山東省東営市広饒県潤恒化工有限公司「10・18」大規模中毒事故

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出典：中国化学品安全協会　追加日時：2016年12月26日 19:32:51　閲覧数：105
一、事故調査分析
（一）事故の概要
1. 事故の概要
2013年10月18日4時26分、広饒県陳官郷にある広饒県潤恒化工有限公司の医薬品中間体製造工場で、材料の漏洩事故が発生しました。この事故により合計3人が中毒し、救命措置を行っても死亡し、直接的な経済的損失は約270.6万元に上った。 2、原因分析（1）直接的な原因は、フッ素化工程の作業員である張某が規則に違反して作業を行ったことです。彼は必要な安全装備を着用せず、フッ素化タンクが圧力状態にある中で、既に閉じられている止弁のバルブカバーを締め付けるために管抜きを使用しました。その結果、止弁の接続部分に過度な負荷がかかり、構造が不安定になり（ねじが緩む）、水素フッ化物を含む有毒な物質が噴出する事態となりました。 （2）間接的な原因①潤恒会社 1）違法な製造。安全生産、環境保護、消防に関する許可手続きを法に従って履行せず、危険化学物質を違法に製造し、極めて毒性の高い危険化学物質である塩素ガスを違法に購入し、登録されていない圧力容器を違法に使用した；関連部門の停止命令に従わず、勝手に生産を行った。 2）安全生産管理体制の欠如。安全生産責任制や安全管理規則制度が会社の実情に合っておらず、文書として公表されていない。安全操作手順も不十分である。 3）基本的な安全生産の条件を備えていない。安全教育訓練が不十分で、従業員の安全意識が低く、安全意識も乏しい。また、責任者や特別な作業を行う人々は、必要な資格を持たずに仕事に就いている；機器の管理が不十分で、メンテナンスがタイムリーに行われていない；作業場内には有毒ガス検知警報器が設置されておらず、危険化学物質の安全警告標識も設置されていないため、安全な生産環境の基準を満たしていない。 ②監督部門 1）チェングアン郷党委員会は、「違法行為の取り締まり」が不十分であり、安全監視も不徹底で、安全上のリスクの調査も十分に行われていない。「広饒県人民**事務所が発表した、県内の危険化学品分野における違法行為の取り締まり及び是正に関する特別行動計画についての通知」（広政办字〔2013〕37号）の要求に従って、「違法行為の取り締まり」と潜在的な危険の排除・是正の作業を適切に実施してこなかった。また、企業の長期にわたる違法な生産・経営行為に対する監視も不十分であり、法に基づいてそれらの企業を取り締まることもしなかった。地域管理や党と政府の責任を同時に果たすという要求に従って、企業に対する指導や監督、検査を適切に行わず、潤恒社の安全生産に関する業務に対しても、十分な指導や監督を怠った。2008年以降、チェングアン郷の関連機関は何度もルンヘン化学工業会社を視察し、同社が安全生産許可や環境影響評価の承認手続きを行っていないこと、またそれらに対する監督が不十分であることを指摘してきた。 2）広饒県安全監督局は、同県の安全生産に関する総合的な監督を行う機関であり、危険化学品業界を管轄する機関でもある。同局は、関連する行政機関が安全生産管理の責任を適切に果たすよう指導・調整・監督しているが、同県で実施される「違法行為の取り締まり」や安全生産に関する大規模な検査を効果的に実施できていない。また、企業が生産停止命令に従わない場合にも、さらなる措置を講じていない。企業の検査が不十分で真剣さに欠け、本年度に企業が実施した改築・増築工事を適時に発見できなかった。また、企業が危険化学品安全生産許可証を取得しておらず違法に生産活動を行っていたにもかかわらず、取り締まりが不十分で対策も不適切であり、フォローアップによる是正措置も不十分であった。 3）広饒県品質技術監督局は、管内の特殊機器の安全監視を担当する機関として、関連する法律や規制に従って、特殊機器の安全監視に関する職務を適切に果たしていない。また、県全体の「違法行為の取り締まり」に関する方針に従って、潜在的な危険の調査や是正作業も適切に行っていない。点検の結果、事故が発生したバルブに直接接続されている圧力容器が登録されておらず、その圧力容器が規制対象に含まれていないことが確認されました。潤恒社の特殊機器の操作員が無資格で作業を行っており、特殊機器の安全な操作手順も不十分であり、是正を促す対応も不十分だった。 4）広饒県公安局陳官派出所は、管内における極めて危険な化学危険物のリスクを適切に調査しておらず、潤恒社が極めて危険な化学危険物を違法に購入・使用・保管していたという違反行為を発見し、処罰することができなかった。 5）広饒県の住民は、安全生産に関する地域ごとの監督責任を適切に果たしておらず、「違法行為の取り締まり」を十分かつ徹底的に行っていない。また、地域内の関連部門が安全監督の責務を果たすよう促すことも不十分である。 （二）基本情報1、事故に関わる企業の状況広饒県潤恒化工有限公司（以下、「潤恒公司」と略称）は民間の株式会社で、登録資本は1000万元、固定資産は約2500万元、従業員数は40人以上です。その前身は、2005年7月に設立された広饒県潤恒工貿有限公司である。2008年8月、広饒県潤恒工貿有限公司の名称は広饒県潤恒化工有限公司に変更され、事業内容も農産物や副産物の買い取り・加工・販売から、化学製品の加工・販売へと変わりました（劇毒で可燃性・爆発性のある危険化学品は除き、**制限や禁止されているもの、また法律や規制により許可が必要なものは許可証を持って営業する）。その後、同社は法人、株主、株式構成、登録資本などを何度も変更した。2013年2月、会社の株主総会において、株主は董氏、古氏、王氏、東營百花園林工程有限公司で構成され、出資比率はそれぞれ19％、20％、10％、51％であり、法定代表者兼執行役員は董氏であることが決定された。 同社の医薬品中間体事業の主力製品は2-クロロ-5-トリフルオロメチルピリジン（生産能力150トン/年）で、副産物として塩酸、フッ化水素酸、次亜塩素酸ナトリウムがあり、原料は2-クロロ-5-メチルピリジン、液アルカリ、塩素、フッ化水素です。このプロジェクトの元の装置は山東魯新医薬化工設計有限公司によって設計され、工程は沈陽阜新化工研究院のある氏が提供した。2008年3月に建設が開始され、2008年8月に完成した。完成後、工程の調整、資金不足、内部の株式調整など様々な理由により、このプロジェクトは正常に稼働を開始できずにいた（2008年8月から2013年3月にかけて、何度も設備の調整や試験的な生産が行われた）。2013年3月から10月にかけて、潤恒社はプロジェクトの一部機器を改造し、塩素化釜と塩素緩衝タンクを交換しました。塩素化釜の容量は1立方メートルから2立方メートルに拡大されました。蒸留装置および排ガス吸収装置を拡張し、蒸留装置には蒸発罐と受け入れ罐が追加され、排ガス吸収装置は降膜吸収塔に交換された。処理能力は45立方メートルから120立方メートルに増大した。潤恒社は改築・拡張期間中、2013年4月、6月、8月、9月にそれぞれ生産を行い、各回の生産期間は5日から14日までとなっていた。2013年10月10日に設備の改修がすべて完了し、13日に原料を投入して生産を開始した。 2、プロジェクトの記録作成、承認、許可、設備の登録、および行政執行の状況　2008年1月8日、広饒県発展改革局はプロジェクトの記録作成に同意した。 2008年4月、広饒県住宅建設局はプロジェクトの立地承認意見書を出しました。 2008年8月、東営市環境保護局は、潤恒社の年産600トンの医薬品中間体製造プロジェクトが環境影響評価書の承認手続きを経ずに勝手に建設が始まり、試験生産が行われていたことを理由に、生産の停止命令と5万元の罰金を科した。2009年7月5日、東營市環境保護局は、潤恒社が提出した建設プロジェクトの環境影響評価報告書に対して承認意見を出し、3ヶ月以内に是正を完了するよう要求した。また、企業は建設プロジェクトの環境保護に関する竣工検査申請を行い、環境保護の検査に合格した後でなければ、正式に生産を開始することはできない。このプロジェクトは、現在まで環境保護当局による竣工検査を受けていない。 2009年3月、東営市安全監督局は当該プロジェクトについて予備評価報告書の専門家評価会を開催し、審査意見を手続きに従って市**に提出した。しかし、同社はその後、安全設備の設計審査、試験生産の届出、竣工検査といった手続きを履行しなかった。安全設置手続きは2011年3月をもって期限切れとなりました。2013年3月、当該プロジェクトの設備が改修・拡張された際も、安全生産に関する「三同時」手続きを履行せず、危険化学品の安全生産許可証を取得していなかった。2013年7月11日、広饒県安全監督局は、潤恒会社の年間600トンの医薬中間体プロジェクトが安全条件審査を受けずに勝手に建設されたことから、法に基づき「現場処理措置決定書」および「是正命令書」を発行し、生産の停止を命じた。また、9月30日までに安全承認手続きを完了させ、その手続きが完了してからでなければ生産を再開してはならないと指示した。 2012年5月16日、広饒県品質監督局は、潤恒社のボイラー2基が検査期限を過ぎていること、また塩素ガス用緩衝タンクが登録されていないことを理由に、期限内に是正するよう要求した。しかし期限までに是正されなかったため、1万円の罰金を科した。潤恒社が新たに取り替えた塩素ガス緩衝タンクについては、2013年7月25日に県品質監督局に設置の届出を行いましたが、現在まで登録手続きは行われていません。2台のフッ化釜は未だに登録されていない。 2008年8月以降、広饒県陳官郷の関連機関は何度も同社を視察し、関連する許可手続きの履行を促すとともに、許可手続きが完了するまでは生産を行ってはならないと要求した。 潤恒社は劇毒危険化学物質の購入手続きを行わず、違法に鄧某（山東省青州市出身）から塩素ガスを調達した。警察は事件を立件し、現在、関与している鄧某（山東省青州市出身）の逮捕に向けてネット上で捜索を行っている。 3、工場内の配置および工程・設備の状況　①作業場の配置と設備の状況。作業場は彩鋼板構造で、南北方向に配置されており、南北の長さは36メートル、東西の幅は12メートルです。使用されている生産装置の主要機器には、容量1立方メートルの塩素化釜が6基、1立方メートルのフッ素化釜が2基、1立方メートルの熱油蒸留釜が2基、1立方メートルの真空精留釜が2基、0.8立方メートルの緩衝タンクが2基、そして恒温水槽が1基ある。対応する付帯設備には、2t/hの蒸気ボイラー、1.5t/hの熱伝導油ボイラー、200000kcal/hの冷凍機がそれぞれ1台ずつあります。 ②製造工程および事故が発生した工程の状況。同社の製造工程は、原料である2-クロロ-5-メチルピリジンを塩素化、蒸留、フッ素化、精留の工程を経て、高純度の製品である2-クロロ-5-トリフルオロメチルピリジンを得るものです。フッ素化学工程は事故が発生する工程であり、反応式はC6H3Cl4N+3HF=C6H3ClF3N+3HCl↑です。具体的な工程としては、精製された中間生成物である2-クロロ-5-トリメチルピリジンをフッ化釜に投入し、フッ化水素を通気させて温度を上昇させることで置換反応を行い、製品である2-クロロ-5-トリフルオロメチルピリジンを生成します。余分なフッ化水素と生成された塩化水素は降膜吸収器に噴射され、水に溶解してフッ化水素酸と塩酸の混合液が生成され、フッ化水素酸タンクに貯蔵される。 ③フッ化処理工程、装置パラメータ、および接続されるプレスバルブ、ガイドチューブの構造。1）フッ化処理の工程パラメータ：反応温度は185～190度セルシウス（8時間維持）、作業圧力は0～1.5MPa、容積は1立方メートルで、熱交換方式は伝熱油ジャケット式です。事故が発生した時、材料の反応は完了しており、タンクは冷却・減圧状態にあり、タンク内温度は150度セルシウス、圧力は0.6 MPaであった。2）フッ化釜の主な技術仕様。設計圧力：タンク本体10 MPa、ジャケット0.6 MPa。設計温度：釜体200摄氏度、ジャケット200摄氏度。作業媒体：釜内メタノール、無水フッ化水素（ガス）；ジャケット伝熱油。最大作動圧力：タンク本体7 MPa、ジャケット0.4 MPa。3）フッ化釜に接続される圧料バルブ、導流管構造。フッ化反応釜に接続されている圧料バルブは、直列に配置された2つのバルブからなり、1つは遮断バルブ、もう1つはボールバルブで、いずれもフッ化反応後の物質の送出制御用バルブである。遮断弁はフッ化釜の釜体フランジボルトに直接接続されており、事故が発生した部位である。2つのバルブはボルトで接続されている。ボールバルブから引き出された誘導管は、開放型の層別タンクに接続されている。 図1 広饒県潤恒化工有限公司の平面図 （三）事故発生の時間的経過 日付　時間　内容 10月13日 同社が工程設備の改造を完了した後、塩素化・蒸留工程の生産を開始し、次のフッ素化学工程の反応原料を準備した。 10月15日から10月17日まで、第1回目のフッ素化工序の生産を行う。 10月17日9時45分に原料投入を開始し、第2回のフッ素化学工程の生産を行った。 10月18日4時22分、塩素処理工程の作業員である于金慶は、1号フッ化釜に接続されている遮断弁に異常があり、わずかな漏れが発生していることを発見し、フッ化処理工程の作業員である張某に現場を確認するよう連絡した。 10月18日4時25分、張某が修理ツールを持って止め弁の修理を行い、于某は塩素化タンクのそばで見守っていた。張某は工具を固定し、両手でフッ化釜の上にある配管を握り、足で工具を踏みつけ、体全体で工具の上に力を加えた。 10月18日4時26分、張某は再びパイプレンチを使用し、停止弁のバルブカバーの六角部分を掴んで締め付けた。この時、遮断弁のバルブシートが突然弁本体から分離し、圧力によって飛び出した。その結果、フッ化処理用タンク内の物質が一気に遮断弁の弁本体とバルブカバーのボルト接続部から大量に噴出し、ちょうど2階のプラットフォームで状況を確認しに来ていた武某（遮断弁のバルブシャフトの真ん前にいた）は、2階プラットフォームの防護柵の隙間から工場の床に投げ出された。同時に、フッ化処理用タンク内の物質は工場内に急速かつ広範囲に拡散した。 （四）事故による被害状況　事故により合計3人が死亡し、直接的な経済的損失は約270.6万円であった。 事故発生時のフッ化反応釜　図2　事故現場　図3　事故用バルブ
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161226/7-16122620162DS.jpg
図4　脱落したバルブシート

（五）事故原因の分析
1．直接的な原因の分析
フッ化処理を行う作業員の張某が規則に違反し、必要な保護具を着用せずに、フッ化反応釜が圧力を帯びた状態で、既に閉じられている止弁のバルブカバーを締め付ける作業を行った。その結果、止弁の接続部に過度な力がかかり、構造が不安定になり（ねじが緩む）、水素フッ化物を含む有毒な物質が噴出した。 2、間接的な原因の分析①潤恒会社 1）違法な生産。安全生産、環境保護、消防に関する許可手続きを法に従って履行せず、危険化学物質を違法に製造し、極めて毒性の高い危険化学物質である塩素ガスを違法に購入し、登録されていない圧力容器を違法に使用した；関連部門の停止命令に従わず、勝手に生産を行った。 2）安全生産管理体制の欠如。安全生産責任制や安全管理規則制度が会社の実情に合っておらず、文書として公表されていない。安全操作手順も不十分である。 3）基本的な安全生産の条件を備えていない。安全教育訓練が不十分で、従業員の安全意識が低く、安全意識も乏しい。また、責任者や特別な作業を行う人々は、必要な資格を持たずに仕事に就いている；機器の管理が不十分で、メンテナンスがタイムリーに行われていない；作業場内には有毒ガス検知警報器が設置されておらず、危険化学物質の安全警告標識も設置されていないため、安全な生産環境の基準を満たしていない。 ②監督部門 1）チェングアン郷党委員会は、「違法行為の取り締まり」が不十分であり、安全監視も不徹底で、安全上のリスクの調査も十分に行われていない。「広饒県人民**事務所が発表した、県内の危険化学品分野における違法行為の取り締まり及び是正に関する特別行動計画についての通知」（広政办字〔2013〕37号）の要求に従って、「違法行為の取り締まり」と潜在的な危険の排除・是正の作業を適切に実施してこなかった。また、企業の長期にわたる違法な生産・経営行為に対する監視も不十分であり、法に基づいてそれらの企業を取り締まることもしなかった。地域管理や党と政府の責任を同時に果たすという要求に従って、企業に対する指導や監督、検査を適切に行わず、潤恒社の安全生産に関する業務に対しても、十分な指導や監督を怠った。2008年以降、チェングアン郷の関連機関は何度もルンヘン化学工業会社を視察し、同社が安全生産許可や環境影響評価の承認手続きを行っていないこと、またそれらに対する監督が不十分であることを指摘してきた。 2）広饒県安全監督局は、同県の安全生産に関する総合的な監督を行う機関であり、危険化学品業界を管轄する機関でもある。同局は、関連する行政機関が安全生産管理の責任を適切に果たすよう指導・調整・監督しているが、同県で実施される「違法行為の取り締まり」や安全生産に関する大規模な検査を効果的に実施できていない。また、企業が生産停止命令に従わない場合にも、さらなる措置を講じていない。企業の検査が不十分で真剣さに欠け、本年度に企業が実施した改築・増築工事を適時に発見できなかった。また、企業が危険化学品安全生産許可証を取得しておらず違法に生産活動を行っていたにもかかわらず、取り締まりが不十分で対策も不適切であり、フォローアップによる是正措置も不十分であった。 3）広饒県品質技術監督局は、管内の特殊機器の安全監視を担当する機関として、関連する法律や規制に従って、特殊機器の安全監視に関する職務を適切に果たしていない。また、県全体の「違法行為の取り締まり」に関する方針に従って、潜在的な危険の調査や是正作業も適切に行っていない。点検の結果、事故が発生したバルブに直接接続されている圧力容器が登録されておらず、その圧力容器が規制対象に含まれていないことが確認されました。潤恒社の特殊機器の操作員が無資格で作業を行っており、特殊機器の安全な操作手順も不十分であり、是正を促す対応も不十分だった。 4）広饒県公安局陳官派出所は、管内における極めて危険な化学危険物のリスクを適切に調査しておらず、潤恒社が極めて危険な化学危険物を違法に購入・使用・保管していたという違反行為を発見し、処罰することができなかった。 5）広饒県の住民は、安全生産に関する地域ごとの監督責任を適切に果たしておらず、「違法行為の取り締まり」を十分かつ徹底的に行っていない。また、地域内の関連部門が安全監督の責務を果たすよう促すことも不十分である。 二、事故緊急救助　事故発生後、同じ班の作業員であるリー氏、リー氏、リー氏らはすぐに、工場内の正面入口の南側に倒れていたウー氏を救出した。于某と張某はすぐに作業場の南側にある斜めの階段を使って作業場の外へ避難した。リー氏らは3人を水道管のところまで連れて行き、3人に洗浄処置を施した。李さんはすぐに120の救急電話をかけた。午前5時頃、病院の救急隊員が現場に到着し、被害者を広饒県人民病院へ搬送し、車内および病院で応急処置を行った。3人は救命措置を行っても助からず死亡し、広饒県人民病院により「フッ化水素中毒による死亡」と診断された。 工場長の張某は5時20分に現場に到着し、作業員に指示して他の反応釜やシステム内の物質を排出させ、停止操作や停電、断水といった緊急停止措置を講じ、6時30分頃に処理を完了した。この事故は周辺環境に顕著な影響を与えていません。現在、善後処理作業は終了しました。 三、反省と提案　（一）事故の教訓を深く汲み取り、「違法行為の取り締まりと是正」の取り組みを継続的に深化させる。 各レベルの**および関連する機能部門は、「10.18」事故から得られた深刻な教訓を真剣に受け止め、安全な生産活動を行うことの極めて重要性や、現在の安全保障上の厳しい状況を十分に認識し、より断固とした、より強力な、より効果的な措置を講じることで、あらゆる種類の生産経営プロジェクトが問題を抱えたまま稼働することを防ぎ、**および関連部門の安全監視能力と水準を全面的に向上させなければならない；「違法行為の取り締まり」を安全生産業務の重要な内容とし、制度化・常態化を図る。あらゆる種類の違法かつ不正な生産・経営・建設行為を厳しく取り締まり、「四つの一律」の要求を断固として実施し、「違法行為の取り締まり」の質を実際に向上させ、徹底的かつ細かく調査し、確実に改善を図る；「違法行為の取り締まりと是正」のための日常的な連携体制を構築し、管轄区域ごとの責任を確実に果たす必要がある。専門の機関を設置し、専任の人員を配置し、定期的に連絡会議を開催して調整を強化し、情報を共有することで、各部門や組織が自らの責任をしっかりと果たせるようにし、違法行為の取り締まりと是正が形骸化することがないようにしなければならない。県・郷の二レベルにおける**責任を確実に履行し、「違法行為の取り締まり・是正」の取り組みが不十分な場合は、関連規定の上限に従って厳しく責任を追及する。 （二）企業の安全生産における主体的責任を確実に履行し、企業内の安全管理を強化する。 各レベルでは、**安全生産の指導を実効的に強化し、基層の安全監督機関の人員育成や装備整備への投資を拡大する必要がある。また、「四不二直」、公然・秘密の視察、臨時検査、合同検査などの手法を用いて、日常的な法執行・監督の的確性と有効性を高めるとともに、行政罰の適用を強化し、法に基づき生産経営事業者に対して安全生産に関する法律規制や方針政策の徹底実施を厳しく促すべきである。**生産経営単位は、「安全第一、予防重視、総合的治理」という方針を徹底し、安全生産の仕事をしっかりと推進しなければならない。安全な生産や環境保護、特殊機器に関する法律や規制を厳格に遵守し、関連する許可や承認、登録が得られていない状況では、断じて生産経営を行ってはならない；各種規則制度や安全作業手順を確立し、厳格に実施する；安全生産責任体系を整備し、各職務における安全生産の責任を明確にし、安全生産の業績評価および責任追及制度を厳格に実施する；教育訓練を強化し、従事者の安全意識と操作スキルを向上させる；特殊作業者の管理を厳格にし、無資格での作業を根絶する；安全上のリスクを徹底的に調査し、是正する；緊急対応の管理を強化するためには、特に緊急対応計画の策定や訓練を充実させ、事故や災害への対処能力を高める必要がある。 （三）出所管理を一層強化し、**および関連部門の安全監督責任を確実に履行する。 各レベルの**及び関連する機能部門は、危険化学物質を扱う建設プロジェクトにおける安全基準の審査、施設の設計審査、試験的な生産の届出、完成検査といった業務をしっかりと行わなければならない。また、新規建設や改修、拡張を行うプロジェクトにおいては、安全施設についても、本体工事と同時に設計し、同時に建設し、同時に運用を開始する「三同時」制度を厳守しなければならない；引き続き建設プロジェクトの調査・点検作業を徹底し、承認なくして建設が行われている危険化学物質関連プロジェクトを厳しく取り締まる。新たな違反的な建設行為が発生するのを防ぎ、安全生産の条件が不十分で技術が陳腐化したプロジェクトが始動するのを厳しく阻止し、プロジェクトの参入基準をしっかりと守る必要がある；安全生産における行政責任者の責任制と「一職二責」制を厳格に実施し、業界の主管部門による直接監督、安全監督部門による総合的な監督、地方自治体による管轄区域内での監督責任を徹底させ、全面的な責任履行、党と政府の同等の責任、一職二責、そして皆が協力して取り組むという良好な状況を築く必要がある。