क नहीं हो पा रहा है। 7 अगस्त को सुबह 7:50 बजे, जब कियू मुख्य नियंत्रण कक्ष में पहुँचा, तो उसे पता चला कि अभी तक परीक्षण कर्मचारियों से संपर्क नहीं हो पाया है। इसलिए उसने तांग को उत्पादन विभाग के उप-प्रबंधक झेंग से संपर्क करने को कहा; खुद वह तुरंत सुन्फैन कार्यशाला में स्थित रिएक्टर के स्थल पर जाकर निरीक्षण करने लगा। 7 अगस्त को सुबह 8:01 बजे, सुनहाइड्राइड वर्कशॉप के नीचे झेंग से मुलाकात हुई। फिर दोनों सुनहाइड्राइड वर्कशॉप की तीसरी मंजिल पर स्थित रिएक्टर के ऊपरी हिस्से पर पहुँचे। वहाँ उन्होंने देखा कि झांग मेंग, झांग गुओ एवं झांग झी नामक तीन व्यक्ति रिएक्टर की आंतरिक प्लेटों पर पड़े हुए थे। तुरंत ही चियू ने कंट्रोल रूम में फोन करके वहाँ एयर रेस्पिरेटर भेजने का अनुरोध किया। उत्पादन विभाग के उप-मैनेजर झेंग ने तुरंत ही आसपास के कर्मचारियों को बुलाकर उनसे मदद करने को कहा। 7 अगस्त को सुबह 8:16 बजे, जियांगनिंग कंपनी के कर्मचारियों ने उन 3 लोगों को वहाँ से निकालकर झेनहाई रिफाइनरी अस्पताल ले जाया। लेकिन उनका इलाज सफल नहीं हुआ, और वे मर गए। (च) दुर्घटना से हुए नुकसान: इस दुर्घटना में 3 लोगों की मौत हुई, जबकि प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान 351 लाख रुपये रहा। http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152F0G4.jpg चित्र 2: नंबर 3 सुन्गलिक रिएक्टर के ऊपरी हिस्से का दृश्य।
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152G1245.jpg चित्र 3: नंबर 3 सुन्गलिक रिएक्टर के अंदरूनी हिस्से का दृश्य।

(व) दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण:
1. प्रत्यक्ष कारण – रिएक्टर से जुड़ी नाइट्रोजन पाइपलाइनों को सुरक्षित रूप से अलग नहीं किया गया था। ऑपरेटर ने गलती से नाइट्रोजन पाइपलाइन का वाल्व खोल दिया, जिससे नाइट्रोजन नंबर 3 रिएक्टर में चला गया। इस कारण बिना अनुमति के वहाँ घुसे लोगों को ऑक्सीजन की कमी के कारण मौत हो गई। 2. अप्रत्यक्ष कारणों का विश्लेषण: ① सुरक्षा प्रबंधन संबंधी जिम्मेदारियों का निर्वहन नहीं हो रहा है। जियांगनिंग कंपनी ने हुआयी कंपनी के साथ कोई सुरक्षा प्रबंधन समझौता नहीं किया, जबकि जिंगतोंग कंपनी ने भी हुआआन कंपनी के साथ कोई सुरक्षा प्रबंधन समझौता नहीं किया। ； कंपनी, हुआयी कंपनी एवं जियांगनिंग कंपनी ने संबंधित पक्षों के प्रति एकीकृत सुरक्षा प्रबंधन संबंधी अपनी जिम्मेदारियों को पूरी तरह निभाया नहीं; सुरक्षा प्रबंधन संबंधी जिम्मेदारियाँ प्रभावी ढंग से निभाई नहीं गईं। ②संबंधित पक्षों के सुरक्षा प्रबंधन में कमी है। जियांगनिंग कंपनी ने विकिरण-निरीक्षण संबंधी कार्यों में लगे कर्मचारियों को कोई प्रशिक्षण नहीं दिया ； हुआयी कंपनी ने, हुआआन कंपनी के साथ उप-ठेका समझौते एवं सुरक्षा प्रबंधन संबंधी समझौतों पर हस्ताक्षर करने हेतु कोई दबाव नहीं डाला। ； कंपनी ने विकिरण जाँच संबंधी कार्यों के दौरान प्रभावी प्रबंधन सुनिश्चित करने हेतु कोई कर्मचारी नियुक्त ही नहीं किया; इसके अलावा, हुआआन कंपनी की जाँच गुणवत्ता पर भी कोई निगरानी नहीं रखी गई। ③सुरक्षा संबंधी नियम-कानून एवं प्रक्रियाएँ लागू ही नहीं की गई हैं। हुआआन कंपनी ने विकिरण-निरीक्षण संबंधी कोई योजना ही प्रस्तुत नहीं की। सीमित स्थानों में काम करने हेतु आवश्यक अनुमतियों की भी कोई व्यवस्था नहीं की गई। सीमित स्थानों में काम करने संबंधी नियमों का भी पालन नहीं किया गया। विकिरण-संबंधी कार्यों हेतु कार्यरत कर्मचारियों के पास आवश्यक ； कंपनी द्वारा मांगे न जाने पर भी विकिरण-निरीक्षण संबंधी योजनाओं का विश्लेषण किया गया; साथ ही, स्थल पर कार्यरत निरीक्षकों की योग्यताओं की भी जाँच नहीं की गई। ； हुआयी कंपनी ने विकिरण-निरीक्षण संबंधी योजनाओं की जाँच नहीं की, और न ही निरीक्षण करने वाले कर्मचारियों की योग्यताओं की जाँच की। ； जियांगनिंग कंपनी ने विकिरण-निरीक्षण संबंधी योजनाओं की मांग भी नहीं की, न ही उनकी समीक्षा की। कंपनी ने बाहरी व्यक्तियों संबंधी प्रबंधन नियमों का भी पालन नहीं किया, एवं कार्य करने हेतु आवश्यक अनुमतियाँ भी नहीं लीं ④कर्मचारियों को सुरक्षा संबंधी जानकारी एवं प्रशिक्षण उचित तरीके से नहीं दिय हुआआन कंपनी ने झांग मेंग, झांग झी एवं झांग गुओ को पर्याप्त सुरक्षा प्रशिक्षण नहीं दिया; इसके कारण उनमें सुरक्षा संबंधी जागरूकता भी कम है। ； जियांगनिंग कंपनी, अपने कर्मचारियों को प्रशिक्षण देने में लक्षित एवं प्रभावी तरीके अपनाने में विफल रहती है; इस कारण ऑपरेटरों को कार्यस्थल पर होने वाली प्रक्रियाओं एवं उपकरणों के बारे में जानकारी नहीं होती। ⑤कार्यस्थल का प्रबंधन ठीक से नहीं किया जा रहा है। जियांगनिंग कंपनी ने रिएक्टर संख्या 3 में स्थित नाइट्रोजन पाइपलाइनों को प्रभावी ढंग से अलग नहीं किया। कंपनी ने उपकरणों एवं पाइपलाइनों पर आवश्यक चिह्न भी नहीं लगाए, एवं महत्वपूर्ण पाइपलाइन वाल्वों पर भी कोई चिह्न नहीं लगाए। द्वितीय, दुर्घटना के बाद आपातकालीन बचाव कार्य: सुबह 8 बजकर 1 मिनट पर, सुन्मैन वर्कशॉप के नीचे उत्पादन विभाग के उप-प्रबंधक झेंग से मुलाकात हुई। इसके बाद दोनों सुन्मैन वर्कशॉप की तीसरी मंजिल पर स्थित रिएक्टर के पास गए। वहाँ उन्होंने देखा कि झांग मेंगमो, झांग गुओमो एवं झांग झीमो नामक तीन व्यक्ति नंबर 3 रिएक्टर के अंदर पड़े हुए थे। झियू ने तुरंत मुख्य नियंत्रण कक्ष में फोन करके वहाँ ऑक्सीजन मास्क भेजने का अनुरोध किया। उत्पादन विभाग के उप-प्रबंधक झेंग ने भी आसपास के कर्मचारियों को बचाव कार्य में मदद करने के लिए सूचित किया। 8 बजकर 16 मिनट पर, जियांगनिंग कंपनी के कर्मचारियों ने उन 3 लोगों को वहाँ से निकालकर झेनहाई रिफाइनरी अस्पताल ले गए। लेकिन उनका इलाज सफल नहीं हुआ, और वे मर गए। 8 बजकर 22 मिनट पर, सुक्सिनिक एनहाइड्राइड वर्कशॉप के सुपरवाइजर सोंग ने, उत्पादन विभाग के मैनेजर शुआई द्वारा रिएक्टर में नाइट्रोजन के प्रवेश की जाँच करने के निर्देश दिए जाने पर, रिएक्टर नंबर 3 के नाइट्रोजन पाइपलाइन वाल्व को बंद कर दिया। 7 तारीख की रात, क्यू ने रिएक्टर नंबर 3 में स्थित नाइट्रोजन पाइपलाइनों एवं होस स्टेशनों पर स्थित वाल्वों पर “उपयोग वर्जित” वाले चिह्न लगा दिए। तीन, चिंतन एवं सुझाव: सभी इकाइयों को इस दुर्घटना से गहराई से सबक लेना चाहिए। उन्हें अपनी सुरक्षा प्रणालियों में मौजूद कमियों पर गहन चिंतन करना चाहिए। सुरक्षा संबंधी कानूनों एवं मानकों का कड़ाई से पालन करना आवश्यक है। ऐसे उपाय किए जाने चाहिए ताकि इस तरह की दुर्घटनाएँ फिर से न हों। (1) जियांगनिंग कंपनी: 1. सभी स्तरों के प्रबंधकों एवं कर्मचारियों के लिए सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों की व्यवस्था को मजबूत बनाना एवं उसका कड़ाई से पालन करना। 2. उत्पादन संबंधी सुरक्षा से जुड़े कानूनों, मानकों, एवं उद्यमों की सुरक्षा प्रणालियों एवं सुरक्षा संबंधी नियमों का कड़ाई से पालन किया जाना चाहिए; साथ ही, इन नियमों के पालन सुनिश्चित करने हेतु आवश्यक उपाय भी किए जाने चाहिए। 3. सीमित स्थानों में कार्य करने जैसे विशेष कार्यों हेतु सुरक्षा प्रबंधन को और मजबूत बनाना आवश्यक है; कार्यों हेतु आवश्यक अनुमतियों की अनिवार्यता को सुनिश्चित करना, एवं कार्यस्थल पर उचित निगरानी व्यवस्था लागू करना आवश्यक है, ताकि कार्यों के दौरान सुरक्ष 4. संबंधित पक्षों सहित सभी के लिए सुरक्षित उत्पादन संबंधी जागरूकता एवं प्रशिक्षण को बढ़ावा देना; सुरक्षा प्रशिक्षण को मजबूत करना, ताकि सभी स्तरों के प्रबंधकों एवं कर्मचारियों में सुरक्षा संबंधी ज्ञान एवं कौशल विकसित हो सकें। 5. संबंधित पक्षों के प्रबंधन को और मजबूत बनाना है; संबंधित पक्षों से संबंधित नियमों में सुधार करना है। विभिन्न स्तरों के नेताओं, विभागों एवं कार्यशालाओं की जिम्मेदारियों को स्पष्ट करना है। संबंधित पक्षों द्वारा किए जाने वाले कार्यों की पूरी प्रक्रिया पर सुरक्षा नियंत्रण बनाए रखना है। कार्यस्थल पर सुरक्षा संबंधी निर्देश देना है। संबंधित पक्षों के लिए सुरक्षित एवं विश्वसनीय कार्य वातावरण सुनिश्चित करना है। 6. कार्यस्थल पर सुरक्षा व्यवस्था को मजबूत बनाना, उपकरणों, पाइपलाइनों एवं खतरनाक स्थानों पर आवश्यक चिह्न लगाना, महत्वपूर्ण वाल्वों पर विशेष चिह्न लगाकर उनका प्रबंधन करना, ताकि कार्यस्थल पर प्रबंधन और अधिक प्रभावी हो सके। 7. सभी स्तरों के कर्मचारियों को अपनी-अपनी सुरक्षा जिम्मेदारियों का कड़ाई से पालन करना चाहिए; कार्यस्थल पर निरीक्षण एवं पर्यवेक्षण का कार्य ठीक से करना आवश्यक है। इस प्रकार, हर प्रकार की “अनुशासनहीनता” को रोकना आवश्यक है। (द्वितीय) हुआन अन कंपनी – 1. सभी स्तरों के प्रबंधकों एवं कर्मचारियों के लिए सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों को व्यवस्थित रूप से निर्धारित करें एवं उनका कड़ाई से पालन करवाएं। 2. सुरक्षित उत्पादन से संबंधित कानूनों, नियमों एवं मानकों का कड़ाई से पालन किया जाए। उद्यमों में सुरक्षा प्रबंधन व्यवस्था एवं सुरक्षा संचालन प्रक्रियाओं को और अधिक बेहतर बनाया जाए। इसके अलावा, इन नियमों/मानकों के कार्यान्वयन को सुनिश्चित करने हेतु आवश्यक उपाय भी किए जाएं। 3. सुरक्षित उत्पादन संबंधी जागरूकता एवं प्रचार-प्रसार को बढ़ावा देना, सुरक्षा प्रशिक्षण को मजबूत करना, ताकि सभी स्तरों के प्रबंधकों एवं कर्मचारियों के पास सुरक्षा संबंधी ज्ञान एवं कौशल हो। 4. स्थल पर होने वाली नुकसान-रहित जाँच संबंधी प्रक्रियाओं को और बेहतर बनाना आवश्यक है। कार्य करने वाले कर्मचारियों के पास आवश्यक लाइसेंस होने चाहिए; बिना लाइसेंस के किसी भी व्यक्ति को ऐसे कार्य करने की अनुमति नही 5. सभी स्तरों के प्रबंधक, स्थल पर निगरानी करने वाले कर्मचारी, कार्यों के प्रमुख एवं सीधे कार्य करने वाले कर्मचारियों को अपनी-अपनी सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों को कड़ाई से निभाना होगा। उन्हें कार्य स्थल पर निरंतर निगरानी रखनी होगी, ताकि किसी भी प्रकार की गलतियाँ न हों। (तीन) कंपनी के नियमों का पूरी तरह पालन करते हुए, सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक उपायों को लागू करना; नियमानुसार संबंधित पक्षों के साथ सुरक्षा प्रबंधन संबंधी समझौते करना; प्रत्येक पक्ष की सुरक्षा प्रबंधन संबंधी जिम्मेदारियों को स्पष्ट करना; एवं ठेकेदारों द्वारा किए जाने वाले सुरक्षा संबंधी कार्यों का एकीकृत रूप से समन्वय एवं प्रबंधन करना। (च) हुआयी कंपनी, मुख्य ठेकेदार के रूप में, सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों का गंभीरता से निर्वहन करती है; साथ ही, ठेकेदारों द्वारा किए जाने वाले सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों का एकीकृत रूप से समन्वय एवं प्रबंधन भी करती है। (पाँच) निंगबो पेट्रोकेमिकल क्षेत्र के प्रबंधन समिति को इस दुर्घटना से गहराई से सबक लेना चाहिए। खतरनाक रसायनों से संबंधित उद्योगों के निर्माण चरण में सुरक्षा व्यवस्था की विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, सुरक्षा नियंत्रण प्रणाली को जल्द से जल्द बेहतर बनाना आवश्यक है। संबंधित विभागों की सुरक्षा नियंत्रण जिम्मेदारियों को स्पष्ट करना आवश्यक है, ताकि निर्माण चरण में सुरक्षा नियंत्रण अधिक प्रभावी एवं उपयोगी हो सके, एवं ऐसी दुर्घटनाओं को रोका जा सके।