ある油田精製所での火災事故、2人死亡 | 事例

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1999年12月29日15時25分、ある油田の精製工場で、オイルスラリー用の蒸気熱交換器の出口にあるスチームブロー配管を取り外している最中に火災が発生し、2人が死亡、2人が軽傷を負った。 事故経過　12月23日、ある製油所の触媒工場で、冷却フレームプラットフォーム上にあるオイルスラリー用蒸気熱交換器（E211A、B）のオイルスラリー出口側にある蒸気パージライン（DN25）が凍結して断線したことが発見された。12月28日の午後、触媒工場の副責任者である夏××は、修理工場の副責任者である盧××と相談し、安全担当者の許××に工場の安全部門と連絡を取らせ、E211AおよびBの出口にある蒸気洗浄用の配管を切断する手配を行わせることにした。12月29日8時30分、工場の安全部門の安全監督員である丁××が触媒加工場を訪れ、同じく現場の安全担当者である許××と共に状況を確認した後、第一種火気使用許可証を発行した。9時頃、修理作業場から人が現場に派遣されたが、作業車にはガス溶接機がなかったため切断作業はできず、午後に再び作業を行うことになった。 12月29日15時、修理作業場は陳××、史××、張××、牛××を触媒作業場に派遣した。触媒作業場の副責任者である夏××、安全担当者の許××、そして修理作業場の班長である陳××が一緒に作業現場を再確認した後、両者は工場の安全部門の監督員である丁××に連絡を取らずに切断作業を開始することで合意した。工事中、必要な固定措置が講じられていなかったため、E211Bの一方の蒸気パージラインを切断し、E211Aのもう一方のパージラインを切断しようとした際、蒸気パージラインとオイルスラリー出口ライン（DN200）の接続部で100mmの短絡が生じ、対向フランジの溶接部が3分の2ほど割れました。350℃程度のオイルスラリーがその裂け目から噴出し、自燃して火災が発生し、史××はその場で死亡し、張××も救命処置が効かず死亡しました。孫××と牛××の2人は軽傷を負いました。 事故原因の分析　現場調査の結果、これは明らかな安全上のリスクが適時に発見されず、かつ違反した火気使用によって引き起こされた火災事故であると判断されました。主な原因は以下の通りです：1）設計において、高さ3.46メートル、懸垂長さ4.74メートルの蒸気ブロー管（DN25）に対する支持や吊り金具による固定が考慮されていませんでした。この配管はスラリー出口配管と接続されているため大きな負荷がかかり、また元々の溶接部に欠陥があり、破断箇所から配管の溶接部の3分の2が十分に溶接されていないことが確認されました。一方、製油所はこの明らかな安全上のリスクを十分に認識しておらず、長年にわたり、その配管に支持具や吊り具が欠けていることや、冬場に配管が凍結しやすいといった安全上のリスクを見過ごしてきた。 2）火気許可証の管理が厳格でなく、作業員が交代した後も再発行されず、かつ火気監督者が現場にいない状況で勝手に火気を使用した。同時に、施工作業員の安全意識が低く、可燃性・爆発性の高い重要な場所での火気使用や熱油スラリーの火災といった危険性を十分に認識しておらず、「通常稼働中の装置内では火気使用を厳しく制限し、取り外せる部品はすべて取り外して安全な場所で作業を行う」という原則に違反している。 3）安全対策が講じられておらず、必要な作業計画や火気対策もなかった。施工時には仮支持が考慮されておらず、配管の切断順序も不合理であったため、配管の一方が切断されると、約13メートルの長さの蒸気吹き抜き配管が片持ち状態になり、その結果配管とフランジの接合部の溶接部が割れ、熱い油やスラリーが噴出して人々が負傷する火災事故が発生した。 事故からの教訓 1）各種安全生産規則を真剣に実施し、徹底するために力を入れ、あらゆる違反行為に断固として対処する。 2）機器や配管などに存在する潜在的な危険をしっかりと把握し、冬場の低温などがもたらす影響を分析して、様々な危険を迅速に排除する。 3）設備の修理時には、十分なリスク評価を行い、火気管理規程を厳格に実施し、火気監督者の配置、必要な作業計画、およびそれに応じた安全対策を徹底する。