生産技術【毎週テーマ】：事故分析（10-11-15～22）
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1992年、ある化学工場の作業員であるユン氏が、タンクの清掃中だった撹拌ボタンを製造用タンクの撹拌ボタンと間違えて押してしまい、清掃対象のタンク内の撹拌軸が回転する事態となった。当時、釜内にいた2人の作業員がそれに気づき、すぐに回転軸を抱え込んだことで、迅速な対応により重大な死傷事故の発生を防ぐことができた。今回、軽傷者1名が出て、もう1名はショックを受けました。 事故を引き起こした直接的および間接的な原因を分析してください。 作業員にはどのような違反行為があるのか？ 同様の事故を再発させないにはどうすればよいか？ 備考：1、賞品付き参加；2、返信は非表示にしてください。方法はこちら：http://bbs.hcbbs.com/thread-492556-1-1.html、3、返信した後は編集しないでください。4、運営者はタイムリーに答えを公開します。5、正解で、分析が徹底しており理にかなっている場合+1魅力。
1992年、北京のある化学工場で、作業員の尹さんがタンクの清掃中だった撹拌ボタンを、実際には生産用タンクの撹拌ボタンと間違えて押してしまい、その結果、清掃中のタンク内の撹拌軸が回転してしまった。当時、釜内にいた2人の作業員がそれに気づき、すぐに回転軸を抱え込んだことで、迅速な対応により重大な死傷事故の発生を防ぐことができた。今回、軽傷者1名が出て、もう1名はショックを受けました。 事故の直接的な原因：作業員のユン氏の操作ミス。 間接的な原因：清掃作業が規定通りに行われなかった。安全意識が低く、従業員の研修が不十分です。 作業員の違反行為は以下の通り：ユンは規程に従って操作せず、周囲に人がいないことを確認せずにタンク洗浄用の撹拌ボタンを押した。 他の作業員が釜内を清掃する際、関連するボタンに表示を貼ったり、専任者がそのボタンを監視するようにしたりしていなかった。 同様の事故の再発を防ぐ方法：1、タンク洗浄にあたっては事前に作業手順書を作成し、「内部に人がいる状態でタンク洗浄用の撹拌装置を起動する」といった予測可能な危険な状況に対して、適切な対策と予備計画を準備しておくべきである。操作員は、作業手順に厳密に従ってタンクの清掃を行わなければならない。 2、作業員は就業前に十分な安全教育と操作訓練を受けるべきであり、発生しうる安全上の問題についても教育を強化すべきである。 3、条件付きでの清釜用撹拌ボタンに安全ロック機能を追加する。釜の清掃を行う前に、関連するボタンの前に表示を貼るか、専任の人員を配置してボタンを監視し、他者による誤操作を防ぐ必要があります。 4、従業員のコミュニケーション意識を育てる必要がある。もしユンが操作する前に現場の人々とコミュニケーションを取っていれば、中に人がいることに気づき、事故を防ぐことができたでしょう。
1. 設備の点検時は、起動ボタンに札を掲げて起動を禁止し、またはスイッチを切って閉鎖を禁じることを示さなければならない。2. 当直のオペレーターは、当直中の設備の状況や点検が行われているかどうかを把握しておく必要がある。3. 設備内に人が入って点検を行っている間は、外で監視する人を置かなければならない。このような事故を防ぐためには、必ず関連する安全作業規程に従って作業を行わなければならない。
直接的な原因は、作業員の誤操作により、誤ったスイッチが起動されたことです。 間接的な原因は、作業員の訓練が不十分で、不注意だったことです。 点検・修理作業時には、技術的な安全に関する説明をしっかり行い、監督者が立ち会って監視しなければならず、装置は必ず電源を切らなければならない。（同社では点検時にも装置の電源を切っておらず、事故の危険因子となった）この事故から、同社の安全意識の希薄さがうかがえる。このような事故を防ぐためには、まず企業は安全を最優先にし、従業員に対して安全教育を行い、安全意識を高める必要があります。また、点検や修理の作業は必ず計画に従って行わなければなりません。
その理由：1、まず点検する機器には標識を取り付け、警告する必要がある； 2、点検する回転機器は電源を切ること； 間接的な原因：3、限られた空間に入る際は監視者が必要； 4、現場の操作ボタンにはラベルを付けて表示すること； 5、操作員は操作カードを持っていなければならない。 予防措置：6、機器の点検作業手順を規範化し、停電、隔離、監視などの作業確認を明確にする； 7、機器操作カードの充実と目視管理の強化； 8、機器の操作および点検について全員への研修を実施する。
直接的な原因：作業員の誤操作。間接的な原因は、点検作業許可証や設備内作業許可証の提出が適切に行われていなかったこと、電気機器の電源が切られていなかったこと、点検確認書が存在しなかったことなどである； 違反行為：点検対象の機器に対して電源遮断措置を講じなかったこと、点検手順や機器内での作業手順を経ずに機器内で作業を行ったこと、起動前の確認手順を怠って勝手に機器を起動したこと； 予防措置：設備の点検にあたっては、所定の点検票や設備内作業許可証を発行し、電気機器の作業規程を厳格に遵守する。また、各機器や操作パネルには明確な識別マークを付け、従業員には基本的な操作スキルや総合的な能力を習得させる。
この投稿は最後にshmily327によって2010年11月15日16時40分に編集されました。私は2つの点があると思います。一つは作業員の技術訓練を強化すること、もう一つは設備の安全管理を徹底することで、タンクを清掃する際には必ず人がそばで監視しているべきです
1。釜の清掃時に作業員が操作ミスをした。 2。作業員には安全な操作の訓練を行うべきである。
みんなの答えを見て何か学べました、ありがとうございます。ついでに質問ですが、清釜と点検の原理は同じですか？もし違ったら、何か違いはあるのでしょうか？
1、直接的な原因：作業員のユン氏が規則に違反して操作し、釜の清掃中だった撹拌ボタンを製造用釜の撹拌ボタンと間違えて起動したため、清掃対象の釜の撹拌軸が回転し、事故が発生した。 間接的な原因：同工場の安全管理が混乱していた。 2、違反行為：2.1タンク内作業における生産タンクの電源切断不履行；2.2作業員が反応釜内におり、かき混ぜボタンを起動；2.3 安全監視が不十分。 3、予防措置：3.1作業員の安全技術訓練の強化；3.2 厳格な安全監視作業制度；3、措置に厳密に従って作業する
1、直接的な原因：作業員が現場の機器の状態を把握していないために誤操作が発生したこと； 間接的な原因：メンテナンス中の機器の電源が切られておらず、安全表示もなく、監視者もいなかった； 2、存在する違反行為は：操作員の誤操作による起動； メンテナンスまたは点検中の機器には安全標識がありません； 現場のメンテナンスや点検作業中は、専任の人員を配置して監督しなければならない； 回転する部品には体を触れてはいけない； 3、このような事故を防ぐためには、以下の対策を講じる必要がある。保守や点検を行う機器の電源を切り、電源を切った後は操作ハンドルに「作業中、閉鎖禁止」と書かれた標識を取り付けるべきである； メンテナンスや点検が必要な機器を交換する； メンテナンスや点検の際には、専任の監督者を配置すべきである； 作業員の訓練を強化し、現場の機器についてより深く理解させるとともに、安全意識を高める； 二票制度を厳格に実施し、点検・保守作業には手続き票の発行を行う； 引き継ぎ制度を厳格に実施し、引き継ぎ前には機器を全面的に点検し、引き渡し前には自分の担当していた期間中の機器の運用状況を説明しなければならない
1992年、北京のある化学工場で、作業員の尹さんがタンクの清掃中だった撹拌ボタンを、実際には生産用タンクの撹拌ボタンと間違えて押してしまい、その結果、清掃中のタンク内の撹拌軸が回転してしまった。当時、釜内にいた2人の作業員がそれに気づき、すぐに回転軸を抱え込んだことで、迅速な対応により重大な死傷事故の発生を防ぐことができた。今回、軽傷者1名が出て、もう1名はショックを受けました。 事故を引き起こした直接的および間接的な原因を分析してください。 作業員にはどのような違反行為があるのか？ 同様の事故を再発させないにはどうすればよいか？ 直接的な原因：ユン氏の不注意な操作により製造用タンクの撹拌ボタンが誤って作動し、操作が正しいかを確認せずに違反作業を行ったこと； 間接的な原因：安全意識が十分でなく、安全訓練が欠如しており、注意深さに欠ける。 違反行為：間違ったボタンを押し、操作が安全かどうかを確認しなかった。 安全訓練を強化し、作業は丁寧かつ注意深く行い、間違いがないことを確認してから作業を行うこと。
容器への入場許可証はなく、現場には「起動禁止」との看板が掲げられ、監視者が付き添っている。当直の操作員に通知する
ウォ・カン・カン・ダ・アン
最も重要な点は、動力機器の点検時には電源を切ることです！
直接的な原因：作業員が現場の機器の状態を把握していないために誤操作が発生した； 間接的な原因：メンテナンス中の機器の電源が切られておらず、安全表示もなく、監視者もいなかった； 存在する違反行為は、操作員の誤操作による起動です； メンテナンスまたは点検中の機器には安全標識がありません； 現場のメンテナンスや点検作業中は、専任の人員を配置して監督しなければならない； 回転する部品には体を触れてはいけない； このような事故を防ぐためには、以下の対策を講じる必要があります。メンテナンスや点検を行う機器の電源は切断し、電源を切った後は操作ハンドルに「作業中、閉鎖禁止」と表示するべきです”
直接的な原因は誤操作です。 内部管理が不十分で、調整がうまく行われていない。
1.直接的な原因：作業員のユン氏の誤操作；間接的な原因：回転機器の電源が切られていなかった。 2.違反行為：容器内作業で作業許可証を発行せず、監視者がおらず、回転機器の電源を切らず、札の掲示を行わないなど。3.作業許可証制度を厳格に実施し、管理を充実させ、従業員の安全教育を強化する。
返信 1# shmily327 直接的な原因は、洗浄用の釜の電源が切られていなかったこと。間接的な原因は、その釜の操作ボタンに警告標識が設置されておらず、釜の外に専任の監視員がいなかったことです。上記の原因を解消すれば、同様の事故は防げます