雲南での35KV鉄塔倒壊による4名死亡の重大事故に関する調査報告書｜プロジェクト責任者、監理員ら4名が刑事責任を問われる
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雲南競奎電力工程有限公司マーリポー「1・05」送電線路移設工事における鉄塔倒壊重大事故の調査報告書 2018年1月5日15時50分頃、雲南省文山州マーリポー県マーリ町南油村委員会の李家山村民小組で、雲南競奎電力工程有限公司が請負ったマーリポー（天保）国境経済協力区モーシャン地区のインフラ整備として行われていた35KV東興線プロジェクトの第2号鉄塔の建設中に鉄塔が倒壊し、4人が死亡する事故が発生した。 『中華人民共和国安全生産法』および『生産安全事故報告及び調査処理条例』の規定に基づき、州人民政府は、同政府の副秘書長である朱洪武をチームリーダーとする事故調査チームを速やかに設立しました。このチームには、州安全監督局、公安局、紀律検査委員会・監察局、人事労働局、商務局、品質監督局、エネルギー局、総工会、そして麻栗坡県人民政府などの職員が参加しています。また、州検察院からも人員が派遣され、さらに5名の工学分野の専門家が事故調査に協力しています。調査チームは、「四つの放棄しない」と「科学的かつ厳格に、法と規則に従い、事実に基づき、実効性を重視する」という原則に従い、現場検証、調査による証拠収集、検査・鑑定、専門家による分析・論証を通じて、事故の経緯、原因、人的被害および直接的な経済的損失の状況を明らかにし、事故の性質と責任を特定した。さらに、責任ある組織や個人への処分案、ならびに事故防止と是正のための措置案を提案した。調査結果を以下の通り報告します。一、事故が発生した企業および建設プロジェクトの概要 （一）プロジェクトの概要1.このプロジェクトは、2013年に計画されたマーリポー（テンパオ）国境経済協力地域の「一園五片区」のうち、高原農特産品加工園のための付帯インフラプロジェクトであり、所在地はマーリポー県城の北にあるモーシャン（以下、モーシャン片区と略称）です。2016年、プロジェクトの建設を担当していたマーリポー（テンパオ）国境貿易加工団地のデーリン開発有限公司が、モーシャン地区および貿易物流産業区の建設から撤退する申請を行ったため、工事は中止されました。2017年、プロジェクトの建設を加速するため、マリポー県委員会および県人民政府は、モーシャン地区のプロジェクト建設を再開することを決定しました。2017年3月5日および3月6日に、県委員会と県人民**はそれぞれプロジェクト建設指導グループと指揮部のメンバーを調整・強化し、プロジェクトの事前準備作業を開始した。マーリポー（テンポウ）国境経済協力区域・モーシャン地区の補完的インフラ建設プロジェクトの指導グループが設立され、県委員会副書記であり県長のロー・ジアシャンがグループリーダーを務め、県委員会の**、常務副県長のロー・シャオボー、そして副県長のリウ・チンが副グループリーダーとなっている。また、マーリポー（テンポウ）国境経済協力地域のモーシャン地区におけるインフラ建設を統括する指揮部が設立され、羅晓波が指揮官を務め、マーリ町の町長である何明貴と県工業情報商務局の李冰が副指揮官となった。2.マーリポー県工業情報商務局が**調達方式**により雲南国発入札有限公司に委託し、2017年4月12日にマーリポー県公共資源取引センターで公開入札を行った結果、雲南科安プロジェクトコンサルティング有限公司が入札代理業者として落札した。3.インフラ建設プロジェクトを迅速に推進するため、磨山地区の強電・弱電の電柱や配線を移設する必要がある。2017年4月25日に開催されたマーリポー県第16期人民会議の第3回常務会、および2017年4月27日に開催されたマーリポー県委員会第13期委員会の第10回会議では、それぞれ「マーリポー県工業情報商務局からの、モーシャン地区の補完的インフラ建設プロジェクトにおける弱電用電柱・配線の移設計画に関する承認申請」（マーリポー県工業情報商務局請願書〔2017〕第19号）と「マーリポー県工業情報商務局からの、モーシャン地区の補完的インフラ建設プロジェクトにおける強電用電柱・配線の移設計画に関する承認申請」（マーリポー県工業情報商務局請願書〔2017〕第20号）が審議され、マーリポー県供給有限責任会社によるモーシャン地区の強電用電柱・配線の移設プロジェクトのための電力供給計画の策定が承認されました；入札代理業者である雲南科安プロジェクトコンサルティング有限公司によって公開入札が行われる；マーリー鎮の住民が磨山地区の高圧電柱・配線の移設プロジェクトの発注者（プロジェクトの建設主）となり、県工業情報商務局、マーリーポー県電力供給有限責任会社、磨山地区のインフラ整備プロジェクト指揮部事務所が連携して関連業務を遂行し、プロジェクト資金は県によって調達される。4.雲南科安プロジェクトコンサルティング有限公司は2017年6月15日に公開入札を行い、雲南竟奎電力工程有限公司が施工業者として落札した。雲南竟奎電力工程有限公司は2017年7月11日に麻栗鎮人民**と建設プロジェクト契約を締結した。5.雲南科安プロジェクトコンサルティング有限公司は2017年8月22日に公開入札を行い、昆明建設コンサルティング監理有限公司が監理業者として落札した。昆明建設コンサルティング監理有限公司文山支社は、2017年8月30日に麻栗鎮の人々とプロジェクト監理契約を締結し、磨山地区のインフラ整備に関する高圧電力線の移設工事の監理業務を担当しています。このため、同社は監理プロジェクト部を設立し、2017年9月1日に発注者の要請に応じて現場での業務を開始しました。 （二）プロジェクト施工業者の概要 1.雲南競奎電力工程有限公司（入札勝者の施工業者）。会社住所：昆明市北京路延長線彩雲間花園2-1202号；2009年7月10日に設立され、代表者は龔某某氏。登録資本は1,000万元です；企業形態：有限責任会社（自然人出資または支配）；建設業者の資格：建築機械電気設備工事専門請負3級／送変電工事専門請負3級；電力設備の設置（修理・試験）許可証：設置業、修理業、試験業はいずれも第4級；事業内容：送変電工事、電力工事、水利水力発電工事、機械電気設備の設置工事の施工、都市および道路の照明工事；電力機器の販売及び修理、メンテナンス；自動車充電装置の販売、設置および修理・メンテナンス、金属部品の設置および販売、建設作業の下請け、建築資材、金物、鉱産物の販売（法律で承認が必要な事業は、関連機関の承認を得た後にのみ営業を行うことができる）；傘下機関（支社）：雲南競奎電力工程有限公司楚雄支社および雲南競奎電力工程有限公司麻栗坡支社。雲南競奎電力工程有限公司麻栗坡支社（施工業者）。同支社は、雲南競奎電力工程有限公司から委託を受けて、磨山地区のインフラ整備に関する35KV東興線プロジェクトの工事を請け負う独立した建設業者であり、2017年6月8日に設立されました。支社の責任者は周某某です；営業場所：雲南省文山壮族苗族自治州麻栗坡県麻栗鎮独田園丁小区学府路160号；企業形態：有限責任会社の支店（自然人による出資または支配）；事業範囲：親会社（雲南競奎電力工程有限公司）と同一。現場施工組織責任者の肖某某（資格なし）は、2017年6月20日に雲南競奎電力工程有限公司麻栗坡支社の責任者である周某某と労務請負契約を締結した。 （三）プロジェクト監理業者の概要 1.昆明建設コンサルティング監理有限公司（入札により選定された監理業者）。設立日：1995年2月20日；資本額1987.37万元；従業員総数：1400人以上；事業範囲：あらゆる専門分野の建設プロジェクトにおける工事監理業務を請け負うことができる；該当する種別の建設工事におけるプロジェクトマネジメントや技術相談などの業務を行うことができます。2．昆明建設コンサルティング監理有限公司文山支社（施工監理業者）。設立日：2004年4月23日；従業員総数：15人；営業範囲：あらゆる専門分野の建設工事プロジェクトにおける工事監理業務を請け負うことができる；該当する種別の建設工事におけるプロジェクトマネジメントや技術相談などの業務を行うことができます。 二、事故の経過、救助状況及び直接的な経済的損失、事後処理の状況 （一）事故発生時間 2018年1月5日15時50分頃。（二）事故発生地点は、マーリポー県マーリ鎮のナンユオ村委員会、リージアシャン村の村民グループであり、これは雲南競奎電力工程有限公司が請負った、マーリポー（テンバオ）国境経済協力区のモーシャン地区におけるインフラ整備プロジェクトの一環として行われていた35KV東興線の第2号鉄塔の建設現場です。（三）事故の経過 2018年1月4日、作業員が35KV東興線の2号塔から1号塔までの導体を締め付ける作業を行い、その日に1本の導体と2本の避雷線を締め付けた。1日5日の午前8時、作業班長のホー・モーリャンが、労働者のホー・モーフー、チン・モウモウ、ジャン・モウ、ジャン・モウモウ、ホー・モーコゥアン、リウ・モウモウ、ワン・モウモウ、ティエン・モウモウの計8人（いずれもプロジェクトの建設労務請負業者であるシャオ・モウモウが雇った労働者）を率いて、2号鉄塔に向かい、引き継ぎ線の締め付け作業を続けた。正午12時には休憩して昼食をとり、食後、ホー・モーフー、チン・モウモウ、ジャン・モウ、ジャン・モウモウが2号鉄塔に登って引き継ぎ線の締め付け作業を行い、ホー・モーコゥアンは塔の基部でウインチを操作し、ティエン・モウモウが牽引線を張り、ワン・モウモウとリウ・モウモウは塔の基部付近で引き継ぎ線を操作した。午後3時50分頃、合計8本あるラインのうち7本目の固定作業を行っている最中に「ドン」という音がして、足元のナットが突然飛び上がり、鉄塔全体が傾いて南東方向に倒壊しました。2番目の鉄塔が倒れる際、塔の下で作業していた4人はすぐに避難しましたが、塔の上で作業していたホー・モウフー、チン・モウモウ、ジャン・モウ、ジャン・モウモウの4人は塔と共に地面に落下しました。（四）事故報告および救助対応状況 事故発生後、35KV東興線の1号塔から2号塔の間に位置する雲南競奎電力工程有限公司マーリポー支社の従業員である李某某は、すぐに「120」「110」「119」に電話をかけて救助を要請し、同時に支社およびマーリポー県人民政府にも報告した。総経理の龔某某は報告を受けて、安全担当の責任者たちを率いて事故現場に急行し、対応にあたった；同日16時頃、マリポー県の人民政府が通報を受けると、直ちに産業安全事故対応計画を発動した。県委員会の責任者や常務副県長のロ・シャオボーをはじめとする関連部門の職員たちが次々と現場に急行し、即座に臨時の事故調査・救助作業チームを組織して対応にあたった。16時10分頃、県立病院の救急車が事故現場に到着し、負傷した4人を現場で診察した結果、脈拍や呼吸などの生命徴候は確認されなかった。16時22分、県警察消防隊が出動し、現場で救助活動を行った。17時40分に救助が完了し、県警察の科学捜査班が4人の遺体について検視を行った後、4人の遺体は西畴県新街鎮の葬儀場に運ばれて保管された。「1・05」の送電線鉄塔倒壊による重大事故の処理やその後の対応を適切に行うため、マーリポー県人民政府は、県委員会副書記であり県長のロー・ジアシャンを組長とし、県委員会の幹部、常務副県長のロー・シャオボ、副県長であり県公安局局長のウェン・ジョンウー、副県長のチャン・ユーグオを副組長とする「1・05」送電線鉄塔倒壊による重大事故処理作業指導グループを設立した。このグループの構成員としては、県人民政府事務所、県委員会宣伝部、県労働組合、県工業情報商務局、公安局、民政局、司法局、人事社会保障局、衛生計画局、安全監督局、信託局、法制局、マーリポー供給電力有限責任会社、県公安消防隊、マーリ鎮人民政府が含まれている。指導グループの事務局は県安全監督局に設置され、唐文峰同志が事務局長を兼務している。各種資料の収集・整理や、事故処理報告書の作成などを担当する。指導グループの下には、具体的な業務を処理するため、総合調整作業班、現場救助作業班、医療救護作業班、事後処理作業班、事故調査作業班、世論対応作業班、現場対応作業班、安定化作業の8つの作業班が設置されている。事故報告を受けて、省州の指導者たちは事故対応に高い重視を払った。阮成発省長兼省安全委員会主任は次のように指示した。「文山州および麻栗坡県は、事後処理をしっかり行い、事故の原因を徹底的に調査し、責任者を法に基づいて処罰するとともに、工事管理を強化して事故の発生を防がなければならない」。副省長であり、省安全委員会の副主任でもある董華同志は次のように指示しました。「文山州においては、犠牲者の遺族への対応を適切に行い、事故の原因を迅速に究明し、この事故から教訓を深く学び、責任者を厳しく処罰するとともに、世論の動向にも注意を払ってください。また、省安全監督局には、指導を強化し、他の事例からも教訓を得て、各重要な産業分野における安全生産の徹底を促してほしいです。」省エネルギー局に対し、エネルギー分野の重点建設プロジェクトの安全監視を強化するよう要請する。省安全委員会副主任であり、安全委員会事務局長兼安全監督局局長でもある王以志氏は次のように指示しました。「文山州や麻栗坡県においては、成発省長および董華副省長の重要な指示を迅速かつ真剣に実施してほしい。また、両レベルの安全委員会の構成機関に対して、地域ごとの監督責任や業界別の監督責任をしっかりと果たすよう促し、同様の事故が再発しないよう、事故の潜在的な危険要素を徹底的に調査し、監督措置を強化することが求められる。そうすることで、人々の生命と財産の安全を守ることができる。」州委員会、州人民政府の主要な指導者および関係する指導者たちは、この事故の対応に高い関心を寄せ、それぞれ指示を出しました。2018年1月5日19時30分頃、州人民**の副州長である李春林同志が、州安全監督局、工業情報委員会、エネルギー局などの関係者や専門家たちを率いて事故現場に急行し、事故処理の指導を行った。また、事故現場の初期調査や証拠収集も行い、処理状況を速やかに州委員会、州人民**、そして省安全監督局に報告した。（五）事故による人的被害、直接的な経済的損失および事後処理の状況1. 人的被害の状況：この事故により4人が死亡しました。（1）秦某某、男性、39歳；（2）ジャン某、男性、28歳；（3）ヘ・モウフー、男性、28歳；（4）張某某、男性、38歳。2.直接的な経済的損失の状況：雲南省競奎電力工程有限公司がマリポー県で行っていた「1・05」電力線路の移設工事において、鉄塔が倒壊するという大きな事故が発生し、直接的な経済的損失は約650万元以上に上った。3.事後処理の状況：事故発生後、省・州の党委員会の指導方針に従い、マーリポー県委員会、県人民政府、県警察、安全監督機関、人事労働局、発展改革委員会、工業情報商務局、労働組合、マーリ町などの機関や部門が、事故を起こした企業と協力して、適切かつ迅速に事後処理を行った。関係者の協力により、2018年1月12日に遺族と事故を起こした企業との間で「死亡補償契約書」が締結され、張某某、何某虎、蒋某、秦某某の4人の遺体は故郷に運ばれて埋葬されました。 三、事故の発生原因及び性質
専門家グループの結論に基づき、事故調査チームが調査して把握した状況を踏まえて、事故の原因は以下の通りである：（一）直接的な原因
1. 地脚ボルトとナットが噛み合わず、適切な締め付け力が生まれない。足金具はM56として設計され、ナットも標準部品のM56を使用している。専門家チームが現場でデジタルノギスおよび歯形ゲージを用いて測定した結果、足金具の直径は50.6mm～51.2mm、ナットの内径は55mm～56mmの範囲であり、金具の寸法が著しく規格を超えていた。「35kV以下の架空送電線路の施工及び検収規範」（GB50173—92）の2.0.6条によると、金属製の付属品やボルトの表面には、ひび割れ、砂目、亜鉛メッキの剥がれ、錆などがあってはならない。ネジとナットの噛み合いは良好でなければならない。拡大サイズの内ねじとメッキ処理された外ねじを組み合わせる場合、その公差は現行の**規格「一般ねじの直径1～300mmの公差」に定められている太ねじの第3グレード基準に適合しなければならない。**規格「六角ボルト 全ねじ C級」（GB/T5781-2000）**によると、M56（太ねじ 3級）のボルトではねじピッチは5.5mmであり、C級規格に基づきボルトの直径は55.025mm～55.925mmの範囲となります。2. 工事中の違反作業、仮設の鉄塔転倒防止用ラインの不適切な設置、塔内に人がいる状態で仮設ラインを撤去したこと。上塔での作業を行う前に、鉄塔の工事品質や安定性に関する検査が行われず、作業票も記入されていなかった。また、塔の安定性も確認されておらず、鉄塔が安定しているかどうか不明な状態で、2号塔では3号塔から2号塔までの導線を締め付ける際に使用された一時的な補強材をそのまま利用し、2号塔から1号塔までの導線を締め付ける際に使用する一時的な補強材を新たに設置して塔体を補強することはなかった。作業員の説明によると、作業中に導線を締め付ける際にその一時的な補強材を取り外したため、鉄塔が倒れる方向へのトルクが徐々に増加する一方で、鉄塔を安定させる方向へのトルクは減少し、これが鉄塔の倒壊を引き起こす要因となった。「電力安全作業規程 電力線路編」（GB26859-2011）の9.4.1によると、「登攀する前には、電柱の根元、基礎、および引き綱がしっかりしているかを確認し、また、足かせ、安全帯、足留め具、はしごなどの登高用道具や設備が完全で丈夫かをチェックしなければならない。」；9.4.2 新しい電柱は、柱の基部が十分に固定されていない、または引き綱が設置されていない間は、登ってはならない；9.5.7 仮設の引き綱は、恒久の引き綱がすべて設置されて耐力を発揮した後にのみ撤去してよい。点検用のタワーの負荷を受ける部材を解体する際には、事前に補強措置を講じなければならない。鉄塔で人が作業している間は、張力線を調整したり取り外したりしてはならない；9.6.3 締線・撤線の前には、拉線、杭アンカーおよび電柱の位置が正しく、しっかりしているかを確認しなければならない。3. 機動ウインチの設置位置が不適切。緊線用の機動式ウインチは南東側の4番タワーレッグに固定され、さらに別のガイドプーリーが南西側の2番タワーレッグに固定され、緊線時には転倒方向のトルクを大きくする。『送変電工事用ウインチ（DL/T733-2014）4.2.1「機動式ウインチは水平に設置し、かつ確実に固定しなければならない」』以上のことから、今回の事故を引き起こした直接的な原因は、1. 地脚ボルトとナットが噛み合わず、適切な締め付け力が生まれなかったことである；2. 工事中の違反作業、仮設の鉄塔転倒防止用ラインの不適切な設置、そして塔の上に人がいる状態で仮設ラインを撤去したこと；3. 機動ウインチの設置位置が不適切。
（二）間接的な原因 1.雲南競奎電力工程有限公司が法に基づき設立したマーリポー支社は、安全生産における主体的な責任を適切に果たしていなかった。同プロジェクトの建設過程において、安全生産管理機関を設置したり、専任の安全生産管理者を配置したりすることがなく、安全生産上のリスクを発見し対処するための体制も整えられていなかった；違法に当該工事プロジェクトの施工を、適切な資格を持たない自然人に下請けさせること；請負業者と専用の安全生産管理契約を締結していない；事故の危険因子が解消されていないにもかかわらず、専用の施工計画もなく、工事を続行した。 2.請負人の肖某某にはいかなる資格もない；従業員と労働契約を締結していない；安全生産管理機関を設置していないか、専任の安全生産管理人を配置しておらず、工事の安全管理に関する規則や手順、その他の記録も存在しない；従業員に対する安全教育訓練および安全技術の説明が行われていない；事故の危険が解消されていないにもかかわらず、無謀にも作業員に危険な施工を命じ、規則違反の指示で作業を行わせる；電気工や高所作業などの作業員が、訓練を受けずに「特種作業許可証」も取得せずに無許可で作業を行っている。 3．昆明建設諮詢監理有限公司が法に基づき設立した文山支社は、安全生産に関する責任や監理上の責任を適切に果たしておらず、当該建設プロジェクトの施工監理の過程において、下請け労務業者の資格や特殊作業従事者の資格状況を適切に審査していなかった；専用の施工計画に従って、安全生産に関する監督責任を果たしていない；設計要求に従って、工事に必要な資材や部品の入場検収を行っていない；「2017年9月13日、現場監理員が巡回検査を行っている際に現場の足金ボルトを抽出検査したところ、一部の足金ボルトとナットが合致していないという事故の危険因子が解消されていないにもかかわらず、施工業者に工事の中止を命じたり、設計通りの規格に適合した施工材料の使用を促すよう指導したりはしなかった」。 4.マーリー鎮の住民たちは、マーリーポー県の国境経済協力区域・モーシャン地区におけるインフラ整備プロジェクトである35KV東興線の建設業者として、このプロジェクトの建設過程において、基礎の掘削や基台の築造という2つの工程のみについて安全検査を行っただけで、その後の高圧電線柱の設置や高圧電線の架設といった、高所での危険な作業については安全監督検査を行っていません。 （三）事故の性質 事故調査チームの調査により、雲南競奎電力工程有限公司がマリポー県で行っていた「1・05」電力線路の移設工事において発生した鉄塔の倒壊という重大な事故は、生産安全上の責任に起因する事故であると判断されました。 四、事故の責任認定と処理の提案
（一）刑事責任を問うべき人物の提案（4名）
1. 周某某は、安全生産における第一責任者としての職務を適切に果たさず、当該建設プロジェクトの工事期間中に、適切な資格を持たない個人に対して違法に労働を委託した；安全生産管理機関を設置していない、または専任の安全生産管理人を配置していない。さらに、安全生産事故の潜在的な危険要因を把握し、それを解消するための体制も整っていない；請負業者と専用の安全生産管理契約を締結していない；事故の危険因子が解消されていないにもかかわらず、工事を続行した結果、4人が死亡する事故が発生した。周某某は事故の発生において主な責任があり、司法機関に送致して刑事責任を追及することを提案する。 2. 肖某某は、雲南競奎電力工程有限公司麻栗坡支社の建設プロジェクトにおける労働力請負業者であり、何の資格もない状態で建設プロジェクトを請け負っていた；従業員と労働契約を締結していない；安全生産管理機関を設置していないか、専任の安全生産管理人を配置していない。また、安全生産事故の潜在的な危険要因を把握し、それを解消するための体制も整っていない。工事現場の安全管理に関する規則や手順、さらには各種の記録も存在しない；作業員に対する安全教育訓練および安全技術の説明を行っていない；事故の危険が解消されていないにもかかわらず、無謀にも作業員に危険な施工を命じ、規則違反の指示で作業を行わせる；電気工や高所作業などの作業員が、訓練を受けずに「特種作業許可証」も取得せずに無許可で作業を行っている。肖某某は事故の発生に直接的な責任があり、刑事責任を追及するため司法機関に引き渡すことを提案する。 3. 徐某引は、昆明建設コンサルティング監理有限公司文山支社の責任者であり、同プロジェクトの施工監理業務を担当していた。彼は安全生産に関する責任や監理上の責任を適切に果たさず、プロジェクトの施工監理過程において、下請け労働会社の資格や特殊作業員の資格状況をチェックしなかった；専用の施工計画に従って、安全生産に関する監督責任を果たしていない；設計要求に従って、工事に必要な資材や部品の入場検収を行っていない；「2017年9月13日、現場監理員が巡回検査を行っている際に、現場の足金ボルトを抽出検査したところ、一部の足金ボルトとナットが合致していないという事故の危険因子が解消されていないにもかかわらず、施工業者に工事の停止を命じず、規格に適合した施工材料の使用を厳格に徹底するよう促さなかったため、事故が発生した。」徐某はこの事故の発生に重大な責任があり、司法機関に送致して刑事責任を追及することを提案する。 4. 徐某再は、昆明建設咨询監理有限公司文山支社の建設プロジェクトにおける現場監理員として、同プロジェクトの工事現場の監理業務を担当していた。しかし、彼は安全生産に関する責任や監理上の義務を適切に果たさず、工事の監理過程において、現場で働く特殊作業員が適切な資格を持っているかどうかを確認しなかった；2017年9月13日、徐家は再び巡回検査を行い、現場の足付けボルトを抽出検査したところ、一部の足付けボルトとナットが合っていないという事故の危険因子が見つかった。これを昆明建設諮詢監理有限公司文山支社の責任者である徐某に報告したにもかかわらず、その危険因子が解消されないまま施工業者が工事を続けたため、有効な対策が講じられず、事故が発生した。徐家は再びこの事故の発生に直接的な責任があり、司法機関に引き渡して刑事責任を追及することを提案する。 （二）法的に経済的な罰則を科すことが適切とされる事故責任者のある事業体（2社） 1.雲南競奎電力工程有限公司麻栗坡支社は、安全生産に関する主体的な責任を適切に果たしておらず、当該工事の施工において安全生産管理機関を設置したり、専任の安全生産管理者を配置したりしていない。また、安全生産上のリスクを発見し、それを解消するための体制も整えていない；違法に当該工事プロジェクトの施工を、適切な資格を持たない自然人に下請けさせること；請負業者と専用の安全生産管理契約を締結していない；事故の危険が解消されていないにもかかわらず、工事を続行した結果、事故が発生した。「1・05」の崩壊事故において、雲南競奎電力工程有限公司マーリポー支社が事故発生の主な責任を負っている。州の安全監督機関に対し、『中華人民共和国安全生産法』第109条第2項の規定に基づき、雲南競奎電力工程有限公司麻栗坡支社に69万元の罰金を科すよう行政処分を行うことを提案する。 2．昆明建設咨询監理有限公司文山支社は、安全生産に関する責任や監理上の責任を適切に果たしておらず、当該工事プロジェクトの施工監理の過程において、下請け労務業者の資格や特殊作業員の資格保有状況を審査しなかった；専用の施工計画に従って、安全生産に関する監督責任を果たしていない；設計要求に従って、工事に必要な資材や部品の入場検収を行っていない；「2017年9月13日、現場監理員が巡回検査を行っている際に、現場の足金ボルトを抽出検査したところ、一部の足金ボルトとナットが合致していないという事故の危険因子が解消されていないにもかかわらず、施工業者に工事の停止を命じず、規格に適合した施工材料の使用を厳格に徹底するよう促さなかったため、事故が発生した。」「1・05」の崩壊事故において、昆明建設諮詢監理有限公司文山支社は事故発生に重大な責任がある。州の安全監督機関に対し、『中華人民共和国安全生産法』第109条第2項の規定に基づき、昆明建設コンサルティング監理有限公司文山支社に60万元の罰金を科す行政処分を行うよう提案する。 （三）関連する行政監督部門の責任の特定と対応策についての提案（3点）
1. マーリポー県委員会および県人民政府は、法律に基づき安全生産業務の指導を強化し、各関連部門が法に従って安全生産の監督管理職務を果たすよう促している。監督記録や台帳の記載内容から判断すると、県委員会や主要な指導者、担当指導者たちは安全生産業務を非常に重視しており、「一岗双责」および「党政同责」という原則に従って職務を遂行している。「1・05」の崩壊事故発生後、マーリポー県は積極的に事故の救助、処理、および事後処理を行った。しかし、管内では依然として4人が死亡する重大な事故が発生したため、教訓を深く刻み込むため、マリポー県委員会および県人民**に対し、それぞれ州委員会および州人民**に書面による報告を行うよう命じられた。 2.マーリポー県工業情報商務局は、県の要求に従い、マーリポー国境経済協力区モーシャン地区のインフラ整備プロジェクトに関する計画書などの承認手続きを積極的に進め、段階的に工業情報部門に報告して記録を残している。日常の安全生産業務を推進するにあたり、タイムリーに点検を行い、企業に自己点検を促すとともに、業務に関する研修を実施している。また、定期的および不定期にシステム内の企業を対象とした安全生産会議を開催している。監督記録や台帳の記載状況から判断すると、当局は安全生産における「一岗双责」および「党政同责」の原則に従って職務を果たしてきている。しかし、事業管理部門として、管内で4人が死亡する重大な事故が発生しました。教訓を深く刻み込むため、マリポー県工業情報商務局に対し、州工業情報委員会およびマリポー県人民**にそれぞれ書面による謝罪を行うよう命じた。 3.マーリー鎮の住民たちは、州や県が出した安全生産強化に関する要求や指示に真剣に従い、作業計画を策定し、会議を開いてその実施を調整している。また、安全生産の監視や徹底的な点検、潜在的な危険要因の排除などの取り組みも行っており、さまざまな監視記録や台帳が残っている。マーリー鎮の住民たちは、マーリーポー県の国境経済協力地域であるモーシャン地区におけるインフラ整備プロジェクトとして行われている35KV東興線の建設工事の発注者です。このプロジェクトの建設過程において、マーリー鎮は基礎の掘削や基盤の築造という2つの工程についてのみ安全検査を行っただけで、その後の高圧電線柱の設置や高圧電線の架設といった、高所での危険な作業については安全監督検査を行っていません。プロジェクトの建設主体として、管内で4人が死亡する重大な事故が発生したため、教訓を深く刻み込むため、マーリー鎮の党委員会および鎮人民政府に対し、それぞれマーリーポー県委員会および県人民政府に対して真摯な書面による謝罪を行うよう命じた。 （四）関連する行政監督部門の職員に対する責任の認定と処理の提案（3名） 麻栗鎮人民**は、麻栗坡県の国境経済協力区域・磨山地区におけるインフラ整備プロジェクトである35KV東興線建設プロジェクトの発注者として、建設工事の過程において、麻栗鎮はそのプロジェクトの基礎掘削や基盤プラットフォームの築造という2つの工程のみについて安全検査を行っただけで、その後の高圧電線柱の設置や高圧電線の架設といった高所での危険な作業については、安全監督検査を行っていませんでした。このプロジェクトの建設過程において、安全生産の監督管理が適切に行われていなかった。したがって、何明貴、張丹、駱厚璋の3名の責任者については、規定に従って紀律委員会に処理を依頼することを提案する。 その他、違法行為の疑いがあるものは、関連部門が調査し処理する。 五、事故の教訓と予防策 （一）事故の教訓 この事故により、人々の生命や財産に甚大な被害がもたらされました。また、この事故を通じて、我が州のプロジェクト建設現場における安全管理に多くの問題点があることが明らかになりました。主な問題点は、企業の安全生産における主体的責任が果たされていないことです；基本建設手順および施工技術規範の違反；違反規則の指示、無謀な危険な行為；建設現場の安全管理が混乱しているなどの問題。各レベル、各部門は、雲南競奎電力工程有限公司がマリポー県で行っていた「1・05」電力線路移設工事において発生した鉄塔の崩壊という重大な事故から、痛切な教訓を得る必要がある。科学的かつ安全な発展という理念をしっかりと守り、企業の主体的責任を強化し、州委員会や州政府が定めた、県（市）、町村、各部門、重要な企業の責任者に課された「一職二責」や「党政同責」といった安全上の責任を徹底的に実施しなければならない。県レベルの関連機関の職員は、検査チームを組んで、各町村や企業、重要な産業分野に赴き、安全点検や監督を行い、安全対策が実際に徹底されているかを確認する必要がある。また、「発展は決して人命を犠牲にしてはならない」という原則を守り、プロジェクトの建設企業が安全生産における主体的責任を果たすよう厳格に管理し、各種の安全生産政策を着実に実施し、プロジェクトの建設管理の水準を全面的に向上させ、建設現場の安全管理を強化しなければならない。 （二）予防措置 1.潜在的危険要因の徹底的な調査と対策を講じ、事故の原因となる問題を断固として是正する。 関係各部門および生産経営単位は、安全生産上の事故の潜在的な危険要因の調査・対策や安全生産に関する徹底的な点検を一層強化し、建設用機械や深い基礎工事、電力柱（タワー）の基礎に対する監視を強化して、事故の潜在的な危険要因を速やかに排除し、倒壊、高所からの転落、感電、機械による怪我、火災、中毒など、多数の人が犠牲になるような事故の発生を厳しく防がなければならない。現場の重要なポストにいる人員（下請け業者の職員を含む）が職務を果たしていない、計画がない、または計画に従って生産経営や建設工事を行っていない場合は、断固として作業停止と是正を命じなければならない；不適格な製品や検査が行われていない施設・機器は、断固として工事現場から撤去し、使用を中止しなければならない；危険な工程、作業区画、工事については、施工業者は専用の施工計画と安全対策を策定し、施工技術者、監理者、専任の安全担当者を配置して現場の監視・検査や技術指導を強化し、安全な生産を確保しなければならない。 2. 法執行を強化し、違法な生産経営行為を断固として取り締まる。 各レベルの関係機関は、違法・不正な建設行為がもたらす深刻な危険性を深く認識し、「違法行為の取り締まり」に向けた特別措置をさらに強化し、執行力を高める必要がある。計画も資格もなく、許可も得ず、安全対策も講じられていないような違法行為に対しては、厳しく取り締まり、是正しなければならない。法に基づく基本的な建設手続きを履行せず、規定に従って専用の施工計画や設計を作成しない、または工事現場の重要なポストに担当者が配置されていないなど、違法・不正な建設プロジェクトについては、一律に工事の停止と是正を命じる；法に基づいて安全監督を受けず、違法・違規に工事を行った関連企業および責任者は、一律に法と規則に従って最重の罰則を科す；繰り返し禁止されても止まず、事態が深刻で法律に違反する関係機関や人物については、一律に法に基づき厳しく法的責任を追及する。 3. 安全生産管理を強化し、違反行為や不正な指示行為を断固として是正する。 関係各部門および事業所は、組織的な指導を強化し、建設現場の安全管理を徹底させる必要がある。企業に対して、関連する法律や規制、技術基準を厳格に遵守させ、建設現場での安全対策を実施させるとともに、建設過程で生じる問題や潜在的な危険要因をしっかりと調査・是正させるべきだ。また、上司が現場を直接監督する制度を厳格に実施し、安全生産に関する指示が確実に実行されるようにしなければならない。違反した指示や不正な作業行為を断固として取り締まり、あらゆる種類の事故の発生を未然に防ぐ努力が求められる。 4. 行政執行の監督を強化し、企業の安全生産における主体的責任を徹底する。 各レベルの各部門は、「中華人民共和国安全生産法」や「中華人民共和国建築法」といった法律規制の規定、そして安全生産における「党と政府が共に責任を負う、一人一職に二重の責任がある、共同で管理する」という原則や「三つの必須条件」を真剣に実施しなければならない。また、雲南省競奎電力工程有限公司がマリポー県で行っていた「1・05」の送電線路改修工事において発生した鉄塔の崩壊という重大な事故から教訓を得て、企業（施工業者、監理業者）の安全生産における主体的な責任を厳格に履行させる必要がある。さらに、工事の進行状況や重要な産業分野における安全生産の状況をしっかりと分析し、存在する問題点や潜在的な危険要素を特定し、許可制度を強化し、行政による監督検査を徹底することで、企業の安全生産における主体的な責任が確実に果たされ、州全体の安全生産の状況が持続的かつ安定して改善されるようにしなければならない。 5. 安全教育訓練を強化し、プロジェクトの建設作業員の技術水準と安全意識をさらに向上させる。 この事故は、建設プロジェクトの施工管理において、施工業者や監理業者の現場スタッフが職務を適切に果たしておらず、基本的な安全意識に欠けているといった問題が再び浮き彫りになった。各レベルの関連部門は、厳格な資格審査と監督管理を行い、工事施工の資格や専門技術者、特殊作業員の資格をしっかりとチェックしなければならない。企業の責任者、安全管理担当者、専門技術者、特別作業員、および従業員の安全教育訓練を一層強化し、特に企業の責任者や安全生産管理担当者が必要な安全生産知識を身につけ、関連する安全生産規則や手順、技術基準を熟知し、自分の職務における安全生産上の責任や安全操作スキルを習得することで、安全生産の管理および運用レベルを真に向上させなければならない。 6. **監視を強化し、工業団地の安全管理を徹底する。 各県（市）、特にマーリポー県は、この事故から深く教訓を得て、法に基づく治安維持を強化し、「党と政府が共に責任を負い、一人の職員が二重の責任を担い、皆で協力して管理し、職務怠慢に対しては責任を問う」という安全生産の責任体系を確立しなければならない。安全な発展を実現し、安全を最優先に考え、地方の経済建設や社会発展における安全生産の位置づけという問題を適切に解決し、安全生産の「赤線」を守り抜かなければならない。投資誘致やプロジェクトの導入にあたっては、安全生産を厳格に守らなければならず、安全基準を満たさないものについては、断固として建設や生産を許可してはならない；工業団地の安全監視体制をしっかりと整備し、工業団地及びその周辺地域の管轄機関をより明確にするとともに、安全監視機関を設立・強化し、地方レベルでの法執行力を充実させる必要がある；企業に対して安全管理を強化するよう指導し、現場や企業が安全生産の課題を解決できるよう支援する。 7.マーリポー県に対し、専門家を組織して、モーシャン地域のインフラ整備が充実している部分とそうでない部分、および強電・弱電の移設工事について全面的な検査を行うことを提案する。設計要件に適合していない場合は、プロジェクトの施工業者に対し、全ての部分をやり直して修正するよう命じる。 文山州人民「1・05」送電線路移設工事における鉄塔倒壊重大事故調査班 2018年1月20日
（一）刑事責任を問うべき人物の提案（4名）
1. 周某某は、安全生産における第一責任者としての職務を適切に果たさず、当該建設プロジェクトの工事期間中に、適切な資格を持たない個人に対して違法に労働を委託した；安全生産管理機関を設置していない、または専任の安全生産管理人を配置していない。さらに、安全生産事故の潜在的な危険要因を把握し、それを解消するための体制も整っていない；請負業者と専用の安全生産管理契約を締結していない；事故の危険因子が解消されていないにもかかわらず、工事を続行した結果、4人が死亡する事故が発生した。周某某は事故の発生において主な責任があり、司法機関に送致して刑事責任を追及することを提案する。 2. 肖某某は、雲南競奎電力工程有限公司麻栗坡支社の建設プロジェクトにおける労働力請負業者であり、何の資格もない状態で建設プロジェクトを請け負っていた；従業員と労働契約を締結していない；安全生産管理機関を設置していないか、専任の安全生産管理人を配置していない。また、安全生産事故の潜在的な危険要因を把握し、それを解消するための体制も整っていない。工事現場の安全管理に関する規則や手順、さらには各種の記録も存在しない；作業員に対する安全教育訓練および安全技術の説明を行っていない；事故の危険が解消されていないにもかかわらず、無謀にも作業員に危険な施工を命じ、規則違反の指示で作業を行わせる；電気工や高所作業などの作業員が、訓練を受けずに「特種作業許可証」も取得せずに無許可で作業を行っている。肖某某は事故の発生に直接的な責任があり、刑事責任を追及するため司法機関に引き渡すことを提案する。 3. 徐某引は、昆明建設コンサルティング監理有限公司文山支社の責任者であり、同プロジェクトの施工監理業務を担当していた。彼は安全生産に関する責任や監理上の責任を適切に果たさず、プロジェクトの施工監理過程において、下請け労働会社の資格や特殊作業員の資格状況をチェックしなかった；専用の施工計画に従って、安全生産に関する監督責任を果たしていない；設計要求に従って、工事に必要な資材や部品の入場検収を行っていない；「2017年9月13日、現場監理員が巡回検査を行っている際に、現場の足金ボルトを抽出検査したところ、一部の足金ボルトとナットが合致していないという事故の危険因子が解消されていないにもかかわらず、施工業者に工事の停止を命じず、規格に適合した施工材料の使用を厳格に徹底するよう促さなかったため、事故が発生した。」徐某はこの事故の発生に重大な責任があり、司法機関に送致して刑事責任を追及することを提案する。 4. 徐某再は、昆明建設咨询監理有限公司文山支社の建設プロジェクトにおける現場監理員として、同プロジェクトの工事現場の監理業務を担当していた。しかし、彼は安全生産に関する責任や監理上の義務を適切に果たさず、工事の監理過程において、現場で働く特殊作業員が適切な資格を持っているかどうかを確認しなかった；2017年9月13日、徐家は再び巡回検査を行い、現場の足付けボルトを抽出検査したところ、一部の足付けボルトとナットが合っていないという事故の危険因子が見つかった。これを昆明建設諮詢監理有限公司文山支社の責任者である徐某に報告したにもかかわらず、その危険因子が解消されないまま施工業者が工事を続けたため、有効な対策が講じられず、事故が発生した。徐家は再びこの事故の発生に直接的な責任があり、司法機関に引き渡して刑事責任を追及することを提案する。 （二）法的に経済的な罰則を科すことが適切とされる事故責任者のある事業体（2社） 1.雲南競奎電力工程有限公司麻栗坡支社は、安全生産に関する主体的な責任を適切に果たしておらず、当該工事の施工において安全生産管理機関を設置したり、専任の安全生産管理者を配置したりしていない。また、安全生産上のリスクを発見し、それを解消するための体制も整えていない；違法に当該工事プロジェクトの施工を、適切な資格を持たない自然人に下請けさせること；請負業者と専用の安全生産管理契約を締結していない；事故の危険が解消されていないにもかかわらず、工事を続行した結果、事故が発生した。「1・05」の崩壊事故において、雲南競奎電力工程有限公司マーリポー支社が事故発生の主な責任を負っている。州の安全監督機関に対し、『中華人民共和国安全生産法』第109条第2項の規定に基づき、雲南競奎電力工程有限公司麻栗坡支社に69万元の罰金を科すよう行政処分を行うことを提案する。 2．昆明建設咨询監理有限公司文山支社は、安全生産に関する責任や監理上の責任を適切に果たしておらず、当該工事プロジェクトの施工監理の過程において、下請け労務業者の資格や特殊作業員の資格保有状況を審査しなかった；専用の施工計画に従って、安全生産に関する監督責任を果たしていない；設計要求に従って、工事に必要な資材や部品の入場検収を行っていない；「2017年9月13日、現場監理員が巡回検査を行っている際に、現場の足金ボルトを抽出検査したところ、一部の足金ボルトとナットが合致していないという事故の危険因子が解消されていないにもかかわらず、施工業者に工事の停止を命じず、規格に適合した施工材料の使用を厳格に徹底するよう促さなかったため、事故が発生した。」「1・05」の崩壊事故において、昆明建設諮詢監理有限公司文山支社は事故発生に重大な責任がある。州の安全監督機関に対し、『中華人民共和国安全生産法』第109条第2項の規定に基づき、昆明建設コンサルティング監理有限公司文山支社に60万元の罰金を科す行政処分を行うよう提案する。 （三）関連する行政監督部門の責任の特定と対応策についての提案（3点）
1. マーリポー県委員会および県人民政府は、法律に基づき安全生産業務の指導を強化し、各関連部門が法に従って安全生産の監督管理職務を果たすよう促している。監督記録や台帳の記載内容から判断すると、県委員会や主要な指導者、担当指導者たちは安全生産業務を非常に重視しており、「一岗双责」および「党政同责」という原則に従って職務を遂行している。「1・05」の崩壊事故発生後、マーリポー県は積極的に事故の救助、処理、および事後処理を行った。しかし、管内では依然として4人が死亡する重大な事故が発生したため、教訓を深く刻み込むため、マリポー県委員会および県人民**に対し、それぞれ州委員会および州人民**に書面による報告を行うよう命じられた。 2.マーリポー県工業情報商務局は、県の要求に従い、マーリポー国境経済協力区モーシャン地区のインフラ整備プロジェクトに関する計画書などの承認手続きを積極的に進め、段階的に工業情報部門に報告して記録を残している。日常の安全生産業務を推進するにあたり、タイムリーに点検を行い、企業に自己点検を促すとともに、業務に関する研修を実施している。また、定期的および不定期にシステム内の企業を対象とした安全生産会議を開催している。監督記録や台帳の記載状況から判断すると、当局は安全生産における「一岗双责」および「党政同责」の原則に従って職務を果たしてきている。しかし、事業管理部門として、管内で4人が死亡する重大な事故が発生しました。教訓を深く刻み込むため、マリポー県工業情報商務局に対し、州工業情報委員会およびマリポー県人民**にそれぞれ書面による謝罪を行うよう命じた。 3.マーリー鎮の住民たちは、州や県が出した安全生産強化に関する要求や指示に真剣に従い、作業計画を策定し、会議を開いてその実施を調整している。また、安全生産の監視や徹底的な点検、潜在的な危険要因の排除などの取り組みも行っており、さまざまな監視記録や台帳が残っている。マーリー鎮の住民たちは、マーリーポー県の国境経済協力地域であるモーシャン地区におけるインフラ整備プロジェクトとして行われている35KV東興線の建設工事の発注者です。このプロジェクトの建設過程において、マーリー鎮は基礎の掘削や基盤の築造という2つの工程についてのみ安全検査を行っただけで、その後の高圧電線柱の設置や高圧電線の架設といった、高所での危険な作業については安全監督検査を行っていません。プロジェクトの建設主体として、管内で4人が死亡する重大な事故が発生したため、教訓を深く刻み込むため、マーリー鎮の党委員会および鎮人民政府に対し、それぞれマーリーポー県委員会および県人民政府に対して真摯な書面による謝罪を行うよう命じた。 （四）関連する行政監督部門の職員に対する責任の認定と処理の提案（3名） 麻栗鎮人民**は、麻栗坡県の国境経済協力区域・磨山地区におけるインフラ整備プロジェクトである35KV東興線建設プロジェクトの発注者として、建設工事の過程において、麻栗鎮はそのプロジェクトの基礎掘削や基盤プラットフォームの築造という2つの工程のみについて安全検査を行っただけで、その後の高圧電線柱の設置や高圧電線の架設といった高所での危険な作業については、安全監督検査を行っていませんでした。このプロジェクトの建設過程において、安全生産の監督管理が適切に行われていなかった。したがって、何明貴、張丹、駱厚璋の3名の責任者については、規定に従って紀律委員会に処理を依頼することを提案する。 その他、違法行為の疑いがあるものは、関連部門が調査し処理する。 五、事故の教訓と予防策 （一）事故の教訓 この事故により、人々の生命や財産に甚大な被害がもたらされました。また、この事故を通じて、我が州のプロジェクト建設現場における安全管理に多くの問題点があることが明らかになりました。主な問題点は、企業の安全生産における主体的責任が果たされていないことです；基本建設手順および施工技術規範の違反；違反規則の指示、無謀な危険な行為；建設現場の安全管理が混乱しているなどの問題。各レベル、各部門は、雲南競奎電力工程有限公司がマリポー県で行っていた「1・05」電力線路移設工事において発生した鉄塔の崩壊という重大な事故から、痛切な教訓を得る必要がある。科学的かつ安全な発展という理念をしっかりと守り、企業の主体的責任を強化し、州委員会や州政府が定めた、県（市）、町村、各部門、重要な企業の責任者に課された「一職二責」や「党政同責」といった安全上の責任を徹底的に実施しなければならない。県レベルの関連機関の職員は、検査チームを組んで、各町村や企業、重要な産業分野に赴き、安全点検や監督を行い、安全対策が実際に徹底されているかを確認する必要がある。また、「発展は決して人命を犠牲にしてはならない」という原則を守り、プロジェクトの建設企業が安全生産における主体的責任を果たすよう厳格に管理し、各種の安全生産政策を着実に実施し、プロジェクトの建設管理の水準を全面的に向上させ、建設現場の安全管理を強化しなければならない。 （二）予防措置 1.潜在的危険要因の徹底的な調査と対策を講じ、事故の原因となる問題を断固として是正する。 関係各部門および生産経営単位は、安全生産上の事故の潜在的な危険要因の調査・対策や安全生産に関する徹底的な点検を一層強化し、建設用機械や深い基礎工事、電力柱（タワー）の基礎に対する監視を強化して、事故の潜在的な危険要因を速やかに排除し、倒壊、高所からの転落、感電、機械による怪我、火災、中毒など、多数の人が犠牲になるような事故の発生を厳しく防がなければならない。現場の重要なポストにいる人員（下請け業者の職員を含む）が職務を果たしていない、計画がない、または計画に従って生産経営や建設工事を行っていない場合は、断固として作業停止と是正を命じなければならない；不適格な製品や検査が行われていない施設・機器は、断固として工事現場から撤去し、使用を中止しなければならない；危険な工程、作業区画、工事については、施工業者は専用の施工計画と安全対策を策定し、施工技術者、監理者、専任の安全担当者を配置して現場の監視・検査や技術指導を強化し、安全な生産を確保しなければならない。 2. 法執行を強化し、違法な生産経営行為を断固として取り締まる。 各レベルの関係機関は、違法・不正な建設行為がもたらす深刻な危険性を深く認識し、「違法行為の取り締まり」に向けた特別措置をさらに強化し、執行力を高める必要がある。計画も資格もなく、許可も得ず、安全対策も講じられていないような違法行為に対しては、厳しく取り締まり、是正しなければならない。法に基づく基本的な建設手続きを履行せず、規定に従って専用の施工計画や設計を作成しない、または工事現場の重要なポストに担当者が配置されていないなど、違法・不正な建設プロジェクトについては、一律に工事の停止と是正を命じる；法に基づいて安全監督を受けず、違法・違規に工事を行った関連企業および責任者は、一律に法と規則に従って最重の罰則を科す；繰り返し禁止されても止まず、事態が深刻で法律に違反する関係機関や人物については、一律に法に基づき厳しく法的責任を追及する。 3. 安全生産管理を強化し、違反行為や不正な指示行為を断固として是正する。 関係各部門および事業所は、組織的な指導を強化し、建設現場の安全管理を徹底させる必要がある。企業に対して、関連する法律や規制、技術基準を厳格に遵守させ、建設現場での安全対策を実施させるとともに、建設過程で生じる問題や潜在的な危険要因をしっかりと調査・是正させるべきだ。また、上司が現場を直接監督する制度を厳格に実施し、安全生産に関する指示が確実に実行されるようにしなければならない。違反した指示や不正な作業行為を断固として取り締まり、あらゆる種類の事故の発生を未然に防ぐ努力が求められる。 4. 行政執行の監督を強化し、企業の安全生産における主体的責任を徹底する。 各レベルの各部門は、「中華人民共和国安全生産法」や「中華人民共和国建築法」といった法律規制の規定、そして安全生産における「党と政府が共に責任を負う、一人一職に二重の責任がある、共同で管理する」という原則や「三つの必須条件」を真剣に実施しなければならない。また、雲南省競奎電力工程有限公司がマリポー県で行っていた「1・05」の送電線路改修工事において発生した鉄塔の崩壊という重大な事故から教訓を得て、企業（施工業者、監理業者）の安全生産における主体的な責任を厳格に履行させる必要がある。さらに、工事の進行状況や重要な産業分野における安全生産の状況をしっかりと分析し、存在する問題点や潜在的な危険要素を特定し、許可制度を強化し、行政による監督検査を徹底することで、企業の安全生産における主体的な責任が確実に果たされ、州全体の安全生産の状況が持続的かつ安定して改善されるようにしなければならない。 5. 安全教育訓練を強化し、プロジェクトの建設作業員の技術水準と安全意識をさらに向上させる。 この事故は、建設プロジェクトの施工管理において、施工業者や監理業者の現場スタッフが職務を適切に果たしておらず、基本的な安全意識に欠けているといった問題が再び浮き彫りになった。各レベルの関連部門は、厳格な資格審査と監督管理を行い、工事施工の資格や専門技術者、特殊作業員の資格をしっかりとチェックしなければならない。企業の責任者、安全管理担当者、専門技術者、特別作業員、および従業員の安全教育訓練を一層強化し、特に企業の責任者や安全生産管理担当者が必要な安全生産知識を身につけ、関連する安全生産規則や手順、技術基準を熟知し、自分の職務における安全生産上の責任や安全操作スキルを習得することで、安全生産の管理および運用レベルを真に向上させなければならない。 6. **監視を強化し、工業団地の安全管理を徹底する。 各県（市）、特にマーリポー県は、この事故から深く教訓を得て、法に基づく治安維持を強化し、「党と政府が共に責任を負い、一人の職員が二重の責任を担い、皆で協力して管理し、職務怠慢に対しては責任を問う」という安全生産の責任体系を確立しなければならない。安全な発展を実現し、安全を最優先に考え、地方の経済建設や社会発展における安全生産の位置づけという問題を適切に解決し、安全生産の「赤線」を守り抜かなければならない。投資誘致やプロジェクトの導入にあたっては、安全生産を厳格に守らなければならず、安全基準を満たさないものについては、断固として建設や生産を許可してはならない；工業団地の安全監視体制をしっかりと整備し、工業団地及びその周辺地域の管轄機関をより明確にするとともに、安全監視機関を設立・強化し、地方レベルでの法執行力を充実させる必要がある；企業に対して安全管理を強化するよう指導し、現場や企業が安全生産の課題を解決できるよう支援する。 7.マーリポー県に対し、専門家を組織して、モーシャン地域のインフラ整備が充実している部分とそうでない部分、および強電・弱電の移設工事について全面的な検査を行うことを提案する。設計要件に適合していない場合は、プロジェクトの施工業者に対し、全ての部分をやり直して修正するよう命じる。 文山州人民「1・05」送電線路移設工事における鉄塔倒壊重大事故調査班 2018年1月20日