【事例分析】山東省徳州市のある化学工場におけるアンモニア・アルコール系生産ラインの改修・拡張工事中の試運転時の爆発事故

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2007年7月11日23時50分、山東省徳州市平原県のある化学工業集団有限公司第一工場において、年間16万トンのアンモニアアルコールおよび年間25万トンの尿素を生産するための拡張工事が行われている最中に爆発が発生した。この事故により9人が死亡し、1人が負傷した。 1．事故の経過と被害
1．事故を起こした企業の概要
同社は2004年に設立された、元々は地方国有企業であった平原県化肥工場が改革されて設立された民間の株式会社です。主要製品の年間生産能力は、合成アンモニア75万トン、尿素100万トン、メタノール30万トン、炭酸アンモニウム24万トン、メラミン3万トンです。 事故は、第1分厂にある年間16万トンのアンモニア・アルコール製造用の拡張生産ラインの試運転中に発生しました。この生産ラインは、ガス製造、脱硫、脱炭、浄化、圧縮、合成といった工程から構成されており、爆発が起きたのは圧縮工程にある第2圧縮機の7段目の出口配管でした。 2．事故の経緯 当社の第一工場にある年間16万トンのアミノアルコールおよび年間25万トンの尿素を生産する製造ラインは、2007年6月に単機試運転が開始され、7月5日に単機の調整が完了し、企業内でプロジェクトの検収が行われた。7月10日、2号圧縮機の単体試運転、空気による試験圧入（18MPaまで）、二酸化炭素による置換を完了。7月11日15時30分、正式な原料投入による試運転が開始された。まず2号圧縮機を起動し、プロセスガス（N2とH2の混合ガス）を供給し、段階的に2号圧縮機の7段目（作業圧力24MPa）へガスを送り込んで試運転を行った。23時50分、2号圧縮機の7段目出口配管で突然爆発が起こり、ガス漏れによって大火が発生しました。その結果、8人が即死し、1人は重度の火傷のため救命処置が効かず14日の午前0時10分に死亡し、1人が軽傷を負いました。事故により、一部の工場の天井が崩落し、計器盤も焼損しました。 事故発生時、相次いで2回の爆発が起こった。事故現場の調査と分析により、1つ目の爆発点は2号圧縮機の7段出口の油水分離器の後、第1角バルブの手前1mの配管であり、もう1つの爆発点は2号圧縮機の7段出口にある2つの角バルブの間の配管であった（第1角バルブは閉じており、第2角バルブは開いていた）。 二　事故原因分析　1．事故が発生した直接的な原因　分析の結果、今回の爆発は物理的な爆発であった。事故が発生した直接的な原因は、2号圧縮機の7段目出口配管における強度不足、溶接品質の悪さ、および配管の使用前に行われなかった試験圧力検査といった問題であった。 2．管理上の主な問題点 （1）建設プロジェクトにおいて安全審査が行われていない。同社は、年間16万トンのアンモニアアルコールおよび年間25万トンの尿素を生産するための拡張・改修プロジェクト（総投資額9724万元）を、「化肥一厂のガス製造・圧縮工程の技術改良プロジェクト（投資額4868万元）」と「化肥一厂の合成アンモニアおよび尿素生産工程の技術改良プロジェクト（投資額4856万元）」の2つのプロジェクトに分け、それぞれ2006年4月26日と5月30日に山東省徳州市の経済委員会に届出した後、工事を開始した。また、地元の安全監督機関に対しては、建設プロジェクトの安全審査を申請しなかった。 （2）建設プロジェクトの工事管理が混乱している。このプロジェクトには統一された設計がなく、実現可能性調査報告書に基づいてのみ工事の建設が行われる。一部のユニットでは設計・製造・据付を一括して入札にかけ、別のユニットでは企業が自ら設計し市場から部品を調達して請負業者に施工を委託する方法が取られ、また一部は古い図面に従って直接工事が行われる。事故に関連する2号圧縮機は、沈陽金博ガス圧縮機製造有限公司によって製造され、圧縮機の出口バルブ前の補助配管設計を担当していました。このプロジェクトでは、「建設工事品質管理規則」の関連規定に従い、資格を有する施工・設置業者を選定して工事や設置を行っていない。試運転前に十分な試運転計画が立てられず、高圧配管は使用開始前に水圧試験を受けていなかった。 （3）安全監督部門の工事中止および試運転中止の監督命令に従わないこと。2007年1月、徳州市と和平原県の安全監督部門は、同社が建設プロジェクトの安全設置許可を取得していないことを発見し、プロジェクトの建設中止を命じた。その後、同社は危険化学物質建設プロジェクトの安全許可手続きの補完に取りかかったが、手続きを行っている間もプロジェクトの建設を止めなかった。7月7日、徳州市安全監管局は専門家チームを組んで同プロジェクトの安全設置許可審査を行い、その際、プロジェクトの平面配置や一部の装置間の距離が基準を満たしていないと明確に指摘し、企業に速やかな是正を命じました。しかし、企業は是正を行わずに勝手に試運転を行い、その過程で爆発が発生しました。