ポンプカバーとポンプ本体の分離による負傷事故

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この投稿は、2017年9月21日11時10分に402122290によって最終的に編集されました。ポンプのカバーと本体が分離して人が怪我をする事故について：1)事故の経緯：2001年11月5日、ある石油化学会社のポリエステル工場の化学第二部のPTA装置の精製ユニットで、昼勤のスタッフが勤務を引き継いだ後、指示に従ってG1—1221ポンプの隔離作業を行った。班長が作業指示書を発行し、設備担当者がG1—1221ポンプを交換した。21時32分、当該ポンプに電力を供給しプロセスフローを確立すると同時に、制御室は現場の担当者にG1—1221ポンプの起動を指示した。現場の作業員はまずG1—1221ポンプを軽く動かし、そのポンプの正逆回転を確認した後、停止させました。21時42分、2回目にそのポンプを起動したところ、「ゴッ」という音と共に、ポンプのカバーと本体の接続部が突然破壊され、3.15 MPa、242℃の高温水が噴出した。班長らはすぐに制御室から現場へ急行し、現場の作業員1名が顔から血を流しながらよろめきながら歩いてくるのを目撃した。班長らがG1—1221ポンプの入口・出口バルブを閉じると、現場の蒸気は次第に消えていき、別の現場作業員が地面に倒れて意識不明の状態にあるのが発見された。現場のスタッフはすぐに2人を病院へ搬送した。病院の診断によると、1人は頭蓋骨に多発性骨折があり、もう1人は右額部に挫創があり（3針縫合）。病院で全力の救命処置が行われたものの、負傷が重すぎたため、そのうち1人が11月7日22時20分頃に死亡しました。2)事故原因(1)事故が発生したG1—1221ポンプは、ある保守支社によって10月8日から10月18日まで点検が行われた予備ポンプであった。このポンプのポンプカバーは、ある化学繊維機械メーカーが元の輸入部品をもとに設計・製造した国産の新しいポンプカバーです。ポンプカバーとポンプ本体の取り付け時に、作業員が使用した接続ボルトの規格が誤っていたためである。すなわち、ポンプカバーのネジ穴（合計16個）は7/16″インチの英式ねじであり、7/16″インチの英式ボルトを使用すべきだったが、取り付け時にM10のメートル法ボルトを誤って使用したことで、ボルトが緩んで接続強度が**低下した。ポンプのカバーと本体が圧力によって瞬時に剥がれ落ち、事故を引き起こした。これが事故が発生した直接的かつ主な原因である。(2)点検作業員はポンプカバーとポンプ本体を組み立てる過程でボルトに問題があることに気づいた際、ボルトの規格を確認しなかった。また、設備管理者も丁寧にチェックせず、規格が合わないボルトを取り付けた。(3)ポリエステル工場の設備管理者は、G1—1221ポンプの修理・組み立て用の新しいポンプの図面を部品供給会社にタイムリーに依頼しなかった。また、G1—1221ポンプの修理・組み立て作業を指示する際にも、新しいポンプカバーの部品寸法の設計上の詳細な変更点について説明を行わなかった。さらに、新しいポンプカバーの製造に誤差があったため、修理作業員が誤った判断を下すことになった。(4)保守支社の保守作業員がG1—1221ポンプの保守や組み立てを行う際、保守記録が不十分で項目が欠けている。また、保守作業終了後の検収手順も不完全で、厳格な検収体制や仕組みが欠如している。（5）ポリエステル工場や点検・修理部門が「安全最優先、予防重視」という方針を十分に徹底・実施しておらず、設備管理にも漏れがある。特に、従業員の安全生産意識や責任意識の教育が不十分であり、現場の点検作業員の技術水準や業務能力も実際のニーズを満たしていない。これも事故が発生する一因である。3)予防措置 (1)従業員への安全教育を強化し、「安全最優先」の意識の有無、規則制度の徹底状況、安全上のリスクの是正状況、そして「三違」行為の有無をチェックする安全点検を実施する。(2) 設備の点検・修理管理を厳格に行い、特に点検・修理作業員の技術訓練および点検・修理品質管理を強化し、設備の部品が良好な状態に保たれるようにする。(3) 管理を強化し、全従業員が真剣に学び、自らの安全責任を把握・明確化・実行することで、工場全体の安全な生産を確保する。