山東省濱州市博興県誠力供気有限公司の「10・8」重大爆発事故（事例分析）

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山東省濱州市博興県の誠力供気有限公司における「10・8」の重大な爆発事故（事例分析）出典：中国化学品安全協会　追加日時：2016年12月19日 16:15:29　閲覧回数：145　一、事故の調査分析　（一）事故の概要　1. 事故の概要　2013年10月8日17時56分頃、博興県誠力供気有限公司の3号・4号コークス炉プラントにある5万m³容量の希薄油封式ドライガスタンクで重大な爆発事故が発生しました。この事故により10人が死亡し、33人が負傷し、直接的な経済的損失は3200万元に上りました。 2、原因分析（1）直接的な原因は、ガスタンクの運転中にシールオイルの粘度が低下し、ピストンの傾きが仕様範囲を超えたことで、シールオイルが大量に漏れ出し、油面が下がった。その結果、シールオイルの静圧がガスタンク内の圧力よりも低くなり、ピストンのシールシステムが機能しなくなった。これにより、ガスがピストンの下部空間から上部の比較的密閉された空間へと漏れ出し、継続的に大量に漏れ出すことで空気と混ざり合い、爆発性のある混合気体が形成され、爆発限界に達する。そして点火源によって化学反応が起こり、爆発が発生する。 （2）間接的な原因①博興誠力では、安全生産に関する法制度の概念及び安全意識が希薄であり、安全生産における主体責任が果たされていない。安全管理も乱れており、プロジェクトの建設や生産経営の過程で重大な違法・違反行為が存在している。 ②市県の安全監督部門の仕事が不十分で、安全監督が効果的に行われていない。 地方は安全生産に関する管轄責任を適切に果たしておらず、安全生産の推進に対する指導や監督も不十分であり、「違法行為の取り締まり」も徹底されていない。 （二）基本情報1、事故に関連する企業の概要
博興県誠力供気有限公司（以下、博興誠力と略）は、濱州市博興県純化鎮の工業園内に位置しており、2006年4月に設立されました。元々は博興県供電会社が所有する集団所有制の企業でしたが、2008年7月に民間の株式制企業へと改組されました；登録資本は5,000万元で、資産総額は15億元です。現在の従業員数は1,026人で、法定代表者は張某です。事業内容は、石炭の卸売業、コークスおよびその副産物の製造・販売、コークス炉ガス、コークスタール、硫黄、硫酸アンモニウム、粗ベンゼン、コークスの製造・販売などです。社内には第一工場、第二工場、安全監督部、生産技術部など、20の部門があります。現在、年間40万トン規模のコークス炉が2基、年間60万トン規模のコークス炉が2基あります。主な生産能力は、コークス200万トン/年、コールタール11万トン/年、粗ベンゼン2.9万トン/年、硫安2.3万トン/年で、外部へ供給されるガスパイプラインの長さは45キロメートルです。そのうち、年産40万トンのコークス炉2基およびその付属施設は、2011年1月17日に「安全生産許可証」（魯WH安許証字160192）を取得し、有効期限は2014年1月16日までである；年間60万トンの能力を持つ2基のコークス炉およびその付属設備（プロジェクト名は3#、4#コークス炉工事）は、危険化学品製造施設としての安全設備の完成検査をまだ申請しておらず、引き続き試験運転段階にあります。 博興誠力の法定代表者は、2008年7月の企業改革後は趙某であったが、2009年4月に左某に変更された（現在は博興県供電会社の経理であり、党委員でもある）。2010年10月には李某に変更され、（現在は博興県供電会社の副経理であり、博興誠力の取締役でもある）。2013年5月には張某に変更された。現在、博興誠力の株主は36人の自然人であり、そのうち張某が520万元を出資しており、これは企業の資本の10.4％にあたり、同社の第2位の大株主となっている。 2、3#、4#コークス炉プロジェクトの概要　博興誠力の3#、4#コークス炉プロジェクトは同社の第2期プロジェクトであり、主な設備には年産60万トンのコークス炉2基、石炭準備装置、ガス精製装置、化学製品回収装置、および50,000m3の希薄油封式ドライガスタンク（以下、ガスタンクと略）などがある。このプロジェクト（ガスタンクを除く）は2010年9月に建設が開始され、2011年11月に工事が完了し、2012年3月に試運転が開始されました。 ①プロジェクトの設計、施工、および工事監理の状況。初期設計業者は：中冶焦耐（大連）工程技術有限公司です。施工図面の設計業者（ガスタンクを除く）は、中冶焦耐工程技術有限公司です。建設業者（ガスタンクを除く）は、中国三冶集団有限公司（以下、中国三冶と略称）が3号・4号コークス炉システムの建設を、中国二十二冶集団有限公司（以下、中国二十二冶と略称）が化学製品装置システムの建設を請け負っている。工事監理業者は、山東衆成建設プロジェクト管理有限公司（以下、山東衆成と略）です。上記の設計、施工、および工事監理業者の資質等級と業務範囲は、いずれも**関連規定の要求に適合しています。 ②プロジェクトの承認状況について。2008年8月に博興県計画局から「博興県誠力供気有限公司の3#、4#コークス炉プロジェクトに関する立地についての意見」（博規函28号）を取得した。2009年2月、濱州市発展改革委員会から「博興県誠力供気有限公司の120万t/a規模のコークス製造プロジェクトに関する承認意見」（濱発改工業121号）を取得した。2013年1月に浜州市公安消防支隊から「建設工事の消防検査合格証明書」（浜公消验第0001号）を取得しました。 ③プロジェクトの安全審査と試験生産の状況。同プロジェクトは安全基準の審査承認を経ずに勝手に建設が開始されたため、2011年11月に博興県安全監督局が法に基づきD006号に対して処分を行った]。その後、企業は関連する安全審査の手続きの再申請を始めました。2012年1月、濱州市安全監督局は「危険化学物質建設プロジェクトの安全許可に関する意見書」（濱安監危化プロジェクト審字第4号）を発行し、当該プロジェクトの安全条件審査申請を承認した；2013年4月に、「危険化学品建設プロジェクトの安全許可に関する意見書」（滨安監危化プロジェクト（設計）第27号）が発行され、当該プロジェクトの安全施設に関する設計内容が承認されました；2013年6月には、「危険化学物質製造プロジェクトの試験生産（使用）計画の記録保管通知書」（浜安監危化プロジェクト備字28号）が発行され、同プロジェクトの試験生産計画が記録保管されました。試験生産期間は2013年6月17日から2013年12月16日まででした。 3、事故が発生したガスホルダーの状況　ガスホルダーは2011年10月に着工し、2012年7月に完工、同年9月に試運転を開始した。博興誠力第二分厂（3号・4号コークス炉システムの生産運転を担当）の化学製品工場が管理を担っている。 ①コークス炉ガスの主な成分と含有量：水素（55.0～60.0％、体積比、以下同）、メタン（23.0～27.0％）、一酸化炭素（5.0～8.0％）、酸素（0.3～0.8％）、エタン（2.0～4.0％）、二酸化炭素（1.5～3.0％）、窒素（3.0～7.0％）、少量のシアン化水素、硫化水素など。 コークス炉ガスの爆発限界は6.0～30.0％（体積比）であり、爆発下限値が低く範囲も広く、水素含有量も多いため、逆火による爆発を起こしやすい。 ②ガスタンクの用途およびガスの受給プロセス。博興誠力のガスは、主に当社の火力発電所のガスタービンの動力燃料として使用され、残りはパイプラインを通じて周辺企業に燃料として供給されています。3号、4号コークス炉のガス主管路は、1号、2号コークス炉システムのベンゼン洗浄塔の後のガス主管路と接続されており、コークス炉ガスは浄化処理を経て管路を通じてガスタンクに送られる。ガスタンクの内部には上下に浮動可能なピストンが設置されており、ピストンの下部空間にはガスが貯蔵され、上部空間は大気と接続している。ガスがタンクのピストン下部に入り、入口のガス圧が一定値に達すると、ピストンが上昇し始める；ピストンの下部空間のガス量が減少すると、ピストンは下降し始める。通常の運転状態では、ピストンがガスタンク内で上下に往復運動し、コークス炉ガスの貯蔵と供給、およびガス管網の圧力安定を図ります。 ③ガスタンクの構造、主要なパラメータ、および安全装置。ガスタンクは希薄油封式のドライガスタンクで、正20辺形の鋼構造体であり、主に側板、底板、天板、ピストン、シール装置、支柱、通気塔、外部エレベーター、内部ケーブルカーなどの部品で構成されている。ガスタンクの底部外側にはエレベーター室、油ポンプ室、ゲート室が設置されている。主な仕様は、公称容積50,000m3、有効容積48,791.16m3、設計圧力3,500Pa、ピストンストローク44.4m、ケースの全高59.786mです。安全装置には、希油シール機構、ピストンガイドホイールおよび逆回転防止装置、油ポンプステーション、機械式タンク容量表示器、ピストン傾斜測定装置、自動制御および監視警報設備、放出排気装置などがある。 ④ガスタンクの設計、施工、および工事監理の状況。施工図の設計を行うのは、中国市政工程華北設計研究総院です（資格等級は、工程設計の総合資格で甲級）。施工業者は、中国二十二冶がガスタンクの土木工事を請負い、揚州同創化工設備安装有限責任会社（以下、揚州同創と略称。資格等級：化学石油設備配管設置専門工事の二次請負業者）がガスタンク本体工事および一部の土木工事を担当しています。 ガスタンクには工事監理が実施されていない。工事が完了した後、博興誠力は専門的な設計を行わずに、勝手にガスタンクの内部および上部に照明スポットライトやカメラプローブなどの電気機器を設置しました。また、その設置方法は「爆発・火災危険環境における電気設備の設計規範」（GB50058）の要求に適合していませんでした。 ⑤ガスホルダー技術の説明、試験、工事検査、試運転の状況。博興誠力は、設計業者に対して工学的な説明を行うよう求めることも、施工過程での技術指導を行うよう求めることも、またガスタンクの試験や試運転作業に参加するよう求めることもありませんでした；また、プロジェクトの設計・施工業者を組織し、関連する基準規定に基づいてガスタンクの工事検収を行うこともなかった。ガスタンクは揚州同創によって気密試験および圧力試験が行われました。ガスタンクの試験生産前の設計上の漏れチェック、工事品質および潜在的なリスクのチェック、試験生産（使用）計画の届出などは、「山東省化学プラントの安全な試運転作業規範（試行）」の規定に適合していない。 4、事故現場の人員状況　博興誠力第二工場には合計331名の従業員がおり、3交代制で勤務していた。事故発生時、81名の従業員が現場で作業を行っていた。中国三冶建設隊の工場内で作業している人数は22人で、そのうち5～6人が化学製品工場のオフィスの北側約100メートルにある仮設の板張りの建物で休んでいる以外、残りの全員が爆発現場から約300メートル離れた工事現場で作業を行っている。濱州潔美設備安装有限公司（以下、濱州潔美と略）の作業員は13人おり、そのほとんどが企業周辺の村や集落から雇われた労働者であった。当時は仕事終わりの時間で、労働者たちは工場から次々と自宅へ帰っているところだった。 （三）事故発生の時間的経過 日付・時間の記述 2013年9月25日以降、ガスタンク内のピストンシール用オイルの液面が低下傾向にあった。 9月30日以降、ガスタンク内の10台のガス検知警報器が頻繁に警報を発した。 10月1日以降、密封油の液面は一般的に200mm未満まで低下した（通常の管理基準は280±40mm）。上記の異常について、博興誠力第二分厂の化学製品工場の作業員が何度も報告したが、第二分厂の責任者は適切な対策を講じていなかった。 10月2日、博興誠力安全部から隠れた危険の是正通知書が発出され、ガスホルダーの可燃性ガス警報器の作動原因などの調査が求められた。 10月5日11:00、化学製品工場での点検により、ガスタンクの南東側の6～7か所の柱の角部分に漏れがあることが判明し、さらにスライドプレートの1か所にも漏れが見つかった；第二工場の責任者もこれに対して適切な安全対策を講じず、同日16時にガスタンクの運転を再開するよう指示した。 10月5日17時の通報によると、ガスタンク内の2～3か所の監視ポイントでフルスケール警報が発報された。 10月6日以降もタンク内の一酸化炭素検知警報器が作動し続けたが、企業は依然として有効な対策を講じていない。その間、ガスタンクの点検修理のために機器製造業者に連絡を取った。 10月8日未明からガスタンクの低水位運転が開始された。 10月8日8時から事故発生まで、ガスタンク内の10台の検出警報器がすべて過剰値で警報を発した。 10月8日10時54分から13時まで、シールオイル液面の2つの監視ポイントで液面ゼロが発生した。 10月8日13時から15時まで、液面レベルがわずかに回復した。 10月8日15:00-17:00に再びゼロ液面まで低下した。 10月8日17時45分、ガスタンクの当直オペレーターが、ガスタンク周辺やシールオイルポンプ室などのエリアの巡回点検を開始した。 10月8日17時56分34秒、ガスタンクが突然爆発しました。爆発によりガスタンク本体が完全に破壊され、周辺約300m範囲内の一部の建築物や設備が倒壊または損傷を受けた。また、約2000m範囲内の建物の窓やドアのガラスもさまざまな程度で損傷した。さらに、ガスタンクの北側にある粗ベンゼン処理プラントの洗浄塔や脱ベンゼン塔、およびそこから漏れ出た粗ベンゼンと、発電所の北側にある排水溝内の廃潤滑油が引火し、大規模な火災が発生した。 （四）事故による被害状況　この事故により、合計10人が死亡し、33人が負傷した。そのうち、重傷者は4人、軽傷者は29人である。死亡した10人のうち、4人は博興誠力の従業員、4人は中国三冶建設隊の職員、2人は滨州潔美建設隊の職員であった。http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Q9443.jpg http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161S11V.jpg 図1 事故現場 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161UA51.jpg http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Z9607.jpg 図2 事故現場 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161922449.jpghttp://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161933341.jpg 図3 事故現場 （五）事故原因の分析1、直接的な原因の分析ガス貯蔵槽が運転中に、シール油の粘度が低下し、ピストンの傾斜度が工程上の要件を超えたため、シール油が大量に漏れ出し、油面が下がった。その結果、シール油の静圧がガス貯蔵槽内のガス圧力よりも低くなり、ピストンのシール機能が失われた。これにより、ガスがピストン下部の空間から上部の密閉された空間へと漏れ出した。このような大量のガス漏れが続いた結果、ガスと空気が混ざり合い、爆発性の混合気が生成され、爆発限界に達した。そして、ガス貯蔵槽の頂部にある4つの非防爆型の航空障害灯が点灯したり、ガス貯蔵槽内のビデオカメラや投光器の配線に電流が流れたり、またはピストンの傾斜によってガス貯蔵槽の案内輪が動きづらくなったり、案内レールとの摩擦によって火花が生じたりすることで、化学的な爆発が起こったのである。 ①爆発性混合ガスの生成　ガスタンクが稼働して以来、シールオイルは一度も交換されておらず、その改質実験により粘度の低下や重度の錆発生などの不適合項目が見つかった。9月25日以降、シール油面は下降傾向にあり、事故発生の2時間以上前に、2つの検出点での油面がゼロとなり、対角線上の油面差が許容範囲を超え、ピストンの傾斜度も工程要件を超えていました；その結果、シールオイルが大量に漏れ出し、シールオイルの静圧がガスタンク内のガス圧よりも低くなり、ピストンシールシステムが機能しなくなった。9月30日以降、ピストン上部に設置されていた10台の一酸化炭素検出プローブが頻繁に警報を発し、10月8日の8時以降はすべてで測定範囲を超えるという警報が出続けました。事故が発生する前に、ガスタンクのピストン下部にあったガスが封止油を突破・破壊したり、短絡してピストン上部の比較的密閉された空間に漏れ出し、長時間にわたる持続的な漏れと事故当日の大量の漏れによって、ガスが空気と混ざり合い爆発性のある混合気体が形成された。 事故調査において、空気自冷式ドラム工程のガス圧縮機の前、または冷却ドラム工程の後からガスタンクの入口までの間にガスがシステム内に流入し、爆発性の混合気が形成されて爆発限界に達して爆発が起きた可能性は排除された。また、ガスタンク及びそのシール機構の設計・製造・設置に、ガス漏れを引き起こすような根本的な欠陥があったという証拠も見つからなかった。 ②考えられる着火源：ガス貯蔵タンクの上部には、4セットの防爆仕様ではない航空障害灯が設置されており、周囲の明るさに応じて自動的に点灯する。爆発が発生した際、これら4セットの航空障害灯が点灯状態になっていた可能性があり、考えられる着火源の一つである。ガスタンク内部のビデオカメラやスポットライトは専門的な設計・取り付けが行われておらず、火線ではなく中性線からスイッチが制御されているため、開閉に関わらず回路に電流が流れ続け、それもまた発火源の一つとなり得る。ガスタンクが運用を開始して以来、ガイドローラーには定期的な注油メンテナンスが行われていなかった。事故発生前、ピストンの傾きが工程管理基準を超えており、ガイドローラーが動作中に噛みつく可能性やガイドレールと摩擦を起こす可能性があり、それによって着火エネルギーが生じる可能性は否定できない。 事故調査において、明火、落雷、静電気放電、点検作業員の釘付き靴や作業による火花、人為的な放火など、爆発を引き起こす要因は除外された。 ③爆発T*T相当量　事故発生時、ガスタンクのピストンの高さは11.8mで、ピストン下部のガスの貯蔵量は12000m3、ピストン上部には爆発性の混合気体が形成される相対的に密閉された空間が約44801m3あり、これはガスタンクの総容積の約76％にあたる。T*T当量爆発モデルを用いて事故のシミュレーション分析および計算を行った結果、今回の爆発が生み出したエネルギーは約7323kgのT*T当量に相当することがわかった。 2、間接的な原因の分析　①博興誠力の安全生産に関する法制度への理解や安全意識が希薄であり、安全生産における主体的な責任が果たされていない。安全管理も混乱しており、プロジェクトの建設や生産経営の過程で重大な違法・違規行為が存在している。 1）違反規定の指揮を行い、事態が悪質である。ガスタンクのシールオイルの品質低下や油面の低下、一酸化炭素検知警報器の頻繁な警報といった重大なリスクが見つかったり、従業員から何度も報告があったにもかかわらず、企業の責任者はそれを重視せず、有効な安全対策も講じませんでした。特に事故が発生した当日、ガスタンクのシールオイルの液面がゼロになり、検出警報装置が最大値で警報を発し、大量のガスが漏れ出しているにもかかわらず、企業の責任者は断固とした措置を講じず、緊急停止や危険因子の排除を行わず、事故が起きるまでガスタンクを低液面状態で、故障したまま運転し続けたのである。 2）設備の日常メンテナンス管理に問題が深刻である。ガスホルダーが完成して運転を開始した後、企業は「工業企業のガス安全規程」（GB622）の規定に従い、ガスホルダー内のピストンやシール設備の定期点検・保守管理、案内輪の軸への定期的な潤滑剤の塗布などを行わなかった。シール油の改質実験報告を受け取り、シール油の品質が低下していることを知った後も、交換や改質剤の添加によってシール油の品質を改善するなどの措置を講じなかったため、シール油の品質はさらに悪化し、最終的にガス漏れに至った。 3）違法違規な建設および生産。同企業の3号・4号コークス炉プロジェクトは、2010年10月に建設が始まり、2012年3月に試運転を開始したが、危険化学物質製造施設の建設に関する安全基準の審査や、安全設備の設計に関する審査、そして試験生産計画の届出手続きを一切行わなかった。長期間にわたって違法かつ不正な方法で建設・生産が続けられ、2011年11月に博興県の安全監督局によって法的に処罰された後になってようやく、関連する手続きの補完申請が行われた。 ガスタンクは、設計、機器の調達、建設、検収、試験生産といった各段階において、**法律や規制、基準の要求に違反する問題が存在しており、主な点は以下の通りです。爆発危険区域内で使用される電気機器が、設計書の規定に従って選定されておらず、防爆仕様でない電気機器が使用されていることです；施工前に設計業者による工程技術の説明を行わなかった；施工過程で工事監理は実施されなかった；工事完了後、関連する基準や規格に従って検収が行われず、専門的な設計もなしにガスタンクの内部および上部に一部の電気計器が設置された；試験生産段階において、電源は「安全施設設計専篇」で定められた二重電源供給の要件を満たすことができず、試験生産の過程では「山東省化学プラントの安全な試運転作業規範（試行）」が厳格に遵守されなかった；ガスタンクの建設に関する記録資料が不足しているなど。 4）外部の建設業者の管理が乱れている。事故が発生する前、企業の工場敷地内では相次いで5つの外部の建設チームが作業を行っており、生産と建設を同時に行っていた。建設チームの安全管理体制が不十分で、作業の安全管理措置も欠如していた。さらに、化学製品工場のオフィスの北側約100メートルの場所に仮設の板張りの建物を建て、規則に反して作業員に生産エリア内で生活や宿泊をさせたことが、事故による死傷者の拡大につながった。 5）安全生産管理体制が不完全で、実施されていない。企業は、「工業企業のガス安全規程」（GB622）の規定に従って、ガスタンクの点検・保守・管理などの安全管理制度や作業手順を整備しておらず、シールオイルの品質指標に関する分析・管理体制も設けていない。安全生産責任制や安全規則も徹底されておらず、企業の責任者も安全資格証明書を取得していない。 6）安全教育訓練が形だけになっている。企業の管理職や作業員は、ガスタンクに異常が生じた場合の危険性を理解しておらず、緊急時に適切に対処しないか、誤った対処を行ってしまう。多くの作業員は、操作手順や工程指標に精通しておらず、その意味も理解していない。また、自分の担当する業務に潜む危険や有害な要因についても十分な認識がなく、その結果、操作が不適切に行われたり、操作記録が不完全になったりしている。従業員の安全意識や安全な操作技術が低く、安全訓練の効果も不十分である。 ②市県の安全監督部門の仕事が不十分で、安全監督が効果的に行われていない。 1）博興県安全監督局は、県全体の安全生産の総合的な監督管理を担い、県内の危険化学品企業の安全生産に関する許可および監督管理の総括業務を行う。また、博興誠力第2期プロジェクトにおいて、安全設備と主体工事が同時に設計・施工・稼働することを監督検査する責任も負っている。安全監督の責任を適切に果たしておらず、地域内の企業が安全生産の主体的な責任を果たすよう適切に指導していない。また、地域内での安全生産に関する徹底的な点検も行っていない。2012年以降、博興誠力に対して何度も安全検査が行われたが、同社の違法な建設や生産過程に存在するリスクに対する是正措置が不十分であり、生産エリア内で外部の作業員が宿泊していることも見逃されていた。また、企業の安全生産管理が乱れている問題も見過ごされていた。今年の安全生産大検査において、博興誠力ガスタンクに重大な安全上のリスクがあることが判明し、6月5日には「期限内の是正命令書」が出されましたが、是正措置の実施が不十分で形式的なものにとどまりました。 2）濱州市安全監督局は安全生産の監督責任を適切に果たしておらず、地域内での安全生産検査の実施も十分ではない。「2013年の全市における危険化学物質の安全管理に関する重点事項」、「2013年度の安全管理・法執行計画」、そして「市安全生産監察支隊の2013年の法執行・監察計画」が発行され、安全生産に関する大規模な検査や「違法行為の取り締まり」を目的とした特別行動も実施されました。また、博興誠力も重点的な監視対象とされました。しかし、同社の違法な建設や生産活動に伴うリスクに対して、適切な是正措置が講じられていない状況であり、生産エリア内で外部から来た作業員が宿泊していることも見過ごされていました。つまり、博興誠力の安全生産管理が乱れている問題が見逃されていたのです。 ③地方は安全生産に関する管轄責任を適切に果たしておらず、安全生産の推進に対する指導や監督も不十分であり、「違法行為の取り締まり」も徹底されていない。 1）純化鎮の関係者は、管轄区域内の製造企業に対する安全生産に関する地域的な管理責任を真剣に果たしておらず、安全生産に関する法律や規制、方針を適切に実施していない。また、安全生産に関する点検も十分に、徹底的に行われていない。博興誠力の違法・不正な建設や生産行為に対する検査が不十分で細かくなく、企業の安全管理上の混乱を見過ごしていた。 2）博興県の人民政府は、安全生産に関する地域管理の責任を適切に果たしておらず、安全生産に関する法律や規制、方針を十分に実施していない。また、地域内の安全監督機関や関連する業界の主管部門が安全監督の職務を適切に果たすよう指導・監督することも不十分であり、安全生産に関する徹底的な検査も行われていない。その結果、博興誠力における違法な建設や生産、安全管理上の問題が見過ごされている。 二、事故緊急救援　ガスタンクが爆発した後、博興誠力およびその周辺地域で大規模な停電が発生し、工場の一部で大火災が起き、現場は大混乱に陥った。企業の従業員は直ちに120番や119番に通報し、迅速に自己救助を行い、負傷者や死亡者を捜索して避難させ、ガス管や化学製品処理システムの各ユニットの入口・出口を閉鎖した。博興県委員会、県政府およびその安全監督、警察、消防、環境保護、衛生、病院などの関連部門は、18時45分頃から次々と事故現場に到着し、緊急対応計画を発動し、緊急対応指導グループを編成して、事故救助活動を行った。浜州市委員会、市**および関連部門は、20時50分頃から次々と事故現場に到着し、救助活動の指揮を執るとともに、事故の処理、負傷者の救治、および事後処理の対応を進めました。その夜の21時頃、爆発によって発生した5か所の火災はすべて鎮圧され、コークス製造装置は全線で停止し、ガスの放出が開始されて点火された。事故現場の一部の装置では引き続き冷却噴霧などの措置が講じられ、二次事故や派生的な被害の発生が防がれた。 事故の緊急対応過程において、博興県委員会および県**は指揮が不十分であり、人命救助活動も適切に行われなかった。主要指揮者たちは長時間、工場敷地外から指揮を行っており、現場の状況を直接把握していなかったため、現場での対応を効果的にコントロールすることができなかった。また、強力な専門救助チームも組織されず、主に企業側が事故による負傷者や死者の捜索を行っていた。さらに、事故現場における人員や車両の管理も不十分であったため、博興誠力社は5人の死者を次々と移動させて隠蔽した。また、もう1人の死者は10日の朝になってようやく事故現場で発見されたが、同様に企業によって移動・隠蔽されてしまった。 三、反省と提言
この事故で明らかになった問題点を踏まえ、事故の教訓を深く学び、化学工業分野における安全生産を一層強化し、同様の事故の再発を効果的に防ぐため、以下の措置を提案する：
（一）企業の安全生産における主体的責任を一層徹底する。化学工業企業は、「山東省生産経営単位の安全生産における主体的責任に関する規定」（省令第260号）および関連する法律・法規の定めに従い、自社の安全生産における主体的責任を明確かつ詳細に定め、「横は隅々まで、縦は最下層まで」及ぶ安全生産責任体系を構築し、安全生産の責任を生産経営のあらゆる段階、すべての職場、そして全ての従業員にしっかりと徹底させなければならない。また、その主要な責任者は、自社の安全生産における主体的責任の徹底について全面的に責任を負うものとする。各レベルの**やその安全監督機関、業界の主管部門は、企業が「人本主義、安全な発展」という理念をしっかりと持つよう指導し、促す必要がある。また、安全な生産を企業の自発的な行動として実現させ、安全生産に関する法律や規制を厳格に遵守し、安全生産管理を全面的に強化しなければならない；安全監視の措置を継続的に強化し、法規制や政策の体系を整備することで、企業が安全生産の主体的責任を果たすための強力な政策的支援を提供する必要がある；法律、経済、および必要な行政的手段を総合的に活用し、企業による安全生産の主体責任の履行を一層推進し、安全生産の保障能力を絶えず強化していく。 （二）企業の安全生産の基礎作業を一層強化する。化学企業は、「**安全監督総局による化学プロセスの安全管理強化に関する指導意見」（安監総管三〔2013〕88号）および関連する法規・基準の規定に従い、自動化制御システムを導入し、重要な工程パラメータをリアルタイムで監視・警報する必要がある。オンラインでの安全監視、自動検出、または人の手によるデータ分析などの手法を用いて、異常な状態が発生した原因を迅速に特定し、起こり得る影響を評価し、適切な安全対策を講じることで、不適切な対応による事故を防がなければならない。『危険化学物質の重大リスク源の監督管理に関する暫定規定』（**安全生産監督管理総局令第40号**）に従い、重大リスク源の運転状況の監視・監控を強化し、警報連鎖装置及び制御設備を整備するとともに、規定に基づき安全設備の検査・点検及び保守管理を行うこと。「化学工業（危険化学品）企業の生産安全確保に関する10項目の規定」（**安全監督総局令第64号）の規定を厳格に実施し、違反した指示の出し方や、他者に無理な作業を強いる行為は厳しく禁じられる。また、違反した作業の実施、職務を離れる行為、職場で業務に関係ないことをする行為も厳しく禁じられる。さらに、承認を得ずに火気使用、制限空間への立入り、高所での作業、吊り上げ作業、一時的な電力の使用、掘削作業、点検・修理作業、ブラインドプレートの取り付け・取り外し作業などを行うことも厳しく禁じられる。「三違」行為に対する管理措置を一層強化し、「三違」問題を安全事象または事故として扱い、動的な監視と早期警戒予報を実施して、「三違」行為の根絶を断固として図る。「危険化学物質取扱事業所の安全標準化に関する一般規程」（AQ 3013）の要求に従い、外部の建設作業チームに対する安全管理体制を確立・充実させ、そのチームを自社の安全管理体系に組み入れ、基準を統一し、要求を統一し、管理を統一し、厳格に評価を行うものとする。建設現場、特に高リスクな作業現場（生産をしながらの工事、部分的な停止作業、または特殊な圧力下での作業など）における安全管理を強化し、現場の人数を厳格に制限する。関係のない人の立入りを禁止し、同時同所で互いに禁忌となる作業を行うことを防ぎ、立体交差作業を減らす。祝日や夜間の作業も制御し、作業員が製造工場内に宿泊することを厳しく禁じる。 （三）事故の虚偽報告や違法な建設、生産経営行為を厳しく取り締まる。各級**及びその関連部門は、**および省の事故報告に関する法規定を真剣に実施し、企業に対して所定の期限内に発生した事故状況を事実通りに報告するよう指導・促進するとともに、企業からの報告や一般市民からの通報による事故状況を迅速かつ正確に確認し、法に基づき事故の遅報、漏報、虚偽報告、隠蔽行為を厳しく処理しなければならない。各レベルの党員幹部や企業の管理職に対する政治教育、法制教育を徹底的に強化し、虚偽報告や隠蔽といった現象を断固として根絶しなければならない。常に「違法行為の取り締まり」の厳しい姿勢を維持し、それを制度化・常態化させることで、違法な生産や経営、建設などの行為に対して厳しく取り締まり、厳正に処理し、「四つの一律」の要求を徹底する必要がある。違法に生産・営業しているもの、または停止命令を受けても依然として基準を満たしていないものは、一律に閉鎖・廃止する；違法な生産・経営・建設を行った関連する事業者や責任者については、一律に規定の上限に従って処罰する；違法な生産・経営・建設を行っている事業者に対しては、一律に操業停止と是正を命じ、厳格な監督措置を実施する；法律に違反した関連する機関や人物に対しては、一律に法に基づき厳しく法的責任を追及する。 （四）緊急救助管理水準の向上を加速する。化学企業は、**関連する法律・規制および基準の要求に従い、自社の緊急対応計画をさらに充実させ、緊急対応要員や必要な救助機器・設備を備え、定期的に緊急対応訓練を実施しなければならない。常に人命の安全と環境保護を事故緊急対応の最優先事項とし、危険事態が発生した際に、生産現場の当直者、班長、生産調整担当者に、直ちに操業停止および人員退避を決定・指揮する権限を与えることで、緊急事態発生初期の対処能力を向上させ、人的被害を最大限に抑え、回避するよう努める。各級**及び関連部門は、関連する法律法規や基準の要求に従い、地域の実情に応じて、迅速に地域独自の危険化学物質事故対応計画を策定・完善しなければならない。事故による死傷者や損害を減少させ、事故の拡大・蔓延を防ぐことを目的に、定期的に緊急演習を実施し、各レベルの事故緊急対応能力を絶えず向上させる必要がある。 （五）「二つの重点、一つの重大」企業に対する安全監督を徹底強化する。各レベルの安全監督機関は、地域内にある「二つの重点分野、一つの重大なリスクがある」企業（重点的に監視すべき危険化学物質、危険な化学プロセス、および重大な危険源を有する企業）の安全生産状況を、包括的かつ正確に把握しなければならない。特に、漏洩時に気体となりやすい可燃性・爆発性・毒性のある危険化学物質、大規模な危険化学物質貯蔵施設、そして都市部や農村部の人口密集地に隣接する化学工場の安全監視に力を入れる必要がある。ガス製造・使用企業に対して安全点検を実施し、ガス製造設備、ガスタンク、および輸送パイプラインに潜む安全上のリスクを徹底的に調査・是正する。また、企業に対して安全管理制度の確立を促し、関連する基準規定の遵守を徹底させ、機器の日常的なメンテナンスを強化し、安全施設が適切に機能していることを確保するとともに、安全管理制度や安全作業規程が真剣に実施されるようにする。 （六）安全生産に関する地域の監督責任を真剣に果たす。濱州市、博興県および関連部門は、安全生産に関する****の重要な講話の精神を真剣に学び、徹底して実施し、地方の**の管轄下での監督責任、業界の主管部門による直接的な監督責任、そして安全監督部門による総合的な監督責任を全面的に果たさなければならない。この地域の化学工業が急速に発展している実情に応じて、適切な政策措置を研究・策定し、安全監視の体制を強化し、化学工場の安全監視を徹底させる必要がある。事故予防能力を向上させるため、さらに新しい手法を工夫し、抽出検査、夜間急襲検査、公然・秘密の視察、再検査、相互検査、他地域での執行などの形で法執行検査を実施し、安全生産に関する大規模な検査を引き続き徹底的に行い、潜在的な危険要素を完全に把握し是正していく。事故の調査処理および責任追及の能力を向上させるため、発生した事故については厳正に調査・処理し責任を追及し、見つかった事故の隠れた危険要素を適時に是正しない場合も事故責任として追及する。