【毎週の事故事例共有】事故事例4：連動保護試験を実施しなかったため、発電機が停止
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事例4. 関連保護試験を実施しなかったため、機組が停止した。一、故障現象：2016年8月27日21時22分、ある化学会社のエチレン圧縮機が運転中に、突然システムが自動的に停止した。二、原因分析：（1）事故後の調査により、作業員が潤滑油フィルターの目詰まりを適時に発見できず、フィルターの前後の圧力差が過大となったため、潤滑油の圧力が著しく低下し、それによって機械の保護装置が作動したことが判明した。（2）今回の停止のもう一つの原因は、インターロックロジックに欠陥があったことです（潤滑油ポンプは2基あり、油圧が低下した場合はすぐにもう1基のポンプを起動させるべきですが、ロジック上は6秒遅れてからもう1基のポンプを起動するようになっていました）。調整業者および化学会社の担当者は、調整作業中や機器の起動前に規定通りにインターロックテストを行わず、保護ロジックの欠陥を何度も発見できる機会を逃しました。三、問題点の露呈：（1）操作員が重要なパラメータの監視を怠り、問題をタイムリーに発見し、迅速に対処できていない。（2）会社はインフラの調整作業中、関連する点検担当者が真剣に参加していなかった。（3）会社の連鎖保護試験の管理が不適切で、チェックが不十分である。四、予防措置：（1）工程操作員は重要な工程パラメータの監視を強化し、重要な工程パラメータをタイムリーに記録すること。（2）連動保護の試験要件を厳格に実施し、連動保護試験カードを厳格に作成し、試験時の対策を規範化する；バルブの開閉、モーターの起動・停止、圧力の高低、液面の高低といった重要な保護信号が関わる場合は、厳格に実施しなければならない。
デバッグのときに気づかず、実際に使うと問題が発生した
すぐにポンプを起動すべきだが、なぜロジック設計の段階で6秒の遅延が設けられたのか。個人的には、それを設定したのがコンフィグレーション担当者自身ではないと思う。きっとプロセス担当者の誰かが提案したのだろう。一体何の理由でその6秒の遅延が設けられたのか、確認しておくべきだ。以上はあくまで私の個人的な見解だ
そう、すぐにポンプを起動すべきだ。設定を行ったのはコンフィグレーション担当者で、元の設計ではポンプをすぐに起動し、6秒後に停止するものでした。しかし、コンフィグレーションミスにより、6秒遅れてポンプが起動するようになってしまいました。
マジか、これでもデバッグしないなんて、度胸あるな:D
この事例は実際、多くの管理上の問題を露呈している：1）設定時にシミュレーションによるデバッグが行われていない、2）運転開始前に連携デバッグが行われていない、3）運用中に定期的なデバッグが行われていない