どのような状況で24トンの熱交換器のコアが20メートル以上飛び出すのか
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11月29日の夜、工場側の要請および承認を受けて、施工業者の関係者が作業許可証、高所作業許可証、火気使用許可証などの書類を手配しました。施工業者の班長が部下たちと共に熱交換器のフランジにあるボルトを外し始めましたが、残り7本の固定ボルトがある時点で（全体の計画やすでに暗くなっていたことから、翌日にクレーンを使ってフランジカバーを外し、その後熱交換器のコアを取り出す予定でした）、作業を中止しました。翌朝、工場側の要請に従い、まずブラインドプレートの取り付け作業を行いました。使用されたブラインドプレートはPN4.0 DN200のもので4枚であり、その規格や数量は工場側からの指示に従って決定されました。すべての許可証が揃った後、我々の作業員が工事を開始した。その間、班長はすべての許可証を何度も確認し、技術者や防毒ステーションの職員が作業指示書をチェックした。すべてのブラインドプレートを取り付け終えた後、工場からの指示に従って熱交換器のヘッドカバーを固定しているボルトの取り外しを開始した。この時、現場にいたのは、作業班10人、その他に総請負業者の社長、技術部長、安全環境部長、防毒ステーションの責任者、該当プロジェクトを管轄する工場の監督者や班長などであり、さらに消防車2台（消防士を乗せて）もいた。ヘッドカバーを固定しているボルトが4本か5本残る頃、熱交換器のヘッドカバーを固定しているボルトが突然破断し、熱交換器の内部部分が前方20メートル以上飛び出し、ヘッドカバーも20メートル以上飛ばされた。また、反動によって熱交換器のケース部分が数メートル後方に移動し、その結果、現場にいた数名が重傷を負い、作業班の数名が死亡し、その他16名がさまざまな程度の怪我を負った。
施工業者の作業員に違反行為はなく、これほど大きな騒音はプロセスシステムに関係しているのでしょうか？この装置の3基の熱交換器（事故時に点検が行われた熱交換器を含む）は新しいもので、装置全体もちょうど改修されたばかりである
こんな馬鹿げたことがどうして起きるんだ？作業指示書って、単に書類に記入してサインするだけで現場を確認しないのか？ブラインドプレートはどうやって取り付けるんだ？ケーシング側の圧力はどうやって抜くんだ？分解するとき、ケーシング側の圧力を示す圧力計はないのか？
だから疑問に思うのです。施工や点検のために設置される装置は減圧が必要なはずで、事故が起きる前夜に両者の監督者が確認した圧力はわずか2キログラムだったのに、事故後の調査チームが調べたところ、熱交換器内にはまだ22キログラムの蒸気圧があったという。それに、事故当日にチケットを更新する際、操作室の人々は計器を確認しなかったのでしょうか？事故発生時、現場には所属する作業班の班長や作業員などもいましたが、この22キログラムの蒸気圧が24トンもある熱交換器のコアや約3トンのカバーを20メートル以上も飛ばす原因になり得るのでしょうか？
私がこれを拭くのは、少し前に起きたあの件と違うんじゃないですか？
22キロでそんなに遠くまで飛べるかはわからないが、22キロなら周囲の人々に重大な被害を与えるのは間違いない。現場の人たちはみんな豚か？すぐに圧力がどれくらいかを確認せずにやろうとするなんて。いわゆるブラインドプレートを取り付けたとはいえ、本当に取り付けられているのか、漏れはないのか、そしてこの圧力はどこから来ているのか
これはまるでおままごとじゃないか、遊ぶみたいに、そのまま仕事に取り掛かるなんて、ああ！
多くの人や部門が関与しているように見えますが、実際には誰も管理しておらず、形式的な手続きを踏んで印鑑を押し、傍観者に過ぎないのでしょう。。。
手続きや制度は飾り用のものではない。あの農民工たちが残念だけどね
不注意で確認を怠り、事故を引き起こした
豚のようなチームメイトが怖い（ここではストレス解消役を指す）。
間違いなく、ケーシング側の圧力が解放されていない
22キロの蒸気？熱交換器に温度がないのか？
その過程での怠慢は確かにあったが、通常、オイルスラリー用熱交換器が冷却されると抜き取ることができないため、熱交換器が温かいうちにしか抜き取れない。そのため、触媒装置がオイルスラリー用熱交換器を抜き取る際には、一般的に熱交換器の圧力を下げ、ボルトをすべて外した後、蒸気通路に蒸気を送り込んで熱交換器を温める。そうすることで、圧力が0.05MPA程度になれば、抜き取りやすくなる。 この原理を理解すれば、この事故も理解しやすくなる。しかし、本当に起こってはならないことだ。
こんなに高い蒸気圧なのに気づかないなんて、不思議だ！