58人が責任を問われる！湖北当陽「8•11」重大高圧蒸気パイプライン破裂事故の調査報告書が公表される

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2016年8月11日14時49分、湖北省当陽市の馬店矸石発電有限責任会社にある熱電併給プロジェクトで、試験運転中に2号ボイラーの高圧主蒸気配管上にあった「一体溶接式長径ノズル」（企業が付けた製品名で、差圧式流量計の一種。以下、事故ノズルと称する）が破裂し、重大な高圧蒸気配管破裂事故が発生した。この事故により22人が死亡し、4人が重傷を負い、直接的な経済的損失は約2,313万円に上った。 事故発生後、国務院の指導部はこれを重視し、**首相は重要な指示を出しました。「負傷者の救助に全力を尽くし、被害をできるだけ減らすよう最善を尽くすこと。適切に事後処理を行い、速やかに事故の原因を究明し、責任者を処罰すること」**。湖北省委員会および省政府はこれを非常に重視し、当時の省委員会書記であった李鴻忠氏、同じく省委員会副書記で暫定省長を務めていた王暁東氏をはじめとする省委員会・省政府の指導者たちも適切な指示を出し、省や市の関係者を率いて現場に急行し、事故の緊急救助および対応作業を指揮した。 「生産安全事故報告及び調査処理条例」（国務院令第493号）、「湖北省生産安全事故報告及び調査処理方法」（省**令第354号）などの規定に基づき、省人民**の承認を経て、8月12日に、当時の省安全監督局局長であった劉旭輝を組長とし、省安全監督局、省監察庁、省公安庁、省品質監督局、省エネルギー局、省総工会などの部門や宜昌市人民**の関係者をメンバーとする、湖北省当陽市馬店矸石発電有限責任会社の「8・11」重大高圧蒸気パイプライン破裂事故調査チーム（以下、事故調査チームという）が設立された。事故調査チームは省人民検察院に人員の派遣を要請し、また熱電設計・運用管理、特殊機器の検査・試験、金属材料の溶接など多方面の専門家を招いて専門家グループを編成し、事故の技術的調査にあたらせた。さらに、関連する検査・試験および調査設計機関にも検査・鑑定を依頼した。 事故調査チームは、「四つの放棄しない」原則および「科学的かつ厳格に、法と規則に従い、事実に基づき、実効性を重視する」という原則に従い、現場検証、調査・証拠収集、検査・試験、専門家による検討を通じて、事故の経過、原因、人的被害および財産損失の状況を明らかにし、事故の性質を特定し、関連する機関や人物の責任を究明した上で、関係する責任者および責任機関に対する処分案を提出した。同時に、事故の原因および明らかになった顕著な問題点に対して、事故防止策の提案がなされた。ここに関連する状況を報告します。一、基本情報 （一）事故が発生した企業の状況。 1. 当陽市馬店矸石発電有限責任会社（以下、矸石発電会社と略称）は、事故が発生した熱電併給プロジェクトの建設主体である。同社は2002年11月6日に設立され、当初の登録住所は当陽市育渓鎮馬店村で、法定代表者は双国庆であり、事業内容は火力発電や灰渣の販売などです。2014年、華強化工集団株式会社はガンセキ発電会社に出資し、6700万元を投じて67％の株式を保有しました；湖北神州新能源発電株式会社（法定代表者：双国庆）は3300万元を出資し、33％の株式を保有している。2014年11月18日、ガンシー発電会社は営業許可証を変更し、2016年に更新された。工商営業許可証の統一社会信用コードは91420582741797379Mで、法定代表者は余華強です。登録住所は当陽市坝陵办事处何畈村で、登録資本は1億元です。事業内容は、火力発電、熱力の生産・販売、石炭の購入・販売などです。 2. 華強化工集団株式会社（以下、華強化工集団と略）。同社は2002年に設立され、工商営業許可証の統一社会信用コードは91420500744607454Bで、法定代表者は余華強です。登記住所は湖北省当陽市錦屏大道1号で、登録資本は1億5000万元です。事業内容は、化学肥料や複合肥料の製造・販売などです。安全生産許可証の番号は鄂WH安許字（延0311）で、有効期限は2018年5月8日までです。 華強化工集団はガンセキ発電会社の持株株主であり、コージェネレーションプロジェクトの建設を主導し、ガンセキ発電会社の生産経営活動を統括している。ガンセキ発電会社に対して「四統一」の管理を実施する。すなわち：（1）人材リソース（専門技術者や管理者の任命、従業員の採用および研修などを含む）の統一管理；（2）財務（会社の資金の収支、銀行からの融資、財務担当者の配置、会計処理方法などを含む）の統一管理；（3）資材調達（晋煤集団の石炭などの調達を含む）の統一管理；（4）生産スケジューリング（生産用蒸気、電力などを含む）の統一管理。 （二）事故に関連する事業所の状況。 1.重慶昂ゴリー計器有限公司（以下、昂ゴリー社と略称）は、ガン石発電会社の熱電併給プロジェクトにおける事故ノズルの製造・供給業者である。同社は2006年12月4日に設立され、工商営業許可証の統一社会信用コードは91500112795877497Tで、登記住所は重慶市渝北区翠蘋路20番地です。法定代表人は楊家星で、登録資本は200万元です。事業内容は、計測機器などの製造、加工、販売です；圧力容器の販売（関連する行政許可を得ずには生産経営活動を行ってはならない）など。ノズルの製造に関する許可証はありません。 事故ノズルの製造場所は、重慶市渝北区の鑫城名都小区2号棟の下にある2階建ての店舗で、1階が製造エリアであり、使用面積は約48m²です。2階はオフィスエリアで、使用面積も約48m²です。生産現場は狭く、生産設備も古い。実際の常勤従業員は1人のみで、工房形式の生産経営を行っており、圧力容器や圧力配管を製造するための技術的な条件を持っていない。 2.山東省環能設計院株式会社（以下、環能設計院と略称）は、ガンセキ発電会社の熱電併給プロジェクトの設計業者である。当該企業の工商登記番号および統一社会信用コードは913700007554381742で、有効期限は2018年7月10日までです。登録住所は济南市高新区舜華路2000号の舜泰広場で、法定代表者は張福泉です。資本額は5000万元です。山東省住宅建設局から発行された工事設計資格を有している（証明番号：A237002018、有効期間：2016年2月4日～2018年7月10日、許可範囲：電力業界の乙級など）；**国家質量検査総局が発行する圧力配管用の特殊設備設計許可証を保有している（許可証番号：TS1810489-2016、有効期間：2012年8月13日～2016年9月10日、許可対象範囲：GB1、GB2、GC1(3)、GC2、GC3、GD1（亜臨界以下のみ）、GD2級）。 （三）熱電併給プロジェクトの状況 1.プロジェクトの承認および設計の状況。コージェネレーションプロジェクトの敷地面積は552エーカーで、総投資額は8億元です。2009年2月、ガンセキ発電会社はコージェネレーションプロジェクトの申請を開始した。2009年10月20日、省発展改革委員会は同プロジェクトの事前作業の実施を承認した。2012年5月、省電力会社はこのプロジェクトによるシステム接続の承認を下した。2012年8月、湖北省電力勘測設計院はガンセキ発電会社の委託を受け、「当陽市馬店ガンセキ発電有限責任会社25MW背圧機組熱電併給技術改良プロジェクトの費用便益分析書」を作成した。2012年9月、省水利庁はこのプロジェクトの水土保持計画を承認した。2012年11月、省環境保護庁はプロジェクトの環境影響評価を承認した。2012年12月、省発改委は「当陽馬店ガンセキ発電有限責任会社の石炭ガンセキを利用した熱電併給プロジェクトの承認に関する通知」（鄂発改審批〔2012〕572号）を発行し、同プロジェクトの建設内容として、蒸気量220t/Hの高温高圧循環流動層ボイラー4基、12.5MWの高温高圧背圧式タービン1基および12.5MWの高温高圧抽出背圧式タービン1基、定格出力12.5MWの空冷発電機2基が承認された。ボイラーの燃料は石炭ガンセキである。 2014年の初め、華強化学集団とガンセ発電会社は、関連機関に熱電併給プロジェクトの初期設計（安全施設の設計も含む）を委託することなく、余華強が華強化学集団の関係者会議を主宰し、省発展改革委員会の承認を受けた熱電併給プロジェクトの総設備容量および機器仕様を変更することを決定した。プロジェクトの建設内容は、75t/hの中温中圧ボイラー1基、300t/hの高温高圧循環流動層ボイラー2基、25MWの抽出背圧式タービン1基および25MWの背圧式タービン1基、定格出力25MWの空冷発電機2基となり、ボイラーの燃料は火力用石炭とされた。 2014年4月、湖北神州新能源発電株式会社の熱ガラス発電会社（ガラス発電会社の出資者）は、環能設計院とコージェネレーションプロジェクトの建設工事設計契約を締結し、環能設計院に対して2×25MWの設備容量に基づいて直接プロジェクトの施工図設計を行うよう依頼した。2014年7月、華強化工集団、ガンセ発電会社、環能設計院は設計連絡会議を開き、設計に関する事項を協議しました。環能設計院は、設計契約および設計連絡会議の精神に従って施工図の設計を行い、設計される建設内容は、75t/hの中温中圧ボイラー1基、300t/hの高温高圧ボイラー2基、25MWの背圧式タービン1基および25MWの抽出凝縮式背圧式タービン1基、そして定格出力25MWの空冷発電機2基である。熱電併給プロジェクトの施工図設計が完了し提出された後、環能設計院はガンセキ発電会社に対して現地サービスを提供しなかった。2016年4月、プロジェクトの本体工事が完了した後、環能設計院は2016年3月に規則に違反して熱電併給プロジェクトの安全施設設計専門書を作成した。 2. プロジェクトの建設および機器調達状況。2015年6月、コージェネレーションプロジェクトにおいて、本体工事の土木工事や工場建築工事が開始されました。施工業者は至高建設集団有限公司で、監理業者は宜昌宏業工程項目管理有限公司です。この期間中、ボイラーや主蒸気パイプの設置作業も並行して行われました。ボイラーの設置業者は江蘇天目建設集団有限公司で、主蒸気パイプは岳陽筑盛バルブパイプ有限責任会社によって製造・設置されました。華強化工集団と矸石発電会社は、コージェネレーションプロジェクトに必要な主要機器を自ら入札により調達した。具体的には、武漢ボイラー集団有限公司が製造した蒸気量300t/hの高温高圧ボイラー2基、中国長江動力集団有限公司が製造したタービン発電機2基（1基は25MWの中温中圧二重抽出凝縮式タービン、もう1基は30MWの高温高圧背圧式タービン）、重慶昂ゴリ計測器有限公司が製造した一体型溶接式長径ノズル13セット（同仕様の長径ノズル2セットを含み、後にそれぞれボイラー2号機および3号機の配管に取り付けられた）と標準ノズル1セットである。 3.プロジェクトの完成状況。2016年4月、華強化工集団とガンセ発電会社は、施工業者および監理業者を招いて、コージェネレーションプロジェクトの本体工事である土木工事および工場建築工事の竣工検査を行った。2016年5月、コージェネレーションプロジェクトの主要機器の設置が完了し、実際に建設されたのは、75t/hの中温中圧ボイラー1基と300t/hの高温高圧ボイラー2基、25MWの中温中圧二重抽出凝縮式タービン1基および30MWの高温高圧背圧式タービン1基、そして定格出力30MWの空冷発電機2基であり、ボイラーの燃料は電力用石炭である。 2016年1月、省発展改革委員会（省エネルギー局）は「当陽市馬店ガン石発電有限責任会社の石炭ガン石を利用した熱電併給プロジェクトに関する承認事項についての通知」（鄂発改審批サービス第515号）を発行し、この熱電併給プロジェクトを承認し、「自家消費し、余剰分は電力網に供給する」という方針を認めました。”、間接的に、コージェネレーションプロジェクトの設備容量および機器の選定が、当初承認された建設内容に適合していると認定する。 2016年8月、華強化学工集団およびガンセ発電会社は、建設内容の変更に関する承認を求めて省発展改革委員会（省エネルギー局）に申請したが、関連資料が不完全だったため、同委員会は受理しなかった。 4.プロジェクトの運用状況。 （1）電力・暖房の運用方式。電力運用方式：ガンセキ発電会社は10kVで華強化学工集団が所有する110kVの自家変電所に接続し、発電した電力は華強化学工集団で自家消費され、余剰分は送電網に供給される。2016年6月27日、省エネルギー局は「当陽市馬店矸石発電有限責任会社の発電機組の送電網接続に関する通知」を発表し、熱電併給プロジェクトの送電網接続を承認した。しかし、事故が発生する前に、ガンセキ発電会社は宜昌供給会社と系統連系運用協定を締結していなかった。給熱運転方式：1号ボイラー（75t/hの中温中圧ボイラー）は予備ボイラー；2号および3号ボイラー（300t/hの高温高圧ボイラー）の主蒸気はマザーパイプ方式で運用され、8.83MPa、530℃の蒸気を2号タービン（30MWの高温高圧背圧式タービン）に供給して発電・給熱を行う。2号タービンの発電後の排気圧力は3.8MPaで、3号分気筒に入る。3号蒸気タンクから出る3.8MPaの蒸気には2つの行き先がある。1つ目は、1号タービン（25MWの中温中圧二重抽出凝縮式タービン）で発電や熱供給に利用される蒸気源である；もう一つの用途は、華強工業団地内での発電および生産に用いる蒸気源としてである（添付資料2.1参照）。 （2）圧力配管の検査状況。2016年1月17日から5月12日まで、湖北省特殊機器検査検証研究院宜昌支院が事故を起こした配管（300t/hボイラーの主蒸気配管）について検査・検証を行い、2016年5月27日に検査報告書を承認しました。その結果、合格と判定され、安全性の等級は1級でした。監督検査員は、湖北特殊機器検査検証研究院宜昌分院の配管検査室副主任であり、圧力配管検査士でもある洪海です。 （3）調整状況。熱電併給プロジェクトは、「電力建設工事の施工安全監督管理方法」（**発展改革委員会令第28号）および「火力発電建設工事の試運転開始及び検収規程」（DL/T 5437-2009）の関連規定に違反し、調整作業を行うための資格を有する業者に委託していない；機組が全体的な起動試運転を開始する前に、電力建設品質監督機関の監督承認を得ていなかった；機組の一連の起動試運転が終了した後も、電力建設品質監督機関による品質監督評価を受けていない；起動検収委員会および試運転指揮部は設立されていない；正式な調整アウトラインはない；**および電力関連建設プロジェクトの記録アーカイブに関する規定に従って、適切なアーカイブおよび引き渡し作業が行われていない。華強化工集団とガンシ発電会社は、勝手に人員を動員し、2016年5月16日から7月1日までの間に、3基のボイラーと2基のタービン発電機を順次（72時間＋24時間）のテスト運転を行った。2016年7月2日から7月11日まで、華強化工集団は設備の大規模修理を実施し、ガンセキ発電会社も同時に停止して点検・不具合の修正を行った。 （4）試作状況。点検が完了した後、華強化工集団およびガンセキ発電会社は、ボイラーの安全検査や受け入れ検査を行わず、送電会社との連系運用に関する契約を締結せず、調整作業の品質検査や資料の完全な記録も行わず、また機械の評価期間中に求められる未完了プロジェクトの調整や不具合の修正・改善作業も実施しないまま、勝手に熱供給および電力供給の運用を開始した。2016年7月12日から8月5日まで、ボイラーやタービンが順次稼働を開始した（そのうち1号発電機のステーターは故障のため製造元に送り修理され、7月31日にガンシー発電会社に戻り、8月5日に設置が完了した）。2016年8月6日から8月11日14時49分に事故が発生するまで、2基のボイラーと2基のタービンが連続して稼働しており、1基のボイラーは停止状態だった。その内訳は、1号発電機の有効出力が25MW、2号発電機の有効出力も25MWです；2号ボイラーの主蒸気圧力は9.5 MPa、温度は530℃、流量は250～260t/h；3号ボイラーの主蒸気圧力は9.5 MPa、温度は530℃、流量は280～290t/h；1号ボイラーは運転していない。華強化工集団は肥料や化学製品の生産設備の大規模な修理を完了し、7月13日に再稼働させた際、環境基準を満たせない既存の給熱ボイラー設備は再稼働させなかった。華強化学工集団とガンセキ発電会社の熱供給調整委員会の要求により、ガンセキ発電会社は華強化学工集団へ継続的かつ安定した熱供給を保証しなければならない。2016年7月14日から、ガンシー発電会社の熱電併給プロジェクトは、華強化学工業集団への熱供給の唯一の源泉となった。さらに2016年8月6日からは、同集団への電力供給の主要な源でもあるようになり、もし蒸気や電力の供給が止まれば、華強化学工業集団は正常に生産を行うことができなくなる。 （四）事故地域の状況 1. 基本情報。ガンセキ発電会社の熱電併給プロジェクトの主工場の配置は、タービン室、脱酸室、石炭倉庫、ボイラー室の4列式となっている。事故が発生した地域は、メインプラントの8.0m運転層にある集中制御室や交代勤務室、脱酸室の給水操作台、高圧主蒸気配管のバルブステーションであり、その中でも最も被害が甚大だったのは面積約240m²の集中制御室でした。集中制御室と脱酸室の給水操作盤、高圧主蒸気配管のバルブステーションの間にはガラス仕切りが設置されている。2号ボイラーの高圧主蒸気配管上のアクシデントノズルは、集中制御室の屋根と給炭機層の間にある配管の中間層部分、標高13.7mの位置に設置されている。（添付資料2.2参照）2.人員状況。ガンセキ発電会社の熱電併給プロジェクトの設計配置および生産計画に基づき、集中制御室は1号、2号、3号のボイラーと1号、2号のタービンの運転制御および点検機能を担っている。また、一時的にガンセキ発電会社の現場調整オフィスとしても機能するため、集中制御室にはタービン運転、ボイラー運転、電気制御運転、熱工学計器、そして点検に従事する関係者など、多数の人員が集まっている。事故が発生した時、集中制御室にはボイラーやタービンの運転制御を担当する当直・勤務グループの16人、そして華強化工集団やガンセキ発電会社の生産管理スタッフ10人がおり、合計で26人いた（添付資料2.3参照）。 3. 設備の状況。事故ノズルとは、圧力配管に取り付けられる差圧式流量計の一種で、その原理はノズルの前後のサンプリングポートの圧力差を利用して蒸気の流量を測定するものであり、計量計器であると同時に配管の一部でもある。（添付資料2.4参照）4.設計レイアウトの状況。事故地域内では、高温高圧の蒸気管と、人が多く集まる集中制御室や交代勤務室が近接して配置されている。2号ボイラーの高圧主蒸気管は配管の中間層を通り、集中制御室のすぐそばを通って高圧主蒸気管のバルブステーションまで続いている。高温高圧の蒸気管と、人が多数集まる集中制御室との間には、設計上の防火基準を満たしていない普通のガラスの仕切りしか設置されていない（添付資料2.2参照）。 二、事故の経過、緊急救助および事後処理の状況 （一）事故の経過 2016年8月10日の午前0時頃、当直の従業員が巡回検査を行っている際、集中制御室前の床板から水滴が落ちているのを発見し、2号ボイラーの高圧主蒸気配管の断熱材からも蒸気が漏れ始めていた。ボイラー運転班の江涛は、この漏れの状況を当直の責任者に報告したが、8月10日の午前8時に勤務が終了するまで、対応指示は下されなかった。 8月10日11時頃、ボイラー工場の責任者である王怀国は部下たちを率いて、2号ボイラーの事故を起こしたノズル付近の外殻や断熱材を取り除いて点検を行ったが、水漏れや漏れ箇所は見つからなかった。そのため、断熱材を元に戻すよう命じ、従業員には監視を強化するよう指示した。 8月11日の午前9時頃、ボイラーの運転員である肖学華は、2号ボイラーの事故用ノズル付近から漏れ音が聞こえ、温度も通常より高いことに気づきました。しかし、断熱層が取り除かれていなかったため、漏れている箇所の正確な位置を特定することはできませんでした。 8月11日11時頃、ガンシー発電会社の副総経理である趙玉峰は、現場を視察し温度を測定するために人を派遣した。その結果、2号ボイラーの事故用ノズル付近の断熱層の表面温度が360℃に達していることが判明し、当直の従業員に対して引き続き厳重に監視を行うよう指示した。 8月11日12時32分、肖学華は「ボイラー作業場」の微信グループに次のようなメッセージを投稿した。「2号炉の蒸気後母管の漏れ箇所の最高温度が上昇しており、11時には360℃、12時には405℃だった」「漏れ音が大きくなっており、断熱材が飛ばされている」。 8月11日12時51分、ボイラー工場の司炉である鍾緒金が「ボイラー工場」の微信グループに、2号ボイラーの事故現場にあるノズル付近の写真を投稿しました。 8月11日12時57分、肖学華は漏洩の状況を別の微信グループに転送し、上司が見てくれることを願った。 8月11日13時頃、王怀国は鍾緒金から「2号ボイラーの主蒸気配管からの蒸気漏れがさらに顕著になり、高周波のヒューヒュー音が伴っている」との報告を受けた。 8月11日13時30分頃、趙玉鋒は工場の外で王怀国および生産課の副課長である張華鋒から「蒸気が漏れている上、温度も少し高い」という報告を受けた。趙玉鋒は彼らに対し、「華強化工集団の生産部に報告し、1号ボイラーを稼働させ、2号ボイラーを停止する準備をするよう」指示したが、現場に急行して対応することはなかった。 8月11日の13時50分から14時20分頃、華強化学工集団の生産部長である葉錦華は、矸石発電会社の生産課副課長である張華鋒および華強化学工集団の生産調整センターの調整担当者である莊華程から、3回にわたって電話で「2号ボイラーの主蒸気管に漏れがあり、停止を要請する」という報告を受けました。葉錦華は現場に急行して対応せず、潜在的な危険を除去するための停止措置も講じず、管轄する上司にも報告しなかった。 8月11日14時20分頃、ガンシー発電会社の設備課職員であるロ・ヤンが、華強化学工集団の設備動力部部長であるジュアン・シャオユンに電話で「2号ボイラーの蒸気マスターパイプから漏れが出ているため、対応のため人を派遣してほしい」と報告した。これを受けてジュアン・シャオユンは、華強化学工集団の設備部のエンジニア2名をガンシー発電会社の集中制御室に派遣して指導させた。 8月11日14時30分頃、葉錦華はオフィスに行き、華強化工集団の副総経理である趙鵬程に「蒸気パイプラインから漏れがあり、ガンセキ発電会社から炉の停止を要請されている」と報告した。その後、二人は華強化工集団が電力や蒸気の供給を削減するための対応策について話し合い始めた。 14時49分の事故発生時まで、華強化工集団およびガンセき発電会社のいずれの責任者も停止命令を出さず、2号ボイラーは引き続き運転状態にあった。 8月11日14時49分、2号ボイラーの高圧主蒸気配管上にある事故ノズルの溶接部が破裂し、高圧主蒸気配管が切断された。その結果、2号ボイラーからはボイラー側に近い断口から高温高圧の蒸気が噴出し、3号ボイラーからは蒸気マザーパイプを通じてタービン側に近い断口から同様の蒸気が噴出した。高圧主蒸気配管の断口には10メートル以上のずれが生じ、脱酸室や石炭倉庫の8.0メートルから15.5メートルの高さの壁面や床が破損した。また、集中制御室の仕切りのガラスや枠も軟化・溶解し、崩壊した。温度530℃、圧力9.5 MPaの高温高圧の蒸気が瞬時に集中制御室に衝突し、多数の人命の損失と設備の破壊が引き起こされた。 事故発生から4～5分後、事故現場付近にいた従業員の厳宗斌が、2号ボイラーと3号ボイラーを手動で連続して停止させました。約10分かけて高圧主蒸気管の蒸気を遮断し、残留した蒸気を排出することで、事故の拡大を防ぎました。 （二）事故情報の報告状況　2016年8月11日14時51分、当陽市の120番がガンセキ発電会社からの救助要請を受け、すぐに救急車を現場に派遣して緊急救助を行った。その直後、当陽市消防隊もガンセキ発電所の事故通報を受け、急いで事故現場に向かった。 8月11日15時17分、当陽市衛計局の龔鮮は、当陽市人民医院から事故に関する電話を受け取ると、すぐに当陽市の市長である張世敏に報告した。張市長は直ちに副市長の王全勝を現場に派遣して状況を調査させ、市安全監督局の劉超局長にも状況を確認するよう指示した。 8月11日15時42分、現場で事故が確認されると、当陽市**および関連部門は直ちに事故現場に急行し、初期の緊急救助および対応を行った。 8月11日16時06分、当陽市の**王勇が宜昌市の**に報告を行った。宜昌市は直ちに省に報告し、随時現場の状況を調整した。 8月11日16時42分、省**は当陽市**に対し事故の状況を確認した。 8月11日17時、当陽市**は省**に確認済みの事故情報を報告した。 華強化工集団とガンセ発電会社は、事故発生後、規定に従って地元の安全監督部門に事故に関する情報を報告しなかった。 （三）事故の救助および事後処理の状況 事故発生後、当陽市委員会および市**の責任者が迅速に事故現場に急行し、対応にあたった。また、省委員会および省**、宜昌市委員会および市**、ならびに省や市の関連部門にも報告がなされた。同時に、ガンセキ発電会社に対し、コージェネレーションプラントの全設備の停止を要請し、周辺の関連企業も閉鎖させることで、二次災害の発生を厳しく防いだ。当陽市の警察、消防、衛生、品質監督、安全監督などの部門の職員が迅速に事故現場に到着し、現場を封鎖して、負傷者や死亡者の捜索と救出に全力を尽くした。 **首相が事故救助活動に関して出した重要な指示に基づき、当時の省委員会書記であった李鴻忠、同じく省委員会副書記で代理省長を務めていた王暁東、省委員会の幹部である付徳輝、当時の宜昌市委員会書記であった黄楚平、副省長だった許克振など、省や市の主要な指導者や各部門の責任者たちが報告を受けてすぐに現場に急行し、救助や対応作業を指揮した。 当陽市は迅速に緊急対応計画を発動し、「8.11」事故対応作業グループを設立した。グループのリーダーには市委員会書記が、副リーダーには市長と市委員会副書記が就任した。総合班、医療班、事後処理班、現場班など8つの作業専門班を設置し、事故の事後処理を行った。現在、22人の遺族には慰謝と補償が行われ、4人の負傷者には全力で治療が施され、当陽市の社会は安定を保っている。 （四）事故による死傷者数と経済的損失の状況 この事故により合計26人が死傷し、そのうち21人が現場で死亡し、1人は救命処置を行っても助からず死亡した。死因は高温と衝撃波による損傷であった；4人が重傷のまま病院で治療を受けている（添付資料3参照）。この事故により、直接的な経済的損失は合計2313万元に上った。 三、事故の原因と性質 （一）直接的な原因 第2ボイラーの高圧主蒸気配管に取り付けられていた事故用ノズルは、品質が著しく不良な低品質な製品であり、その溶接部の欠陥が高温高圧の影響で拡大し、局部的に亀裂が生じて蒸気が漏れ出し、事故の危険因子となった。関係者は潜在的な危険を除去するためにタンクの停止措置を適時に講じず、溶接部の亀裂面積が拡大し、残存する溶接部が作業圧力に耐えられなくなって配管が破断・爆発した。大量の高温高圧の蒸気が、通常のガラスでしか仕切られていない集中制御室やその他のエリアに突如として流れ込み、甚大な人的被害をもたらした。 （二）管理上の原因 1.事故を引き起こした直接的な原因の分析 調査の結果、今回の重大な事故を引き起こした直接的な原因は以下の4つの点にあることがわかった：（1）調達・供給された事故用ノズルは品質が著しく不良な低品質な製品であり、製品の品質が事故の最も大きな原因であった。 華強化工集団の設備調達責任者は、設備供給業者であるアンゴーリー社から賄賂を受け取り、同社の資格を審査せず、生産能力についても現地視察を行わず、調達する製品について市場価格の照会もせず、製品の品質についても検収を行わなかった。その結果、劣悪な品質の製品が高温高圧の配管に使用されることになった。 供給業者のアンゴーリー社は、自社に高温高圧装置を製造するための資格や条件がないことを知りながら、品質が著しく不適合な劣悪な事故用ノズルを違法に製造し、製品検査合格証を偽造した。その製造過程で発生した事故によりノズルが破損し、ノズルの両端と配管の切断面を人手で接合する際に、2層の異種鋼溶接部が追加された。溶接部の最も薄い部分の有効厚さはわずか1～2mmであり、規格で定められている21.2mmを大幅に下回っている。また、溶接部には未溶着や未融合の状態が存在し、溶接部の有効な耐荷重能力は高圧主蒸気配管の強度要求をはるかに満たしていない。 （2）事故ノズルの漏れにより重大な事故の危険が生じたにもかかわらず、企業が適時かつ効果的に対処しなかったことが、事故を引き起こした最も直接的な原因である。 事故を起こした企業は、安全な生産を適切に重視せず、一方的に企業の利益を最大化しようとした。ガンセキ発電所の調整や試験運転期間中も、設備の故障や事故の危険が絶えず発生していたにもかかわらず、正常な運用を保証する体制もない状態でありながら、依然として同発電所を華強化工集団への電力・熱供給の主要な源として利用し、発電所に対して継続的かつ安定した供給を義務付け、勝手に停止してはならないと強制した。事故ノズルからの持続的な漏れという重大な事故の危険が生じた際、華強化工集団およびガンセキ発電会社の関係者は、安易に緊急停止を決定することをためらった。その結果、本来であれば5分程度で行えた減圧停止の措置が実施されず、最終的に危険は悪化し続け、重大な事故につながった。 （3）工場の設計が基準規格の要求を満たしておらず、人員が集まる集中制御室の安全防護機能が失われている。熱電併給プロジェクトの設計は、承認文書の要求に従って行われておらず、法律や法規、そして建設工事に関する強制的な基準も満たしていない。集中制御室（兼消防制御室）、交代勤務室、および高温高圧の蒸気配管の配置設計にあたって、高温高圧の蒸気配管と人が集中するエリアとの間の適切な距離の確保や安全な隔離が考慮されていない。集中制御室は規定に反して通常のガラスの仕切りが使用されており、断熱や防火、耐衝撃といった安全機能を備えていない。そのため、事故発生時に高温高圧の蒸気を効果的に防ぎ、耐えることができず、人々が避難するための必要な時間を確保することができない。 （4）配管の検査・試験が規格に従って行われず、監視が不十分で、溶接部の欠陥が見過ごされた。 事故ノズルは流量計の一種ですが、高温高圧の蒸気配管の一部でもあり、圧力配管としてのすべての機能を備えています。配管検査・試験機関は配管に関する規定を履行せず、事故を起こしたノズルに対しても液圧や気圧などの圧力試験を行わず、「三代一」、すなわち非破壊検査、配管システムの柔軟性解析、および漏れ試験を圧力試験の代わりに用いることもしなかった。その結果、事故を起こしたノズルの2つの溶接部が検査・試験されず、重大な事故の危険因子が見過ごされた。 品質監督機関は特殊機器の監視を行う際、事故用ノズルが圧力配管の全機能を備えているという特徴を見過ごし、同ノズルが特殊機器リストに記載されていないという理由で機械的に規格基準を適用し、検査や管理を行わないため、監視が著しく不十分である。 2.事故を引き起こした関係機関の責任要因分析 （1）ガンセキ発電会社。一つ目は、省発改委がガンセキ発電会社の熱電併給プロジェクトに対して出した承認通知の要求に従って建設せず、勝手にプロジェクトの承認内容を変更し、小規模なものを大規模なものとして建設したことである。二つ目は、規則に違反して独自に調整することです。プロジェクトの建設、調整、試験生産の期間中に何度も事故の危険因子が発生したにもかかわらず、是正・排除されず、危険因子の調査・対策制度が確立・実施されなかった。三つ目は、生産管理に重大な抜け穴があり、企業の責任者が重大な職務怠慢を犯していることです。事故ノズルで重大な事故の危険が生じた緊急事態において、ガンセキ発電会社の関係者は直ちに現場に駆けつけて対応せず、緊急に停止命令を出さず、華強集団会社にもタイムリーに報告しなかった。四つ目は、安全管理が不十分であり、安全生産責任制が実施されていないことです；安全教育訓練を適切に実施せず、特別な職種の作業員が無資格で働いており、安全上のリスクを正しく認識できていない；ガンセキ発電会社の管理職や現場作業員において、安全生産に対する責任が不明確であり、適切に履行されていない。また、重大な事故の危険因子に対処するための有効な仕組みや能力も欠けている。 （2）華強化工集団。一つ目は、省発改委がガンセキ発電会社の熱電併給プロジェクトに対して出した承認通知の要求に従って建設せず、勝手にプロジェクトの承認内容を変更し、小規模なものを大規模なものとして建設したことである。プロジェクト承認書の要件に従って設計業者に設計を委託せず、かつ設計業者に規定の手続きに反して熱電併給プロジェクトの安全施設設計専門章を作成するよう要求した。二つ目は、設備調達管理が深刻に失われていることです。企業が幹部の監督管理を怠り、設備調達を担当する関係者が職務上の権限を悪用して設備供給業者と結託し、賄賂を受け取ったため、品質が著しく不適合な劣悪な製品が調達され、高温高圧の配管に設置されることで、事故が直接引き起こされた。三つ目は、関連規定に従って資格のある業者に調整作業を委託せず、勝手に調整を行ったことである。ボイラー配管の安全検査・受け入れを行わず、電力会社との系統連系調整契約を締結せず、試運転の品質検査も行わず、資料も適切に整理保存しない状態で、勝手に試験生産に移行した。第四に、ガンセキ発電会社に対して「四統一」管理を実施することで、独立した法人として有すべき安全管理上の自律権を奪い、蒸気配管で重大な漏れが発生した場合、同社の責任者は華強化工集団に報告し承認を求めなければならず、安易に停止措置を講じることができない状況となっている。五つ目は、関係責任者が重大な職務怠慢を犯し、事故ノズルにおける重大な事故の危険に対して適切に対処しなかったことである。華強化工集団の関係者は、事故用ノズルに重大な事故の危険があるという報告を受けた後、現場に急行して対応することもせず、適切な措置を講じてその危険を除去することもしなかったため、最終的に重大な事故が発生した。六は、安全管理が不十分であること。安全生産責任制が適切に実施されておらず、ガンセキ発電会社の安全生産業務に対する監督検査も不十分であった。また、安全教育訓練を規定通りに実施せず、特別な作業を行う人員が無資格で働いている問題も是正されなかった。その結果、関連する管理職や技術者、現場作業員は安全上のリスクを正しく認識できず、事故の潜在的な危険に対して効果的に対処する能力に欠けている。 （3）アンゴリー社。賄賂を使い、華強集団会社の設備調達責任者と共謀した。自社に高温高圧装置の製造資格や生産条件がないにもかかわらず、華強集団公司に品質が著しく不良な低品質な製品を供給し、第三者による検査を受けたと偽って、虚偽の製品合格証明書を提出した。アンゴリ社が製造・供給し、2号ボイラーの主蒸気配管に取り付けられた事故ノズルは、高温高圧の配管運用中に溶接部の欠陥から亀裂が拡大し、配管が破断して爆発し、甚大な人的被害を引き起こしたため、この事故の責任がある。 （4）環能設計院。省発展改革委員会のプロジェクト承認書の要求に従って設計が行われず、法律や法規、そして建設工事における強制的な基準に従った適切な設計も行われていない。また、集中制御室（兼消防制御室）、交代勤務室、および高圧高温の蒸気管の配置を決定する際に、高圧高温の蒸気管と人が多く集まるエリアとの間の適切な距離の確保や安全な隔離について考慮されていない。集中制御室には通常のガラス仕切りのみが設計されており、「小型火力発電所設計規範」（GB50049-2011）や「火力発電施設の設計図面に関する規定 第10部 建築」（DL-T5461.10-2013）などの規定に従って、その仕切りに対して断熱・防火・耐衝撃性といった技術的な要求が課されていない。そのため、断熱・防火・耐衝撃性といった安全性能を備えておらず、重大な事故の危険性が存在する。高温高圧の蒸気が漏れ出した場合、防御機能を果たせず、重大な人的被害を引き起こす可能性があり、事故の発生に責任がある。同機関は、規定の手続きに違反して熱電併給プロジェクトの安全設備設計専門書を作成した。 （5）湖北省特殊機器検査検証研究院宜昌支院。特殊機器に対する法定検査・検証を行う責任がある。法に基づく職務を果たさず、事故用ノズルも配管の一部としての機能的特性を見過ごし、圧力配管の検査・試験に関する法的義務を適切に履行しなかった。また、「工業用金属配管工事の施工品質検査規範」（GB50184-2011）の要求に従って配管の試験を行わず、事故用ノズルが特殊機器のリストに含まれていないという理由だけで、高温高圧の主蒸気配管上にある事故用ノズルの検査・試験を行わなかった。 （6）宜昌市品質技術監督局。宜昌市の行政区域内にある特殊機器の安全監督管理を行う責任があります。法に基づく職務を適切に果たさず、湖北特殊機器検査検査研究院宜昌支院が特殊機器の検査検査業務を遂行することに対する監督管理が不十分であり、高温高圧の特殊機器を使用する事故発生企業といった重点的な事業所に対する管理が怠られていた。また、圧力配管の専門スタッフが無資格で働いているという違法行為を適時に発見し、是正しなかった。 （7）湖北省特殊機器検査検証研究院。省内の特殊機器の検査・試験、および人材の訓練・評価を行う責任がある。湖北省品質技術監督局の直轄機関として、**品質監督検査検疫総局によって認可された特殊設備の法定検査・検査機関であり、宜昌支院の上級機関です。業務指導および監督管理の責任を果たさず、宜昌支店の業務管理や安全教育が不十分であったこと、また宜昌支店が圧力配管の検査・試験に関する法的義務を適切に履行していない問題を見過ごした。 （8）湖北省品質技術監督局。全省の特殊機器の安全監督管理を担う責任がある。法に基づく職務を果たさず、宜昌市質量監督局や当陽市質量監督局が特殊設備の安全監視という職務を適切に果たしていないことを見過ごし、湖北省特殊設備検査検定研究院およびその宜昌支院が特殊設備の検査検定という法的義務を適切に果たしていないことも見過ごした。また、下部機関の職務遂行管理や安全教育が不十分であり、全省の高温高圧パイプラインの安全監視に関する指導も不十分だった。 （9）当陽市経済商務情報化局。当陽市の行政区域内における電力事業の監督管理を担っている。法に基づく職務を果たさず、事故を起こした企業の熱電併給プロジェクトにおける安全生産の監督管理を怠り、同企業に対して事故の危険因子を速やかに把握し排除するよう促さなかった。また、そのプロジェクトが送電網への接続条件を満たしていないにもかかわらず、送電網接続の資格申請を行わせた。 （10）宜昌市経済情報化委員会。宜昌市の行政区域内における電力事業の監督管理を担っている。法に基づく職務を果たさず、当陽市経済商務情報化局が電力事業の監督管理職務を適切に遂行するよう指導・監督しなかった。また、事故が発生した事業所の熱電併給プロジェクトが送電可能な状態にないにもかかわらず、同プロジェクトの送電許可申請を受理した。 （11）湖北省エネルギー局。省内の電力建設プロジェクトの承認、監督、管理を担当する。法に基づく職務を果たさず、**電力建設プロジェクトの監督管理に関する法規や方針を真剣に実施しなかった。また、業界の管理機能も適切に果たしておらず、小規模な火力発電建設プロジェクトが承認された後の管理権限についても明確にしていなかったため、同プロジェクトに監督上の抜け穴が生じた。承認要件に従って建設されていない行為を適時に発見し、是正を命じなかった。規定に従ってガンセキ発電会社の熱電併給プロジェクトの現場検査を行わずに、接続を承認した。 （12）宜昌市発展改革委員会。エネルギープロジェクトの一次審査および管理を担当する。法に基づいて職務を果たさず、省発展改革委員会のプロジェクト承認文書に記載された関連要求事項の監督管理が不十分であり、省発展改革委員会の承認文書を当陽市発展改革局に転送するだけにとどまり、エネルギープロジェクトの建設過程において追跡監督や検査監督を行わなかった。ガンセキ発電会社の熱電併給プロジェクトが省発展改革委員会の承認内容に従って建設されていない問題を見落とし、管理を怠った。 （13）当陽市発展改革局。申請されたエネルギープロジェクトの一次審査および管理を担当する。法に基づいて職務を遂行せず、宜昌市発展改革委員会が省発展改革委員会から送付されたプロジェクト承認文書に記載された関連事項の実施に対する監督管理が不十分であり、エネルギープロジェクトの建設過程においても追跡監督や検査監督を行っていない。ガンセキ発電会社の熱電併給プロジェクトが省発展改革委員会の承認内容に従って建設されていない問題を見落とし、管理を怠った。 （14）当陽市国土局。この行政区域内の国有土地資源の監督責任を負っている。法に基づいて職務を遂行せず、ガンセキ発電会社の申請内容が法定条件を満たしていないにもかかわらず、違反して同社に国土利用権利証を発行した。 （15）当陽市住建（計画）局。この行政区域における都市建設計画の監督責任を負っている。法に基づく職務を果たさず、ガンセキ発電会社の申請内容が法定条件を満たしていないにもかかわらず、違反して建設用地計画許可証、建設工事計画許可証、建設許可証を発行した。 （16）当陽市人民**。この行政区域における安全生産の地域管理責任を負う。法に基づく職務を果たさず、安全な発展を求める要求を厳格に実施しなかった。地元の安全生産業務に対する組織的な指導も不十分であり、関連部門に対して事故が発生した企業の安全生産状況を厳しく監督管理するよう指示しなかった。また、関連部門が安全監督の職務を適切に果たしていない問題も見過ごした。 （17）宜昌市人民**。この行政区域における安全生産の地域管理責任を負う。法に基づいて職務を遂行せず、下部機関や同じレベルの関連部門が安全監督の責務を適切に果たしていないことを見過ごし、地域の安全生産業務に対する指導も不十分であった。 （三）事故の性質の判断　湖北省当陽市の馬店矸石発電有限責任会社における「8・11」の重大な高圧蒸気管の破裂事故は、生産安全上の責任によって引き起こされた事故である。 四、事故発生事業所および事故関連事業所、並びに関係責任者に対する処理方針 （一）司法機関が既に措置を講じた者。 1.余華強、男性、1963年11月12日生まれ。当時、華強化工集団の董事長、総経理、法定代表者であり、ガンセキ発電会社の董事長、法定代表者でもあった。重大な責任事故罪の疑いで、2017年2月19日に当陽市公安局によって起訴された。 2. 趙鵬程、男性、1969年10月16日生まれ。当時は華強化工集団の副総経理兼総工程師を務め、生産、安全、技術などの業務を担当し、生産部、設備部、安全部、技術改革部、基建部などを管轄していた。重大な責任事故罪の疑いで、2017年2月22日に当陽市公安局によって起訴された。 3.葉錦華、男性、1978年4月16日生まれ。当時は華強化工集団の生産部部長を務め、生産の組織化、調整、計画などを担当していた。重大な責任事故罪の疑いで、2017年2月22日に当陽市公安局によって起訴された。 4.シュアン・グオーキン、男性、1968年10月1日生まれ、当時はガンセキ発電会社の総経理を務めていた。重大な責任事故罪の疑いで、2017年2月19日に当陽市公安局によって起訴された。 5. 趙玉峰、男性、1969年3月25日生まれ。当時はガンシー発電会社の副総経理兼総工程師を務め、生産、安全、技術業務を担当していた。重大な責任事故罪の疑いで、2017年1月20日に当陽市公安局によって起訴された。 6. 王怀国、男性、1966年10月5日生まれ。当時はガンセキ発電会社のボイラー工場の責任者であり、工場内の人員管理、安全対策、生産活動、設備の運用などを担当していた。重大な責任事故罪の疑いで、2017年1月20日に当陽市公安局によって起訴された。 7. 李渝川、男性、1978年4月12日生まれ。当時はアンゴリー社の副総経理を務め、製品の生産や販売などを担当していた。2017年2月21日、偽劣商品の製造・販売の疑いで当陽市公安局によって起訴された。 8. 張則軍、男性、1973年12月28日生まれ。2014年8月から2015年11月まで華強化工集団にて物資調達部の副部長を務め、同時に華強集団傘下の華強新型建材会社の総経理でもあった。重大な責任事故罪の疑いで、2017年2月22日に当陽市公安局によって起訴された。 9.孫大勇、男性、1972年12月10日生まれ、当時は華強化工集団の安全部長を務めていた。証拠隠滅の幇助容疑で、2016年12月9日に当陽市公安局によって起訴された。 10.洪海、男性、43歳、漢族。元湖北省特殊機器検査検証研究院宜昌支院の高圧配管検査室の検査員。2016年9月3日、宜都市検察院は職務怠慢の疑いで彼に対する捜査を開始した。 11. シャオ・ユーユーイ、男性、34歳、漢族。元湖北省特殊設備検査検証研究院宜昌支院の圧力管検査室主任。2016年11月28日、宜都市検察院は職務怠慢の疑いで彼に対する捜査を開始した。 12.ハン・ジョン、男性、54歳、漢族。元湖北省特殊機器検査検証研究院宜昌支院の総工程師兼技術責任者。2017年3月21日、宜都市検察院は職務怠慢の疑いで彼に対する捜査を開始した。 13.ヤン・ヨン、男性、55歳、漢族。2008年3月から2016年3月まで当陽市発展改革局の副局長を務めた。事件発生前は当陽市政協委員であり、同局の正科級職員でもあった。2016年11月29日、当陽市検察院は職務怠慢の疑いで彼に対する捜査を開始した。 14. 胡華、男性、56歳。元当陽市発改局局長で、現在は政協当陽市委員会経済委員会の主任を務めている。2017年2月15日、当陽市検察院は職務怠慢の疑いで彼に対する捜査を開始した。 15. 趙紅軍、男性、45歳、元当陽市品質技術監督局特別監督課課長。2016年11月29日、当陽市検察院は職務怠慢の疑いで彼に対する捜査を開始した。 上記の者が司法機関によって強制措置を受けた後、地方の規律監察機関は「中国・規律処分条例」などの関連規定に基づき、その者の党紀および政紀上の責任を追及しなければならない。企業の法定代表者が刑罰を受けた後は、安全監督部門が『中華人民共和国安全生産法』に基づき行政処分を行うものとし、かつ刑罰の執行が終了した日から終身にわたり、同業界の生産経営単位の責任者を務めることはできない。 （二）行政処分や行政罰を実施することが適切とされる関係者。 1. 李建軍、男性、当時華強化工集団の計装工場長を務め、事故用ノズルの調達を担当する技術責任者であった。華強集団会社の調達制度が厳格に実施されておらず、現地視察員に対して安全技術パラメータの要件を定めていなかった。また、事故用ノズルの技術審査も厳しく行われていなかった。華強化工集団に対し、企業の関連規定に基づき解任処分を下し、かつ経済的な罰則を科すよう命じた。 2. 庄小云、男性。当時は華強化工集団の動力設備部部長を務め、華強集団およびその子会社の設備の運用、保守、点検などを担当していた。また、ガンセキ発電会社の調整チームのリーダーでもあった。資格のある機関によるガンセキ発電会社の新設熱電併給プロジェクトの調整を行わず、自ら調整作業を組織した。8月10日と8月11日の事故発生前に、順次ガンセキ発電会社の高圧蒸気パイプラインで深刻な漏れが発生しているという事故の危険性に関する報告を受けていたにもかかわらず、重大な事故の危険性を正しく認識せず、迅速に現場に駆けつけて対処することも、ボイラーの停止点検を決定することも、上層部に報告することもしなかった。華強化工集団に対し、企業の関連規定に基づき解任処分を下し、かつ経済的な罰則を科すよう命じた。 3. 曹敦全、男性、当時は華強化工集団の物資供給会社のマネージャーを務めていた（元華強集団会社の物資調達部長）。華強集団会社およびガンセキ発電会社の熱電併給プロジェクトにおける物資の調達や供給などを担当していた。華強集団会社の調達制度が適切に実施されておらず、機器の調達ルールも厳格に守られていない。また、機器の検収制度も欠如しており、機器の調達管理が不十分だったため、事故を引き起こすようなノズルが会社に購入され、使用されてしまったのである。華強化工集団に対し、企業の関連規定に基づき解任処分を下し、かつ経済的な罰則を科すよう命じた。 4. 王光素、男性。当時、華強化学工集団の総経理補佐兼基建部長を務め、華強集団会社およびガンセ発電会社の熱電併給プロジェクトにおける土木建築工事を担当していた。施工・設置業者と契約を締結する際、事故現場のガラス仕切りの設置材料に対して、断熱・防火・耐衝撃性などの技術的要件を定めていなかった。華強化工集団に対し、企業の関連規定に基づき解任処分を下し、かつ経済的な罰則を科すよう命じた。 5. 程克信、男性、当時華強化工集団の副総工程師で、ガン石発電会社の熱電併給プロジェクトにおける技術の研究および設計の調整業務を担当していた。華強集団会社の関連する決定会議において、省発展改革委員会が承認したプロジェクトの建設内容を違反して変更すること、また、ガンセキ発電会社の新規熱電併給プロジェクトの違法な建設や試運転、試験生産の実施に関与することが提案された。華強化工集団に対し、企業の関連規定に基づき解任処分を下し、かつ経済的な罰則を科すよう命じた。 6. 杜官怀、男性、当時はガンセキ発電会社の安全環境保護課の副課長を務め、同社の安全な生産活動の監督管理を担当していた。配管作業員に対して適時に専門的な訓練を実施し、特種作業員資格証明書の取得を促さず、発見された重大な事故の危険因子についても適時に是正・排除を指導せず、状況を報告しなかった。華強化工集団に対し、企業の関連規定に基づき解任処分を下し、かつ経済的な罰則を科すよう命じた。 7. 谭秭陽、男性、当時はガンセキ発電会社の計装工場の責任者であり、事故用ノズルの調達に関わる技術者の一人でもあった。また、事故用ノズルの検収業務も担当していた。事故用ノズルの現地調査時に安全技術仕様の要求を出さず、事故用ノズルの第三者検査報告書の確認も行わず、事故用ノズルの受入れ報告書および製品品質合格証明書の真偽についても十分に検証しなかった。華強化工集団に対し、企業の関連規定に基づき解任処分を下し、かつ経済的な罰則を科すよう命じた。 8. 李俊英、女性。当時、環能設計院の副院長兼プロジェクト設計の総責任者を務め、ガン石発電所の全体的な設計計画を担当していた。職務を怠り、コージェネレーションプロジェクトの集中制御室および高温度・高圧蒸気配管の配置設計にあたり、高温度・高圧蒸気配管と人員が集中するエリアとの間の適切な回避や安全な隔離を考慮しなかった；ガラス仕切りの設計に対するチェック責任を果たさず、その結果、集中制御室に断熱・防火・耐衝撃などの安全機能が備わっていない；規定の手続きに違反して、ガンセキ発電会社の熱電併給プロジェクトの安全設備に関する設計書を作成したこと；建設主の要求に従って、設計案を勝手に変更する。環能設計院に対し、企業の関連規定に基づき解雇処分を下し、経済的な罰則を科すよう命じる。「中華人民共和国建築法」、「中華人民共和国登録建築家条例」、「勘察設計登録工程師管理規定」などの規定に基づき、地方の関連する建設行政主管部門に対し、当該者による関連する職業資格業務の停止を命じ、かつ関連する専門委員会がその登録証書を取り消すよう要請する。 9.高文龍、男性、当時環能設計院土木部副部長、上級エンジニア、プロジェクトの建築設計審査担当者。職務を怠り、対馬翠華が提出した集中制御室のガラス仕切り設計の審査において、断熱・防火・耐衝撃などの技術的要求を提示しなかった。これは重大な職務怠慢であり、設計審査におけるチェック責任を果たしていない。環能設計院に対し、企業の関連規定に基づき解雇処分を下し、経済的な罰則を科すよう命じる。「中華人民共和国建築法」、「中華人民共和国登録建築家条例」、「勘察設計登録工程師管理規定」などの規定に基づき、地方の関連する建設行政主管部門に対し、当該者による関連する職業資格業務の停止を命じ、かつ関連する専門委員会がその登録証書を取り消すよう要請する。 10.マ・ツイハ、女性、当時環境エネルギー設計院のエンジニアで、建築分野の主要な設計者。職務を怠り、勝手に工事の品質基準を下げ、集中制御室には通常のガラス仕切りのみを設計し、「小規模火力発電所設計規範」（GB50049-2011）や「火力発電施設の設計図面作成に関する規定 第10部 建築」（DL-T5461.10-2013）などの規定要求に従って、そのガラス仕切りに対して断熱・防火・耐衝撃などの技術的要件を課さなかったため、断熱・防火・耐衝撃といった安全性が確保されず、重大な事故の危険性が生じている。高温高圧の蒸気が漏れ出した場合、防御機能を果たせず、重大な人的被害が発生する恐れがある。環能設計院に対し、企業の関連規定に基づき解雇処分を下し、経済的な罰則を科すよう命じる。「中華人民共和国建築法」、「中華人民共和国登録建築家条例」、「勘察設計登録工程師管理規定」などの規定に基づき、地方の関連する建設行政主管部門に対し、当該者による関連する職業資格業務の停止を命じ、かつ関連する専門委員会がその登録証書を取り消すよう要請する。 11.ヤン・ジアシン、女性、当時アンゴーリー社の総経理であり、法定代表者でもあった。安全生産管理の責任を果たさず、事故に対して主な責任がある。重慶市安全監督局が「中華人民共和国安全生産法」に基づき、同社に対して行政処分を行うことを提案する。 12. 張福泉、男性、当時環能設計院の董事長。安全生産管理の職務を果たさず、事故に重大な責任がある。山東省安全監督局が「中華人民共和国安全生産法」に基づき、同社に対して行政処分を行うことを提案する。 13. 張冠洲、男性、当時環能設計院院長。安全生産管理の職務を果たさず、事故に重大な責任がある。山東省安全監督局が「中華人民共和国安全生産法」に基づき、同社に対して行政処分を行うことを提案する。 （三）政紀処分および行政的責任を問う対象者。 1. 徐羅軍、男性、漢族、1968年8月生まれ、湖北省公安県出身。大学卒業。1988年7月に仕事を始め、2000年6月に中国共産党に入党した。2014年4月に湖北特検院宜昌分院の院長に就任し、2014年10月には湖北特検院宜昌分院の党支部書記兼院長に就任した。同院の圧力配管検査室が圧力配管の監督検査・試験の職務を十分に果たしていない問題について、主要な責任者としての責任がある。『中国共産党規律処分条例』第29条、『事業単位職員処分暫定規定』第17条および第5条の規定に基づき、党内職務の解除および職位等級の降格という処分を科すことを提案する。 2. 宋永佳、男性、漢族、1966年3月生まれ、湖北省当陽市出身。大学卒業。1988年に仕事を始め、2011年7月に中国共産党に入党した。2014年8月に湖北特検院宜昌分院の副院長に就任し、2014年10月には同院の党支部宣伝委員兼副院長となった。管轄する圧力配管検査室およびその職員が、圧力配管の監督検査・試験に関する職務を十分に果たしていない問題について、主要な責任を負う。『中国共産党規律処分条例』第29条、『事業単位職員処分暫定規定』第17条および第5条の規定に基づき、党内職務の解除および職位等級の降格という処分を科すことを提案する。 3.ウー・ズンホン、男性、漢族、1963年10月生まれ、湖北省漢川市出身。省委員会党校で大学院課程を修了。1985年12月に中国共産党に入党し、1987年7月に仕事を始めた。2014年1月、湖北特検院の党委員会副書記兼院長に就任。湖北省特別検査院宜昌支院が圧力配管の監督検査・試験の職務を十分に果たしていない問題について、重要な指導責任を負っている。「事業単位職員処分暫定規定」第17条の規定に基づき、警告処分を科すことを提案する。 4. 林海、男性、漢族、1971年9月生まれ、湖北省麻城市出身。大学卒業。1993年7月に職務に就き、1999年6月に中国共産党に入党。2014年1月、湖北特検院の党委員会委員兼副院長に就任。湖北省特別検査院の品質技術を管轄する副院長として、同院宜昌支院が圧力配管の監督検査・試験の職務を十分に果たしていない問題について、主要な責任を負っている。「事業単位職員処分暫定規定」第17条の規定に基づき、戒告処分を科すことを提案する。 5. グオ・イービン、男性、漢族、1968年2月生まれ、湖北省秭帰県出身。大学卒業。1990年6月に仕事を始め、2000年4月に中国共産党に入党した。2015年3月、宜昌市質量監督局の党組書記兼局長に就任。宜昌市質量監督局が事故を起こした企業の特殊機器の設置過程に対して適切な監督を行わなかったこと、また、協力機関である湖北特検院宜昌支院が圧力管の監視・検査・試験という職務を十分に果たさなかったことについて、重要な指導責任がある。「行政機関公務員処分条例」第20条に基づき、行政記大過の処分を科すことを提案する；「湖北省行政責任追及規則」第8条および第12条の規定に基づき、職務から異動させることを提案する。 6.張暁林、男性、漢族、1961年10月生まれ、湖北省遠安市出身。大学卒業。1982年8月に職務に就き、1992年3月に中国共産党に入党。2010年10月、宜昌市質量監督局の党組成員兼副局長に就任。管轄する特殊機器安全監査課（以下、特設課という）が事故を起こした企業の特殊機器の設置段階に対して適切な監督を行わなかったこと、また、協力関係にある湖北特検院宜昌支院が圧力配管の監督・検査・試験の職務を十分に果たさなかったことについて、主要な責任を負っている。「行政機関公務員処分条例」第20条に基づき、行政記大過の処分を科すことを提案する；「湖北省行政責任追及办法」第8条および第12条の規定に基づき、彼の解任を検討することを提案する。 7. 曾衛平、男性、トゥジア族、1966年8月生まれ、湖北省長陽県出身。大学卒業。1986年7月に仕事を始め、1994年6月に中国共産党に入党した。2011年8月、宜昌市質量監督局特設科の科長に就任。事故を起こした企業の特殊機器の設置段階において、適切な監督を行わなかったことに、直接的な責任がある。曾衛平は党内の職務を担っていなかったため、「中国共産党規律処分条例」第29条および第10条、そして「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、党内では厳重警告の処分を、行政上では免職の処分を科し、副科級の非指導的職務に配置することを提案する。 8. 陳専、男性、漢族、1960年1月生まれ、湖北省武漢出身。大学卒業。1982年8月に職務に就き、1988年8月に中国共産党に入党。2010年12月、省品質監督局の党組成員兼副局長に就任。宜都市の質量監督局が特殊機器の安全監視における職務を適切に果たさず、管轄下にある湖北省特別検査院およびその宜都支院が圧力配管の監督検査・試験における職務を十分に果たさなかったことについて、重要な指導責任を負っている。「湖北省行政責任追及規則」第8条および第12条の規定に基づき、戒告面談を行うことを提案する。 9. 王競、女性、漢族、1972年9月生まれ、湖北省武漢市出身。在職研究生の学歴を持つ。1992年7月に中国共産党に入党し、1994年7月に仕事を始めた。2010年4月に省品質監督局の特殊設備安全監察処（以下、特設処と称する）の副処長に就任し、2016年4月には一時的に特設処の業務を統括した。宜昌市質量監督局が特殊設備の安全監視における職務を適切に果たさなかった問題について、主要な責任を負う。「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、行政記過の処分を科すことを提案する。 10.高德超、男性、漢族、1960年6月生まれ、湖北省天門市出身。大学卒業。1978年12月に仕事を始め、1982年11月に中国共産党に入党した。2014年1月、省質量監督局の特設課で調査員として勤務し、特殊機器の分類による監督や圧力を受ける特殊機器の監督を担当した。また、宜昌市質量監督局が特殊機器の安全に関する日常的な監督責任を適切に果たしていなかったことについて、主な責任者としての役割を担った。「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、行政記過の処分を科すことを提案する。 11. 覃波、男性、漢族、1963年11月生まれ、湖北省当陽市出身。大学卒業。1984年10月に仕事を始め、1986年7月に中国共産党に入党した。2012年2月、当陽市経済情報局の党組書記兼局長に就任（2015年1月に副処級に昇格）。同局に発電プロジェクトの送電網接続許可の初審権がないことを承知の上で、事故企業のコージェネレーションプロジェクトの送電網接続申請を代行することに同意し、重大な指導責任を負っている。「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、行政記過の処分を科すことを提案する。 12.ホアン・ボー、男性、漢族、1966年6月生まれ、湖北省当陽市出身。大学卒業。1985年8月に仕事を始め、1994年12月に中国共産党に入党した。2010年3月、当陽市経済情報局の党組成員兼副局長に就任。2015年2月、公共の場で賭博行為を行ったため、当陽市紀律委員会から行政処分として警告を受けました。また、2015年8月には、規則に違反して手当や補助金を支給したため、当陽市監察局から同様に行政処分として警告を受けました。黄波は当陽市経信局の経済運営課を管轄する副局長として、同局に発電プロジェクトの送電網接続許可の初審権がないことを知りながら、事故を起こした企業の熱電併給プロジェクトの送電網接続申請の転送に同意し、主導的な責任を負っている。「行政機関公務員処分条例」第20条に基づき、行政記大過の処分を科すことを提案する；「湖北行政責任追及办法」第8条および第12条の規定に基づき、解職処分を行うことを提案する。 13.張華鋒、男性、漢族、1974年10月生まれ、湖北省当陽市出身。大学卒業。1997年8月に仕事を始め、2002年6月に中国共産党に入党した。2015年9月、当陽市経済情報局経済運営課の課長に就任。同局に発電プロジェクトの送電網接続許可の初審権がないことを知りながら、事故企業のために熱電併給プロジェクトの送電網接続申請を転送したことに、直接的な責任がある。張華鋒は党内の職務に就いていないため、「中国共産党規律処分条例」第29条および第10条、そして「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、党内での厳重な警告処分および行政上の免職処分を科し、事務員に降格させることを提案する。 14. 王大真、男性、漢族、1966年2月生まれ、湖北省秭帰県出身。専門学校卒業。1987年7月に仕事を始め、2001年11月に中国共産党に入党した。2015年6月、宜昌市経済情報委員会の党組書記兼主任に就任。同局が事故を起こした企業の送電開始申請書類を適切に審査せず、当該企業がプロジェクト承認内容に従って建設していないことに気づかないまま送電開始申請の提出を許可したことについて、重要な指導責任がある。「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、行政記大過の処分を行うことを提案する。 15. 王俊、男性、漢族、1961年9月生まれ、湖北省宜昌市出身。大学卒業。1981年9月に仕事を始め、1995年12月に中国共産党に入党した。2010年8月に宜昌市経済情報委員会の電力課長に就任し、2014年1月には同委員会の副調査員となった。王俊は、宜昌市経済情報委員会において電力企業の送電網接続許可業務を具体的に担当する副調査員として、同委員会の経済運営調整室が事故を起こした企業の送電網接続申請書類を適切に審査しなかったこと、また、その企業がプロジェクト承認内容に従って建設を行っていないにもかかわらず、送電網接続申請を受理することに同意したことについて、主な責任者としての責任を負っている。『中国共産党規律処分条例』第29条および『行政機関公務員処分条例』第20条の規定に基づき、党内での厳重な警告処分および行政上の降格処分を科すことを提案する。 16. 朱敏、男性、漢族、1981年7月生まれ、湖北省宜昌市出身。在職研究生の学歴を持つ。2003年12月に中国共産党に入党し、2005年8月に仕事を始めた。2015年3月、宜昌市経済情報委員会の主任科員に就任。朱敏は、宜昌市経済情報委員会の経済運営調整室に所属し、電力企業の送電網接続許可を担当する職員として、事故を起こした企業の送電網接続申請書類を適切に審査せず、同企業がプロジェクト承認内容に従って建設していない状況に気づかなかったため、直接的な責任がある。朱敏は党内の職務を担っていないため、中国の「党規律処分条例」第29条および第10条、そして「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、党内では厳重な警告処分、行政上は免職処分を科し、副科級の非指導的職務に配置することを提案する。 17.余有松、男性、1963年3月生まれ、湖北省宜昌市出身。大学卒業。1983年6月に中国共産党に入党し、1984年3月に仕事を始めた。2013年12月、省エネルギー局副局長に就任。余有松は省エネルギー局の副局長として、電力建設課および電力調整課を管轄していたが、同局の電力建設課が事故を起こした企業がプロジェクト承認内容に従って建設を行っていないことを見過ごし、また同局の電力調整課が事故を起こした企業の送電開始申請を厳格に審査しなかったことについて、重大な指導責任を負っている。「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、行政記過の処分を科すことを提案する。 18. 徐泽伦、男性、漢族、1964年4月生まれ、湖北省鄂州市出身。大学卒業。1984年7月に職務に就き、1998年5月に中国共産党に入党した。2014年、省エネルギー局の電力建設課長に初任される。省エネルギー局の電力プロジェクトの承認および監督を担当する電力建設課の課長として、徐泽伦は、同課が事故を起こした企業がプロジェクトの承認内容に従って工事を行っていないという問題を見過ごしたことに対し、主な責任を負っている。「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、行政記過の処分を科すことを提案する。 19. 劉文忠、男性、漢族、1963年2月生まれ、湖北省京山市出身。大学卒業。1984年7月に仕事を始め、1990年12月に中国共産党に入党した。2010年1月に省経済情報委員会の電力部長に就任し、2016年3月には職員とともに省エネルギー局に編入された。劉文忠は省エネルギー局の電力運用業務を担当する電力調整部の責任者として、同部が事故を起こした企業の送電接続申請を厳格に審査しなかった問題について、主要な責任を負っている。「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、行政記過の処分を科すことを提案する。 20. ロー・チンジェン、男性、漢族、1970年3月生まれ、湖北省当陽市出身。大学卒業。1989年7月に仕事を始め、1992年6月に中国共産党に入党した。2014年5月に当陽市発改局の党組書記に就任し、2015年1月には同局の党組書記兼局長に就任した。同局は、宜昌市発展改革委員会が省発展改革委員会から送付されたプロジェクト承認文書に記載された要求に従って監督管理の職務を果たさず、事故を起こした企業がプロジェクト承認内容に従って建設を行わないことを見過ごし、適切な管理を怠ったことについて、重大な指導責任を負っている。「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、行政記過の処分を科すことを提案する。 21. 蒋正雄、男性、漢族、1964年10月生まれ、湖北省安陸市出身。大学卒業。1982年2月に仕事を始め、1990年12月に中国共産党に入党した。2012年3月、宜昌市発展改革委員会の党組書記兼主任に就任。同委員会が当陽市発改局に省発改委のプロジェクト承認文書を送付した後、追跡監督や検査監視を行わず、事故を起こした企業がプロジェクト承認内容に従って建設しないことを見過ごし、管理を怠ったことについて、重大な指導責任がある。「湖北省行政責任追及規則」第8条および第12条の規定に基づき、戒告面談を行うことを提案する。 22. 邓明亮、男性、漢族、1972年8月生まれ、湖北省江陵県出身。在職研究生の学歴を持つ。1994年5月に中国共産党に入党し、1996年7月に仕事を始めた。2016年2月、宜都市発展改革委員会の党組成員兼総経済師に就任。鄧明亮は宜昌市エネルギー事務所の総経済師として、同事務所が省発改委のプロジェクト承認文書を当陽市発改局に送付した後、追跡監督や検査監督を行わず、また事故を起こした企業がプロジェクト承認内容に従って建設を行わないことを見過ごし、管理を怠ったことについて、主要な責任を負っている。「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、行政記過の処分を科すことを提案する。 23. 趙瑞琳、女性、漢族、1965年2月生まれ、湖北省宜昌市出身。大学卒業。1984年1月に仕事を始め、1996年6月に中国共産党に入党した。2011年12月、宜昌市エネルギー事務所の所長に就任。宜昌市エネルギー局が当陽市発展改革局に省発展改革委員会のプロジェクト承認文書を送付した後、追跡監督や検査監視を行わず、事故を起こした企業がプロジェクト承認内容に従って建設を行わない状況を見過ごし、管理を怠ったことについて、主要な責任者としての責任がある。「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、行政記過の処分を科すことを提案する。 24.チェン・チャンホア、男性、漢族、1965年12月生まれ、湖北省当陽市出身。大学卒業。1986年3月に中国共産党に入党し、1987年7月に仕事を始めた。2011年6月、当陽市国土資源局の党組書記兼局長に就任。同局が規則違反で事故企業に対して用地証明書を発行した問題について、直接的な責任を負っている。「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、行政記過の処分を科すことを提案する。 25.シー・ミンズオ、男性、漢族、1961年7月生まれ、湖北省当陽市出身。専門学校卒業。1978年12月に仕事を始め、1983年6月に中国共産党に入党した。2009年2月、当陽市計画局党組書記兼局長に就任。2016年3月、当陽市委員会の監察専員に就任。石明洲は当時の当陽市計画局の党組書記兼局長として、同局が事故を起こした企業に対して建設用地の計画許可証を違反して発行した問題について、直接的な責任を負っている。「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、行政記過の処分を科すことを提案する。 26. 劉偉、男性、漢族、1970年6月生まれ、湖北省当陽市出身。大学卒業。1990年7月に仕事を始め、1997年6月に中国共産党に入党した。2014年2月、当陽市住建局の党組書記兼局長に就任。同局が事故を起こした企業に対して建設工事許可証を違反して発行した問題について、直接的な責任を負っている。「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、行政記過の処分を科すことを提案する。 27. 鄭廷貴、男性、漢族、1963年7月生まれ、湖北省枝江市出身。大学卒業。1985年8月に職務に就き、1989年10月に中国共産党に入党した。2010年4月に当陽市委員会副書記兼市**代市長に就任し、2011年1月には当陽市委員会副書記兼市**市長となり、2011年10月には当陽市委員会書記に就任した。鄭廷貴は当陽市委員会の書記として、安全生産に関する地域管轄責任を適切に果たさず、市**や関連部門が安全生産監督の職務を真剣に遂行していない問題を見過ごしたため、重大な指導責任がある。「湖北省安全生産党政同責暫定措置」第3条および「中国共産党規律処分条例」第29条の規定に基づき、党内での警告処分を科すことを提案する。 28.張世敏、男性、漢族、1971年5月生まれ、湖北省武漢出身。在職研究生の学歴を持ち、1993年7月に仕事を始め、1999年6月に中国共産党に入党した。2013年11月、当陽市委副書記、市**副市長、代市長に就任；2014年1月、当陽市委員会副書記、市**市長、市安全委員会主任に就任。張世敏は当陽市の市長および市安全委員会の主任として、安全生産に関する地域管理責任を適切に果たさず、市内の関連部門が安全生産監督の職務を真剣に遂行していない問題を見過ごしたため、重大な指導責任がある。「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、行政記過の処分を科すことを提案する。 29. 郭俊伟、男性、漢族、1981年12月生まれ、山東省招遠市出身。博士号を持ち、2004年1月に中国共産党に入党した。2012年7月に仕事に就く。2015年12月、当陽市**党組メンバー兼副市長に就任。郭俊伟は当陽市で安全生産業務を担当し、市経済情報局を管轄する副市長として、安全生産の監督責任を適切に果たさなかった。また、市経済情報局が権限を超えて事故を起こした企業の熱電併給プロジェクトの送電開始申請を代行した問題を見過ごし、重大な指導責任がある。「行政機関公務員処分条例」第20条の規定に基づき、行政記大過の処分を科すことを提案する。 30. 袁衛東、男性、漢族、1962年7月生まれ、湖北省枝江市出身。大学卒業。1978年7月に仕事を始め、1992年5月に中国共産党に入党した。2012年1月に宜昌市の**副市長兼市委員会副秘書長に就任し、2012年2月には宜昌市の**党組メンバー兼副市長となった。袁衛東は宜昌市の副市長として、安全生産業務を担当し、市経済情報委員会を管轄していましたが、安全生産の監督責任を適切に果たさず、市経済情報委員会が事故を起こした企業の送電開始申請を厳しく審査しなかった問題を見過ごしました。彼には重大な指導責任があります。「湖北省行政責任追及規則」第8条および第12条の規定に基づき、戒告面談を行うことを提案する。 （四）事故発生事業者および事故関連事業者に対する処分の提案 1.ガンセキ発電会社は事故発生事業者であり、事故の発生について主な責任がある。湖北省安全監督局が「中華人民共和国安全生産法」に基づき行政処罰を行うことを提案する。 2. 華強化工集団は事故が発生した企業であり、事故の発生において主な責任を負っている。湖北省安全監督局が「中華人民共和国安全生産法」に基づき行政処罰を行うことを提案する。 3.アンゴリー社は事故に関与した企業であり、事故の発生において主な責任がある。重慶市安全監督局に対し、『中華人民共和国安全生産法』に基づき行政処分を行い、かつ地元の関連部門に事業許可証の取り消しを法的に行うよう要請することを提案する。 4. 環境エネルギー設計院は事故に関連する機関であり、事故の発生において主な責任を負っている。山東省安全監督局に対し、『中華人民共和国安全生産法』に基づき行政処分を行い、かつ地元の関連部門に設計資格のランクを法的に引き下げるよう指示することを提案する。 （五）関連する監督機関および**に対する責任追及の提案 1.当陽市人民**に対し、宜昌市人民**に対して書面による謝罪を行うよう命じることを提案する。 2.宜都市の人々に対し、湖北省の人々に書面で謝罪するよう指示することを提案する。 3. 湖北省品質技術監督局に対し、湖北省人民政府に書面による謝罪を行うよう指示することを提案する。 4.湖北省エネルギー局に対し、湖北省の人々に対して書面による謝罪を行うよう指示することを提案する。 五、事故防止と是正措置 （一）安全な発展の理念をしっかりと植え付け、安全生産の一線を厳守する。 華強化工集団および宜昌市、当陽市の住民**や関連部門は、湖北省当陽市の馬店矸石発電有限責任会社で発生した「8・11」の重大な高圧蒸気管破裂事故という痛ましい教訓を深く受け止め、安全生産に関する****の重要な指示の精神を徹底的に実施し、安全な発展という理念をしっかりと確立し、安全生産の責任を果たし、事故防止体制の構築を強化し、潜在的な危険の調査・対処に力を入れることで、生産経営主体のあらゆる活動が安全かつ規則正しく、秩序だって行われるようにしなければならない。地方は安全生産を最優先に置き、経済発展や都市建設などの業務と同時に計画を立て、共に推進し、発展を重視し安全を軽視する誤った考え方を断固として是正しなければならない。投資誘致、プロジェクト建設、都市計画などの過程においては、常に安全生産の高い基準と厳格な要求を堅持しなければならず、いかなる組織や個人も何らかの理由をつけて安全生産の基準を下げてはならない。安全生産分野における違法・違反行為を厳しく取り締まり、承認手続きに従わない特別扱いも厳しく禁じる。地方**および関連部門は、**部門の監督責任を厳格に履行し、法と規則に従って厳しく監督しなければならない。 （二）安全生産意識を着実に高め、主体的責任を厳格に履行する。 生産経営主体は、事故の教訓を深く反省し、企業としての安全生産における主体的責任をしっかりと果たす必要がある。安全意識、法意識、責任意識を強化し、安全生産の責任体制を確立しなければならない。企業の責任者であれ、一般従業員であれ、法令や規則、手順に厳格に従って、プロジェクトの建設、生産運営、安全管理などの各種活動を行い、規則を守り、合法的に事業を運営しなければならない；潜在的な危険の調査・対策を一層推進し、企業の責任者がその責任を果たすようにしなければならない。つまり、「誰が調査するか、誰が署名するか、誰が責任を負うか」という原則を徹底し、潜在的な危険の調査・対策が完全に行われ、形式的なものに終わらないようにしなければならない；設備施設の調達管理を強化し、厳格で規範的かつ実行可能な設備調達手順と方法を策定し、設備施設の品質を厳しくチェックする必要がある；建設プロジェクトの安全管理を強化し、設計・施工・監理などの業者の資格審査を厳格に行うとともに、厳格な基準に基づく工事入札やプロジェクト品質管理の制度を策定することで、建設プロジェクトが法規制や実際の生産要件を満たすようにする必要がある。 （三）責任感を強化し、部門の監督機能を最適化する。 各レベルの**及び関連部門は、常に冷静な判断力を保ち、監督責任の本質と要求をしっかりと把握し、責任感を強化して、職務を怠らず、実効性のある対応を徹底しなければならない。部門間の責任範囲を深く研究し明確にし、各業界・各分野・各段階の生産経営活動が適切に管理されるようにする必要がある。関係各部門は自己改革を強化し、職務遂行の主体性を高めなければならない。品質監督機関は、特殊設備の監督に関する法規制を改正・完善し、「特殊設備目録」を追加して、圧力配管において同じ圧力がかかる部分や部品も特殊設備の監督対象に含める必要がある。エネルギー分野では、ガンセキ発電所に関する設計基準の見直しを強化し、集中制御室など人が密集する場所の設計配置や間仕切り施設などの安全要件を明確に定めるとともに、高温高圧配管と人が密集する場所との安全距離およびそれに応じた防護措置について具体的な規定を設ける必要がある。稼働中のガンズ発電所において、高温高圧の配管が人が多く集まる地域に設置されている場合は、適切な安全対策を講じなければならない。行政審査のプロセス管理を強化し、重点プロジェクトの実施状況を追跡・監督し、プロジェクト建設の監督管理を徹底し、違法・不正な建設行為を厳しく取り締まる。国土・計画部門は法意識を高め、法に基づいた厳格な行政を行い、不作為や無秩序な行動を厳しく防がなければならない。安全監督部門は、安全委員会のプラットフォームを有効に活用し、「業界を管轄するならば安全も管理しなければならず、業務を管轄するならば安全も管理しなければならず、生産経営を管轄するならば安全も管理しなければならない」という原則が確実に実施されるようにしなければならない。 （四）関連する基準規定の見直し・改善を提案する。 一つ目は、高圧配管内の流量計に対して厳格な監視を行うことです。流量計を計量装置としての規制要件を明確にするとともに、特殊機器リストに含めて規制を強化する必要がある。流量計を高圧配管の全体から分離して取り外すことはできない。二つ目は、安全監督の実情に基づき、「小型火力発電所設計規範」の一部条項を改正することである。安全基準を満たしていないが稼働中の小規模火力発電所については、関連する管理規定をさらに明確にする必要がある；高圧配管と作業員が密集するエリアとの安全距離を明確に定め、安全性を向上させる。 湖北省当陽市馬店ガン石発電有限責任会社「8・11」重大高圧蒸気配管破裂事故調査チーム