शानडोंग प्रांत, डोंगयिंग शहर, गुआंगराओ जिले में स्थित “रुनहेंग केमिकल्स लिमिटेड” कंपनी में “10·18” को हुआ गंभीर विषाक्तता दुर्घटना।

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स्रोत: चाइनीज़ केमिकल्स सेफ्टी एसोसिएशन
जोड़ने का समय: 2016-12-26 19:32:51
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I. दुर्घटना की जाँच एवं विश्लेषण
(अ) दुर्घटना का सारांश
1. दुर्घटना का संक्षिप्त विवरण:
18 अक्टूबर, 2013 को सुबह 4:26 बजे, गुआंगराओ जिले के चेनगुआन गाँव में स्थित गुआंगराओ जिला रुनहेंग केमिकल्स लिमिटेड के औषधि निर्माण संयंत्र में सामग्री लीक होने की घटना घटी। इस दुर्घटना में कुल 3 लोग विषाक्तता के शिकार हुए, जिनकी बचाव प्रयासों के बावजूद मृत्यु हो गई। इससे लगभग 27.06 लाख युआन का प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान हुआ। 2. कारणों का विश्लेषण:
(1) प्रत्यक्ष कारण – फ्लोराइडीकरण प्रक्रिया में कार्यरत कर्मचारी झांग ने नियमों का उल्लंघन किया। उसने आवश्यक सुरक्षा उपकरण नहीं पहने, एवं दबाव वाली स्थिति में ही बंद अवस्था में रहने वाले वाल्वों पर दबाव डालकर उन्हें बंद करने की कोशिश की। इस कारण वाल्वों के जोड़ों पर अत्यधिक दबाव पड़ा, जिससे वे टूट गए। इसके परिणामस्वरूप फ्लोराइडाइड ऑफ हाइड्रोजन जैसा विषाक्त पदार्थ बाहर निकल गया। (2) अप्रत्यक्ष कारण: ① रुनहेंग कंपनी – 1) अवैध उत्पादन। कानून के अनुसार सुरक्षित उत्पादन, पर्यावरण संरक्षण, अग्नि सुरक्षा आदि संबंधी आवश्यक औपचारिकताओं का पालन नहीं किया गया; खतरनाक रसायनों का अवैध रूप से उत्पादन किया गया, घातक रसायन ‘क्लोरीन’ की अवैध रूप से खरीदारी की गई, एवं पंजीकृत न होने वाले दबाव वाले उपकरणों का अवैध रूप से उपय ； संबंधित विभागों के उत्पादन बंद करने के आदेशों का पालन न करते हुए, अनधिकृत रूप से उत्पादन जारी रखा गया। 2) सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक प्रबंधन प्रणालियाँ अनुपस्थित हैं। सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों के नियम, सुरक्षा प्रबंधन संबंधी नियम/विनियम कंपनी की वास्तविक परिस्थितियों के अनुरूप नहीं हैं; इन्हें लिखित रूप में भी प्रकाशित नहीं किया गया है। सुरक्षित संचालन संब 3) बुनियादी सुरक्षा मानकों की कमी है। सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण उचित तरीके से नहीं दिया जा रहा है; कर्मचारियों में सुरक्षा संबंधी जागरूकता कम है। मुख्य जिम्मेदार व्यक्ति एवं विशेष प्रकार के कार्यों में काम करने वाले व्यक्तियों के पास आवश्यक लाइसेंस भी नहीं हैं। ； उपकरणों का प्रबंधन ठीक से नहीं किया जा रहा है, एवं उनकी देखभाल/मरम्मत भी सम ； कार्यशाला में विषाक्त गैसों का पता लेने हेतु अलार्म उपकरण नहीं हैं; खतरनाक रसायनों से संबंधित सुरक्षा चेतावनी चिह्न भी नहीं हैं। सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक शर्तें पूरी नहीं हो रही हैं। ②नियामक अधिकारी: 1) चेनगुआन ग्रामीण क्षेत्र की पार्टी समिति, “अवैध गतिविधियों को रोकने” हेतु पर्याप्त प्रयास नहीं कर रही है; सुरक्षा नियंत्रण भी पर्याप्त नहीं है, एवं सुरक्षा संबंधी जोखिमों की जाँच भी ठीक से नहीं की जा रही है। गुआंगराओ जिला जनता कार्यालय द्वारा ‘पूरे जिले में खतरनाक रसायनों से संबंधित अवैध गतिविधियों को रोकने हेतु विशेष कार्ययोजना’ के बारे में जारी किए गए आदेश” (गुआंगझेंगबान झी [2013] संख्या 37) के अनुसार, “अवैध गतिविधियों को रोकने एवं संभावित खतरों का निवारण करने हेतु आवश्यक कार्रवाइयाँ ठीक से नहीं की गईं। ऐसी कंपनियों पर लंबे समय से चल रही अवैध उत्पादन/व्यवसायिक गतिविधियों पर पर्याप्त नियंत्रण नहीं रखा गया, एवं ऐसी कंपनियों को कानून के अनुसार बंद नहीं किया गया। स्थानीय प्रशासन एवं पार्टी-सरकार की समान जिम्मेदारियों के नियमों का कड़ाई से पालन न करते हुए, उद्यमों का मार्गदर्शन, निरीक्षण एवं पर्यवेक्षण नहीं किया गया। रूनहेंग कंपनी की सुरक्षा संबंधी गतिविधियों पर भी उचित मार्गदर्शन एवं निरीक्षण नहीं किया गया। 2008 के बाद से, चेनगुआन गाँव की संबंधित इकाइयों ने कई बार रुनहेंग केमिकल्स कंपनी का निरीक्षण किया। लेकिन कंपनी द्वारा सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक अनुमतियाँ न लेने, एवं पर्यावरणीय मूल्यांकन प्रक्रियाओं को ठीक से पूरा न करने के मामलों पर कोई कार्रवाई नहीं की गई। 2) गुआंगराओ जिले का सुरक्षा नियंत्रण विभाग, जो उस जिले में सुरक्षित उत्पादन संबंधी मामलों का समग्र नियंत्रण करने एवं खतरनाक रसायनों से संबंधित गतिविधियों पर निगरानी रखने वाला विभाग है, संबंधित विभागों को सुरक्षित उत्पादन संबंधी दायित्वों को पूरा करने हेतु मार्गदर्शन एवं सहायता प्रदान करता है। लेकिन यह विभाग, उस जिले में “अवैध गतिविधियों को रोकने” हेतु आयोजित विशेष अभियानों एवं सुरक्षित उत्पादन संबंधी निरीक्षणों को प्रभावी ढंग से संचालित करने में असफल रहा। इसके अलावा, जिन कंपनियों ने उत्पादन बंद करने संबंधी आदेशों का पालन नहीं किया, उनके खिलाफ भी इस विभाग द्वारा कोई कार्रवाई नहीं की गई। उद्यमों की जाँच ठीक से एवं गंभीरता से नहीं की गई; इस वर्ष उद्यमों द्वारा किए गए निर्माण/विस्तार कार्यों का समय पर पता नहीं चल पाया। उद्यमों द्वारा खतरनाक रसायनों के उत्पादन हेतु आवश्यक अनुमतियाँ नहीं ली गईं, एवं अवैध रूप से उत्पादन किया गया। इसके बावजूद भी उचित कार्रवाई नहीं की गई, उपाय अपर्याप्त रहे, एवं निगरानी भी ठीक से नहीं की गई। 3) गुआंगराओ जिले का गुणवत्ता एवं तकनीकी निरीक्षण विभाग, जो कि अपने क्षेत्र में विशेष प्रकार के उपकरणों की सुरक्षा हेतु जिम्मेदार विभाग है, संबंधित कानूनों एवं नियमों के अनुसार अपने कर्तव्यों का ठीक से निर्वहन नहीं कर रहा है। साथ ही, पूरे जिले में “अवैध गतिविधियों को रोकने” हेतु बनाए गए योजनाओं के अनुसार भी इस विभाग ने संभावित खतरों की जाँच एवं उनके निवारण हेतु कोई ठोस कदम नहीं उठाए हैं। निरीक्षण के दौरान ऐसा कोई तनाव संग्रहीत करने वाला उपकरण नहीं पाया गया, जो दुर्घटना हुए वाल्व से सीधे जुड़ा हो; ऐसे उपकरणों का कोई पंजीकरण भी नहीं किया गया था, इसलिए उन्हें नियंत्रण के दायरे में भी नहीं लाया गय रुनहेंग कंपनी में विशेष प्रकार के उपकरणों को संचालित करने वाले कर्मचारियों के पास आवश्यक लाइसेंस नहीं हैं; विशेष प्रकार के उपकरणों के सुरक्षित संचालन हेतु आवश्यक नियम/प्रक्रियाएँ भी उचित तरीके से नहीं हैं 4) गुआंगराओ जिला पुलिस विभाग के चेनगुआन थाने ने अपने क्षेत्र में घातक रासायनिक पदार्थों से संबंधित खतरों की उचित जाँच नहीं की। इस कारण रुनहेंग कंपनी द्वारा घातक रासायनिक पदार्थों की अवैध खरीद, उपयोग एवं भंडारण जैसी गतिविधियों का पता ही नहीं चल सका। 5) गुआंगराओ जिले के लोग, सुरक्षित उत्पादन संबंधी नियमों का पालन सुनिश्चित करने हेतु आवश्यक जिम्मेदारियों को ठीक से नहीं निभा रहे हैं। “अवैध गतिविधियों को रोकने” हेतु आवश्यक कार्रवाइयाँ भी पर्याप्त एवं पूरी तरह से नहीं की जा रही हैं। स्थानीय विभागों को सुरक्षा नियमों का पालन करने हेतु प्रोत्साहित एवं मार्गदर्शन देने में भी कोताही बरती जा रही है। (II) बुनियादी जानकारी:
1. दुर्घटना से संबंधित इकाई की जानकारी: गुआंगराओ जिले में स्थित रुनहेंग केमिकल्स लिमिटेड (जिसे आगे “रुनहेंग कंपनी” कहा जाएगा), एक निजी शेयरधारक वाली कंपनी है। इस कंपनी की पंजीकृत पूंजी 10 मिलियन युआन है; इसकी स्थायी संपत्ति लगभग 25 मिलियन युआन है, एवं इसमें 40 से अधिक कर्मचारी हैं। इसकी स्थापना 2005 में जुलाई महीने में “गुआंगराओ काउंटी रुनहेंग इंडस्ट्री एंड ट्रेड कंपनी लिमिटेड” नाम से हुई थी। अगस्त 2008 में, गुआंगराओ काउंटी रूनहेंग इंडस्ट्री एंड ट्रेड कंपनी लिमिटेड का नाम बदलकर गुआंगराओ काउंटी रूनहेंग केमिकल कंपनी लिमिटेड कर दिया गया। इसके व्यावसायिक कार्यक्षेत्र में परिवर्तन हुआ; अब यह कंपनी कृषि उत्पादों की खरीद, प्रसंस्करण एवं बिक्री के बजाय रासायनिक उत्पादों का प्रसंस्करण एवं बिक्री करेगी। (हालाँकि, अत्यधिक विषैले, ज्वलनशील एवं विस्फोटक रासायनिक पदार्थों का व्यापार नहीं किया जाएगा। कानूनों/नियमों के अनुसार, ऐसे उत्पादों का व्यापार केवल अनुमति प्राप्त करने के बाद ही किया जा सकता है।) इसके बाद, उस कंपनी ने कई बार अपने प्रतिनिधियों, शेयरधारकों, शेयर संरचना, पंजीकृत पूंजी आदि में बदलाव किए। फरवरी 2013 में, कंपनी के शेयरधारकों की बैठक में यह निर्णय लिया गया कि शेयरधारकों में डोंग, गु, वांग, एवं डोंगयिंग बाइहुआ लैंडस्केपिंग कंपनी लिमिटेड शामिल हैं। इनके निवेश का अनुपात क्रमशः 19%, 20%, 10% एवं 51% है। कंपनी का कानूनी प्रतिनिधि एवं कार्यकारी निदेशक डोंग ही हैं। इस कंपनी की औषधि-निर्माण संबंधी परियोजनाओं में मुख्य उत्पाद 2-क्लोरो-5-ट्राइफ्लोरोमेथिलपाइरीडीन है; इसका उत्पादन 150 टन/वर्ष की दर से होता है। इसके अलावा, अन्य उत्पादों में हाइड्रोक्लोरिक एसिड, हाइड्रोफ्लोरिक एसिड एवं सोडियम हाइपोक्लोराइट शामिल हैं। इन उत्पादों के निर्माण हेतु आवश्यक कच्चे माल में 2-क्लोरो-5-मेथिलपाइरीडीन, लिक्विड क्षार, क्लोरीन एवं हाइड्रोजन फ्लोराइड शामिल है इस परियोजना की मूल योजना शांडोंग लूशिन फार्मास्युटिकल एंड केमिकल डिज़ाइन कंपनी लिमिटेड द्वारा तैयार की गई थी; प्रक्रिया संबंधी जानकारी शेनयांग के फुशिन केमिकल रिसर्च इंस्टीट्यूट के वांग नामक व्यक्ति द्वारा प्रदान की गई। निर्माण कार्य मार्च 2008 में शुरू हुआ एवं अगस्त 2008 में पूरा हुआ। निर्माण के बाद, प्रक्रियाओं में संशोधन, धन की कमी, आंतरिक हिस्सेदारी संबंधी समस्याओं आदि कारणों से यह परियोजना सही तरीके से शुरू ही नहीं हो पाई (अगस्त 2008 से मार्च 2013 तक, कई बार उपकरणों का परीक्षण एवं प्रायोगिक उत्पादन किया गया)। मार्च 2013 से अक्टूबर 2013 तक, रुनहेंग कंपनी ने परियोजना से जुड़े कुछ उपकरणों में सुधार किया। इस दौरान क्लोरीनेशन टैंकों को बदल दिया गया, एवं क्लोरीनेशन टैंकों की क्षमता 1 घन मीटर से बढ़ाकर 2 घन मीटर कर दी गई। आसवन एवं गैस अवशोषण उपकरणों का विस्तार किया गया। आसवन उपकरणों में वाष्पीकरण टैंक एवं संग्रहण टैंक जोड़े गए, जबकि गैस अवशोषण उपकरणों को “डिस्चार्ज फिल्म अवशोषण टॉवर” से बदल दिया गया। इससे प्रसंस्करण क्षमता 45 घन मीटर से बढ़कर 120 घन मीटर हो गई। रुनहेंग कंपनी ने अपने संयंत्र के विस्तार/नवीनीकरण के दौरान, 2013 में अप्रैल, जून, अगस्त एवं सितंबर महीनों में उत्पादन किया। प्रत्येक बार उत्पादन 5 से 14 दिनों तक ही चला। 10 अक्टूबर, 2013 को उपकरणों में आवश्यक सुधार कार्य पूरे हो गए, और 13 तारीख को उत्पादन शुरू हो गया। 2. परियोजना का रजिस्ट्रेशन, अनुमोदन, लाइसेंस, उपकरणों का पंजीकरण, एवं प्रशासनिक कार्यवाहियाँ – 8 जनवरी, 2008 को, गुआंगराओ जिले के विकास एवं सुधार विभाग ने इस परियोजना के रजिस्ट्रेशन को मंजूरी दी। अप्रैल 2008 में, गुआंगराओ जिले के आवास एवं निर्माण विभाग ने इस परियोजना के स्थल चयन हेतु अनुमति दी। अगस्त 2008 में, डोंगयिंग शहर के पर्यावरण संरक्षण विभाग ने रुनहेंग कंपनी द्वारा 600 टन/वर्ष की क्षमता वाली औषधीय मध्यवर्ती पदार्थों के उत्पादन संबंधी परियोजना के लिए पर्यावरणीय मूल्यांकन संबंधी आवश्यक अनुमतियाँ न लेकर ही निर्माण कार्य शुरू करने एवं परीक्षणात्मक उत्पादन शुरू करने के कारण कंपनी पर उत्पादन बंद करने एवं 50,000 युआन का जुर्माना लगाने की सजा दी। 5 जुलाई, 2009 को, डोंगयिंग शहर के पर्यावरण संरक्षण विभाग ने रुनहेंग कंपनी द्वारा जमा की गई निर्माण परियोजना से संबंधित पर्यावरणीय प्रभाव रिपोर्ट पर अपनी स्वीकृति दी। विभाग ने कंपनी से 3 महीने के भीतर आवश्यक सुधार करने को कहा। इसके बाद ही कंपनी पर्यावरणीय स्वीकृति हेतु आवेदन कर सकती है; और पर्यावरणीय जाँच में सफल होने के बाद ही कंपनी औपचारिक रूप से अपना उत्पादन शुरू कर सकती है। अभी तक, इस परियोजना का पर्यावरण संरक्षण विभाग द्वारा निरीक्षण एवं स्वीकृति नहीं दी मार्च 2009 में, डोंगयिंग शहर के सुरक्षा निरीक्षण विभाग ने इस परियोजना संबंधी पूर्व-मूल्यांकन रिपोर्ट की समीक्षा हेतु विशेषज्ञों की बैठक आयोजित की, एवं समीक्षा संबंधी अपनी राय को प्रक्रिया के अनुसार शहरी प्रशासन को भेजा। लेकिन इसके बाद कंपनी ने सुरक्षा सुविधाओं के डिज़ाइन की समीक्षा, परीक्षण उत्पादन का पंजीकरण एवं पूर्ण निर्माण का सत्यापन आदि प्रक्रियाएँ पूरी नहीं कीं। सुरक्षा संबंधी प्रक्रियाएँ मार्च 2011 तक ही मान्य रहीं; उसके बाद वे अमान्य हो गईं। मार्च 2013 में, जब इस परियोजना की सुविधाओं में सुधार/विस्तार किया गया, तब भी सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक “तीनों शर्तों” का पालन नहीं किया गया। साथ ही, खतरनाक रसायनों के सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक लाइसेंस भी नहीं लिया गया। 11 जुलाई, 2013 को, गुआंगराओ जिले के सुरक्षा निरीक्षण विभाग ने रुनहेंग कंपनी द्वारा 600 टन/वर्ष की क्षमता वाली औषधि निर्माण सुविधा के निर्माण को सुरक्षा मानदंडों की जाँच किए बिना ही शुरू किए जाने के कारण कानून के अनुसार “स्थल पर ही कार्रवाई करने संबंधी आदेश” एवं “सुधार करने हेतु निर्देश” जारी किए। कंपनी को उत्पादन बंद करने का आदेश दिया गया, एवं 30 सितंबर तक सुरक्षा संबंधी आवश्यक औपचारिकताएँ पूरी करने को कहा गया। औपचारिकताएँ पूरी होने के बाद ही कंपनी उत्पादन शुरू कर सकेगी। 16 मई, 2012 को, गुआंगराओ जिले के गुणवत्ता नियंत्रण विभाग ने रुनहेंग कंपनी के 2 बॉयलरों के निरीक्षण न होने, एवं क्लोरीन भंडारण टैंकों के पंजीकरण न होने के कारण उसे निर्धारित समय सीमा के भीतर सुधार करने का निर्देश दिया। चूँकि कंपनी ने निर्धारित समय सीमा के भीतर सुधार नहीं किया, इसलिए उस पर 10,000 युआन का जुर्माना लगाया गया। रुनहेंग कंपनी द्वारा नया लगाया गया क्लोरीन बफर टैंक 25 जुलाई, 2013 को जिला गुणवत्ता निरीक्षण विभाग को स्थापना के बारे में सूचित किया गया था; हालांकि अभी तक इसका पंजीकरण नहीं किया गया है। 2 फ्लोरीनेशन टैंकों को अभी तक पंजीकृत ही नहीं किया गया है। अगस्त 2008 से, गुआंगराओ काउंटी के चेंगुआन टाउन के **संबंधित विभागों ने कई बार उक्त कंपनी का निरीक्षण किया है, ताकि उसे संबंधित अनुमति प्रक्रियाएँ पूरी करने के लिए प्रेरित किया जा सके। साथ ही, यह भी निर्देश दिया गया है कि अनुमति प्रक्रियाएँ पूरी न होने तक कंपनी को उत्पादन नहीं करना चाहिए। रुनहेंग कंपनी ने अत्यंत विषैले एवं खतरनाक रासायनिक पदार्थों की खरीद हेतु आवश्यक प्रक्रियाओं का पालन नहीं किया। कंपनी ने अवैध रूप से डेंग नामक व्यक्ति (शांडोंग प्रांत के किंगझोउ निवासी) से क्लोरीन खरीदा। पुलिस विभाग ने इस मामले में जाँच शुरू कर दी है; फिलहाल डेंग नामक व्यक्ति की ऑनलाइन तलाश की जा रही है। 3. कारखाने की संरचना, प्रक्रियाएँ एवं उपकरणों की स्थिति – ① कार्यशालाओं की संरचना एवं वहाँ मौजूद उपकरणों की स्थिति। वर्कशॉप, रंगीन स्टील प्लेटों से बना है; यह उत्तर-दक्षिण दिशा में स्थित है। इसकी लंबाई 36 मीटर एवं चौड़ाई 12 मीटर है। उत्पादन उपकरणों में 1 वर्ग मीटर क्षमता वाले क्लोरीनीकरण टैंक 6, 1 वर्ग मीटर क्षमता वाले फ्लोरीनीकरण टैंक 2, 1 वर्ग मीटर क्षमता वाले थर्मल ऑयल डिस्टिलेशन टैंक 2, 1 वर्ग मीटर क्षमता वाले वैक्यूम डिस्टिलेशन टैंक 2, 0.8 वर्ग मीटर क्षमता वाले बफर टैंक 2, एवं 1 थर्मोस्टेटेड टैंक शामिल हैं। संबंधित सुविधाओं में 2 टन/घंटा क्षमता वाला भाप बॉयलर, 1.5 टन/घंटा क्षमता वाला थर्मल ऑयल बॉयलर, एवं 200,000 किलोकैलोरी/घंटा क्षमता वाले रेफ्रिजरेशन यूनिटें शामिल हैं। ②उत्पादन प्रक्रिया एवं दुर्घटनाओं की स्थिति। इस कंपनी की उत्पादन प्रक्रिया में, 2-क्लोरो-5-मिथाइलपाइरिडिन नामक कच्चे माल को क्लोरीनीकरण, आसवन, फ्लोरीनीकरण एवं शुद्धीकरण जैसी प्रक्रियाओं से गुजारकर उच्च शुद्धता वाला उत्पाद 2-क्लोरो-5-ट्राइफ्लोरोमिथाइलपाइरिडिन प्राप्त किया जाता है। फ्लोरीनीकरण प्रक्रिया, दुर्घटनाओं वाली प्रक्रिया है। इस प्रक्रिया में निम्नलिखित रासायनिक अभिक्रिया होती है:
C6H3Cl4N + 3HF → C6H3ClF3N + 3HCl↑
वास्तविक प्रक्रिया में, शुद्ध किए गए मध्यवर्ती उत्पाद ‘2-क्लोरो-5-ट्राइमेथिलपाइरिडीन’ को फ्लोरीनीकरण भट्टी में डाला जाता है; फिर वहाँ हाइड्रोजन फ्लोराइड गैस प्रवाहित की जाती है। इसके बाद तापमान बढ़ाकर प्रतिस्थापन अभिक्रिया की जाती है, जिससे ‘2-क्लोरो-5-ट्राइफ्लोरोमेथिलपाइरिडीन’ नामक उत्पाद प्राप्त होता है। अतिरिक्त हाइड्रोफ्लोरिक एसिड एवं उत्पन्न हुआ हाइड्रोक्लोरिक एसिड, डिसेंट्रिफ्यूगेशन अब्जॉर्बर में छोड़ दिया जाता है; वहाँ पानी के साथ मिलकर यह हाइड्रोफ्लोरिक एसिड एवं हाइड्रोक्लोरिक एसिड का मिश्रण बन जाता है। यह मिश्रण हाइड्रोफ्लोरिक एसिड टैंक में सं ③फ्लोराइडीकरण प्रक्रिया, उपकरणों संबंधी मापदंड, तथा जुड़े हुए दबाव नियंत्रण वाल्वों एवं प्रवाह नियंत्रण नलियो 1) फ्लोरीनीकरण प्रक्रिया संबंधी मापदंड: अभिक्रिया का तापमान 185–190 डिग्री सेल्सियस है (यह तापमान 8 घंटों तक बना रहता है); कार्यशील दबाव 0–1.5 MPa है; आयतन 1 वर्ग मीटर है; ऊष्मा हस्तांतरण हेतु थर्मल ऑयल जैकेट का उपयोग किया जाता है। दुर्घटना के समय, पदार्थों की अभिक्रिया पूरी हो चुकी थी; रिएक्टर का तापमान 150 डिग्री सेल्सियस एवं दबाव 0.6 MPa था। 2) फ्लोरीनेशन टैंक से संबंधित मुख्य तकनीकी मापदंड। डिज़ाइन दबाव: टैंक का दबाव 10 MPa, जैकेट का दबाव 0.6 MPa। डिज़ाइन तापमान: बॉयलर का तापमान 200 डिग्री सेल्सियस, जबकि जैकेट का तापमान भी 200 डिग्री सेल्सियस है। कार्य माध्यम: बैरल में मेथनॉल, निर्जलीकृत हाइड्रोफ्लोरिक एसिड (गैस) ； जैकेट में ऊष्मा संचार हेतु तेल। अधिकतम कार्य दबाव: बैरल के लिए 7 MPa, जैकेट के लिए 0.4 MPa। 3) फ्लोराइडेशन टैंक से जुड़ने वाले प्रेशर वाल्व, एवं डायरेक्शन पाइपों की संरचना। फ्लोरीनेशन टैंक से जुड़े प्रेशर वाल्वों में कुल दो सीरियल वाल्व होते हैं – एक बंदशट्टा वाल्व, एवं एक बॉल वाल्व। ये दोनों ही वाल्व, फ्लोरीनेशन प्रक्रिया के बाद सामग्री को बाहर भेजने हेतु उपयोग में आते हैं। बंद करने वाला वाल्व, फ्लोराइडेशन टैंक के बॉडी फ्लैंज से सीधे बोल्टों के माध्यम से जुड़ा होता है; यही वह स्थान है जहाँ दुर्घटनाए दो वाल्वों के बीच बोल्टों के द्वारा संयोजन होता है। बॉल वाल्व से निकलने वाली पाइपलाइन, एक खुले आकार वाले, स्तरीकृत टैंक से जुड़ी होती है। चित्र 1: गुआंगराओ जिले की रुनहेंग केमिकल्स लिमिटेड का नक्शा।
(III) दुर्घटना का समय-क्रम:
तारीख/समय/विवरण: 13 अक्टूबर – कंपनी ने अपने उत्पादन उपकरणों में सुधार करने के बाद, क्लोरीनीकरण एवं आसवन जैसी प्रक्रियाओं को शुरू किया; ताकि अगले चरण में फ्लोरीन-आधारित रासायनिक उत्पादों का उत्पादन किया जा सके। 15 अक्टूबर से 17 अक्टूबर तक पहली बार फ्लोरीन-आधारित रासायनिक उत्पादन प्रक्रिया की गई। 17 अक्टूबर को सुबह 9:45 बजे, फ्लोरीन-आधारित रसायनों के उत्पादन हेतु दूसरी प्रक्रिया शुरू हुई। 18 अक्टूबर को सुबह 4:22 बजे, क्लोरीनेशन विभाग के कर्मचारी यू जिनकिंग को पता चला कि 1# फ्लोरीनेशन टैंक से जुड़े वाल्व में कुछ समस्या है; वहाँ से हल्का रिसाव हो रहा था। उन्होंने फ्लोरीनेशन विभाग के अन्य कर्मचारी झांग को वहाँ जाकर स्थिति की जाँच करने के लिए कहा। 18 अक्टूबर को 4:25 बजे, झांग ने मरम्मत के उपकरणों के साथ वॉल्व की मरम्मत की; यू उस समय क्लोरीनेशन टैंक के पास ही खड़ा रहा। झांग ने उपकरण को मजबूती से जमा दिया, अपने दोनों हाथों से फ्लोराइड बनाने वाले उपकरण के ऊपरी हिस्से में स्थित पाइपों को पकड़ लिया, एवं अपने पैरों से उस उपकरण पर दबाव डाला; इस तरह वह पूरी तरह से उस उपकरण प 18 अक्टूबर को 4:26 बजे, झांग ने फिर से पाइप क्लैम्प का उपयोग करके वाल्व के ढक्कन को मजबूती से बंद किया। इस समय, वाल्व का वाल्व-कोर अचानक वाल्व-बॉडी से अलग हो गया, एवं दबाव के कारण बाहर फेंका गया। इसके परिणामस्वरूप, फ्लोराइडेशन टैंक में मौजूद पदार्थ वाल्व-बॉडी एवं वाल्व-कवर के बीच के जोड़ से बड़ी मात्रा में बाहर निकल गया। इसके कारण, दूसरी मंजिल पर जाँच करने आया वू नामक व्यक्ति (जो वाल्व-स्टीम के ठीक सामने खड़ा था), मंजिल की रक्षात्मक रेलिंग के छेद से नीचे गिर गया। साथ ही, फ्लोराइडेशन टैंक में मौजूद पदार्थ पूरे कार्यशाला क्षेत्र में तेजी से फैल गया। (च) दुर्घटना से हुए नुकसान: इस दुर्घटना में कुल 3 लोगों की मौत हुई, जबकि प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान लगभग 2.706 करोड़ रुपये रहा। दुर्घटना स्थल की तस्वीरें: चित्र 2 – दुर्घटना स्थल; चित्र 3 – दुर्घटना में प्रयोग में आया वाल्व।
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161226/7-16122620162DS.jpg
चित्र 4 – टूट गया वाल्व।
(5) दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण:
1. प्रत्यक्ष कारण: फ्लोराइडीकरण प्रक्रिया में काम करने वाले कर्मचारी झांग ने नियमों का उल्लंघन किया। उसने आवश्यक सुरक्षा उपकरण नहीं पहने, एवं दबाव वाली स्थिति में ही बंद अवस्था में रहने वाले वाल्व को ठीक करने की कोशिश की। इस कारण वाल्व के थ्रेडों पर अत्यधिक दबाव पड़ा, जिससे वाल्व की संरचना कमजोर हो गई, एवं फ्लोराइडाइड ऑफ हाइड्रोजन जैसे विषाक्त पदार्थ बाहर निकल गए। 2. अप्रत्यक्ष कारणों का विश्लेषण: ① रुनहेंग कंपनी – 1) अवैध उत्पादन। कानून के अनुसार सुरक्षित उत्पादन, पर्यावरण संरक्षण, अग्नि सुरक्षा आदि संबंधी आवश्यक औपचारिकताओं का पालन नहीं किया गया; खतरनाक रसायनों का अवैध रूप से उत्पादन किया गया, घातक रसायन ‘क्लोरीन’ की अवैध रूप से खरीदारी की गई, एवं पंजीकृत न होने वाले दबाव वाले उपकरणों का अवैध रूप से उपय ； संबंधित विभागों के उत्पादन बंद करने के आदेशों का पालन न करते हुए, अनधिकृत रूप से उत्पादन जारी रखा गया। 2) सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक प्रबंधन प्रणालियाँ अनुपस्थित हैं। सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों के नियम, सुरक्षा प्रबंधन संबंधी नियम/विनियम कंपनी की वास्तविक परिस्थितियों के अनुरूप नहीं हैं; इन्हें लिखित रूप में भी प्रकाशित नहीं किया गया है। सुरक्षित संचालन संब 3) बुनियादी सुरक्षा मानकों की कमी है। सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण उचित तरीके से नहीं दिया जा रहा है; कर्मचारियों में सुरक्षा संबंधी जागरूकता कम है। मुख्य जिम्मेदार व्यक्ति एवं विशेष प्रकार के कार्यों में काम करने वाले व्यक्तियों के पास आवश्यक लाइसेंस भी नहीं हैं। ； उपकरणों का प्रबंधन ठीक से नहीं किया जा रहा है, एवं उनकी देखभाल/मरम्मत भी सम ； कार्यशाला में विषाक्त गैसों का पता लेने हेतु अलार्म उपकरण नहीं हैं; खतरनाक रसायनों से संबंधित सुरक्षा चेतावनी चिह्न भी नहीं हैं। सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक शर्तें पूरी नहीं हो रही हैं। ②नियामक अधिकारी: 1) चेनगुआन ग्रामीण क्षेत्र की पार्टी समिति, “अवैध गतिविधियों को रोकने” हेतु पर्याप्त प्रयास नहीं कर रही है; सुरक्षा नियंत्रण भी पर्याप्त नहीं है, एवं सुरक्षा संबंधी जोखिमों की जाँच भी ठीक से नहीं की जा रही है। गुआंगराओ जिला जनता कार्यालय द्वारा ‘पूरे जिले में खतरनाक रसायनों से संबंधित अवैध गतिविधियों को रोकने हेतु विशेष कार्ययोजना’ के बारे में जारी किए गए आदेश” (गुआंगझेंगबान झी [2013] संख्या 37) के अनुसार, “अवैध गतिविधियों को रोकने एवं संभावित खतरों का निवारण करने हेतु आवश्यक कार्रवाइयाँ ठीक से नहीं की गईं। ऐसी कंपनियों पर लंबे समय से चल रही अवैध उत्पादन/व्यवसायिक गतिविधियों पर पर्याप्त नियंत्रण नहीं रखा गया, एवं ऐसी कंपनियों को कानून के अनुसार बंद नहीं किया गया। स्थानीय प्रशासन एवं पार्टी-सरकार की समान जिम्मेदारियों के नियमों का कड़ाई से पालन न करते हुए, उद्यमों का मार्गदर्शन, निरीक्षण एवं पर्यवेक्षण नहीं किया गया। रूनहेंग कंपनी की सुरक्षा संबंधी गतिविधियों पर भी उचित मार्गदर्शन एवं निरीक्षण नहीं किया गया। 2008 के बाद से, चेनगुआन गाँव की संबंधित इकाइयों ने कई बार रुनहेंग केमिकल्स कंपनी का निरीक्षण किया। लेकिन कंपनी द्वारा सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक अनुमतियाँ न लेने, एवं पर्यावरणीय मूल्यांकन प्रक्रियाओं को ठीक से पूरा न करने के मामलों पर कोई कार्रवाई नहीं की गई। 2) गुआंगराओ जिले का सुरक्षा नियंत्रण विभाग, जो उस जिले में सुरक्षित उत्पादन संबंधी मामलों का समग्र नियंत्रण करने एवं खतरनाक रसायनों से संबंधित गतिविधियों पर निगरानी रखने वाला विभाग है, संबंधित विभागों को सुरक्षित उत्पादन संबंधी दायित्वों को पूरा करने हेतु मार्गदर्शन एवं सहायता प्रदान करता है। लेकिन यह विभाग, उस जिले में “अवैध गतिविधियों को रोकने” हेतु आयोजित विशेष अभियानों एवं सुरक्षित उत्पादन संबंधी निरीक्षणों को प्रभावी ढंग से संचालित करने में असफल रहा। इसके अलावा, जिन कंपनियों ने उत्पादन बंद करने संबंधी आदेशों का पालन नहीं किया, उनके खिलाफ भी इस विभाग द्वारा कोई कार्रवाई नहीं की गई। उद्यमों की जाँच ठीक से एवं गंभीरता से नहीं की गई; इस वर्ष उद्यमों द्वारा किए गए निर्माण/विस्तार कार्यों का समय पर पता नहीं चल पाया। उद्यमों द्वारा खतरनाक रसायनों के उत्पादन हेतु आवश्यक अनुमतियाँ नहीं ली गईं, एवं अवैध रूप से उत्पादन किया गया। इसके बावजूद भी उचित कार्रवाई नहीं की गई, उपाय अपर्याप्त रहे, एवं निगरानी भी ठीक से नहीं की गई। 3) गुआंगराओ जिले का गुणवत्ता एवं तकनीकी निरीक्षण विभाग, जो कि अपने क्षेत्र में विशेष प्रकार के उपकरणों की सुरक्षा हेतु जिम्मेदार विभाग है, संबंधित कानूनों एवं नियमों के अनुसार अपने कर्तव्यों का ठीक से निर्वहन नहीं कर रहा है। साथ ही, पूरे जिले में “अवैध गतिविधियों को रोकने” हेतु बनाए गए योजनाओं के अनुसार भी इस विभाग ने संभावित खतरों की जाँच एवं उनके निवारण हेतु कोई ठोस कदम नहीं उठाए हैं। निरीक्षण के दौरान ऐसा कोई तनाव संग्रहीत करने वाला उपकरण नहीं पाया गया, जो दुर्घटना हुए वाल्व से सीधे जुड़ा हो; ऐसे उपकरणों का कोई पंजीकरण भी नहीं किया गया था, इसलिए उन्हें नियंत्रण के दायरे में भी नहीं लाया गय रुनहेंग कंपनी में विशेष प्रकार के उपकरणों को संचालित करने वाले कर्मचारियों के पास आवश्यक लाइसेंस नहीं हैं; विशेष प्रकार के उपकरणों के सुरक्षित संचालन हेतु आवश्यक नियम/प्रक्रियाएँ भी उचित तरीके से नहीं हैं 4) गुआंगराओ जिला पुलिस विभाग के चेनगुआन थाने ने अपने क्षेत्र में घातक रासायनिक पदार्थों से संबंधित खतरों की उचित जाँच नहीं की। इस कारण रुनहेंग कंपनी द्वारा घातक रासायनिक पदार्थों की अवैध खरीद, उपयोग एवं भंडारण जैसी गतिविधियों का पता ही नहीं चल सका। 5) गुआंगराओ जिले के लोग, सुरक्षित उत्पादन संबंधी नियमों का पालन सुनिश्चित करने हेतु आवश्यक जिम्मेदारियों को ठीक से नहीं निभा रहे हैं। “अवैध गतिविधियों को रोकने” हेतु आवश्यक कार्रवाइयाँ भी पर्याप्त एवं पूरी तरह से नहीं की जा रही हैं। स्थानीय विभागों को सुरक्षा नियमों का पालन करने हेतु प्रोत्साहित एवं मार्गदर्शन देने में भी कोताही बरती जा रही है। द्वितीय, दुर्घटना के बाद आपातकालीन बचाव कार्यों हेतु, उसी शिफ्ट में काम करने वाले ली मो, ली मो आदि ने तुरंत ही कारखाने के मुख्य द्वार के दक्षिणी हिस्से में पड़े हुए वू मो को वहाँ से बचाया। यू और झांग, तुरंत कार्यशाला की दक्षिणी ओर स्थित सीढ़ियों के माध्यम से कार्यशाला के बाहर निकल गए। ली एवं अन्य लोगों ने उन तीनों को पानी की पाइपलाइन के पास ले जाकर उनकी सफाई की। ली ने तुरंत 120 आपातकालीन सेवा पर कॉल किया। लगभग 5 बजे, अस्पताल के आपातकालीन कर्मचारी मौके पर पहुँचे, उन्होंने पीड़ित व्यक्ति को गुआंगराओ जिला जनरल अस्पताल ले जाया, एवं वाहन में एवं अस्पताल में ही उसका तुरंत इलाज किया गया। तीनों व्यक्तियों को बचाने के सभी प्रयास व्यर्थ रहे, और गुआंगराओ जिला जनरल अस्पताल द्वारा उनकी मौत का कारण “हाइड्रोजन फ्लोराइड विषाक्तता” घोषित किया गया। वर्कशॉप के प्रबंधक झांग ने 5:20 बजे मौके पर पहुँचकर कर्मचारियों को निर्देश दिए कि वे अन्य रिएक्टरों एवं सिस्टमों में मौजूद सामग्री को बाहर निकालें। उन्होंने फर्नेस बंद करने, बिजली एवं पानी की आपूर्ति बंद करने जैसे आपातकालीन उपाय भी किए। लगभग 6:30 बजे ही सभी कार्य पूरे हो गए। इस दुर्घटना से आसपास के वातावरण पर कोई खास प्रभाव नहीं पड़ा। वर्तमान में, आपातकालीन कार्रवाइयाँ पूरी हो चुकी हैं। तीन, चिंतन एवं सुझाव: (1) दुर्घटनाओं से प्राप्त सबको गहराई से समझना आवश्यक है; “अवैध गतिविधियों को रोकने” हेतु निरंतर प्रयास किए जाने चाहिए। सभी स्तरों पर ** एवं संबंधित कार्यकारी विभागों को “10.18” दुर्घटना से गहरी सीख लेनी चाहिए। उन्हें उत्पादन सुरक्षा के कार्य को ठीक से करने के अत्यंत महत्व एवं वर्तमान उत्पादन सुरक्षा की गंभीर स्थिति को अच्छी तरह समझना आवश्यक है। उन्हें और भी दृढ़, प्रभावी एवं कारगर उपाय अपनाने चाहिए, ताकि कोई भी उत्पादन/व्यावसायिक गतिविधि बिना उचित सुरक्षा उपायों के न हो। इस प्रकार ** एवं संबंधित विभागों की सुरक्षा नियंत्रण क्षमता एवं स्तर में सुधार हो सकेगा। ； “अवैध एवं नियमविरुद्ध गतिविधियों पर अंकुश लगाने” को सुरक्षा उत्पादन कार्यों का एक महत्वपूर्ण अंग माना जाना चाहिए; इसे व्यवस्थित एवं नियमित रूप से किया जाना चाहिए। अवैध एवं नियमविरुद्ध उत्पादन/निर्माण गतिविधियों पर कड़ी कार्रवाई की जानी चाहिए। “चार नियमों” का कड़ाई से पालन किया जाना चाहिए। “अवैध एवं नियमविरुद्ध गतिविधियों पर अंकुश लगाने” के कार्यों की गुणवत्ता में सुधार किया जाना चाहिए; वास्तविक जाँच एवं सुधार किए जाने आवश्यक हैं। ； “अवैध गतिविधियों पर अंकुश लगाने” हेतु एक नियमित सहयोग तंत्र स्थापित करना आवश्यक है। स्थानीय प्रशासन की जिम्मेदारियों को ठीक से निभाया जाना चाहिए। इस हेतु विशेष संस्थाओं की स्थापना की जानी चाहिए, एवं उनमें पूर्णकालिक कर्मचारियों की नियुक्ति की जानी चाहिए। नियमित रूप से समन्वय बैठकें आयोजित की जानी चाहिए; ताकि सूचनाओं का आदान-प्रदान हो सके। इससे विभिन्न विभागों/इकाइयों की जिम्मेदारियाँ ठीक से निभाई जा सकें। ऐसा करने से “अवैध गतिविधियों पर अंकुश लगाने” की प्रक्रिया औपचारिकता मात्र न रह जाए। जिला एवं ग्रामीण स्तर पर **जिम्मेदारियों** को ठीक से निभाया जाना आवश्यक है। जो लोग “अवैध गतिविधियों को रोकने” में असफल रहते हैं, उनके खिलाफ संबंधित नियमों के अनुसार कड़ी कार्रवाई की जानी चाहिए। (द्वितीय) उद्यमों में सुरक्षित उत्पादन हेतु मुख्य जिम्मेदारी को ठोस रूप से लागू करें, तथा उद्यमों के भीतर सुरक्षा प्रबंधन को मजबूत करें। सभी स्तरों पर, उत्पादन सुरक्षा संबंधी कार्यों में नेतृत्व को मजबूत किया जाना आवश्यक है। आधारभूत स्तर पर सुरक्षा निरीक्षण एजेंसियों के कर्मचारियों एवं उपकरणों के विकास हेतु अधिक निवेश किया जाना चाहिए। “चार-नहीं-दो-सीधे” जैसी विधियों, गुप्त निरीक्षणों, आकस्मिक जाँचों एवं संयुक्त निरीक्षणों के माध्यम से दैनिक निरीक्षणों की प्रभावशीलता बढ़ाई जानी चाहिए। साथ ही, प्रशासनिक दंडों को भी कड़ा किया जाना चाहिए; ताकि उत्पादन इकाइयाँ उत्पादन सुरक्षा संबंधी कानूनों एवं नीतियों का कड़ाई से पालन करें। उत्पादन एवं संचालन इकाइयों को “सुरक्षा प्रथम, निवारण पर जोर, समग्र प्रबंधन” की नीति को अपनाना आवश्यक है; ताकि सुरक्षा संबंधी कार्यों को ठीक से किया जा सके। उत्पादन सुरक्षा, पर्यावरण संरक्षण, विशेष प्रकार के उपकरणों से संबंधित कानूनों एवं नियमों का कड़ाई से पालन किया जाना आवश्यक है। संबंधित अनुमतियाँ, मंजूरियाँ एवं पंजीकरण बिना, किसी भी हालत में उत्पादन/व्यवसाय नहीं किया जाना चाहिए। ； विभिन्न नियम-कानूनों एवं सुरक्षा संबंधी प्रक्रियाओं को ठीक से विकसित करके उनका कड़ाई से पालन किया जाना चाहिए। ； सुरक्षित उत्पादन हेतु जिम्मेदारी प्रणाली को मजबूत बनाना, प्रत्येक पद की सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों को स्पष्ट करना, एवं सुरक्षित उत्पादन संबंधी प्रदर्शन का मूल्यांकन एवं जिम्मेदारी निर्धारण हेतु कड़े ； शिक्षा एवं प्रशिक्षण को मजबूत बनाना, ताकि कर्मचारियों में सुरक्षा संबंधी जागरूकता एवं कार्य करने हेतु आवश्यक कौ ； विशेष प्रकार के कार्यों में लगने वाले कर्मचारियों का सख्ती से प्रबंधन किया जाना चाहिए, ताकि ； सुरक्षा संबंधी जोखिमों की व्यापक एवं गहन जाँच एवं उनका निवार ； आपातकालीन प्रबंधन को मजबूत बनाने हेतु, विशेष रूप से आपातकालीन योजनाओं के निर्माण एवं आपातकालीन अभ्यासों पर ध्यान देना आवश्यक है; ताकि दुर्घटनाओं/आपदाओं से निपटने की क्षमता में सुधार (III) स्रोत स्तर पर प्रबंधन को और मजबूत किया जाए, ताकि ** एवं संबंधित विभागों की सुरक्षा-निगरानी संबंधी जिम्मेदारियाँ ठीक से निभाई जा सकें। सभी स्तरों पर ** एवं संबंधित कार्यालयों को, खतरनाक रसायनों से संबंधित निर्माण परियोजनाओं हेतु सुरक्षा संबंधी शर्तों की जाँच, सुविधाओं के डिज़ाइन की जाँच, परीक्षणात्मक उत्पादन संबंधी कार्यों, एवं निर्माण कार्यों के पूरा होने की जाँच आदि कार्यों को ठीक से करना होगा। नई, सुधारित या विस्तारित परियोजनाओं में सुरक्षा संबंधी सुविधाओं को मुख्य निर्माण कार्यों के साथ ही डिज़ाइन किया जाना चाहिए, उनका निर्माण भी मुख्य निर्माण कार्यों के साथ ही किया जाना चाहिए, एवं उनका उपयोग भी मुख्य निर्माण कार्यों के साथ ही शुरू किया ज ； निर्माण परियोजनाओं की जाँच एवं समीक्षा का कार्य जारी रखना आवश्यक है। बिना अनुमति के शुरू की गई खतरनाक रसायनों से संबंधित परियोजनाओं के खिलाफ कड़ी कार्रवाई की जानी चाहिए, ताकि नई अवैध निर्माण गतिविधियाँ न हों। ऐसी परियोजनाओं को भी रोकना आवश्यक है, जिनमें सुरक्षा मानक खराब हों या जिनकी तकनीक पुरानी हो। परियोजनाओं को शुरू करने से पहले उनकी गुणवत्ता की अच्छी तरह ； उत्पादन सुरक्षा संबंधी मामलों में प्रशासनिक अधिकारियों की जिम्मेदारी को कड़ाई से लागू करना आवश्यक है; साथ ही “एक पद, दो जिम्मेदारियाँ” की व्यवस्था को भी लागू करना आवश्यक है। उद्योग संबंधी विभागों को प्रत्यक्ष निगरानी करनी चाहिए, सुरक्षा नियंत्रण विभागों को समग्र निगरानी करनी चाहिए, एवं स्थानीय अधिकारियों को अपने क्षेत्रों में निगरानी करनी चाहिए। इस तरह ही सभी पक्ष मिलकर काम करें, ताकि एक ऐसा अच्छा वातावरण बन सके, जिसमें सभी अपनी जिम्मेदारियों