【事故事例分析】03白銀楽富化工有限公司「2・16」中毒事故（事例分析）

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一、事故調査分析 （一）事故概要1、事故の概要2012年2月16日、白銀区の白銀楽富化学工業有限公司で硫化水素ガスによる中毒事故が発生し、3人が死亡し、直接的な経済的損失は7万元に上った。 2、事故原因（1）直接的な原因は、三混カルフォールと二硫化五リンが反応釜内で加熱されることにより生成された硫化水素ガスが反応釜の軸部から漏れ出し、作業員が中毒死したことである。 （2）間接的な原因①従業員がフィルタ式防毒マスクの効果を十分に理解しておらず、有毒な環境で長時間作業を続けた結果、マスクが機能しなくなり、保護機能を失った。 ②同工場の黒薬製造装置の建設時には、建設プロジェクトの「三同時」手続きが履行されず、安全設備も審査・検収を経て合格していなかった。 ③同工場は夜間に生産を行っており、隠蔽性が非常に高かったため、**監督機関はその違法な生産をタイムリーに発見できず、監視を逃れることができた。 （二）基本情報
1．事故に関連する企業の概要
白銀楽富化学工業有限公司は、2005年7月に白銀市工商局にて登録されました。所在地は白銀区王峴鎮の白銀区レンガ・タイル工場の東側です。法定代表者はダー某で、登録資本は102万元です。事業内容は、化学製品の製造・販売、鉱物製品、金属材料、機械電気製品の卸売・小売です。2010年の変更後の事業範囲は、化学製品（危険化学品を除く）の製造・販売です；鉱産物（特殊鉱産物を除く）、金属製品（貴金属を除く）、機械設備、電子製品の卸売・小売。 （三）事故の経緯　日時と状況の説明：2月16日午前、白銀有色集団株式会社銅業会社の従業員である邢某が、何か用事があって白銀楽富化工有限公司の法定代表者である达某のもとを訪れました。彼はダー氏や劉氏（ダー氏の配偶者）に何度も電話をかけたが、どれもつながらなかった。 2月16日11時、邢某は直接楽富会社に行き、ダー某を探した。あちこちを探した結果、ダー某、リウ某、そしてその息子の3人がすべて作業場のプラットフォーム上で倒れているのが見つかった（ダー某とリウ某は防毒マスクを着用していた）。邢さんは彼らが動かないのを見て、「120」の救急電話と「119」に助けを求める電話をかけた。白銀市消防支隊の消防士が駆けつけ、3人を作業場から運び出した。白銀市第二人民医院の「120」医師による診断の結果、ダ・モウなど3人は既に10時間以上前に死亡していたことが判明した。 （四）事故の被害状況 今回の中毒事故により3人が死亡し、直接的な経済的損失は7万円であった。 （五）事故原因の分析　調査により、白銀楽富化工有限公司は2005年9月から2009年9月まで、注文に応じて間欠的に選鉱用薬剤である25号黒薬を生産していた。生産は1、2ヶ月に一度行われ、1回の生産時間は約5日間で、1回につき約10トンの黒薬が製造されていた。試験生産は昼間に行われ、生産指標が確立された後の本格的な生産は夜間に行われる。2009年6月から2011年11月まで受注がなかったため生産を停止していたが、2011年12月に受注が入るとリン五硫化物とトリクレゾールを調達し、2012年2月16日の生産時に事故が発生した。 1、直接的な原因の分析　25号黒薬は選鉱用薬剤である。トリメチルフェノールと五硫化二リンを反応釜内で一定の温度まで加熱すると、25号黒薬が生成され、同時に硫化水素ガスが発生する。その反応式は次の通りである：4C7H8O+P2S5=2（C7H7O）2PSH＋H2S↑ 硫化水素ガスによる中毒を防ぐため、25号黒薬の製造は密閉された反応釜内で負圧下で行われなければならない。反応釜内で発生した硫化水素ガスは負圧配管を通じてウォーターリング型真空ポンプによってアルカリ液槽（硫化水素吸収システム）へ送られ、そこで吸収される。その反応式は次の通りである：H2S+2NaOH=Na2S＋2H2O しかし、レフー社の25号黒薬製造装置では、ウォーターリング型真空ポンプが長期間の停止により腐食して破損し、使用不能となっており、製造システムから完全に切り離されている。ダー氏とリウ氏の2人は、フィルタ式防毒マスクを着用して正圧状態で危険な作業を行い、反応釜の撹拌軸頭（パッキンシール部）から漏れ出た硫化水素ガスによって死亡した。彼らの息子はそれを発見した後、何の保護具も着用せずに無謀に救助を試みたため、中毒死した。 2、間接的な原因の分析　①作業員がフィルタ式防毒マスクの効果を十分に理解しておらず、有毒な環境で長時間作業を続けた結果、マスクが機能しなくなり、保護機能を失った。 ②同工場の黒薬製造装置の建設時には、建設プロジェクトの「三同時」手続きが履行されず、安全設備も審査・検収を経て合格していなかった。 ③同工場は夜間に生産を行っており、隠蔽性が非常に高かったため、**監督機関はその違法な生産をタイムリーに発見できず、監視を逃れることができた。 二、反省と提言　今回の事故は、小規模工場や中小企業に存在する深刻な安全生産上の問題を浮き彫りにしており、厳重な注意が必要である。 1、小規模工場や中小企業には、安全設備の不足、管理の不備、従業員の安全意識の低さ、緊急対応能力の欠如といった顕著な問題が一般的に見られ、事故が発生すると無闇に救助を試みることで事態が拡大してしまう。 2、バイイン区は、この事故から真剣に教訓を得て、他の事例にも当てはめて考える必要がある。バイイン・レフー化学工業有限公司で発生した「2・16」の中毒事故で明らかになった問題点や、安全監視の抜け穴、弱点について徹底的に分析し、有効な対策を講じるべきだ。また、安全な生産活動や違法行為の取り締まりにおける指導を強化し、取り組みを強化する必要がある。**や省の「四つの一律」の要求や「六つの一連の措置」をしっかりと実施し、法律や規則、政策に基づき、違法な建設や生産活動を断固として禁止しなければならない。 3、町村、街道、各部門は、安全生産の監督管理責任を厳格に果たし、管轄区域内の企業に対して徹底的な調査を行い、安全生産の条件を満たしていないにもかかわらず違反して生産を行っている場合は、発見次第即座に取り締まる必要がある。 4．関係部門や機関は、安全生産に関する法律・法規、規則、基準の要求に従い、連携を強化し密接に協力し合うことで、「違反行為の取り締まり」のための合力を形成し、企業の建設プロジェクトや生産過程に存在する根本的で根源的な問題を解決するよう努めるとともに、企業に安全管理の主体的責任を果たさせ、同様の事故の発生を防がなければならない。同時に、安全生産に関する法律や規制の周知を強化し、社会全体に「違法行為の取り締まりと是正」の良い風潮を築く。