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ある石油化学会社の触媒装置用凝縮油ポンプの分解作業中に発生した人身事故 | 事例 原創 2016-10-20 『班組安全』 班組安全 事故の経緯 1998年7月27日、ある石油化学会社の修理工場の機械工第六班が点検作業を任された。7月31日の午後、同班の王××が代××と李××を連れて、空冷ポンプ室に行き、凝縮油ポンプの外側のボルトを外す作業を行った。ボルトを外し終えると、代××は東側の窓の方へ、李××は南側の窓の方へ向かい、その後、王××、紀××、そして2人のクレーン作業員が、ボルトを外されたポンプ本体を分解した。16時5分頃、ポンプ本体がポンプケーシングから引き出された際、大量の凝縮油（主に液体炭化水素とガソリン）がポンプケーシングから噴出し、約71kgの重さのポンプ本体が側方に押し飛ばされてポンプケーシングから1.4m離れた場所まで行き、ポンプの両側で作業していた4人の作業員が転倒した。瞬間、ポンプ室は白い霧に覆われ、窓辺にいた代××と李××はドアを開けてポンプ室から走り出した。代××が外に出た後、状況をポンプ室の外にいた錠前工の葉××に伝え、葉××は急いで精製第一部I触媒操作室に駆けて行き、警報を鳴らした。引き継ぎしたばかりの触媒第二班の班長、張××はその知らせを聞くとすぐに事故現場へ駆けつけ、空冷ポンプ室で大量の液化ガスが漏れているのを発見した。操作室に戻って空気呼吸器を装着した後、再び空冷ポンプ室に入り、南側から3番目のポンプからガスが漏れているのを確認し、手でポンプの入口バルブを閉じた。張××は、後から駆けつけた石油精製第一部の安全担当者である王××や関係する責任者たちと共に、積極的に救助活動を組織した。最初に被害を受けた4人は救命処置が効かず、中毒による窒息で死亡し、直接的な経済的損失は39.04万元に上った。 事故原因分析（1）点検作業員が点検用機器を生産装置システムから切り離さず、安全対策も講じず、現場の確認も行わないまま盲目的に点検作業を開始したことが、事故の発生につながった。（2）点検の前に、精製第一部の責任者がそのポンプの電源を切るよう指示せず、装置システムを遮断せず、配管内の凝縮油を完全に排出しないまま、かつ安全担当者による現場検査も行われない状況で、精製第一部の安全員が勝手に単独で「安全施工（分解）許可証」を発行したことが、この事故の主な原因である。（3）ポンプ室の空間が狭く、換気が悪い；ポンプ室の入り口にフォークリフトが横たわっており、通路が塞がれている。これにより、作業員の避難や救助活動が妨げられている。 事故の教訓（1）設備の点検は、「設備点検制度」を厳格に実施すべきである。製造業者と点検業者は必ず業務を引き継ぎ、状況が完全に把握され、すべての安全対策が講じられた上で、初めて点検を開始できる。 （2）危険な物質が存在し、かつ作業場所が狭く換気が悪い場所での点検作業を行う際には、強制換気対策を強化しなければならない。火災や爆発が起こり得る場所には、防爆対策も必要である。作業場所の道路は必ずスムーズでなければならない。（3）この事故は、同工場の「点検許可証」管理における抜け穴を露呈させただけでなく、管理職や現場の安全担当者を含む一部の労働者が安全意識や安全技術の素養が低く、責任感に欠けていることも明らかにした。そのため、研修を強化し、研修に合格しない者は作業に就かせてはならない。