10月27日 包鋼集団倉庫センター 原燃料第一部 乾燥炉爆発事故の原因

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10月27日の包鋼集団倉庫センター原燃料第一部の乾燥炉爆発事故の原因　一、事故発生施設の概要　事故が発生したのは、包鋼集団会社倉庫センター原燃料第一部（工場）の乾燥炉装置である。 包鋼集団公司は現在、組織改革を進めており、その倉庫センターは今年8月に、元の燃料物流センター、部品倉庫資材センター、スクラップ鋼事業部という3つの二次部門が統合されて設立されたもので、従業員数は1400人です。 倉庫センターの原料・燃料第一部（工場）は元々原料・燃料物流センターが管理しており、従業員数は493人で、安全担当者は3名いる（安全管理者が不足している）。 原材料部門（工場）の乾燥炉装置には合計4基の乾燥炉があり、毎年10月末から翌年3月まで稼働し、夏期は停止する；この装置が動作する目的は、乾燥炉で加熱された空気を使って、冬に包鋼会社の列車で運ばれてきた石炭や鉄鉱石を加熱・解凍し、積み下ろしを容易にすることです。 二、事故の概要
10月27日午前、原材料第一部（工場）の乾燥炉装置で点検運転が行われた。点検の順序は4号炉、3号炉、2号炉、1号炉の順であり、当時4号炉と3号炉はすでに点検に成功していた。10時32分、作業員が2号炉の点検を行っている最中に爆発事故が発生した。この事故により、技術責任者の陳鉄は爆発で飛んできた金属片に腹部を打たれ、病院に搬送されたが救命処置が間に合わず死亡した；作業員の杜招平は顔に重度の火傷を負った。 三、事故の主な原因：1、ガス管が2号乾燥炉の手前にある2つの電動バルブがしっかりと閉じられておらず、運転員が炉を起動する前にガス管のバルブを十分に点検・確認しなかったため、ガスが乾燥炉内に漏れ出し、可燃性の火源と接触して爆発が起きた。 2、可燃性ガス検知器の選定が誤っている； 2#乾燥炉で使用されるガスは主にコークス炉ガスであり、その主成分は水素（55％～60％）、メタン（23％～27％）で、一酸化炭素はわずか5％～8％しか含まれていない。しかし、炉の点検時に使用される検出器は一酸化炭素検出器なので、ガスが乾燥炉内に漏れ込んでも検出されないのである。 四、事故の間接的な原因：1、操作手順や点火計画が実際の操作と一致していない。乾燥炉の元の設計では点火銃を使って点火することになっており、操作手順や点火計画も点火銃を使用する前提で作成されていた。しかし2014年に原材料部が行った最初の点火試験の際、現場の管理者や作業員は点火銃があまり効果的でないことに気づき、代わりに炉口付近の人孔を開け、炉の外からかまのような形状の点火装置を使って火をつけた後、その装置を人孔から炉口の位置まで入れて炉口を温めてから点火を行う方法に変更した。その点火操作方法は変更されたが、乾燥炉の操作手順や点火計画は3年間、それに応じて修正されていない。その従業員の適切な技術研修は、ましてや論外だ。 2、点灯作業前の安全対策が不十分だった。倉庫センターの朝の生産調整会議で、27日にガス工場と連絡を取り、乾燥炉にガスを供給することになると通知があった。原材料部門の技術責任者である陳鉄は、従業員に点灯計画の学習を行わせず、リスクの特定も行わず、安全対策も講じないまま、3人の従業員を率いて乾燥炉の点灯作業を行ったため、事故が発生した。 3．各レベルの管理責任者による生産・安全管理の欠如　包鋼倉庫センターは、今年8月に包鋼の3つの二次部門が合併して設立された。合併後の各レベルの生産・安全管理責任者は乾燥炉の仕組みを理解しておらず、陳鉄が急いで炉の起動操作を行ったことを適時に止めることができず、安全管理上の責任がある。 4、安全管理担当者の不足 貯蔵センターの原料・燃料部門（工場）には合計493人の従業員がいるが、安全管理担当者はわずか3名で、そのうち1名は専任の5S管理担当者であるため、安全管理担当者の数は著しく不足している。