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11.28事故についての考察

2018-12-10View Original

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11.28の事故から1週間以上が経過しましたが、事故報告書が出るまでにはまだ時間がかかります。そこで、「小さな事故も重大な事故として扱い、未遂の事故も実際に起きた事故として扱い、他人の事故も自分の事故として扱う」という原則に基づき、現在分かっている情報をもとに事故を分析し、同様の事故をどう防ぐか、また同様の事態が発生した場合にはどう対処すべきかについて、皆さんの積極的な議論をお願いします。 ガスタンクから漏れが発生し、漏れ出た物質は気相状態の塩化ビニルで、沸点はマイナス13度です。気相状態では密度が空気の2倍です。ガスタンクから漏れ出たガスは地上を風に乗って流れ、工場敷地外で可燃性の火源に触れて爆発し、それによって二次的な事故が引き起こされます。 周知の通り、気相漏れは液相漏れよりもはるかに安全であるはずだ。液相が気化する割合は300倍にも達し、さらに高くなることもある。临沂金誉6‘5事故では、液化ガスの液相漏れから2分10秒後に爆発が起きた。では、なぜタンクの漏れがこれほど深刻な事故を引き起こしたのだろうか?車両のドアの外に集まっている表面的な原因はさておき、製造担当者としては、ガスタンクの漏れの原因や対処法を分析すべきです。 ガスタンクは一般的にトーチパイプライン上に設置され、省エネとコスト削減のため、漏れ出たガスや安全弁の作動によって排出される媒体を回収して再利用する。そのため通常、サブラインが設けられている。パイプラインからの排出量が過大になったり、ガスタンクに故障が発生して回収できなくなった場合は、サブラインを経由して直接トーチで燃焼させるべきだ。しかし、盛華社がどのように対処したのか、また漏れがどのようにして発生したのかについては、現時点では把握していない。 私たちが実際に経験した事故を一つお話しします。2014年、元の職場にも、装置から排出される液化ガスを回収するためのドライタンクが設置されていました。タンク内の液面が一定レベルに達すると、中央制御室から外勤作業員に連絡が入り、圧縮機を起動して液面を下げます。一定レベルまで下がったら圧縮機を停止し、このように繰り返されていました。ある時、中央制御室の職員が外部操作用の液面が低いため圧縮機を停止すべきだと通知したにもかかわらず、外部操作員がすぐに停止しなかったため、ガスタンクが萎んでしまった。幸いにも他の二次的な事故は発生しなかったが、萎んだ後にガスタンク本体にひび割れが生じ、液化ガスの気相が漏れ出した。ガスタンク内のガス圧が低く、またその時の液面も低かったため、漏れ出る量はそれほど多くなかった。そこでトーチへの供給バルブを開き、ガスタンクへの供給バルブを閉じて、蒸気を使って現場を保護することで、事故はほぼ収束し、人的被害は出なかった。また、同様の事故が再発するのを防ぐため、ガスタンクの液面レベルに基づいて高液面・低液面アラーム、および高高・低低液面連動装置を設置しており、緊急時にはガスタンクが自動的に吸気を遮断し、圧縮機の停止を行います。 盛華社のガスタンクが漏れた後、漏れ続く時間の長さや量は、事故の進行に直接的な影響を与える。現場の作業員が点検を適切に行わなかったり、タイムリーに行わなかったとしても、現場にある可燃性ガス探知器が警報を発するはずだ。警報が鳴った後、中央制御室や現場の作業員が調査や分析、対処を行ったか、またその対処が適切だったかどうか。現在の状況から判断すると、この漏れ箇所では漏れが長時間続いており、作業員が給気タンクの配管を切断しなかったために漏れが続き、それが事故を引き起こしたと考えられる。 事故の発生原因は多くの場合、多面的です。上記の分析はあくまで一つの見解に過ぎず、具体的な状況は事故報告書が出された後に改めて分析する必要があります。他人の事故を自分の事故として捉え、真剣に分析し理解し、それを活かして自分の経験として蓄えることで、同様の潜在的な危険が再び発生した際に、迅速かつ効果的に対処し、その危険を排除することができるのです。
Reply #22018-12-10
盛華の状況は、装置が2012年に稼働してから6年間、一切の点検や修理が行われておらず、ガスタンクも長期間の放置で故障し、動かなくなってしまった。それにより傾きが生じ、漏れが発生したのです。
Reply #32018-12-10
共有してくれてありがとう。では、ガスタンクを切り離すことができず、そのためにガスが継続的に漏れ出しているということですか?
Reply #42018-12-10
切り替えることは可能で、隣にはA、Cの2基の塩化ビニルガスタンクもあるが、当該施設では長期にわたり生産管理がおろそかにされており、工程操作規程は形骸化している。
Reply #52018-12-10
調査で初期に把握された状況によると、企業の安全生産管理は混乱している。 一つ目は労働規律の管理が失われており、労働者が出勤後にスマートフォンを使ったり職場を離れたりすることが非常に一般的で、「三違」問題も長期にわたって適切な対処や解決がなされていない。 二つ目は、工程管理が形骸化しており、運転記録も形式的なものに過ぎず、装置のパラメータも交代時に数値を数点記録するだけである。DCSでは操作記録の保存期間を0日に設定しているため、過去の操作状況を確認できず、事故分析に大きな支障をきたしている。 三つ目は、制御計器や安全計器の管理が不適切であり、ガスタンク周辺の制御回路はすべて自動制御が解除されている;中央制御室では、可燃性・有毒ガスの警報音が頻繁に切られており、各種警報を当たり前のものとして捉え、適時に対応しなかった;可燃性・有毒ガス警報システムの設定が不適切であり、計装担当者はDCS制御システムの一部機能を理解していないため、DCSの各機能を十分に活用することができない。 四つ目は、研修が不十分で、作業員の専門スキルが低く、職務上のリスクを十分に理解しておらず、異常をタイムリーに発見・対処できないことです。 五つ目は、現場管理がひどく乱れていることである。盛華公司のこの工場は2012年に建設されたが、わずか6年しか経っていないにもかかわらず、設備の腐食が進んでおり、異音も発生している。また、オフィスビルや中央制御室もひどく散らかっている。
Reply #62018-12-10
完璧です。管理面から事故が発生した直接的・間接的な原因を分析し、私たちも自己点検・自己改善を行い、潜在的な危険を芽生えの段階で排除すべきです
Reply #72018-12-10
これが金だけを欲しがり、命は顧みないやり方だ。
Reply #82018-12-12
https://mp.wei*n.qq.com/s/u6oJgHIREzKGcq1Qj3LJSQこれは最近、**安全総局が公開した教育用ビデオで、内容は非常に詳細です。事故は漏れが発生してから爆発に至るまでの時間が極めて短く、十分な対応時間すらありませんでした。上記の分析に不適切な点があれば、ご容赦ください

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