ヘンドの事故因果連鎖理論

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フランク・バードは、ハインリッヒの事故因果連鎖理論を基に、現代の安全観念により合致する事故因果連鎖理論を提唱した。 ボードの事故の因果連鎖過程も同様に5つの要因から成るが、各要因の意味はハインリッヒのものとは異なっている。ボードの事故因果連鎖理論によれば、事故の直接原因は人の不安全な行動、物の不安全な状態である；間接的な原因には、個人的要因や仕事に関連する要因が含まれます。根本的な原因は管理上の欠陥であり、つまり管理に存在する問題や欠点が間接的な原因を生み出す原因となり、その間接的な原因がさらに直接的な原因を引き起こし、最終的に事故が発生するのである。 以下はボード理論の具体的な説明です。 1 根本的な原因――統制の不備／管理上の欠陥 この理論における最も重要な要素は、安全管理である。 産業界においては、様々な理由から、事故の発生を防ぐために技術的な改善だけに頼ることは、経済的ではなく、現実的でもありません。そして、専門的な安全管理業務を通じて、長期間の努力を重ねることで事故を防ぐことができるのです。 安全管理業務において、企業リーダーの安全方針、政策、および決定は非常に重要な役割を担っています。それには、生産と安全の目標、職員の配置、資料の活用、責任と権限の範囲の分掌、従業員の選抜、研修、配置、指導および監督、情報伝達、設備・機器・装置の調達、保守点検および設計、通常時および異常時の運用手順などが含まれる。 したがって、安全管理者は、企業内で広く認められている企業管理の原則を明確にすべきである；安全管理者は、マネジメントの基本理論と原則を理解しているべきである；制御は管理機能（計画、組織、指導、調整及び制御）の一つであり、安全管理における制御は主に損失制御である。これには人の不安全な行動や物の不安全な状態の制御が含まれ、安全管理業務の核心をなすものである。 安全管理システムは、生産の発展や変化に応じて絶えず調整・改善されなければならず、完璧な管理システムなど存在し得ない。管理上の欠陥により、事故を引き起こす根本的な原因が生じるのである。 企業の経営者は、生産が本質的な安全性を実現していない限り、事故や傷害が発生する可能性があることを認識しなければならない。したがって、安全管理は企業経営の重要な一部です。 2基本原因――起源論　事故を根本的に予防するためには、事故の基本原因を突き止め、明らかになった基本原因に対して対策を講じる必要がある。 根本的な原因には、個人的な理由と仕事に関連する理由があります。個人的な理由には、安全知識やスキルの欠如、行動動機の不適切さ、身体的または精神的な問題などがある；作業環境上の要因としては、安全な操作手順が不十分であること、機器や材料が適切でないこと、さらには温度、圧力、湿度、粉塵、静電気、有毒有害なガス、騒音、換気、照明、作業場所の状況（例えば滑りやすい床、障害物、信頼性の低い支持物、危険な物体など）といった、有害な作業環境要因が挙げられます。 この点における原因は、管理上の欠陥によるものです。これらの原因を特定し、制御することによってのみ、後続の原因の発生を効果的に防ぎ、ひいては事故の発生を防ぐことができる。 いわゆる起源論とは、問題の基本的で背後の原因を見つけ出すことであり、単に表面的な現象に留まらないことです。 3直接的な原因――前兆 人の不安全な行動や物の不安全な状態が、事故の直接的な原因である。このような原因は、安全管理において重点的に追及しなければならない原因です。 しかし、直接的な原因は単なる表面的な現象であり、より深層的な原因の表れに過ぎない。実際の業務において、表面的な現象に過ぎない直接的な原因のみを捉えて、その背後にある根本的な原因を深く探らなければ、事故を根本的に防ぐことは決してできない。その背後にある管理上の欠陥の原因を究明し、効果的な対策を講じて、根本的に事故の発生を防がなければならない。 安全管理担当者としては、管理上の欠陥の前兆であるこれらの直接的な原因を予測し発見し、適切な改善措置を講じることができなければならない。同時に、経済的かつ実際的に可能な範囲で長期的な対策を講じるためには、根本的な原因を突き止める必要がある。 4　事故――接触　実用的な目的から、ますます多くの人々がエネルギーの観点から、事故を人の身体、構造物、設備とその閾値を超えるエネルギーとの接触、あるいは人体と正常な生理活動を妨げる物質との接触であると捉えている。 したがって、事故を防ぐとは接触を防ぐことです。 接触を防ぐためには、装置・材料・設備の改良によりエネルギー放出を防ぎ、訓練によって作業者が危険を認識する能力を向上させ、個人用保護具を着用することで実現できる。 5のダメージ——損傷——損失 人的被害と財産の損傷は、共に損失と呼ばれる。人的被害には、労働災害、職業病、心的外傷などが含まれます。ボードモデルの損害には、労働災害や職業病だけでなく、人の精神的、神経的、または全身的な悪影響も含まれます。 多くの場合、適切な措置を講じることで、事故による損害を最大限に抑えることができる。例えば、負傷者に対する迅速かつ適切な救助、機器の緊急修理、そして平時の関係者への緊急対応訓練などです。 ボードの事故因果連鎖論の理論的核心は、現場での失敗の背後にある原因を深く研究した点にあります。この理論は、ハインリッヒの事故因果連鎖論を基礎としつつ、現代の安全観を反映した事故因果連鎖論として提唱されたものであり、ハインリッヒの事故因果連鎖論の発展・完善版であると言えます。