Kecelakaan ledakan besar “10·8” yang terjadi di perusahaan Chengli Gas Supply Co., Ltd., Kabupaten Boxing, Binzhou, Shandong (Analisis kasus)

Thread Content

Kejadian ledakan besar yang terjadi di perusahaan Chengli Gas Supply Co., Ltd. di Kabupaten Boxing, Shandong pada tanggal 8 Oktober (Analisis Kasus). Sumber: China Chemicals Safety Association. Waktu penambahan informasi: 2016-12-19 16:15:29. Jumlah pengunjung halaman ini: 145.

I. Analisis Penyelidikan Kejadian
A. Ringkasan Kejadian
1. Deskripsi singkat kejadian
Pada tanggal 8 Oktober 2013, pukul 17.56, terjadi ledakan besar di tangki gas kering berkapasitas 50.000 m³ yang digunakan dalam proses produksi di pabrik nomor 3 dan 4 milik perusahaan Chengli Gas Supply Co., Ltd. Akibat kejadian tersebut, 10 orang tewas, 33 orang terluka, dan kerugian ekonomi langsung mencapai 32 juta yuan. 2. Analisis penyebab: (1) Penyebab langsungnya adalah bahwa selama proses operasi tangki gas, viskositas minyak pelumas menurun, dan kemiringan piston melebihi batas yang ditentukan oleh spesifikasi teknis. Akibatnya, minyak pelumas bocor dalam jumlah besar, sehingga tingkat minyak pelumas menurun. Tekanan statis minyak pelumas pun menjadi lebih rendah dibandingkan tekanan di dalam tangki gas. Sistem penguncian piston pun tidak berfungsi dengan baik, sehingga gas metana bocor dari ruang di bawah piston ke ruang yang relatif tertutup di atas piston. Setelah terjadi kebocoran yang terus-menerus, gas tersebut bercampur dengan udara, membentuk campuran gas yang mudah meledak. Campuran gas ini mencapai ambang ledakan, sehingga dapat meledak ketika bersentuhan dengan sumber api. (2) Penyebab tidak langsung: ① Di Boxing Chengli, konsep hukum terkait keselamatan kerja dan kesadaran akan pentingnya keselamatan kerja masih lemah. Tanggung jawab utama terkait keselamatan kerja tidak ditegakkan dengan baik, pengelolaan keselamatan kerja juga kacau. Selain itu, terdapat berbagai tindakan ilegal dan melanggar aturan dalam proses pembangunan proyek serta kegiatan produksi dan operasionalnya. ②Dinas pengawasan keselamatan di tingkat kota dan kabupaten tidak bekerja dengan baik, sehingga pengawasan terhadap aspek keselamatan pun tidak efektif. Pihak lokal tidak menjalankan tugas pengelolaan keselamatan kerja secara memadai, kurang efektif dalam memberikan bimbingan dan pengawasan terkait keselamatan kerja, serta tidak melakukan tindakan yang tegas untuk menangani pelanggaran-pelanggaran yang ada. (II) Informasi dasar
1. Informasi mengenai unit yang terlibat dalam kecelakaan
Boxing Chengli Gas Supply Co., Ltd. (selanjutnya disebut Boxing Chengli), berlokasi di Kawasan Industri Chunhua, Kabupaten Boxing, Kota Binzhou. Perusahaan ini didirikan pada bulan April tahun 2006. Awalnya, perusahaan ini merupakan perusahaan milik kolektif yang berada di bawah naungan Perusahaan Listrik Kabupaten Boxing. Pada bulan Juli tahun 2008, perusahaan ini diubah menjadi perusahaan berbentuk perseroan terbatas yang dimiliki oleh pihak swasta ； Modal dasar perusahaan sebesar 50 juta yuan, sedangkan total asetnya mencapai 1,5 miliar yuan. Saat ini, perusahaan memiliki 1.026 karyawan. Pejabat yang bertanggung jawab adalah Zhang. Bidang usaha perusahaan meliputi perdagangan batu bara secara grosir, produksi kokas dan produk turunannya, serta penjualan produk-produk tersebut. Selain itu, perusahaan juga memproduksi dan menjual gas dari tungku kokas, tar batu bara, belerang, asam sulfat, bensin kasar, dan kokas. Di dalam perusahaan terdapat 20 departemen, antara lain pabrik cabang pertama, pabrik cabang kedua, departemen pengawasan keselamatan, departemen teknologi produksi, dan sebagainya. Saat ini terdapat 2 pabrik kokas dengan kapasitas 400 ribu ton per tahun, dan 2 pabrik kokas lainnya dengan kapasitas 600 ribu ton per tahun. Kapasitas produksi produk utamanya adalah: kokas sebanyak 2 juta ton per tahun, nafta batu bara sebanyak 110 ribu ton per tahun, bensin kasar sebanyak 29 ribu ton per tahun, serta amonium sulfat sebanyak 23 ribu ton per tahun. Selain itu, terdapat jalur pipa gas sepanjang 45 kilometer untuk pasokan gas ke luar pabrik. Di antaranya, dua buah pabrik pengolahan kokas dengan kapasitas 400.000 ton per tahun beserta fasilitas pendukungnya telah memperoleh “Sertifikat Keselamatan Produksi” pada tanggal 17 Januari 2011 (Nomor Sertifikat: Lu WH An Xu Zhi 160192). Masa berlaku sertifikat tersebut adalah hingga 16 Januari 2014 ； Dua buah pabrik pengolahan kokas dengan kapasitas 600.000 ton per tahun, beserta fasilitas pendukungnya (proyek ini diberi nama Proyek Pabrik Kokas 3# dan 4#), belum mengajukan permohonan untuk peninjauan akhir terhadap fasilitas keselamatan yang digunakan dalam proses produksi. Pabrik-pabrik tersebut masih berada dalam tahap uji coba produksi. Pemimpin hukum perusahaan Boxing Chengli adalah Zhao pada bulan Juli 2008, setelah terjadi perubahan struktur perusahaan. Pada bulan April 2009, jabatan tersebut dipegang oleh Zuo (saat ini menjabat sebagai manajer perusahaan penyedia listrik di Kabupaten Boxing dan anggota komite partai). Pada bulan Oktober 2010, jabatan tersebut beralih ke Li (saat ini menjabat sebagai wakil manajer perusahaan penyedia listrik di Kabupaten Boxing sekaligus direktur di Boxing Chengli). Pada bulan Mei 2013, jabatan tersebut dipegang oleh Zhang. Saat ini, pemegang saham Boxing Chengli adalah 36 orang perseorangan. Di antara mereka, Zhang telah berkontribusi sebesar 5,2 juta yuan, yang setara dengan 10,4% dari modal perusahaan. Dengan demikian, Zhang merupakan pemegang saham terbesar kedua di perusahaan tersebut. Kondisi proyek pabrik kokas 2, 3#, dan 4#: Proyek pabrik kokas 3# dan 4# milik Boxing Chengli merupakan bagian dari tahap kedua pengembangan perusahaan tersebut. Peralatan utama yang digunakan meliputi 2 buah pabrik kokas dengan kapasitas 600.000 ton/tahun, peralatan untuk mempersiapkan bahan bakar, peralatan untuk menyaring gas, peralatan untuk mendaur ulang produk kimia, serta tangki penyimpanan gas jenis dry gas tank berkapasitas 50.000 m3 (selanjutnya disebut tangki gas). Proyek ini (tidak termasuk tangki gas) dimulai pembangunannya pada bulan September 2010, selesai dibangun pada bulan November 2011, dan mulai diuji coba pada bulan Maret 2012. ①Desain proyek, pelaksanaan konstruksi, dan pengawasan teknik. Unit perancangan awalnya adalah: Zhongye Jiaonai (Dalian) Engineering Technology Co., Ltd. Unit perancang gambar konstruksi (tidak termasuk tangki gas) adalah: Zhongye Jiaonai Engineering Technology Co., Ltd. Pihak yang bertanggung jawab atas pekerjaan konstruksi (tidak termasuk tangki penyimpanan gas) adalah: China Sanye Group Co., Ltd. (selanjutnya disebut China Sanye), yang bertugas membangun sistem peleburan batu bara nomor 3 dan 4. Sedangkan China Ershier Ye Group Co., Ltd. (selanjutnya disebut China Ershier Ye) bertugas membangun sistem peralatan pengolahan produk kimia. Unit pengawas proyek adalah: Shandong Zhongcheng Construction Project Management Co., Ltd. (selanjutnya disebut Shandong Zhongcheng). Kualifikasi dan cakupan layanan dari unit perancangan, konstruksi, serta pengawasan proyek di atas semuanya memenuhi persyaratan yang berlaku. ②Status persetujuan proyek. Pada bulan Agustus 2008, perusahaan tersebut memperoleh surat pendapat dari Dinas Perencanaan Kabupaten Boxing mengenai lokasi pembangunan pabrik pengolahan batu bara nomor 3 dan 4 milik perusahaan Chengli Gas Supply Co., Ltd. (Surat No. Bo Gui Han 28). Pada bulan Februari 2009, perusahaan tersebut memperoleh persetujuan dari Komisi Pengembangan dan Reformasi Kota Binzhou, berupa “Pendapat Terkait Proyek Produksi Kokas sebesar 1,2 juta ton/tahun oleh Boxing Chengli Gas Supply Co., Ltd.” (Binfa Gaiye No. 121). Pada bulan Januari 2013, perusahaan tersebut memperoleh “Surat Pendapat Pengesahan Keselamatan Kebakaran untuk Proyek Konstruksi” dari Dinas Pemadam Kebakaran Kota Binzhou (Bin Gong Xiao Yan No. 0001). ③Pemeriksaan keamanan proyek dan kondisi produksi uji coba. Karena proyek tersebut dimulai tanpa mendapatkan persetujuan terlebih dahulu mengenai kondisi keamanannya, pada bulan November 2011, Dinas Pengawasan Keamanan Kabupaten Boxing melakukan tindakan hukum terhadap proyek D006 tersebut. Setelah itu, perusahaan mulai mengajukan permohonan untuk melengkapi prosedur pemeriksaan keamanan yang diperlukan. Pada bulan Januari 2012, Biro Pengawasan Keamanan Kota Binzhou mengeluarkan “Surat Persetujuan Izin Keamanan untuk Proyek Pembangunan Bahan Berbahaya” (Binan Jian Wei Hua Proyek Shen Zi No. 4). Surat tersebut menunjukkan persetujuan terhadap permohonan peninjauan kondisi keamanan proyek tersebut ； Pada bulan April 2013, dikeluarkanlah “Surat Izin Keamanan untuk Proyek Pembangunan Bahan Berbahaya” (Binan Jian Wei Hua Proyek (Desain) No. 27). Surat tersebut memberikan persetujuan terhadap rancangan fasilitas keamanan yang digunakan dalam proyek tersebut ； Pada bulan Juni 2013, dikeluarkanlah “Pemberitahuan Pengesahan Rencana Produksi Percobaan (Penggunaan) untuk Proyek Bahan Berbahaya” (Nomor: Binan Jian Wei Hua Proyek Bei Zi 28). Dengan demikian, rencana produksi percobaan untuk proyek tersebut disetujui. Masa produksi percobaan berlangsung dari tanggal 17 Juni 2013 hingga 16 Desember 2013. 3. Kondisi tangki gas yang mengalami kecelakaan: Pembangunan tangki gas dimulai pada bulan Oktober 2011, selesai pada bulan Juli 2012, dan mulai dioperasikan secara uji coba pada bulan September 2012. Tangki gas tersebut berada di bawah pengelolaan bagian produksi kimia milik pabrik Boxing Chengli II (yang bertanggung jawab atas operasional sistem peleburan batu bara nomor 3 dan 4). ①Komponen utama dan kandungannya dalam gas kokas antara lain: hidrogen (55,0–60,0%, berdasarkan perbandingan volume), metana (23,0–27,0%), karbon monoksida (5,0–8,0%), oksigen (0,3–0,8%), etana (2,0–4,0%), karbon dioksida (1,5–3,0%), nitrogen (3,0–7,0%). Selain itu, terdapat pula sejumlah kecil hidrogen sianida, hidrogen sulfida, dan sebagainya. Limit ledak gas kokas adalah 6,0–30,0% (dalam rasio volume). Batas ledaknya yang rendah dan rentangnya yang luas, ditambah kandungan hidrogen yang tinggi, membuatnya sangat mudah meledak akibat efek backfire. ②Penggunaan tangki gas serta proses penerimaan dan pengiriman gas. Gas yang dihasilkan oleh Boxing Chengli sebagian besar digunakan sebagai bahan bakar untuk turbin gas di pembangkit listrik milik perusahaan tersebut. Sisanya dikirim melalui saluran pipa ke perusahaan-perusahaan di sekitarnya untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saluran utama gas dari kokas kiln nomor 3 dan 4 terhubung dengan saluran utama gas setelah proses pembersihan benzene pada sistem kokas kiln nomor 1 dan 2. Gas hasil produksi kokas kiln tersebut, setelah diproses lebih lanjut, dikirim ke tangki penyimpanan gas melalui saluran-saluran tersebut. Di dalam tangki gas terdapat piston yang dapat bergerak naik turun. Ruang di bagian bawah piston digunakan untuk menyimpan gas, sedangkan ruang di bagian atasnya terhubung dengan udara luar. Ketika gas masuk ke bagian bawah piston tangki gas, dan tekanan gas yang masuk mencapai tingkat tertentu, maka piston mulai naik ； Ketika volume gas di ruang bagian bawah piston berkurang, piston mulai turun. Dalam kondisi produksi normal, piston bergerak naik turun secara bolak-balik di dalam tangki gas, sehingga dapat menyimpan dan mendistribusikan gas kokas, sekaligus menstabilkan tekanan di jaringan saluran gas. ③Struktur tangki gas, parameter utama, dan perangkat keamanan. Gudang gas ini merupakan gudang gas kering dengan sistem penyegelan berbasis minyak encer. Strukturnya berbentuk heksagonal, dan terdiri dari pelat samping, lantai dasar, atap, piston, perangkat penyegel, tiang penyangga, menara ventilasi, lift eksternal, serta kabin angkat internal. Di bagian bawah gudang gas, terdapat ruang mesin lift, ruang pompa minyak, dan ruang pengendali pintu. Parameter utamanya adalah: kapasitas nominal 50.000 m3, kapasitas efektif 48.791,16 m3, tekanan desain 3.500 Pa, jarak perpindahan piston 44,4 m, dan tinggi keseluruhan kotak tersebut 59,786 m. Peralatan keamanan meliputi: mekanisme penyegel minyak encer, roda pandu piston dan perangkat pencegah putaran, stasiun pompa minyak, indikator kapasitas kotak mekanis, perangkat pengukur kemiringan piston, fasilitas kontrol otomatis dan peringatan, serta perangkat untuk mengeluarkan udara berlebih. ④Desain tangki gas, proses konstruksi, dan pengawasan proyek. Lembaga yang bertanggung jawab atas desain gambar konstruksi adalah: China Municipal Engineering North China Design and Research Institute (tingkat kualifikasi: kualifikasi komprehensif desain teknik kelas A). Pihak yang bertanggung jawab atas pekerjaan konstruksi adalah: China 22nd Metallurgical Group yang bertugas membangun bagian struktur beton dari tangki penyimpanan gas tersebut. Sementara itu, Yangzhou Tongchuang Chemical Equipment Installation Co., Ltd. (selanjutnya disebut Yangzhou Tongchuang), dengan tingkat kualifikasi sebagai perusahaan kontraktor spesialis pemasangan peralatan kimia dan minyak pada tingkat dua, bertugas membangun bagian utama dari tangki penyimpanan gas serta sebagian dari pekerjaan konstruksi struktur betonnya. Tidak ada pengawasan konstruksi untuk tangki gas tersebut. Setelah pekerjaan konstruksi selesai, Boxing Chengli, tanpa adanya desain yang profesional, secara sembarangan memasang peralatan listrik seperti lampu sorot dan kamera di dalam serta di bagian atas tangki gas tersebut. Pemasangan tersebut tidak sesuai dengan persyaratan yang tercantum dalam “Standar Desain Perangkat Listrik untuk Lingkungan Berbahaya Akibat Ledakan dan Kebakaran” (GB50058). ⑤Penjelasan teknis mengenai tangki gas, pengujian, penerimaan proyek, serta kondisi saat uji coba. Boxing Chengli tidak meminta pihak perancang untuk memberikan penjelasan mengenai aspek teknis proyek, memberikan bimbingan teknis selama proses konstruksi, maupun ikut serta dalam pengujian dan uji coba tangki gas tersebut ； Juga tidak ada pihak yang bertugas merancang dan membangun proyek tersebut, serta melakukan pengecekan kualitas tangki gas sesuai dengan standar yang berlaku. Tank gas tersebut telah menjalani uji kedap udara dan uji tekanan oleh Yangzhou Tongchuang. Pemeriksaan terhadap hal-hal yang terlewat dalam desain sebelum produksi uji coba, pemeriksaan kualitas konstruksi dan potensi bahaya, serta proses pendokumentasian rencana produksi uji coba, tidak sesuai dengan ketentuan yang terdapat dalam “Pedoman Pelaksanaan Uji Coba Keamanan Peralatan Kimia di Provinsi Shandong (versi sementara)”. 4. Keadaan personel di lokasi kecelakaan: Pabrik Cabang 2 Boxing Chengli memiliki total 331 karyawan. Mereka bekerja dalam sistem shift tiga shift. Sebelum terjadinya kecelakaan, ada 81 karyawan yang sedang bekerja di pabrik tersebut. Tim konstruksi China Sanye yang bekerja di area pabrik tersebut terdiri dari 22 orang. Dari jumlah tersebut, 5–6 orang beristirahat di bangunan sementara yang berjarak sekitar 100 meter di sebelah utara kantor bagian produksi kimia. Sisanya bekerja di lokasi konstruksi yang berjarak sekitar 300 meter dari titik ledakan. Perusahaan Binzhou Jiemei Equipment Installation Co., Ltd. (selanjutnya disebut Binzhou Jiemei) memiliki 13 pekerja konstruksi. Sebagian besar dari mereka merupakan pekerja yang direkrut dari desa-desa di sekitar pabrik tersebut. Saat itu sedang jam pulang kerja, sehingga para pekerja tersebut mulai kembali ke rumah masing-masing. (III) Urutan waktu terjadinya kecelakaan: Deskripsi tanggal dan waktu: Setelah 25 September 2013, tingkat cairan pelumas pada piston di dalam tangki gas menunjukkan tren penurunan. Setelah 30 September, 10 alat deteksi dan peringatan gas di dalam tangki gas terus-menerus memberikan peringatan. Setelah tanggal 1 Oktober, tingkat cairan pelumas yang tersegel umumnya turun di bawah 200 mm (standar kontrol normal adalah 280±40 mm). Mengenai kelainan-kelainan tersebut, para operator di bengkel produksi kimia di pabrik cabang Boxing Chengli telah melaporkannya berkali-kali. Namun, pimpinan pabrik cabang tersebut tidak mengambil tindakan apa-apa. 2 Oktober, departemen keamanan Boxing Chengli mengeluarkan pemberitahuan terkait perbaikan masalah yang ada, dengan meminta dilakukannya pemeriksaan terhadap alasan mengapa alat deteksi gas mudah terbakar di tangki gas tersebut berbunyi. Pada tanggal 5 Oktober pukul 11:00, saat dilakukan inspeksi di bengkel produksi kimia, ditemukan adanya kebocoran di 6–7 titik pada sudut-sudut kolom yang berada di sisi tenggara tangki penyimpanan gas. Selain itu, ada juga satu titik kebocoran pada pelat penghalang tersebut ； Kepala pabrik cabang tersebut juga tidak mengambil langkah-langkah keamanan yang diperlukan. Sebaliknya, ia memerintahkan agar tangki gas tersebut dioperasikan kembali pada pukul 16.00 hari itu juga. Pada tanggal 5 Oktober pukul 17:00, laporan ke polisi menunjukkan bahwa 2–3 titik pengukuran di dalam tangki gas memberikan peringatan karena mencapai batas maksimum. Setelah tanggal 6 Oktober, alat deteksi dan peringatan gas karbon monoksida di dalam tangki tetap berbunyi, namun perusahaan masih belum mengambil tindakan yang efektif. Selama itu, pabrik pembuat peralatan dihubungi untuk mempersiapkan perbaikan pada tangki gas tersebut. Pada dini hari tanggal 8 Oktober, tangki gas mulai beroperasi pada tingkat tekanan yang rendah. Pada tanggal 8 Oktober, mulai pukul 8.00 hingga sebelum kecelakaan terjadi, semua 10 alat deteksi dan peringatan yang ada di dalam tangki gas memberikan peringatan karena nilai yang terdeteksi melebihi batas normal. Pada tanggal 8 Oktober pukul 10:54–13:00, terjadi kondisi di mana tingkat cairan pelumas di 2 titik pemantauan mencapai nol. Pada tanggal 8 Oktober, pukul 13:00–15:00, tingkat permukaan cairan sedikit naik. Pada tanggal 8 Oktober, pukul 15:00–17:00, tingkat cairan kembali turun hingga ke titik nol. Pada tanggal 8 Oktober pukul 17:45, petugas yang bertugas di tangki gas mulai melakukan inspeksi di sekitar tangki gas serta di area pompa minyak pelumasnya. Pada tanggal 8 Oktober pukul 17:56:34, tangki gas tiba-tiba meledak. Ledakan tersebut menyebabkan kerusakan total pada badan tangki penyimpanan gas. Sejumlah bangunan dan peralatan di area sekitar 300 meter dari lokasi ledakan juga runtuh atau rusak. Kaca jendela dan pintu di area sekitar 2000 meter juga mengalami kerusakan dalam berbagai tingkatan. Selain itu, ledakan tersebut memicu kebakaran di tower pencucian benzena dan tower penghilangan benzena yang berada di sisi utara tangki penyimpanan gas, serta minyak pelumas bekas yang ada di saluran pembuangan di sisi utara pabrik listrik. Hal ini menyebabkan terjadinya kebakaran besar. (IV) Kerugian akibat kecelakaan: Kecelakaan ini menyebabkan 10 orang tewas dan 33 orang terluka. Dari jumlah tersebut, 4 orang mengalami luka parah, sedangkan 29 orang mengalami luka ringan. Dari 10 orang yang tewas, 4 di antaranya adalah karyawan perusahaan Boxing Chengli, 4 lainnya merupakan anggota tim konstruksi China Sanye, dan 2 orang lagi merupakan anggota tim konstruksi Binzhou Jiemei. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Q9443.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161S11V.jpg
Gambar 1: Lokasi kecelakaan

http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161UA51.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Z9607.jpg
Gambar 2: Lokasi kecelakaan

http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161922449.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161933341.jpg
Gambar 3: Lokasi kecelakaan

(V) Analisis penyebab kecelakaan
1. Analisis penyebab langsung: Selama proses operasional tangki gas, karena viskositas minyak pelumas menurun dan kemiringan piston melebihi batas yang ditentukan, terjadi kebocoran minyak pelumas dalam jumlah besar. Akibatnya, tekanan statis minyak pelumas menjadi lebih rendah dibandingkan tekanan gas di dalam tangki. Sistem penutup piston pun gagal berfungsi, sehingga gas dapat bocor dari ruang di bawah piston ke ruang yang tertutup di atas piston. Setelah terjadi kebocoran yang berkelanjutan, gas tersebut bercampur dengan udara dan membentuk campuran yang mudah meledak. Campuran ini mencapai ambang ledakan. Ledakan dapat terjadi jika lampu penghalang penerbangan yang tidak tahan ledak di bagian atas tangki menyala, atau jika kamera video dan lampu di dalam tangki masih menghasilkan arus listrik. Selain itu, kemiringan piston juga dapat menyebabkan roda pandu tangki macet atau bergesekan dengan rel pandu, sehingga timbul sumber api yang memicu ledakan kimia. ①Pembentukan gas campuran yang mudah meledak. Sejak tangki gas mulai digunakan, minyak pelumasnya belum pernah diganti. Dari hasil pengujian terhadap minyak tersebut, ditemukan adanya penurunan viskositas serta munculnya karat yang merupakan indikasi ketidaksesuaian kualitas minyak tersebut. Setelah tanggal 25 September, tingkat minyak pelumas menunjukkan tren penurunan. Dua jam lebih sebelum kecelakaan terjadi, tingkat minyak di kedua titik pengukuran mencapai nol. Perbedaan tingkat minyak antara kedua titik tersebut melebihi batas yang diizinkan, sedangkan kemiringan piston juga melebihi batas yang ditetapkan dalam prosedur operasional ； Hal ini menyebabkan kebocoran minyak pelumas dalam jumlah yang besar. Tekanan statis minyak pelumas menjadi lebih rendah dibandingkan tekanan gas di dalam tangki gas, sehingga sistem penyegel piston tidak berfungsi dengan baik. Setelah 30 September, 10 alat deteksi karbon monoksida yang terpasang di atas piston sering memberikan peringatan. Pada tanggal 8 Oktober pukul 8 pagi, semuanya mulai memberikan peringatan karena kadar karbon monoksida melebihi batas yang ditentukan. Terbukti bahwa sebelum kecelakaan terjadi, gas yang ada di bagian bawah piston tangki gas telah menembus lapisan pelindung minyak pelumas, atau menyebabkan terjadinya sirkuit pendek sehingga gas tersebut bocor ke ruang tertutup di bagian atas piston. Akibat kebocoran yang berlangsung dalam jangka waktu yang lama, ditambah lagi kebocoran yang parah pada hari kejadian, gas tersebut bercampur dengan udara dan membentuk campuran gas yang mudah meledak. Dalam penyelidikan kecelakaan tersebut, kemungkinan terbentuknya campuran gas yang mudah meledak di sistem gas, akibat masuknya gas ke sistem tersebut dari bagian kompresor gas sebelum unit pendingin udara atau setelah unit pendingin udara hingga ke pintu masuk tangki gas, sehingga memicu ledakan, telah dikesampingkan. Tidak ditemukan pula bukti adanya cacat bawaan dalam desain, pembuatan, dan pemasangan tangki gas serta mekanisme penguncinya yang menyebabkan kebocoran gas. ②Sumber api yang mungkin: Di bagian atas tangki gas terdapat 4 set lampu penghalang penerbangan tipe non-anti-ledakan. Lampu-lampu ini akan menyala secara otomatis sesuai dengan kondisi cahaya di sekitarnya. Saat terjadi ledakan, lampu-lampu tersebut berada dalam keadaan menyala, sehingga dapat menjadi salah satu sumber api yang mungkin. Kamera video dan lampu sorot di dalam tangki gas tersebut tidak dirancang dan dipasang secara profesional. Saklarnya dikendalikan melalui kabel netral, bukan kabel fase. Baik saat saklar dalam keadaan terbuka maupun tertutup, kabel-kabel tersebut tetap bermuatan listrik, sehingga hal ini juga dapat menjadi salah satu sumber percikan api. Sejak digunakan, tangki gas tersebut tidak pernah menjalani perawatan pelumasan rutin pada roda pandu-nya. Sebelum terjadinya kecelakaan, kemiringan piston melebihi batas yang ditentukan oleh prosedur operasional. Roda pandu tersebut berpotensi macet atau bergesekan dengan rel pengarahnya saat beroperasi, sehingga kemungkinan terciptanya energi pembakaran tidak dapat diabaikan. Dalam penyelidikan kecelakaan tersebut, faktor-faktor yang dapat menyebabkan ledakan, seperti api terbuka, sambaran petir, pelepasan muatan listrik statis, percikan api yang dihasilkan oleh sepatu khusus para pekerja atau saat melakukan perbaikan, serta tindakan pembakaran yang disengaja, telah diketahui tidak menjadi penyebabnya. ③Ekuivalen ledakan T*T: Saat kecelakaan terjadi, ketinggian piston di dalam tangki gas adalah 11,8 m. Volume gas yang tersimpan di bawah piston adalah 12.000 m3. Di bagian atas piston, terbentuk ruang tertutup yang berisi campuran gas yang mudah meledak, dengan volume sekitar 44.801 m3. Ruang ini mencakup sekitar 76% dari total volume tangki gas. Model ledakan ekivalen T*T digunakan untuk melakukan analisis dan perhitungan terhadap kecelakaan tersebut. Hasilnya menunjukkan bahwa energi yang dihasilkan oleh ledakan ini setara dengan sekitar 7323 kg ekivalen T*T. 2. Analisis penyebab tidak langsung: ① Di Boxing Chengli, konsep hukum terkait keselamatan kerja dan kesadaran akan pentingnya keselamatan kerja masih lemah. Tanggung jawab utama terkait keselamatan kerja tidak dipenuhi, pengelolaan keselamatan kerja juga kacau. Selain itu, dalam proses pembangunan proyek dan kegiatan produksi, terdapat berbagai pelanggaran hukum yang serius. 1) Memberikan perintah yang melanggar aturan, dengan tingkat keparahan yang tinggi. Setelah ditemukan adanya masalah serius seperti penurunan kualitas minyak pelumas pada tangki gas, penurunan tingkat minyak tersebut, serta alarm deteksi karbon monoksida yang berbunyi secara terus-menerus, ditambah dengan laporan-laporan dari para karyawan, pihak manajemen perusahaan tidak memperhatikannya dan juga tidak mengambil tindakan keselamatan yang efektif. Terutama pada hari kejadian, ketika tingkat minyak pelumas di tangki gas mencapai nol, alat deteksi memberikan peringatan karena melebihi batas maksimum, dan terjadi kebocoran gas dalam jumlah besar, pimpinan perusahaan tetap tidak mengambil tindakan tegas seperti menghentikan operasi secara darurat atau mengatasi masalah tersebut. Mereka justru memilih untuk terus menjalankan tangki gas dengan tingkat minyak yang rendah, meskipun kondisinya sudah tidak aman, hingga akhirnya terjadi kecelakaan. 2) Masalah dalam pengelolaan pemeliharaan rutin peralatan sangat serius. Setelah tangki gas tersebut selesai dibangun dan mulai digunakan, perusahaan tidak mematuhi ketentuan yang terdapat dalam “Peraturan Keselamatan Gas di Industri” (GB622). Perusahaan tersebut tidak melakukan pemeriksaan, perawatan, dan pemeliharaan secara berkala pada piston dan komponen pengunci yang ada di dalam tangki gas, maupun tidak menyiram pelumas secara rutin pada poros roda penggeraknya. Setelah menerima laporan hasil eksperimen pengolahan minyak pelumas, dan mengetahui bahwa kualitas minyak pelumas tersebut menurun, tidak ada tindakan yang diambil untuk mengganti minyak pelumas tersebut atau menambahkan bahan pengolahan guna memperbaiki kualitasnya. Akibatnya, kualitas minyak pelumas semakin memburuk, hingga terjadi kebocoran gas. 3) Pembangunan dan produksi yang melanggar aturan hukum. Proyek pembangunan tungku peleburan nomor 3 dan 4 di perusahaan tersebut dimulai pada bulan Oktober 2010, dan mulai diuji coba pada bulan Maret 2012. Selama itu, perusahaan tersebut tidak pernah mengajukan permohonan untuk pemeriksaan kondisi keamanan proyek yang melibatkan bahan berbahaya, maupun pemeriksaan desain fasilitas keamanan serta prosedur pelaporan rencana produksi percobaan. Pembangunan dan produksi dilakukan secara ilegal selama waktu yang lama. Baru pada bulan November 2011, setelah dikenai sanksi oleh Dinas Pengawasan Keamanan Kabupaten Boxing, perusahaan tersebut mengajukan permohonan untuk melengkapi berbagai prosedur yang diperlukan. Dari segi desain, pembelian peralatan, proses konstruksi, pemeriksaan kualitas, hingga uji produksi, terdapat berbagai pelanggaran terhadap **aturan perundang-undangan dan standar yang berlaku. Masalah utamanya adalah penggunaan peralatan listrik di area berbahaya yang tidak sesuai dengan spesifikasi yang ditentukan dalam dokumen desain; peralatan listrik yang digunakan merupakan peralatan non-tahan ledakan ； Sebelum pengerjaan dimulai, tidak dilakukan penjelasan mengenai aspek teknis proyek oleh pihak perancang ； Selama proses konstruksi, tidak dilakukan pengawasan terhadap pekerjaan tersebut ； Setelah pekerjaan penyelesaian, tidak dilakukan pemeriksaan sesuai standar dan pedoman yang berlaku. Bahkan, beberapa peralatan listrik dipasang di dalam dan di bagian atas tangki gas tanpa adanya desain yang profesional ； Pada tahap produksi percobaan, sumber daya listrik yang tersedia tidak memenuhi persyaratan penggunaan dua sumber listrik sebagaimana diatur dalam “Spesifikasi Desain Fasilitas Keamanan”. Selain itu, proses produksi percobaan juga tidak dilaksanakan sesuai dengan “Standar Prosedur Uji Coba Keamanan Pabrik Kimia di Provinsi Shandong (versi uji coba)” ； Kurangnya dokumen terkait pembangunan tangki gas, dan sebagainya. 4) Manajemen terhadap tim konstruksi dari luar sangat kacau. Sebelum kecelakaan terjadi, di area pabrik perusahaan tersebut ada 5 tim kontraktor yang sedang melakukan pekerjaan konstruksi. Mereka bekerja sambil memproduksi barang. Sistem manajemen keselamatan yang diterapkan oleh tim-tim kontraktor tersebut tidak memadai, dan langkah-langkah pengendalian keselamatan selama pelaksanaan pekerjaan juga tidak ada. Bahkan, di sekitar 100 meter di sebelah utara kantor di area produksi, dibangunlah bangunan sementara untuk tempat tinggal para pekerja. Hal ini merupakan pelanggaran aturan, karena para pekerja diperbolehkan tinggal di area produksi, sehingga menyebabkan peningkatan jumlah korban dalam kecelakaan tersebut. 5) Sistem manajemen keselamatan kerja tidak lengkap dan tidak diterapkan dengan baik. Perusahaan tersebut tidak mematuhi ketentuan yang terdapat dalam “Peraturan Keselamatan Gas di Industri Pengolahan” (GB622). Perusahaan juga belum menyusun sistem manajemen keselamatan serta prosedur operasional yang berkaitan dengan pemeriksaan, perawatan, dan pemeliharaan tangki gas. Selain itu, perusahaan juga belum menetapkan standar kualitas minyak pelumas yang digunakan. Sistem tanggung jawab keselamatan produksi serta aturan-aturan keselamatan pun tidak diterapkan dengan baik. Pemilik perusahaan juga belum memiliki sertifikat keahlian di bidang keselamatan. 6) Pelatihan dan pendidikan keamanan hanya bersifat formalitas belaka. Para manajer dan operator perusahaan tidak memahami dampak berbahaya dari kondisi abnormal pada tangki gas. Mereka juga tidak menangani situasi darurat atau menanganinya dengan cara yang salah. Banyak operator yang tidak memahami prosedur operasional dan standar proses produksi. Mereka juga tidak mengerti arti dari standar-standar tersebut, serta kurang menyadari adanya faktor-faktor berbahaya dan merugikan di tempat kerja mereka. Akibatnya, proses operasinya tidak dilakukan secara teratur, dan catatan operasionalnya pun tidak lengkap. Kualitas keselamatan dan keterampilan operasional yang dimiliki oleh para pekerja tidak memadai, sehingga efektivitas pelatihan keselamatan pun kurang baik. ②Dinas pengawasan keselamatan di tingkat kota dan kabupaten tidak bekerja dengan baik, sehingga pengawasan terhadap aspek keselamatan pun tidak efektif. 1) Dinas Pengawasan Keselamatan di Kabupaten Boxing bertanggung jawab atas pengawasan dan manajemen keselamatan produksi di seluruh wilayah kabupaten tersebut. Dinas ini juga bertugas mengawasi proses pemberian izin kepada perusahaan-perusahaan yang bergerak di bidang bahan berbahaya, serta mengawasi pelaksanaan proses produksi di perusahaan-perusahaan tersebut. Selain itu, dinas ini juga bertanggung jawab untuk mengawasi proses desain, konstruksi, dan pengoperasian fasilitas keselamatan pada proyek Boxing Chengli tahap kedua. Tidak menjalankan tanggung jawab pengawasan keamanan dengan baik, tidak mendorong dan membimbing perusahaan-perusahaan di wilayahnya untuk memenuhi kewajiban utama terkait keselamatan produksi, serta tidak melakukan pemeriksaan menyeluruh terkait keselamatan produksi di wilayah tersebut. Sejak tahun 2012, telah dilakukan beberapa pemeriksaan keamanan terhadap Boxing Chengli. Namun, masalah-masalah terkait pembangunan dan produksi yang dilakukan secara ilegal oleh perusahaan tersebut tidak diperbaiki dengan baik. Tidak ditemukan adanya pekerja dari luar yang tinggal atau makan di area produksi. Selain itu, masalah-masalah terkait manajemen keselamatan kerja di perusahaan tersebut juga diabaikan. Dalam inspeksi keselamatan produksi yang dilakukan tahun ini, ditemukan adanya potensi bahaya serius terkait proses produksi di tangki gas Boxing Chengli. Pada tanggal 5 Juni, dikeluarkanlah surat perintah untuk segera melakukan perbaikan. Namun, tindakan perbaikan yang dilakukan tidak memadai dan hanya bersifat formalitas belaka. 2) Dinas Pengawasan Keselamatan Kerja di Kota Binzhou tidak menjalankan tanggung jawabnya dalam mengawasi keselamatan kerja dengan baik. Mereka juga tidak memberikan bimbingan yang memadai kepada daerah setempat dalam melaksanakan pemeriksaan terkait keselamatan kerja. Meskipun telah dikeluarkan dokumen-dokumen seperti “Poin-poin Penting dalam Pengawasan Keamanan Bahan Berbahaya di Seluruh Kota Tahun 2013”, “Rencana Kerja Pengawasan dan Penegakan Hukum Keamanan Tahun 2013”, serta “Rencana Kerja Pengawasan dan Penegakan Hukum oleh Dinas Pengawasan Keselamatan Kerja Kota Tahun 2013”. Selain itu, juga dilakukan inspeksi besar-besaran terkait keselamatan kerja, serta operasi khusus untuk menindak tindakan-tindakan yang melanggar aturan. Boxing Chengli pun ditetapkan sebagai unit yang perlu mendapat pengawasan khusus. Namun, upaya untuk memperbaiki masalah-masalah yang timbul akibat pelanggaran aturan dalam proses pembangunan dan produksi di perusahaan tersebut tidak dilakukan secara menyeluruh, efektif, atau memadai. Tidak ditemukan adanya pekerja dari luar yang tinggal atau makan di area produksi perusahaan tersebut. Masalah-masalah terkait manajemen keselamatan kerja di Boxing Chengli pun tidak mendapat perhatian yang memadai. ③Pihak lokal tidak menjalankan tugas pengelolaan keselamatan kerja secara memadai, kurang efektif dalam memberikan bimbingan dan pengawasan terkait keselamatan kerja, serta tidak melakukan tindakan yang tegas untuk menangani pelanggaran-pelanggaran yang ada. 1) Pemerintah daerah Purjia Zhen **tidak menjalankan tanggung jawabnya dalam mengelola aspek keselamatan produksi di perusahaan-perusahaan yang beroperasi di wilayahnya dengan serius. Mereka juga tidak menerapkan aturan-aturan hukum dan kebijakan terkait keselamatan produksi secara efektif. Selain itu, pemeriksaan terhadap aspek keselamatan produksi yang dilakukan pun tidak dilakukan secara menyeluruh dan mendalam. Pemeriksaan terhadap tindakan pembangunan dan produksi yang melanggar aturan oleh Boxing Chengli tidak dilakukan dengan serius dan cermat, sehingga masalah keamanan di perusahaan tersebut tidak terdeteksi. 2) Pemerintah Kabupaten Boxing **tidak menjalankan tanggung jawabnya dalam mengelola aspek keselamatan kerja di wilayahnya dengan baik. Mereka juga tidak melaksanakan peraturan dan kebijakan terkait keselamatan kerja secara efektif. Selain itu, mereka tidak memastikan bahwa lembaga pengawas keselamatan kerja serta departemen-departemen terkait di wilayah tersebut menjalankan tugas pengawasan mereka dengan baik. Mereka juga tidak melakukan pemeriksaan menyeluruh terkait keselamatan kerja. Akibatnya, masalah-masalah terkait pembangunan, produksi, dan manajemen keselamatan yang tidak sesuai aturan di Boxing Chengli tidak dapat diketahui. II. Setelah terjadi ledakan di tangki darurat untuk penanganan kecelakaan, wilayah Boxing Chengli dan sekitarnya mengalami pemadaman listrik yang luas. Sebagian area pabrik terbakar hebat, sehingga situasi di lokasi menjadi kacau balau. Karyawan perusahaan segera menelepon nomor darurat 120 dan 119 untuk meminta bantuan. Mereka juga segera melakukan tindakan penyelamatan diri, mencari orang-orang yang terluka atau tewas, serta menutup saluran pipa gas dan berbagai unit sistem produksi kimia. Komite Partai Kabupaten Boxing, pemerintah kabupaten, serta berbagai departemen dan lembaga terkait seperti dinas pengawasan keselamatan, kepolisian, pemadam kebakaran, perlindungan lingkungan, kesehatan, dan rumah sakit, tiba di lokasi kejadian sekitar pukul 18.45. Mereka segera mengaktifkan rencana darurat, membentuk tim penanggulangan darurat, dan memulai upaya penyelamatan korban. Komite Partai Kota Binzhou, pemerintah kota, serta departemen-departemen terkait tiba di lokasi kejadian sekitar pukul 20.50 untuk memimpin upaya penyelamatan, menangani korban luka, serta mengatasi masalah-masalah yang timbul setelah kejadian tersebut. Sekitar pukul 21.00 malam, lima titik kebakaran yang disebabkan oleh ledakan tersebut berhasil dipadamkan. Unit-unit pengolahan batu bara pun dihentikan operasinya. Gas yang terkumpul dialirkan keluar dan dibakar. Di lokasi kejadian, beberapa peralatan masih diberi sistem penyiram air untuk mencegah terjadinya kecelakaan sekunder atau bencana tambahan. Dalam proses penanganan darurat akibat kecelakaan tersebut, Komite Kabupaten Boxing dan pihak terkait gagal memberikan kepemimpinan yang efektif, sehingga upaya pencarian korban juga tidak dilakukan dengan baik. Para pemimpin operasional tersebut menghabiskan waktu yang lama di luar area pabrik untuk memberikan perintah, sehingga mereka tidak memiliki pengetahuan langsung mengenai situasi di lokasi kejadian. Hal ini menyebabkan kendali yang efektif terhadap penanganan situasi di lokasi kejadian menjadi lemah. Mereka juga tidak membentuk tim penyelamat yang kompeten; mereka hanya mengandalkan tim internal perusahaan untuk mencari korban jiwa. Pengawasan terhadap orang-orang dan kendaraan di lokasi kejadian pun tidak dilakukan dengan baik. Akibatnya, Boxing Chengli berhasil menyembunyikan identitas 5 korban yang tewas. Satu korban lainnya baru ditemukan di lokasi kejadian pada pagi hari tanggal 10, dan ia pun disembunyikan oleh perusahaan tersebut. III. Refleksi dan Rekomendasi
Mengingat masalah-masalah serius yang muncul akibat kecelakaan ini, demi memperoleh pelajaran yang berharga dari kejadian tersebut serta memperkuat upaya keselamatan kerja di industri kimia, sehingga dapat mencegah terulangnya kecelakaan serupa, berikut adalah rekomendasi yang diajukan: (1) Lebih memperkuat tanggung jawab perusahaan dalam hal keselamatan kerja. Perusahaan industri kimia harus mematuhi ketentuan yang terdapat dalam “Peraturan Mengenai Tanggung Jawab Utama Unit Produksi dan Operasional dalam Hal Keselamatan Kerja di Provinsi Shandong” (Peraturan Provinsi No. 260) serta berbagai peraturan hukum lainnya. Perusahaan tersebut perlu menentukan dan merinci tanggung jawab utamanya dalam hal keselamatan kerja, serta membangun sistem tanggung jawab keselamatan kerja yang efektif, sehingga tanggung jawab tersebut dapat diterapkan di setiap tahap produksi dan operasional, di setiap posisi kerja, dan pada setiap karyawan. Pemimpin perusahaan bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan tanggung jawab utama tersebut. Berbagai tingkatan pemerintah, beserta lembaga pengawasan keamanan dan otoritas terkait di bidang industri, perlu membimbing dan mendorong perusahaan untuk membangun konsep “berorientasi pada manusia, pengembangan yang aman”. Perusahaan perlu menjadikan keselamatan kerja sebagai tindakan yang dilakukan secara sukarela. Mereka juga perlu mematuhi kebijakan dan peraturan terkait keselamatan kerja, serta memperkuat manajemen keselamatan kerja secara menyeluruh ； Perlu terus memperkuat langkah-langkah pengawasan keamanan, menyempurnakan sistem peraturan dan kebijakan, sehingga dapat memberikan dukungan kebijakan yang kuat bagi perusahaan dalam menjalankan tanggung jawab utama mereka terkait keselamatan produksi ； Perlu digunakan secara terpadu berbagai sarana hukum, ekonomi, dan administratif yang diperlukan, untuk mendorong perusahaan agar lebih memenuhi tanggung jawabnya dalam hal keselamatan kerja, serta terus meningkatkan kemampuan mereka dalam menjaga keselamatan kerja. (II) Memperkuat lebih lanjut pekerjaan dasar terkait keselamatan produksi di perusahaan. Perusahaan industri kimia perlu mematuhi ketentuan yang tercantum dalam “Panduan Pengawasan Keamanan oleh Administrasi Pengawasan Keamanan mengenai Peningkatan Manajemen Keamanan Proses Industri Kimia” (An Jian Zong Guan San [2013] No. 88) serta berbagai peraturan dan standar terkait. Mereka perlu menyediakan sistem kontrol otomatis untuk memantau parameter proses yang penting secara real-time, serta menggunakan metode pemantauan keamanan secara online, deteksi otomatis, atau analisis data secara manual. Dengan demikian, mereka dapat segera mengetahui penyebab kondisi abnormal yang terjadi, menilai dampak yang mungkin timbul, dan merumuskan rencana penanganan yang tepat, sehingga dapat menghindari kecelakaan akibat penanganan yang tidak tepat. Sesuai dengan “Peraturan Sementara mengenai Pengawasan dan Pengelolaan Sumber Bahaya Berbahaya” (Perintah Kepala Administrasi Keselamatan Kerja No. 40), perlu ditingkatkan pemantauan terhadap kondisi operasional sumber bahaya berbahaya tersebut. Selain itu, perlu juga diperbaiki sistem peringatan dini dan fasilitas pengendalian yang ada. Fasilitas keselamatan tersebut perlu diperiksa, diuji, dan dirawat sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Harus diterapkan dengan serius ketentuan-ketentuan yang terdapat dalam “Sepuluh Aturan untuk Menjaga Keselamatan Produksi di Perusahaan Kimia (Bahan Berbahaya)” (**Perintah Kepala Badan Pengawasan Keselamatan Kerja Nomor 64**). Dilarang keras memberikan perintah yang melanggar aturan atau memaksa orang lain untuk bekerja dalam kondisi berisiko. Dilarang pula melakukan pekerjaan yang melanggar aturan, meninggalkan pos kerja, atau melakukan hal-hal yang tidak berkaitan dengan tugasnya. Selain itu, dilarang melakukan kegiatan seperti pembakaran tanpa izin, memasuki ruang terbatas, bekerja di ketinggian, melakukan pekerjaan pengangkatan, menggunakan listrik secara sementara, menggali tanah, melakukan perbaikan, serta membuka atau menutup katup tanpa izin. Perlu ditingkatkan lagi langkah-langkah pengelolaan terhadap fenomena “tiga pelanggaran” tersebut. Masalah “tiga pelanggaran” perlu dikelola seolah-olah merupakan insiden atau kecelakaan yang berdampak pada keselamatan. Diperlukan pemantauan yang kontinu serta sistem peringatan dini, agar tindakan-tindakan pelanggaran tersebut dapat dicegah sepenuhnya. Sesuai dengan persyaratan yang tercantum dalam “Standar Umum untuk Sistem Manajemen Keamanan di Unit-Unit yang Bekerja dengan Bahan Berbahaya” (AQ 3013), perlu dibangun sistem manajemen keamanan yang efektif bagi tim konstruksi dari luar. Tim-tim konstruksi tersebut perlu dimasukkan ke dalam sistem manajemen keamanan perusahaan, dengan standar, persyaratan, dan prosedur pengelolaan yang seragam. Selain itu, perlu dilakukan penilaian yang ketat terhadap kinerja mereka. Perlu ditingkatkan pengendalian keamanan di lokasi konstruksi, terutama di tempat-tempat yang berisiko tinggi (seperti saat proses produksi berlangsung bersamaan dengan pekerjaan konstruksi, saat ada penangguhan pekerjaan sementara, atau saat dilakukan pekerjaan di bawah tekanan tinggi). Jumlah orang yang berada di lokasi konstruksi perlu dikontrol secara ketat; orang-orang yang tidak berkepentingan dilarang memasuki area konstruksi. Pekerjaan yang saling bertentangan tidak boleh dilakukan pada waktu dan tempat yang sama. Pekerjaan yang membutuhkan koordinasi antar pekerja juga perlu dikurangi. Pekerjaan pada hari libur dan malam hari perlu dibatasi. Para pekerja dilarang tinggal di area pabrik tempat mereka bekerja. (III) Bertindak tegas terhadap tindakan melaporkan kecelakaan secara palsu, serta kegiatan pembangunan dan produksi yang ilegal. Berbagai tingkatan pemerintah **dan departemen-departemen terkait harus melaksanakan dengan serius** peraturan-peraturan terkait pelaporan kecelakaan yang berlaku di provinsi tersebut. Mereka juga perlu membimbing dan mengawasi perusahaan agar melaporkan kejadian kecelakaan secara jujur sesuai batas waktu yang ditentukan. Selain itu, mereka perlu memverifikasi secara cepat dan akurat laporan yang diberikan oleh perusahaan maupun laporan dari masyarakat. Tindakan-tindakan seperti pelaporan yang terlambat, tidak lengkap, palsu, atau sengaja disembunyikan harus ditangani secara tegas sesuai dengan hukum yang berlaku. Perlu ditingkatkan secara efektif pendidikan politik dan pendidikan hukum bagi para pejabat partai dan pemerintah di berbagai tingkatan, serta para manajer perusahaan. Perlu dihindari segala bentuk pelaporan yang tidak akurat atau penyembunyian informasi. Harus selalu dipertahankan sikap tegas dalam menindak tindakan-tindakan yang melanggar aturan, sehingga hal tersebut menjadi kebijakan yang berlaku secara terstruktur dan rutin. Tindakan produksi, pengelolaan, atau pembangunan yang melanggar hukum harus ditindak tegas, dan prinsip “empat prinsip wajib” perlu diterapkan dengan ketat. Bagi yang melakukan kegiatan produksi dan konstruksi secara ilegal, atau yang setelah diberi waktu untuk memperbaiki diri masih belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan, maka mereka akan ditutup dan dilarang untuk beroperasi ； Terhadap unit-unit dan pihak-pihak yang terlibat dalam kegiatan produksi, operasi, atau pembangunan secara ilegal, akan dikenakan sanksi sesuai dengan batas maksimal yang ditetapkan ； Terhadap unit-unit yang melakukan kegiatan produksi, operasi, atau pembangunan secara ilegal, mereka wajib diwajibkan untuk menghentikan kegiatan tersebut dan melakukan perbaikan. Selain itu, langkah-langkah pengawasan yang ketat juga perlu diterapkan ； Terhadap unit dan individu yang melanggar hukum, akan dituntut secara tegas sesuai dengan hukum yang berlaku. (IV) Mempercepat peningkatan tingkat pengelolaan operasi penyelamatan darurat. Perusahaan kimia perlu memperbaiki rencana darurat perusahaan mereka sesuai dengan **aturan hukum dan standar yang berlaku. Mereka juga perlu menyediakan personel penanggulangan darurat serta peralatan dan fasilitas yang diperlukan, serta secara berkala mengadakan latihan penanggulangan darurat. Keselamatan manusia dan perlindungan lingkungan harus selalu dijadikan prioritas utama dalam penanganan darurat akibat kecelakaan. Personel yang bertugas di lokasi produksi, pemimpin tim, serta petugas pengendali produksi perlu diberi wewenang untuk segera menghentikan proses produksi dan memindahkan orang-orang dari area berbahaya. Dengan demikian, kemampuan untuk menangani situasi darurat dapat ditingkatkan, sehingga jumlah korban jiwa dapat diminimalkan sebisa mungkin. Berbagai tingkatan pemerintahan ** serta departemen-departemen terkait harus mematuhi berbagai peraturan hukum dan standar yang berlaku. Mereka juga perlu menyusun dan menyempurnakan rencana darurat untuk menghadapi kecelakaan yang melibatkan bahan berbahaya di wilayah masing-masing, sesuai dengan kondisi aktual di daerah tersebut. Dengan tujuan untuk mengurangi korban dan kerugian akibat kecelakaan, serta mencegah penyebaran dan perluasan kecelakaan tersebut, perlu dilakukan latihan darurat secara berkala, guna terus meningkatkan kemampuan penanganan kecelakaan di berbagai tingkatan. (5) Perlu ditingkatkan pengawasan terhadap keselamatan di perusahaan-perusahaan yang termasuk kategori “dua perusahaan penting dan satu perusahaan strategis”. Lembaga-lembaga pengawas keamanan di berbagai tingkatan perlu memahami secara menyeluruh dan akurat kondisi keselamatan produksi di perusahaan-perusahaan yang termasuk dalam kategori “dua hal penting dan satu hal yang sangat berbahaya” di wilayah masing-masing. Perhatian khusus perlu diberikan pada bahan kimia berbahaya yang mudah terbakar, meledak, atau beracun yang berada dalam bentuk gas setelah terjadi kebocoran, serta pada area penyimpanan bahan kimia berbahaya yang berskala besar, serta perusahaan-perusahaan kimia yang berlokasi di dekat daerah perkotaan atau pedesaan yang padat penduduknya. Perlu dilakukan pemeriksaan keselamatan yang menyeluruh terhadap perusahaan-perusahaan yang bergerak di bidang produksi dan penggunaan gas. Perlu dicek secara mendalam adanya potensi bahaya yang ada pada peralatan produksi gas, tangki penyimpanan gas, serta saluran transmisi gasnya. Perusahaan-perusahaan tersebut perlu dibimbing untuk membuat sistem manajemen keselamatan yang efektif, mematuhi standar-standar yang berlaku, serta melakukan pemeliharaan rutin terhadap peralatan mereka. Dengan demikian, fasilitas keselamatan dapat tetap berfungsi dengan baik, dan sistem manajemen keselamatan serta prosedur operasi yang aman dapat diterapkan dengan baik. (6) Melaksanakan tanggung jawab pengawasan terkait keselamatan produksi di wilayah masing-masing dengan sungguh-sungguh. Kota Binzhou, Kabupaten Boxing**, serta departemen-departemen terkait harus mempelajari dan menerapkan dengan serius semangat pidato penting **** mengenai pekerjaan keselamatan produksi. Mereka perlu melaksanakan sepenuhnya tanggung jawab pengawasan yang menjadi wewenang pemerintah daerah setempat, tanggung jawab pengawasan langsung dari otoritas industri yang bersangkutan, serta tanggung jawab pengawasan komprehensif dari departemen yang bertugas di bidang keselamatan. Mengingat perkembangan pesat industri kimia di wilayah ini, perlu dirumuskan kebijakan dan langkah-langkah yang tepat. Hal ini dilakukan untuk meningkatkan kapasitas pengawasan terhadap keselamatan, serta memperkuat pengawasan terhadap perusahaan-perusahaan industri kimia. Untuk meningkatkan kemampuan pencegahan kecelakaan, perlu ada inovasi dalam metode dan cara-cara yang digunakan. Dapat dilakukan inspeksi secara acak, inspeksi mendadak di malam hari, inspeksi secara terbuka maupun diam-diam, pemeriksaan ulang, inspeksi silang, serta penegakan hukum di tempat yang berbeda. Selain itu, perlu dilakukan inspeksi menyeluruh terhadap keselamatan kerja, guna mengidentifikasi dan menangani segala potensi bahaya yang ada. Untuk meningkatkan kemampuan dalam menangani kecelakaan dan menuntut pertanggungjawaban, perlu dilakukan penyelidikan yang serius terhadap kecelakaan yang terjadi, serta menuntut pertanggungjawaban pihak-pihak yang bersalah. Potensi bahaya yang ditemukan namun tidak segera diperbaiki juga dianggap sebagai pelanggaran yang perlu dituntut pertanggungjawabannya.